Боль в пояснице

Боль в пояснице (LBP), англ. low back pain, является пятой по распространенности причиной посещения врача,

• затрагивает около 60-80% людей на протяжении всей их жизни. [1]
• Некоторые исследования показали, что до 23% взрослого населения мира страдают от хронической боли в пояснице.  В этой популяции также отмечена частота рецидивов от 24% до 80% в течение одного года [1].
• По некоторым оценкам, распространенность болей среди взрослого населения в течение всей жизни достигает 84% [1].
• Систематический обзор показал, что ежегодный процент подростков, страдающих от болей в спине, составляет от 11,8% до 33% [1]
• 11-12% населения становятся инвалидами из-за болей в пояснице [2].

Существуют различные определения боли в пояснице в зависимости от ее источника.  Согласно Европейским рекомендациям по профилактике боли в пояснице, боль в пояснице определяется как «боль и дискомфорт, локализованные ниже реберного края и выше нижних ягодичных складок, с болью в ногах или без нее» [3]. Другое определение, согласно С.  Кинкейду, которое напоминает европейские рекомендации, гласит, что боль в пояснице – это «боль, которая возникает сзади в области между нижним краем ребер и проксимальным отделом бедер». [4] Наиболее распространенной формой боли в пояснице является боль, которая называется  «Неспецифическая боль в пояснице» и определяется как «боль в пояснице, не связанная с распознаваемой специфической патологией» [3].

Боль в пояснице обычно подразделяется на 3 подтипа: острая, подострая и хроническая боль в пояснице. Это подразделение основано на продолжительности боли в спине.  Острая боль в пояснице – это эпизод боли в пояснице, длящийся в течение менее 6 недель; подострая боль в пояснице длится от 6 до 12 недель; и хроническая боль в пояснице длится в течение 12 недель или более.  [3]

Боль в пояснице, которая присутствует более трех месяцев, считается хронической.  Более 80% всех расходов на медицинское обслуживание приходится на хроническую LBP. Почти треть людей, обращающихся за лечением от боли в пояснице, испытывают постоянную умеренную боль в течение одного года после острого приступа боли [5] [6] [7].  По оценкам, семь миллионов взрослых в США имеют ограничения активности в результате хронической боли в пояснице [8].

В недавнем исследовании изучалась боль в пояснице и лечение длительным курсом антибиотиков у определенной группы населения.  Критериями включения в группу были перенесенная грыжа межпозвоночного диска, боль в спине >6 месяцев и незначительные изменения 1 типа, связанные с предыдущей грыжей на МРТ-сканировании.  Модические изменения – это когда в теле позвонка присутствует отек. Эти пациенты получали лечение антибиотиками в течение 100 дней, и при повторной оценке и последующем наблюдении в течение 1 года наблюдалось статистически значимое улучшение уровня их боли.  Следовательно, это потенциально то, что нужно учитывать в этой группе населения. [9] [10] Однако в недавних клинических рекомендациях, выпущенных NICE в Великобритании [11], Управлением здравоохранения Дании [12] и Американским колледжем врачей [13], не упоминается использование антибиотиков для лечения боли в поясничном отделе позвоночника.  Другое руководство, выпущенное KCE в Бельгии в 2017 году [14], гласит, что оно не рекомендует использовать антибиотики на любой стадии для лечения боли в пояснице или корешковой боли.

Обследование боли в пояснице

Первоначальной целью физиотерапевтического обследования пациента, страдающего болью в спине, является классификация пациента в соответствии с диагностической сортировкой, рекомендованной в международных рекомендациях по боли в спине [15].  Серьезные (например, перелом, рак, инфекция и анкилозирующий спондилит) и специфические причины боли в спине с неврологическими нарушениями (например, радикулопатия, синдром конского хвоста) встречаются редко [16], но важно обследовать эти состояния [15] [17].  Серьезные состояния встречаются у 1-2% людей, страдающих болями в пояснице, а у 5-10% пациентов с конкретными особенностями возникает LBP с неврологическими нарушениями [18].  Когда серьезные и специфические причины боли в пояснице исключены, считается, что у людей присутствует неспецифическая (или простая или механическая) боль в спине.

Неспецифическая боль в пояснице возникает у более 90% пациентов, обращающихся за первичной медицинской помощью [19], и большинство из них люди с болью в пояснице, обращающиеся к физиотерапевтам.  Оценка физиотерапии направлена ​​на выявление нарушений, которые могли способствовать возникновению боли или повысить вероятность развития постоянной боли.  К ним относятся биологические факторы (например, слабость, скованность), психологические факторы (например, депрессия, страх передвижения и катастрофизация) и социальные факторы (например, рабочая среда) [20].  Оценка не фокусируется на выявлении анатомических структур (например, межпозвоночного диска) как источника боли, как это может быть в периферических суставах, таких как колено [20].  Предыдущие исследования и международные руководства предполагают, что невозможно или нет необходимости идентифицировать конкретный источник боли в тканях для эффективного лечения механической боли в спине [15] [17] [21].  Поэтому использование диагностической визуализации, особенно в первый месяц лечения, не рекомендуется.  Диагностическое лечение следует применять только в том случае, если боль в пояснице не соответствует рекомендованным протоколам, и необходимо изменить тактику лечения или есть подозрение на более серьезную патологию.  [22]

Боль в ногах часто сопровождает боль в пояснице, возникающую из-за нарушений нервных или опорно-двигательных структур поясничного отдела позвоночника.  Для постановки правильного диагноза и выявления основной патологии важно дифференцировать различные источники боли в ногах.  Schäfer и соавт. [23] предложили разделить боль в ногах, связанную с поясницей, на четыре подгруппы в соответствии с преобладающими задействованными патомеханизмами.  Каждая группа характеризуется определенным набором симптомов и признаков, хотя между классификациями может быть значительное совпадение.  Важность разделения болей в ногах, связанных с поясницей, на эти четыре группы состоит в том, чтобы облегчить диагностику и обеспечить более эффективное и подходящее лечение:

1. Центральная сенсибилизация с преимущественно положительными симптомами, такими как гипералгезия
2. Денервация со значительным повреждением аксонов, показывающая преимущественно негативные сенсорные симптомы и, возможно, моторную потерю моторики
3. Сенсибилизация периферических нервов с усиленной механосенсибилизацией нервного ствола
4. Соматическая боль со стороны скелетно-мышечных структур, таких как межпозвонковый диск или фасеточные суставы.

Стратегии лечения

В последнее время наблюдается уход от патологоанатомического подхода к ведению пациентов с болями в спине.  Мы больше не стремимся диагностировать неисправную структуру и направлять лечение именно на эту структуру.  Исследования и международные руководства предполагают, что невозможно или нет необходимости идентифицировать конкретный источник боли в тканях для эффективного лечения механической боли в спине [15] [17] [24].  Вместо этого стал популярным стратифицированный подход к лечению боли в пояснице.

В последних руководствах [11] [12] [13] [14] рекомендуются немедикаментозные методы лечения, такие как физиотерапевтические вмешательства, которые включают упражнения и мануальную терапию.  Иглоукалывание для лечения людей с болями в спине в настоящее время рекомендуется только ACP [13].  Недавнее исследование, проведенное Ford и соавт. [25], предполагает, что индивидуализированная физиотерапия для людей с LBP, использующая специфический подход к лечению проблем позвоночника (STOPS), может быть более эффективным в лечении LBP.  Для руководства этими планами лечения в качестве подходящего подхода было предложено стратифицированное лечение [26].  Стратифицированное лечение – это целенаправленное лечение подгрупп пациентов, основанное на характеристиках.  Foster и соавт. [26] предполагают, что существует 3 различных подхода к стратификации, которые имеют убедительные доказательства:

В клиническом исследовании, проведенном Finta и соавт. [34] под названием «Влияние тренировки диафрагмы на мышцы-стабилизаторы поясничного отдела: новая концепция улучшения сегментарной стабильности в случае боли в пояснице», последние данные свидетельствуют о том, что тренировка диафрагмы влияет на улучшение других активных стабилизаторов поясничного отдела позвоночника, таких как поперечная мышца живота и многораздельные мышцы поясницы, в случае боли в пояснице [34]

1. Прогноз пациента – сопоставление лечения с прогнозом пациента, таким как вероятность постоянной боли и инвалидности (например, инструмент STarT Back Screening Tool [27] [28].
2. Реакция на лечение – соответствие лечения тем пациентам, которым это лечение принесет пользу (например, подход к классификации на основе лечения боли в пояснице, подход STOPS).
3. Основные механизмы – сопоставление лечения с механизмами, которые вызывают боль и инвалидность, такими как патология, механизмы боли, негативные мысли и поведение (например, когнитивно-функциональный подход [29] [30] [31]).

Недавно Almeida и соавт. предложили два подхода, основанные на последних клинических рекомендациях, при рассмотрении ведения пациентов с неспецифической болью в пояснице [32].

1. Традиционный подход – стратификация пациентов по длительности симптомов – острый (менее 6 недель), подострый (6–12 недель) и хронический (более 12 недель), а затем использование поэтапного подхода к лечению, начиная с простых методов лечения и переходя к более сложным методам лечения, только если нет значительного улучшения. Этот подход рекомендован руководящими принципами США [13] и Дании [12].
2. Использование инструментов прогнозирования рисков, таких как STarT Back, Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire и PICKUP, в соответствии с рекомендациями Великобритании [11] и Бельгии [14], для определения наилучшего протокола лечения с учетом риска неблагоприятного клинического исхода.

 Использование этих различных подходов к стратификации различается по всему миру, и между этими тремя различными подходами есть совпадения.  Идеальный подход к разделению на подгруппы должен включать все три подхода.  Эти модели не заменяют клинические рассуждения или опыт, но они действительно требуют разумного изучения в клинической практике в соответствующих условиях.

Противопоказания

Существует несколько противопоказаний к физиотерапевтическим вмешательствам при механической боли в спине, если для выявления людей с серьезными причинами боли в спине применяется диагностическая сортировка.  Остеопороз является противопоказанием к большинству методов мануальной терапии.  Важно отметить, что физиотерапевты работают по модели, в которой результаты лечения тщательно пересматриваются, чтобы минимизировать вероятность усиления симптомов или побочных явлений [20].

Профилактика боли в пояснице

Профилактика подразделяется на три типа:

1. Первичная профилактика определяется как «особые методы профилактики заболеваний или психических расстройств у восприимчивых лиц или групп населения». К ним относятся укрепление здоровья, в том числе психического здоровья; защитные процедуры, такие как борьба с инфекционными заболеваниями; а также мониторинг и регулирование загрязнителей окружающей среды. Первичную профилактику следует отличать от вторичной профилактики и третичной профилактики.» [33]
2. Вторичная профилактика определяется как «предотвращение рецидивов или обострений уже диагностированного заболевания. И также включает в себя предотвращение осложнений или побочных эффектов от приема лекарственного препарата или хирургической процедуры» [33]
3. Третичная профилактика как «меры, направленные на предоставление надлежащих поддерживающих и реабилитационных услуг для минимизации заболеваемости и максимального повышения качества жизни после длительного заболевания или травмы». [33]

В руководстве обсуждаются различные возможности предотвращения боли в пояснице.  Физические упражнения рекомендуются для предотвращения таких последствий боли в пояснице, как отсутствие работы и возникновение дальнейших приступов. Физические упражнения особенно полезны при тренировке разгибателей спины и сгибателей туловища в сочетании с регулярными аэробными тренировками.  Нет никаких конкретных рекомендаций относительно частоты или интенсивности упражнений.  [3] [4] [34] Что касается программ для спины, то высокоинтенсивная программа рекомендуется пациентам с повторяющимися и длительными болями в пояснице, но не для предотвращения болей в пояснице. Программа состоит из упражнений и программы обучения навыкам.  Обучение и информация сами по себе или на основе биомеханической модели дают лишь небольшой эффект.  Обучение и информация в сочетании с другими вмешательствами в условиях лечения, основанных на биопсихосоциальной модели, дают лучший эффект.  Информация, основанная на биопсихосоциальной модели, сосредоточена на представлениях о боли в пояснице и сокращении потерь работы, вызванных болью в пояснице. Такое отношение к предоставлению информации положительно влияет на убеждения в отношении боли в спине. [3] Важно знать, что индивидуально разработанные программы и вмешательства могут дать больше результатов по сравнению с групповыми вмешательствами.  [34] Поясничные опоры, ремни для спины и стельки для обуви не рекомендуются для профилактики болей в пояснице.  Также было доказано, что поясничные опоры и ремни для спины оказывают негативное влияние на представления о боли в спине и поэтому не рекомендуются для профилактики боли в пояснице.  [3] [4] Нет доказательств об эффективности специальных матрасы и стульев для профилактики.  Матрасы средней жесткости могут уменьшить существующие постоянные симптомы боли в пояснице.  [3] Эргономика рабочей среды может быть необходима и полезна для более раннего возвращения к работе.  [3] [35]

Упражнения для поясницы

Программа упражнений включает в себя разминку из пяти упражнений (растяжка спины, наклоны таза, вращение тазом, движения рук, движение всего тела в положении стоя), хорошо известные упражнения, нацеленные на мышцы разгибателей спины, брюшного пресса, боковые мышцы ягодиц, вращателей туловища, задние мышцы ягодиц, мышцы ног, косые мышцы брюшного пресса (например, планка, диагональный подъем рук и ног), а также упражнения на гибкость для каждого из восьми типов упражнений.  После каждого типа упражнений пациент должен записывать уровень каждого упражнения для каждой тренировки в течение восьминедельного периода.  [36]