Субакромиальный импинджмент-синдром

Субакромиальный импинджмент-синдром — это клиническое состояние, характеризующееся болью в плечевом суставе, связанной со структурами субакромиального пространства.

Исторически термин «субакромиальный импинджмент-синдром» был предложен Чарльзом Ниром в 1972 году, как описание переднелатеральной боли в плечевом суставе, возникающей при подъеме руки, и ассоциировался с механической компрессией мягких тканей под акромионом [1][2][3].

Однако в современной литературе термин «импинджмент» всё чаще подвергается критике, поскольку обозначает лишь предполагаемый механизм (компрессия), а не конкретную патологию. Следовательно, он не всегда указывает на причину симптомов и не отражает гетерогенность состояний.

По эпидемиологическим данным, субакромиальный импинджмент-синдром — одна из самых распространённых форм боли в плечевом суставе, составляя до 44-65% всех жалоб, особенно у пациентов старше 50 лет [27][28][29].

Классификация и типы

Согласно классификации Чарльза Нира, субакромиальный импинджмент подразделяется на четыре стадии, отражающие прогрессирование патологического процесса:

1. Тип I: Возраст <25 лет. Характеризуется обратимыми изменениями — отеком, воспалением, отсутствием разрывов. Преимущественно наблюдается у молодых пациентов с болью при физической активности. Эффективно поддается консервативному лечению.
2. Тип II: Возраст 25-40 лет. Представлен хроническим воспалением, рубцеванием и фиброзными изменениями сухожилий. Боль возникает как при нагрузке, так и в покое. Показана субакромиальная декомпрессия при неэффективности консервативной терапии.
3. Тип III: Возраст >40 лет. Наличие небольшого разрыва ротаторной манжеты. Рекомендуется хирургическое вмешательство.
4. Тип IV: Возраст >40 лет. Выраженный разрыв ротаторной манжеты. Показана субакромиальная декомпрессия с последующим восстановлением сухожилий [4].

Импинджмент также подразделяется на внешний (первичный и вторичный) и внутренний, каждый из которых обусловлен различными патогенетическими механизмами.

Внешний импинджмент

• Первичный внешний импинджмент: связан с анатомическим сужением субакромиального пространства. Причины включают акромиальные остеофиты, деформации после переломов, гипертрофию мягких тканей, врожденные особенности акромиона и др. [5–15].
• Вторичный внешний импинджмент: развивается вследствие функциональных нарушений, дисбаланса мышц лопатки, слабости ротаторной манжеты, нестабильности плечевого сустава. Центр вращения головки смещается, вызывая переднюю компрессию. Часто выявляется у молодых пациентов, особенно при движениях рукой над головой [8–20].

Внутренний импинджмент

Отмечается при экстремальной наружной ротации и потери упругости передней капсулы, особенно у спортсменов метательных видов. Происходит контакт между суставной поверхностью ротаторной манжеты (задний край надостной и передний край подостной мышцы) и задневерхней частью гленоида/гленоидальной губы. Часто сопровождается мышечным дисбалансом и нарушением контроля лопатки [16–20].

Критика терминологии и современные взгляды

Изначально субакромиальный импинджмент-синдром рассматривался как результат механического раздражения субакромиальных структур, что стало основой для хирургических вмешательств и протоколов реабилитации [1–3]. Однако в последние годы это объяснение подверглось сомнению. Существуют данные о том, что использование термина "импинджмент" может негативно повлиять на восприятие пациентами консервативного лечения и способствовать необоснованному увеличению числа операций [21].

В связи с этим в литературе предложено использовать термин субакромиальный болевой синдром, который отражает клинические проявления без привязки к предполагаемому механизму. Субакромиальный болевой синдром определяется как нетравматичная, односторонняя боль в области акромиона, усиливающаяся при подъемах руки, и включает широкий спектр патологий субакромиального пространства: субакромиальный бурсит, кальциноз, тендинопатию и разрывы ротаторной манжеты, тендинопатию длинной головки бицепса [22][23].

Причины возникновения

Несмотря на активное обсуждение, причина субакромиальной боли до конца не установлена. Предполагается участие как внешних, так и внутренних механизмов, а также их комбинации. Эти факторы могут влиять на размеры субакромиального пространства и способствовать раздражению расположенных в нём структур [23].

К потенциально значимым анатомо-биомеханическим изменениям относят:

• изменение формы акромиона (включая угол и наклон);
• латеральное расширение акромиона над головкой плечевой кости;
• костные изменения в области акромиально-ключичного сустава;
• утолщение коракоакромиальной связки;
• передний наклон лопатки.

До сих пор остаются открытыми вопросы: какая структура вовлекается первой в патологический процесс и каким именно образом возникает болевой синдром [23].

Все причины условно подразделяются на внутренние (неподдающиеся изменению) и внешние (потенциально модифицируемые).

Внутренние факторы:

• гистологические свойства и прочность сухожилий;
• возрастные изменения;
• генетическая предрасположенность.

Внешние факторы:

• мышечная растяжимость и сила;
• анатомо-костные вариации;
• нарушение кинематики плечевого сустава;
• постуральные нарушения и неэффективная эргономика.

Сужение субакромиального пространства может быть связано со следующими факторами:

• наличие субакромиальных костных экзостозов;
• утолщение или кальцификация коракоакромиальной связки;
• тип акромиона (тип I — плоский, II — изогнутый, III — крючковидный, IV — ориентированный вверх);
• дегенеративные изменения окружающих мягких тканей (утолщение сухожилий ротаторной манжеты и/или субакромиальной бурсы);
• нестабильность головки плечевой кости.

Избыточная нагрузка на сухожилия (особенно сдвигающая и компрессионная) приводит к реактивной тендинопатии или дегенеративным изменениям. Повторяющиеся нагрузки, неадекватное восстановление и биомеханические нарушения могут вызывать болезненную реакцию даже при отсутствии структурного повреждения. При этом важно помнить, что определённые изменения сухожилий считаются нормой в зависимости от возраста и уровня активности.

Клиническая картина

Пациенты, как правило, старше 40 лет, сообщают о стойкой боли в плечевом суставе без явного анамнеза травмы [30]. Симптоматика развивается постепенно и чаще всего обусловлена дегенеративными изменениями, а не острым травмирующим событием. По этой причине пациенты редко могут точно указать момент начала боли.

Характерные признаки включают:

• боль при отведении плечевого сустава в диапазоне от 70° до 120°, соответствующем так называемой болезненной дуге;
• боль при движениях руки над головой;
• усиление боли в положении лежа на поражённой стороне [16].

Клиническое течение может быть острым или хроническим, однако чаще наблюдается хронический прогрессирующий характер с элементами тендинопатии и импинджмента, обусловленного избыточным механическим раздражением субакромиальных структур.

Дефицит внутренней ротации плечевого сустава

Современные исследования акцентируют внимание на дефиците внутренней ротации плечевого сустава (ДВРПС), который проявляется снижением внутренней ротации при одновременном снижении общей амплитуды ротационных движений плечевого сустава.

Формула оценки:

ДВРПС = (Δ наружной ротации) + (Δ внутренней ротации), где Δ — разница между показателями на поражённой и непоражённой стороне.

Считается, что основным анатомическим фактором, способствующим развитию ДВРПС, является фиброз или утолщение задней капсулы плечевого сустава, приводящее к ограничению внутренней ротации и общему снижению ротационной подвижности. Это ограничение может повышать риск формирования патологических паттернов движения и усугублять механизмы импинджмента.

Диагностика субакромиального импинджмент-синдрома

Методы визуализации

• Рентгенография:

• передне-задняя проекция с наружной ротацией 30° для оценки суставной щели, остеофитов, бугристости;
• Y-проекция для оценки формы акромиона и субакромиального пространства;
• аксиллярная проекция для визуализации акромиона, клювовидного отростка, кальцификатов коракоакромиальной связки.

• МРТ позволяет визуализировать разрывы ротаторной манжеты, бурсит и отек мягких тканей.
• МР-артрография используется при необходимости уточнения внутрисуставной патологии, особенно для оценки частичных разрывов.
• УЗИ обладает высокой диагностической точностью, сравнимой с МРТ, и рекомендован в клинической практике как эффективный и доступный метод, особенно при неэффективности первичного консервативного лечения [22][41][42].

Физикальное обследование

Отдельные тесты имеют ограниченную диагностическую ценность, однако их комбинация повышает точность диагностики.

Рекомендованная триада тестов:

• тест Хоукинса-Кеннеди;
• тест болезненной дуги;
• тест сопротивления наружной ротации [22][39].

Дополнительные тесты:

• тест Нира;
• тест падающей руки при подозрении на разрыв надостной мышцы.

При осмотре необходимо учитывать:

• подвижность грудного отдела позвоночника;
• длину и эластичность малой грудной мышцы;
• функции передней зубчатой мышцы;
• выносливость и координацию мышц лопатки;
• баланс наружных и внутренних ротаторов плечевого сустава;
• эластичность широчайшей мышцы спины;
• наличие ригидности задней части капсулы.

Дифференциальная диагностика

Следует исключить следующие патологии:

• частичные и полные разрывы ротаторной манжеты;
• синдром грудного выхода;
• спондилез шейного отдела;
• подвывихи плечевого сустава;
• SLAP и другие повреждения суставной губы;
• патологии акромиально-ключичного сустава;
• адгезивный капсулит;
• остеоартроз плечевого сустава;
• паралич трапециевидной мышцы;
• кальцифицирующая тендинопатия;
• субакромиальный бурсит;
• нестабильность плечевого сустава;
• корешковые боли или фасеточный синдром шейного отдела;
• неврологические дефициты.

Методы лечения субакромиального импинджмент-синдрома

Выбор метода лечения зависит от возраста пациента, уровня физической активности и общего состояния здоровья. Основная цель терапии — снижение болевого синдрома и восстановление функции плечевого сустава. Консервативный подход является методом первой линии и должен применяться на протяжении как минимум 12 месяцев до рассмотрения вопроса о хирургическом вмешательстве [22][43].

Хирургическое лечение рассматривается только в случае отсутствия реакции на комплексное неоперативное лечение.

Консервативное лечение

Основные компоненты:

• относительный покой и исключение движений над головой;
• приём НПВП для купирования боли и уменьшения воспаления;
• индивидуализированная программа реабилитации;
• субакромиальные инъекции (при необходимости).

Инъекции кортикостероидов могут быть эффективны при воспалении бурсы или других мягких тканей, но не рекомендуются при изолированной сухожильной боли [44].

Консервативная терапия остаётся предпочтительной, поскольку нет достаточных доказательств в пользу эффективности хирургии по сравнению с реабилитацией.

Хирургическое лечение

Показания:

• отсутствие улучшения после длительной (не менее 6-12 месяцев) консервативной терапии;
• выраженное ограничение функции при наличии подтверждённой анатомической патологии;
• некупируемая боль, нарушающая повседневную активность.

Основные виды хирургических вмешательств:

• Бурсэктомия — удаление воспалённой субакромиальной бурсы.
• Субакромиальная декомпрессия — увеличение субакромиального пространства путём удаления остеофитов или фрагментов коракоакромиальной связки.
• Акромиопластика — удаление части акромиона для расширения пространства:

• может выполняться артроскопически (менее инвазивно, с быстрой реабилитацией);
• или открытым способом (традиционный доступ при сложных случаях).

• Шов сухожилий при наличии разрыва надостной мышцы, сухожилия длинной головки бицепса или повреждений капсулы (по показаниям, но не всегда при наличии разрыва ротаторной манжеты) [31].

Исследования не выявили достоверных различий в результатах (функция, частота осложнений) между артроскопическими и открытыми методами. Более того, изолированная бурсэктомия может обеспечить результат, сопоставимый с бурсэктомией в сочетании с акромиопластикой [22][45].

Реабилитация при субакромиальном импинджмент-синдроме

Контролируемая неоперативная реабилитация демонстрирует высокую эффективность в снижении боли и восстановлении функции плечевого сустава [26]. При отсутствии разрыва, требующего хирургического вмешательства, именно реабилитация должна рассматриваться как первая линия лечения.

Мероприятия при острой фазе

• Протокол RICE: покой, холод, компрессия, приподнятое положение конечности.
• Исключение провоцирующих движений, особенно поднятия руки над головой.
• Применение НПВП.
• Инъекции кортикостероидов допустимы в течение первых 8 недель для уменьшения воспаления (не использовать при сухожильной боли) [44].

Устранение болевого синдрома

• Электротерапия, включая ЧЭНС.
• Ультразвуковая терапия.
• Низкоуровневая лазерная терапия — положительное влияние на симптомы, за исключением силы [48].
• Иглоукалывание.
• Мануальная терапия шейного и грудного отделов позвоночника.
• Мобилизация мягких тканей и суставов [52].
• Кинезиологическое или жёсткое тейпирование (для стабилизации лопатки).
• Высокоэнергетическая ударно-волновая терапия (противопоказана в острой фазе) [49].

Коррекция постуральных и биомеханических нарушений

• Упражнения для коррекции осанки (устранение сутулости, переднего наклона головы и гиперкифоза).
• Улучшение биомеханики грудного и шейного отделов, плечевого сустава и лопатки.

Восстановление амплитуды движений

• Растяжка задней части суставной капсулы (в том числе «растяжка спящего»).
• Мобилизация капсулы и мягких тканей.
• Изометрическая растяжка при ограничении подвижности.

Укрепление ключевых мышц

Целевые мышцы:

• ротаторная манжета (особенно наружные ротаторы — подостная, малая круглая);
• нижняя и средняя трапециевидная мышца;
• передняя зубчатая мышца;
• широчайшая мышца спины;
• грудные мышцы (малая и большая);
• глубокие сгибатели шейного отдела и разгибатели грудного отдела.

Режим тренировок:

• от 4 до 8 упражнений в рамках занятия;
• 10-40 повторений суммарно;
• 3-5 занятий в неделю.

Особое внимание:

• укрепление нижней трапециевидной мышцы (значимая разница в активации при субакромиальной боли)[52];
• централизация головки плечевой кости;
• функции лопатки: улучшение ротации вверх, наружной ротации и заднего наклона;
• стабилизация плечевого сустава как ключевая функция ротаторной манжеты наряду с генерацией силы.

Особые направления:

• устранение дефицита внутренней ротации плечевого сустава;
• растяжка задней части суставной капсулы («растяжка спящего»);
• диагональные приведения руки с вариацией амплитуды;
• техники заднего скольжения плечевой кости;
• укрепление подостной и малой круглой мышц: восстановление силы, баланса и нейромышечного контроля.

Эффективность реабилитации

• ЛФК в домашних условиях и в условиях стационара демонстрируют сопоставимые результаты.
• Добавление мануальной терапии к ЛФК усиливает прирост силы [50].
• Упражнения, направленные на ротаторную манжету, уменьшают боль и улучшают функцию [51].
• Интервальные аэробные тренировки для ротаторной манжеты потенциально эффективны [55].

Упражнения при субакромиальном импинджмент-синдроме

На нашей платформе представлен подробный 6-недельный протокол реабилитации при субакромиальном импинджмент-синдроме.