Боль в пояснице

Боль в пояснице определяется как болевые ощущения, напряжение или скованность, локализованные ниже рёберной дуги и выше нижних ягодичных складок, с возможной иррадиацией в нижние конечности (ишиас).

Боль в пояснице в большинстве случаев является самокупирующимся состоянием [11]:

• 50% пациентов выздоравливают в течение 2 недель;
• 70% — в течение 1 месяца;
• 90% — в течение 3-4 месяцев.

Однако у 5% пациентов состояние не улучшается даже после проведения реабилитации. Ещё у 5% наблюдается хроническое течение, с возможными рецидивами в течение 3-6 месяцев. Частота повторных эпизодов боли в пояснице достигает 60%, что делает проблему особенно актуальной в клинической практике.

Классификация боли в пояснице

Боль в пояснице, как острая, так и хроническая, может быть подразделена на неспецифическую и специфическую форму [4].

Неспецифическая боль в пояснице

Около 90% пациентов, обращающихся с жалобами на боль в пояснице, имеют неспецифическую форму, при которой не удаётся установить конкретную структурную или патологическую причину симптомов. Этот диагноз, как правило, ставится методом исключения [1].

Неспецифическая боль в пояснице определяется как дискомфорт или болевые ощущения в поясничной области, не связанные с идентифицируемым специфическим заболеванием или повреждением, таким как инфекция, новообразование, остеопороз, компрессионный перелом, деформация позвоночника, воспалительное заболевание или поражение нервных структур [1].

Неспецифическая боль классифицируется в зависимости от продолжительности:

• острая — до 6 недель;
• подострая — от 6 до 12 недель;
• хроническая — более 12 недель [2].

Основные причины неспецифической боли включают:

• механические перегрузки;
• мышечные спазмы и деформации;
• постуральные дисфункции.

Неспецифическая боль составляет подавляющее большинство обращений в первичную медико-санитарную помощь и является основной причиной посещения реабилитологов [12].

Специфическая боль в пояснице

В отличие от неспецифической, специфическая боль в пояснице обусловлена выявляемыми патологиями. К ним относят:

• радикулопатию;
• грыжу межпозвонкового диска;
• стеноз позвоночного канала;
• спондилолистез;
• анкилозирующий спондилоартрит;
• остеопороз;
• компрессионные переломы;
• опухоли и метастазы;
• синдром конского хвоста;
• болезнь Шейермана;
• сколиоз.

Для этих форм боли показан отдельный подход к диагностике и лечению, так как они могут требовать специализированного вмешательства.

Боль, иррадиирующая в нижнюю конечность, может быть связана как с неспецифическими причинами, так и с поражением нервных структур поясничного отдела. Важно четко разграничивать источники симптомов, поскольку лечение специфической и неспецифической боли существенно различается.

Хроническая боль в пояснице

У 5-10% пациентов, обращающихся по поводу боли в пояснице, развивается хроническая форма. Её распространённость относительно низка среди людей в возрасте 20-30 лет, но постепенно возрастает, достигая пика в возрасте 50-60 лет, а затем стабилизируется к 70 годам [6].

Хроническая боль в пояснице чаще встречается у женщин, лиц с низким уровнем образования и дохода, а также курильщиков. Отмечается, что распространённость хронической боли за последние десятилетия удвоилась, что, вероятно, связано с изменениями в образе жизни (например, увеличением частоты ожирения) и характера трудовой деятельности [7].

Факторы риска хронической боли включают:

• наследственную предрасположенность;
• иррадиацию боли в конечность;
• рекомендация врачами полного покоя после появления боли;
• профессиональную нагрузку на поясничный отдел;
• последствия дорожно-транспортных происшествий.

Хроническая неспецифическая боль в пояснице сопровождается нейропластическими изменениями, включая перестройку в соматосенсорной коре и других областях головного мозга [3][4]. Важную роль играют процессы периферической и центральной сенситизации, которые могут способствовать хронизации боли [5].

Одним из предполагаемых механизмов поддержания хронической боли являются изменения в составе мышечных волокон в области глубоких разгибателей поясничного отдела. У пациентов с хронической болью выявляются изменения распределения волокон в многораздельной мышце и мышце, выпрямляющей позвоночник, что может снижать выносливость и силу поясничного отдела.

Волокна типа I (медленные, устойчивые к утомлению) предположительно более уязвимы к болевому синдрому и гипомобильности, чем волокна типа II, что может способствовать ухудшению функционального состояния при рецидивах боли [5].

Возможные источники боли в пояснице

Боль в поясничной области может исходить от любой структуры, обладающей иннервацией. К потенциальным источникам относятся:

• мышцы;
• связки;
• твердая мозговая оболочка;
• нервные корешки;
• дугоотростчатые суставы;
• фиброзное кольцо межпозвоночного диска;
• грудопоясничная фасция;
• позвонки.

Несмотря на развитие методов визуализации (КТ, МРТ, миелография), связь между анатомическими изменениями и клинической симптоматикой остаётся неочевидной. Часто выявляются отклонения от нормы у лиц без болевых жалоб:

• Признаки грыжи межпозвоночного диска могут наблюдаться у 20-76% бессимптомных пациентов [13].
• По данным Savage и соавт. [14], у 32% бессимптомных испытуемых выявлялись дегенеративные изменения в поясничном отделе (протрузии, грыжи, гипертрофия фасеток, компрессия нервных корешков), в то время как только у 47% пациентов с клинически выраженной болью были обнаружены отклонения от нормы.

Таким образом, структурные отклонения при визуализации не всегда коррелируют с симптомами, а отсутствие отклонений не исключает наличие боли.

Продольное исследование Boos и соавт. [15] показало, что у пациентов с бессимптомной грыжей диска риск обращения за медицинской помощью по поводу боли в пояснице был более связан с физическими и психологическими условиями труда, чем с визуализируемыми нарушениями.

Выводы:

1. Результаты визуализации должны интерпретироваться с осторожностью, особенно при отсутствии клинической симптоматики.
2. Анатомические отклонения не всегда являются причиной боли и могут не иметь диагностической или терапевтической ценности.
3. Установление чёткой связи между структурными изменениями и жалобами пациента часто невозможно и не всегда способствует эффективному клиническому решению [13].

Факторы риска возникновения боли в пояснице:

• Избыточный вес и ожирение являются значимыми предикторами боли в пояснице [17].
• Психосоциальные факторы на подострой стадии (например, тревожность, депрессия, катастрофизация боли) повышают риск хронизации неспецифической боли в пояснице [18].
• Гипермобильность поясничного отдела может наблюдаться у пациентов с неспецифической болью в пояснице и расценивается как фактор риска [19].

Клиническая картина

У пациентов с неспецифической формой боль обычно локализуется в поясничной и крестцово-подвздошной областях, возможна иррадиация в нижние конечности или генерализованная боль.

Часто наблюдаются:

• ограничение подвижности;
• нарушения двигательного контроля;
• снижение способности к удержанию нейтральной осанки.

Боль может усиливаться при наклоне, подъёме тяжестей или повседневной активности, включая бытовую активность и занятия спортом.

При генерализованной боли возможны изменения сенсорной чувствительности, проявления катастрофизации, избегающего поведения и депрессивных мыслей [10]. В таких случаях следует оценивать наличие жёлтых флажков (психосоциальные факторы), а также синих (неудовлетворённость работой) и чёрных флажков (социальные и экономические барьеры).

Диагностика боли в пояснице

После исключения серьёзной патологии позвоночника и установления отсутствия конкретной органической причины, пациента классифицируют как имеющего неспецифическую боль в пояснице. При отсутствии признаков серьёзного заболевания визуализирующие методы, такие как рентгенография или МРТ, не показаны, за исключением случаев, когда они могут повлиять на изменение лечебной тактики [21].

В клинической практике основное внимание уделяется выявлению признаков серьёзной патологии — так называемых «красных флажков», которые могут указывать на вовлечение корешков спинномозговых нервов или наличие другой значимой патологии позвоночника. При отсутствии таких признаков боль классифицируется как неспецифическая.

Красные флажки — возможные признаки серьёзной патологии:

• возраст начала боли <20 или >55 лет;
• немеханический характер боли;
• боль в грудной клетке;
• онкологический анамнез, приём глюкокортикоидов, ВИЧ;
• общее недомогание, потеря массы тела;
• выраженные неврологические нарушения;
• деформации позвоночного столба.

Признаки поражения нервных корешков:

• доминирование боли в ноге по сравнению с болью в спине;
• иррадиация в стопу или пальцы;
• сегментарная парестезия или онемение;
• усиление боли при тесте подъёма прямой ноги;
• локализованная (ограниченная одним нервным корешком) невралгия.

Дополнительно оцениваются «жёлтые флажки» — психосоциальные факторы, ассоциированные с риском хронизации боли и снижением трудоспособности. Для скрининга этих факторов используются утверждённые опросники, однако их прогностическая ценность требует дальнейшей валидации [18].

Основные положения клинических рекомендаций:

1. диагностическая стратификация (неспецифическая боль, радикулопатия, специфическая патология);
2. сбор анамнеза с акцентом на красные флажки;
3. физикальное и неврологическое обследование;
4. учет психосоциальных факторов при отсутствии улучшений;
5. при неспецифической боли в пояснице визуализация не показана.

Исследования показали, что обнаруженные на рентгенограммах и МРТ дегенеративные изменения (например, спондилёз или протрузии дисков) не имеют достоверной связи с наличием или отсутствием боли. Так, у бессимптомных лиц эти изменения встречаются с той же частотой, что и у пациентов с жалобами [19][20]. В связи с этим в большинстве международных рекомендаций ограничивается использование визуализации при отсутствии красных флажков. Исключением являются случаи подозрения на инфекционные, опухолевые или компрессионные процессы, где МРТ обладает наибольшей диагностической точностью [21].

Обследование

Клиническое обследование пациентов с неспецифической болью в пояснице ориентировано не на определение точной анатомической структуры, вызывающей боль, а на выявление факторов, способствующих хронизации состояния. Это включает биомеханические (слабость, ригидность), психологические (страх движения, катастрофизация) и социальные (условия труда) аспекты [24].

Объективное тестирование не предполагает диагностику конкретной структуры, как в случае с суставами конечностей. Современные клинические руководства — NICE (2016), KCE (2017), DNH (2018), ACP (2017) — подчёркивают отсутствие необходимости в структурной диагностике при механической боли в пояснице [24–30].

Несмотря на частое вовлечение межпозвоночных дисков или фасеточных суставов, связь между клиническими симптомами и структурными изменениями остаётся недоказанной [31].

Одной из возможных подгрупп пациентов с неспецифической болью являются лица с нарушением двигательного контроля. Эти пациенты характеризуются недостаточной стабилизацией позвоночника при выполнении активных движений. Обследование основывается на визуальной оценке типичных функциональных тестов.

Ключевые тесты на контроль движений:

• Тест «поклон официанта» — сгибание в тазобедренных суставах в положении стоя без вовлечения поясничного отдела.
• Тест на разгибание коленного сустава сидя — разгибание коленного сустава без изменений поясничного лордоза.
• Тест на наклон таза — оценка контроля движений при разгибании.
• Оценка асимметрии в положении стоя на одной ноге — оценка смещения пупка в сторону при переходе в положение стоя на одной ноге.

Каждый тест оценивается по степени явной дисфункции. Улучшение контроля при предоставлении инструкции свидетельствует о корректируемом нарушении и не подтверждает наличие устойчивой двигательной дисфункции [32].

Методы лечения боли в пояснице

Общие рекомендации

Согласно обновлённым клиническим рекомендациям NICE [27], основное внимание в лечении неспецифической боли в пояснице должно уделяться информированию пациентов, поддержанию физической активности и использованию немедикаментозных методов. В отличие от руководства 2009 года [33], актуальные рекомендации больше не рекомендуют рутинное применение анальгетиков или проведение визуализации, если только это не обусловлено изменениями в тактике ведения пациента.

Обучение и информирование пациентов

Пациентам следует предоставлять чёткую информацию о природе неспецифической боли в пояснице и стратегиях самопомощи. Эффективной считается образовательная поддержка, направленная на поддержание активности и возвращение к обычной деятельности в максимально возможной степени. Образовательный компонент может быть включён в другие виды вмешательства, однако проведение отдельной образовательной программы не рекомендуется. Ожидания и предпочтения пациента следует учитывать при выборе методов лечения, однако они не должны использоваться в качестве прогноза клинического течения [33].

Фармакотерапия

Применение парацетамола в качестве средства первой линии более не рекомендуется. Он может использоваться совместно со слабыми опиоидами, если нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) противопоказаны или оказываются неэффективными. Назначение НПВП требует осторожности, особенно у пожилых пациентов, ввиду возможных побочных эффектов [33].

Использование антидепрессантов, противосудорожных препаратов и других центрально действующих средств, таких как трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина, не поддерживается в связи с недостаточной доказательной базой [27][28]. Назначение опиоидов ограничено — во всех актуальных рекомендациях подчеркивается необходимость крайней осторожности и применения этих средств лишь кратковременно.

Сильнодействующие опиоиды допустимы только кратковременно при выраженном болевом синдроме. При необходимости длительного назначения следует направлять пациента на консультацию к профильному специалисту [33].

Междисциплинарный подход

Комплексный подход к лечению хронической неспецифической боли в пояснице, включающий физические, психологические и социальные аспекты, демонстрирует лучшие результаты по сравнению с монотерапией. Участие в междисциплинарных реабилитационных программах снижает уровень боли, инвалидизации и повышает вероятность возвращения к работе [28][30]. Учитывая роль страха перед болью и избегающее поведение, особое внимание уделяется психоэмоциональному состоянию пациента [29].

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства при хронической неспецифической боли в пояснице применяются крайне ограниченно и подвергаются критике ввиду сомнительной эффективности [1]. Понятие «синдром неудачной операции на позвоночнике» отражает несоответствие между ожидаемым и достигнутым результатом вмешательства [34].

Минимально инвазивные методы, направленные на воздействие на межпозвоночный диск, включают:

• Внутридисковая электротермальная терапия (IDET) — может быть эффективной при лёгкой дегенерации межпозвоночного диска. У части пациентов наблюдается снижение боли и улучшение функции [5][7][9].
• Радиочастотная аннулопластика — пока обладает ограниченной доказательной базой [7].
• Внутридисковая биакупластика (IDB) — согласно исследованию Kapural и соавт., показала клинический эффект, однако требует дальнейшего подтверждения [6][7].

Дополнительные процедуры:

• Импульсная радиочастотная терапия — рассматривается как безопасный и малоинвазивный вариант для пациентов с хронической дискогенной болью [3].
• Внутридисковые инъекции стероидов и радиочастотная термокоагуляция — не продемонстрировали клинически значимого эффекта в долгосрочной перспективе [5].
• Спондилодез — используется для стабилизации болезненного сегмента путём формирования костного сращения, устраняя движение в этом участке позвоночника [10].

Новые и экспериментальные методы:

• Стимуляция блуждающего нерва — исследуется как возможный способ модуляции болевого сигнала на уровне ЦНС [5].
• Трансплантация клеток межпозвоночного диска — перспективный метод, находящийся на экспериментальной стадии. Требуются дополнительные исследования для оценки его эффективности и безопасности [5].

Реабилитация при боли в пояснице

Подход к реабилитации пациентов с неспецифической болью в пояснице основывается на рекомендациях NICE [33] и включает преимущественно немедикаментозные методы лечения. При недостаточной эффективности первичных мер — таких как обучение и анальгезия — рекомендуется применение физических упражнений или мануальной терапии с учетом предпочтений пациента. При отсутствии клинического улучшения допустима смена лечебного подхода.

Физическая активность и упражнения

Пациентам следует рекомендовать сохранять физическую активность в повседневной жизни [1].

Физические упражнения способствуют уменьшению болевого синдрома и улучшению функциональных показателей, особенно у пожилых пациентов [35], несмотря на необходимость подтверждения данных более качественными исследованиями [36].

Специализированные подходы:

• Упражнения на стабилизацию — эффективны при признаках нестабильности поясничного отдела, однако не превосходят другие формы упражнений при длительном наблюдении [39].
• Контроль движений — направлен на изолированную активацию глубоких мышц туловища. Не обладает преимуществами по сравнению с другими упражнениями [40][41].
• Метод МакКензи — многокомпонентный подход, ориентированный на направление движений. Превосходит пассивные методы при острой боли, но его эффективность при хронической форме ограничена и требует дальнейших исследований [44].

Домашние тренировочные программы, включающие силовые, аэробные и постуральные компоненты, продемонстрировали эффективность в снижении боли и функциональных нарушений при хронической боли в пояснице. Наиболее выраженный эффект наблюдается при надзоре специалиста и соблюдении стандартизированных программ [37].

Мануальная терапия

Мануальные методы (манипуляции, мобилизация, массаж) могут быть предложены как альтернатива физическим упражнениям. Рекомендуется курс до 9 сеансов в течение 12 недель [1].

Аппаратная физиотерапия

Не рекомендуется применять следующие методы в лечении неспецифической боли в пояснице:

• лазерная терапия;
• интерференционная терапия;
• терапевтический ультразвук;
• чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) [45].

Поясничные ортезы

Поясничные корсеты не рекомендуются.

Тракция

Тракция нецелесообразна, за исключением особых клинических показаний (например, радикулопатии).

Когнитивно-поведенческая терапия

Биопсихосоциальный подход, включающий когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), демонстрирует положительные эффекты у пациентов с хронической неспецифической болью в пояснице, особенно у тех, кто ранее уже прошел курс консервативного лечения [30]. КПТ способствует снижению болевого восприятия, повышению активности и улучшению общего психоэмоционального состояния.

Стратифицированный подход к лечению

Модель стратификации предполагает подбор терапии с учетом индивидуальных характеристик пациента и может включать три направления [47]:

• прогноз — например, инструмент STarT Back Screening Tool [48][49];
• реакция на лечение — подход, основанный на классификации (например, STOPS);
• патогенез боли — например, когнитивно-функциональный подход [50] или метод МакКензи [51][52].

Идеальная модель сочетает все три компонента. Тем не менее, в США эффективность стратифицированного подхода не подтверждена — крупное исследование не выявило различий в переходе к хронической форме при использовании прогнозируемой терапии [53].

Пилатес и йога при боли в пояснице

Данные о применении пилатеса при хронической боли в пояснице остаются неоднозначными. Отдельные исследования демонстрируют краткосрочные преимущества, однако отсутствуют убедительные данные о его эффективности в долгосрочной перспективе [41]:

• В одном из рандомизированных контролируемых исследований (2015) было оценено влияние пилатеса на уровень боли (ВАШ), функциональные ограничения и качество жизни (SF-36) у 60 пациентов с хронической болью в пояснице [42]. Участники были распределены на две группы: одна получала медикаментозное лечение и занималась пилатесом, другая — только принимала препараты. Через 45, 90 и 180 дней в группе пилатеса отмечалось достоверное снижение боли (p<0,001), улучшение функционального состояния (p<0,001) и качества жизни (p<0,046), а также снижение потребности в приеме НПВП (p<0,010).
• Согласно Кокрейновскому обзору 2015 года, включившему 10 исследований с 510 пациентами, пилатес может быть более эффективным, чем минимальное вмешательство, для снижения боли и нетрудоспособности в краткосрочной и среднесрочной перспективе. Однако он не превосходит другие формы упражнений [43].
• Другой систематический обзор 2015 года, включивший 29 публикаций, показал, что пилатес может быть более эффективным, чем отсутствие лечения или минимальные физические упражнения, но не имеет преимущества перед другими активными методами лечения хронической боли в пояснице [44].
• Также были изучены дозировки пилатеса. В одном РКИ (2018) пациенты с хронической болью в пояснице были разделены на 4 группы, включая занятия 1, 2 и 3 раза в неделю. Наибольшее улучшение по уровню боли и функциональности наблюдалось при увеличении частоты занятий с одного до двух раз в неделю [45].

В целом, пилатес может рассматриваться как безопасный и потенциально полезный метод в составе комплексной программы реабилитации пациентов с хронической болью в пояснице, особенно в краткосрочной перспективе. Регулярные занятия могут способствовать улучшению осанки, мышечного тонуса и снижению стресса.

Систематические обзоры последних лет указывают на то, что йога может быть эффективным дополнительным методом для снижения боли и улучшения функции у пациентов с хронической болью в пояснице [46]. Наиболее выраженные эффекты отмечались в течение первых 6 месяцев, однако долгосрочные результаты остаются неубедительными [47]:

• Йога Айенгара, по результатам одного из РКИ, приводила к достоверному снижению боли (p<0,001) и улучшению функции (p<0,01) спустя 24 недели по сравнению с контрольной группой [48]. Однако при сравнении с обычными упражнениями различия в эффективности были минимальными и не всегда статистически значимыми.
• РКИ 2017 года, сравнивающее 12-недельную программу йоги и реабилитации, показало эквивалентные результаты по снижению боли (опросник Roland-Morris). После поддерживающей фазы (занятия йогой или домашняя программа) уровень снижения потребления обезболивающих оказался выше в группе йоги [49].
• Относительно дозировки йоги, исследования указывают на продолжительность занятий от 40 до 75 минут. Частота занятий — один или два раза в неделю — не демонстрировала значимой разницы по результатам [50][51].

Таким образом, йога может быть полезной частью программы реабилитации, особенно в краткосрочной перспективе, и может использоваться в качестве дополнения к традиционным методам реабилитации. Однако для более обоснованных выводов необходимы дальнейшие исследования [52].

Упражнения при боли в пояснице

Упражнения при боли в пояснице включены в комплекс упражнений для поясничного отдела.

Профилактика боли в пояснице

Профилактика боли в пояснице основана на раннем выявлении факторов риска и своевременном вмешательстве. Для предотвращения перехода острой и подострой боли в хроническую форму могут использоваться определённые активные подходы. Наиболее перспективными считаются:

• постепенное увеличение физическое активности;
• обучение с когнитивно-поведенческими компонентами, направленное на снижение избегания движений;
• объяснение механизмов боли, повышающее осознанность пациента в отношении нейрофизиологии боли [22][10].

Интеграция этих компонентов в стандартную схему ведения пациентов с острой или подострой болью в пояснице может снижать риск хронизации и улучшать долгосрочные результаты.