Разрыв передней крестообразной связки

Травмы ПКС являются относительно распространенными травмами колена среди спортсменов [1]. Они чаще всего встречаются у тех, кто занимается спортом, включающим повороты (например, футбол, баскетбол, нетбол, футбол, гандбол, гимнастика, горные лыжи). Они могут варьироваться от легких (например, небольшие надрывы/растяжения) до тяжелых (когда связка полностью разорвана). Могут возникать как контактные, так и бесконтактные травмы, хотя чаще всего встречаются бесконтактные надрывы и разрывы. По-видимому, женщины, как правило, имеют более высокую частоту травм ПКС (англ. anterior cruciate ligament injury), чем мужчины, так как она в 2,4-9,7 раза выше у спортсменок, соревнующихся в аналогичных видах спорта [2][3][4][5][6].

Клинически значимая анатомия

ПКС представляет собой полоску плотной соединительной ткани, которая растянулась в косом направлении от внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Она ответственна за ограничение переднего смещения голени относительно бедра [7][8]. ПКС проходит передне, медиально и дистально через сустав. При этом она вращается вокруг себя по небольшой наружной (латеральной) спирали.

ПКС состоит из 2х частей, меньшего переднемедиального пучка (ПМП) и большого заднелатерального пучка (ЗЛП), названными в соответствии с тем, как пучки прикрепляются к большеберцовой кости. Когда колено вытянуто, ЗЛП напряжен, а ПМП умеренно расслаблен. Однако, когда колено согнуто, бедренное крепление ПКС принимает более горизонтальную ориентацию, заставляя ПМП сжиматься, а ЗЛП расслабляться и, таким образом, оставляя ПМП в качестве ограничителя для переднего смещения большеберцовой кости [9].

Функции ПКС

• Первичные ограничения переднего смещения большеберцовой кости: 85% сопротивление тесту переднего выдвижного ящика, когда колено согнуто под углом 90 градусов.
• Вторичные ограничения на ротацию большеберцовой кости и варус: вальгусная ангуляция при полном разгибании колена.
• Проприоцептивная функция: наличие механорецепторов в связках [10].

Механизм травмы

Описаны три основных типа травм ПКС: [11]

• Прямой контакт: 30% случаев.
• Косвенный Контакт.
• Бесконтактная: в 70% случаев: при неправильном движении.

Травмы передней крестообразной связки (ПКС) часто встречаются у молодых людей, которые участвуют в спортивных мероприятиях, связанных с поворотами, резкими остановками и прыжками.

Наиболее распространенными являются бесконтактные травмы, вызванные нагрузками, генерируемыми внутри тела спортсмена. В то время как большинство других спортивных травм связаны с передачей энергии от внешнего источника. Примерно 75% разрывов происходят при минимальном контакте или вообще без контакта во время травмы [12]. Форсированная ротация бедра относительно голени - это типичный механизм, который вызывает разрыв ПКС, будучи внезапным изменением направления или скорости при твердо стоящей ноге. Моменты быстрой остановки, включая те, которые также включают установку пораженной ноги для резкого разворота и изменения направления движения, тоже были связаны с травмами ПКС, а также приземление после прыжка, поворот, скручивание и прямой удар в переднюю часть большеберцовой кости [12].

Женщины в три раза более подвержены травмам ПКС, чем мужчины, и считается, что это связано со следующими причинами:

1. Меньший размер и различная форма межмыщелковой ямки: Узкие межмыщелковая ямка и возвышение являются факторами риска женщин не спортсменок с остеоартритом колена травмы ПКС в возрасте 41-65 лет [13].
2. Более широкий таз и больший угол Q: Более широкий таз требует, чтобы бедренная кость имела больший угол по отношению к колену, меньшая мышечная сила обеспечивает меньшую поддержку колена, а гормональные изменения могут ослабить связки. [14][15]
3. Большая слабость связок: Молодые спортсменки с немодифицируемыми факторами риска, такими как слабость связок, подвергаются особенно повышенному риску повторных травм после реконструкции ПКС (РПКС) [16].
4. Поверхность стыка обуви: Объединенные данные трех исследований показывают, что вероятность получения травмы примерно в 2,5 раза выше, когда на стыке с подошвой обуви присутствует более высокий уровень вращательной тяги [17].
5. Нервно-мышечные факторы.
6. Механизм повреждения ПКС может отличаться у женщин, особенно в отношении динамического положения колена, так как у них наблюдается большая вальгусная деформация нижней конечности преимущественно во фронтальной плоскости [18].

Факторы риска

Факторы риска травм ПКС включают факторы окружающей среды (например, высокий уровень трения между обувью и игровой поверхностью) и анатомические факторы (например, узкая межмыщелковая ямка бедренной кости). Травма характеризуется нестабильностью сустава, которая связана как с острой дисфункцией, так и с длительными дегенеративными изменениями, такими как остеоартрит и повреждение мениска [19]. Нестабильность коленного сустава приводит к снижению активности, что может привести к ухудшению качества жизни, связанного с коленным суставом. Факторы риска травмы ПКС были рассмотрены как внутренние или внешние по отношению к человеку. Внешние факторы риска включают вид соревнования, обувь и поверхность, а также условия окружающей среды. Внутренние факторы риска включают анатомические, гормональные и нервно-мышечные факторы риска [20][21].

Внешние факторы риска

• Соревнования и тренировка

Очень мало известно о влиянии типа соревнований на риск получения спортсменом травмы ПКС. Myklebust и соавт. [20] сообщили, что спортсмены подвергаются более высокому риску получения травмы ПКС во время игры, чем во время тренировки. Это открытие вводит гипотезу о том, что вид соревнования, тактика спортсмена, или некоторая комбинация этих двух факторов увеличивает риск получения спортсменом травмы ПКС.

• Обувь и покрытие

Хотя увеличение коэффициента трения между спортивной обувью и игровой поверхностью может улучшить сцепление и спортивные показатели, оно также потенциально может увеличить риск получения травмы ПКС. Lambson и соавт. [21] обнаружили, что риск получения травмы ПКС выше у футболистов, у которых есть ботинки с большим количеством шипов и связанным с этим большая устойчивость стопы на газоне. Olsen и соавт. [20] сообщили, что риск получения травмы ПКС выше у гандболисток женской команды, которые соревнуются на площадках, где пол из искусственных материалов, имеющих более высокое сопротивление к проскальзыванию стопы по полу, чем у тех, кто соревнуется на деревянных полах. Для мужчин таких соотношений нет.

• Защитная экипировка

Существуют споры по поводу использования функциональной фиксации для защиты коленного сустава с дефицитом ПКС. Kocher и соавт. [22] изучали профессиональных лыжников с ПКС-дефицитными коленями и обнаружили наличие большого риска травмы колена у тех, кто не носил функциональный фиксатор, чем у тех, кто носил. McDevitt и соавт. [23] провели рандомизированное контролируемое исследование использования функциональных фиксаторов у курсантов военных академий США, перенесших реконструкцию ПКС. В течение 1 года наблюдения использование функциональной фиксации не влияло на частоту повторного повреждения трансплантата ПКС. Однако среди тех, кто был в группе без фиксаторов, было только три травмы, а в группе с фиксаторами - две.

• Метеорологические условия

Для видов спорта, которые проводятся на естественном или искусственном газоне, коэффициент трения между ногой и игровой поверхностью сильно зависит от метеорологических условий. Однако очень мало известно о влиянии этих переменных на риск получения спортсменом травмы ПКС. Orchard и соавт. [24] сообщили, что бесконтактные травмы ПКС, полученные во время австралийского футбола, были более распространены в периоды с малым количеством осадков и большой влажностью. Эта работа вводит гипотезу о том, что метеорологические условия оказывают прямое влияние на коэффициент трения между обувью и игровой поверхностью, а это, в свою очередь, оказывает прямое влияние на вероятность получения спортсменом травмы ПКС.

Внутренние факторы риска

• Анатомические факторы риска

Ненормальная осанка и положение нижних конечностей (например, бедра, колена и лодыжки) могут предрасполагать к травме ПКС, способствуя увеличению величине деформации ПКС. Поэтому при оценке факторов риска травмы ПКС следует учитывать положение всей нижней конечности. К сожалению, очень немногие исследования изучали положение всей нижней конечности и определяли, как это связано с риском травмы ПКС. Большая часть того, что известно, была получена в результате исследований конкретных анатомических образований.

Биомеханика травмы

Поскольку 60-80% травм ПКС происходят бесконтактно, представляется вероятным, что соответствующие профилактические меры оправданы. Маневры подрезания или уклонения связаны с резким увеличением варусно-вальгусных и моментов внутренней ротации. ПКС подвергается большему риску как при варусных, так и при моментах внутренней ротации. Типичная травма ПКС возникает при внешней ротации колена и при сгибании на 10-30°, когда колено помещается в вальгусное положение, когда спортсмен отрывается от опорной ноги и поворачивается вовнутрь с целью внезапного изменения направления (как показано на рисунке ниже) [20]. Сила реакции поверхности направлена медиально по отношению к коленному суставу во время подрезания, и эта дополнительная сила может добавить нагрузку на уже напряженную ПКС и привести к травме. Точно так же при травмах при приземлении колено близко к полному растяжению. Высокоскоростные действия, такие как подрезание или приземление, требуют эксцентричного сокращения мышц четырехглавой мышцы, чтобы противостоять дальнейшему изгибанию. Можно предположить, что энергичное эксцентрическое сокращение четырехглавой мышцы может играть определенную роль в повреждении ПКС. Хотя этого обычно было бы недостаточно, чтобы разорвать ПКС, возможно, что добавление вальгусного положения колена и/или вращения может вызвать разрыв ПКС.

Спортсмен может потерять равновесие, будучи удерживаемым противником, избегая столкновения с противником, или слишком широко расставив ноги. Эти события способствуют травме, заставляя спортсмена выставлять ногу так, чтобы способствовать неблагоприятному положению нижней конечности, которое может усугубляться неадекватным предохранением мышцами и плохим нервно-мышечным контролем.

Усталость и потеря концентрации также могут послужить причиной. Стало известно, что неблагоприятные движения тела при приземлении и повороте могут привести к тому, что известно, как "Функциональная вальгусная" или "Динамическая вальгусная" деформация колена, паттерн деформации колена, когда колено падает медиально к бедру и стопе. Оно было названо Ирландией 1999 [26] как "Положение невозврата", или, возможно, его следует назвать "Положением, подверженности травмам", поскольку нет никаких доказательств того, что человек не может оправиться от этой позиции. Программы вмешательств, направленные на снижение риска травмы ПКС, основаны на обучении более безопасным нейромышечным паттернам в простых маневрах, таких как резка и прыжковая посадка.

Гипотеза о том, как происходит бесконтактное повреждение ПКС, такова: при вальгусной нагрузке медиальная коллатеральная связка натягивается и происходит латеральная компрессия. Эта компрессионная нагрузка, а также передний вектор силы, вызванный сокращением четырехглавой мышцы, вызывает смещение бедренной кости относительно большеберцовой кости, где латеральный мыщелок бедренной кости смещается назад, а большеберцовая кость перемещается вперед и вращается кнутри, что приводит к разрыву ПКС. После того, как ПКС разрывается, первичное ограничение переднего смещения большеберцовой кости исчезает. Это приводит к тому, что медиальный мыщелок бедренной кости также смещается назад, что приводит к внешней ротации большеберцовой кости. Вальгусная нагрузка является ключевым фактором в механизме травмы ПКС, усугубляя поворот колена вовнутрь. Механизм выдвижного ящика четырехглавой мышцы также может способствовать травме ПКС, а также наружной ротации [27].

Потенциальный нервно-мышечный дисбаланс может быть связан с компонентами механизма повреждения. У женщин доминирующие нервно-мышечные паттерны четырехглавой мышцы больше, чем у мужчин. Было показано, что прочность подколенных сухожилий значительно выше у мужчин, чем у женщин. Соотношение пикового крутящего момента между подколенным сухожилием и квадрицепсом, как правило, больше у мужчин, чем у женщин. Из-за вероятного механизма травмы спортсменам рекомендуется избегать вальгусной деформации колена и приземляться с большим сгибанием колена [28].

Вальгусная нагрузка на нижние конечности (отведение колена) и переднее смещение большеберцовой кости, вероятно, участвуют в этом механизме. Будущие исследования должны сочетать несколько исследовательских подходов для подтверждения полученных результатов, таких как видеоанализ, клинические исследования, лабораторный анализ движения, моделирование с использованием трупов и математическое моделирование [27][29].

Степени травмы

Травма ПКС классифицируется как разрыв I, II и III степени [30].

Разрыв I степени

• Волокна связки растянуты, но разрыва нет.
• Есть небольшая болезненность и припухлость.
• Нет неустойчивости в колене при пассивных и активных движениях.
• Нет повышенной слабости, и есть твердое ощущение ограничения диапазона движений.

Разрыв II степени

• Волокна связки частично надорваны или имеется неполный разрыв с кровоизлиянием.
• Наблюдается небольшая болезненность и умеренная припухлость с частичной потерей функции.
• Есть чувство неустойчивости в суставе или оно появляется во время активности.
• Увеличен диапазон движений, но все еще есть твердое ощущение ограничения.
• Болезненность и боль усиливаются при стресс-тестах Лахмана и выдвижного переднего ящика.

Разрыв III степени

• Волокна связки полностью разорваны (оторваны); сама связка полностью разорвана на две части.
• Есть есть болезненность, но ограниченная, особенно по сравнению с серьезностью травмы.
• Может быть небольшая или большая припухлость.
• Связка не может участвовать в контроле движений коленного сустава. Коленный сустав чувствуется неустойчивым постоянно или в определенные моменты.
• Существует также вращательная нестабильность, о чем свидетельствует положительный тест на сдвиг оси.
• Нет четкого ограничения диапазона движений.
• Гемартроз наступает в течение 1-2 часов.

Отрыв ПКС происходит, когда ПКС отрывается от бедренной или большеберцовой кости. Этот тип травмы чаще встречается у детей, чем у взрослых. Термин "передняя нестабильность коленного сустава" относится к растяжению связок III степени, при котором происходит полный разрыв ПКС. Общепризнано, что порванная ПКС не заживет [31].

Клиническая картина

• Происходит либо при выполнении маневра подрезания, либо при стоянии на одной ноге, приземлении или прыжке.
• В момент травмы может быть слышен хлопок или треск.
• Сначала ощущение нестабильности, которое может быть позже замаскировано обширным отеком.
• Эпизоды смещения, особенно при поворотных или скручивающих движениях. У пациента предсказуемая нестабильность в коленном суставе.
• Разрыв ПКС чрезвычайно болезненен, особенно сразу после получения травмы.
• Отек колена, как правило, возникает сразу и является обширным, но может быть небольшим или отсроченным.
• Ограничение движений, особенно невозможность полностью вытянуть ногу.
• Возможна широко распространенная умеренная болезненность.
• Болезненность на медиальной стороне сустава, которая может указывать на повреждение хряща.

Сопутствующие травмы

Травмы ПКС редко происходят изолированно. Наличие и степень других травм может повлиять на тактику лечения травмы ПКС.

Повреждения мениска

Более 50% всех разрывов ПКС связаны с травмами мениска. Если рассматривать его в сочетании с разрывом медиального мениска и травмой МКС (медиальная коллатеральная связка), то это называется Триадой О'Донохью, которая состоит из 3 компонентов: [1]

• Разрыв передней крестообразной связки (ПКС)
• Разрыв медиальной коллатеральной связки (МКС)
• Разрыв мениска

Повреждение медиальной коллатеральной связки

Сопутствующая травма МКС (I-III степень) представляет особую проблему из-за тенденции к развитию тугоподвижности после этой травмы. Большинство хирургов-ортопедов сначала лечат травму МКС с использованием коленного бандажа в течение шести недель, в течение которых спортсмен должен пройти комплексную программу реабилитации. Только после этого будет проведена реконструкция ПКС или будет проведено лечение [32].

Ушибы и микротрещины костей

Субкортикальная травма губчатой кости (ушиб кости) может возникать из-за давления, оказываемого на колено при травматическом повреждении, и особенно связана с разрывом ПКС. Сопутствующие травмы менисков и МКС, как правило, увеличивают прогрессирование ушиба кости [33]. Считается, что фокальные аномальные признаки в субхондральном костном мозге, наблюдаемые на МРТ (не обнаруживаемые на рентгенограммах), представляют собой микротрабекулярные переломы, кровоизлияния и отеки без нарушения соседних кортикальных структур или суставного хряща [34]. Ушибы костей могут возникать изолированно от повреждения связок или менисков [35].

Скрытые костные поражения были зарегистрированы у 84-98% пациентов с разрывом ПКС [33][36][37]. Большинство из них имеют повреждения латеральной части, [38] вовлекающие либо латеральный мыщелок бедренной кости, либо латеральное большеберцовое плато, либо и то, и другое. Сам по себе костный ушиб вряд ли вызовет боль или снижение функции [39]. Хотя большинство костных поражений рассасываются, постоянные изменения могут сохраняться. В литературе существует путаница относительно того, как долго остаются эти костные повреждения, но сообщалось, что они могут сохраняться на МРТ в течение многих лет [40]. Реабилитация и долгосрочный прогноз могут измениться у пациентов с обширными повреждениями костей и связанных с ними суставных хрящей. В случае тяжелых ушибов костей было рекомендовано отложить возвращение к полному нагрузке на ногу, чтобы предотвратить дальнейшее поражение субхондральной кости и дальнейшее ухудшение повреждения суставного хряща [40].

Повреждения хряща

Hollis и соавт. [41] предположили, что все пациенты при травме ПКС получили травму хряща во время первоначального удара с последующей продольной деградацией хряща в частях, не затронутых начальным ушибом кости, процесс, который прогрессирует при 5-7-летнем наблюдении [41].

Переломы плато большеберцовой кости

Перелом плато большеберцовой кости - это перелом кости или нарушение целостности кости, происходящий в проксимальном отделе большеберцовой кости, влияющий на коленный сустав, устойчивость и движение. Большеберцовое плато - это важная область, принимающая нагрузку на ногу, расположенная сверху большеберцовой кости и состоящая из двух слегка вогнутых мыщелков (медиального и латерального мыщелков), разделенных межмыщелковым возвышением и наклонными участками спереди и сзади него.

Его можно разделить на три области:

1. Медиальное большеберцовое плато (часть большеберцового плато, ближайшая к центру тела и содержащая медиальный мыщелок),
2. Латеральное большеберцовое плато (часть большеберцового плато, наиболее удаленная от центра тела и содержащая латеральный мыщелок).
3. Центральное большеберцовое плато (расположено между медиальным и латеральным плато и содержит межмыщелковое возвышение) [42].

Эти переломы также вызваны варусными или вальгусными нагрузками в сочетании с осевой нагрузкой на колено и в основном возникают при травмах ПКС, редко изолированно. Перелом латерального большеберцового плато также называют переломом Сегонда, который чаще всего возникает при травме ПКС [42].

Повреждение заднелатерального угла

Стабильность заднелатерального угла колена обеспечивается капсульными и некапсульными структурами, которые функционируют как статические и динамические стабилизаторы [43], включая латеральную коллатеральную связку (ЛКС), подколенную мышцу и сухожилие, включая ее малоберцовое включение (подколенно-малоберцовую связку), а также латеральную и заднелатеральную капсулу. Травмы этой области, приводящие к заднелатеральной ротаторной нестабильности, обычно связаны с одновременными повреждениями связок в других частях колена [44][45][46]. Полноценные повреждения заднелатеральных углов обычно связаны с разрывом одной или обеих крестообразных связок. Важно отметить, что неспособность устранить нестабильность заднелатеральных угловых структур увеличивает нагрузку в местах прикрепления ПКС и ЗКС и в конечном итоге может предрасполагать к неудаче крестообразной реконструкции [47][48][49]. (См. Также: Ротационная неустойчивость колена)

Подколенная киста

Подколенные кисты, первоначально называемые кистами Бейкера, образуются, когда сумка разбухает от синовиальной жидкости, с или без четкой провоцирующей этиологии. Состояние варьируется от бессимптомного до болезненного, сопровождающегося ограничением подвижности коленного сустава. Лечение варьируется в зависимости от симптомов и этиологии.

Подколенные кисты были описаны как соединение между коленным суставом и сумкой, возникающее в результате локального перемещения жидкости. Wolf и Colloff утверждали, что "для образования кисты необходимы два условия: анатомическое сообщение и хронический выпот, который открывает это потенциальное сообщение". Патофизиология образования кисты была связана с травмой, артритом и инфекцией. Sansone и соавт. установлено, что 44 из 47 исследованных подколенных кист были связаны с внутрисуставными поражениями. Повреждения включают разрывы медиального мениска и передней крестообразной связки, синовит, поражения хряща и полное эндопротезирование коленного сустава. Внутрисуставная травма, артрит и инфекция приводят к выпоту коленного сустава, который приводит к образованию подколенной кисты [50].

Подколенные кисты были обнаружены в заднелатеральной и заднемедиальной области бедра, между икроножной мышцей и глубокой фасцией, а также между подошвенной и икроножной мышцами. Большинство из них встречаются в заднемедиальной подколенной ямке между икроножной мышцей и глубокой фасцией, как и в настоящем исследовании. Синовиальная жидкость вырабатывается синовиальной капсулой через богатую сеть фенестрированных (с пористой стенкой) микрососудов. Провоцирующей силой непрерывного образования синовиальной жидкости является физиологический осмотический градиент между микроциркуляторным руслом синовиальной оболочки и внутрисуставным пространством. Осмотическое давление внутрисуставного пространства вытягивает жидкость из микроциркуляторного русла в соответствии с силами Старлинга. В нормальном колене внутрисуставной объем и давление минимизируются осмотическим всасыванием, оказываемым синовиальным матриксом. Затем синовиальная жидкость втягивается обратно в вены и лимфу синовиальной оболочки, откуда она откачивается суставным движением колена. Патология колена, связанная с травмой, артритом или инфекцией, включает в себя увеличение объема и давления синовиальной жидкости. Выпот возникает, когда клиренс синовиальной жидкости отстает от микрососудистого поступления. [51]

Обычно у взрослого пациента имеется основное внутрисуставное расстройство. У детей киста может быть изолированной, а коленный сустав нормальным. Киста Бейкера менее распространена в детской ортопедии, чем во взрослой. У детей, по-видимому, киста Бейкера редко ассоциируется с суставной жидкостью, разрывом мениска или разрывом передней крестообразной связки [52]. Sansone и соавт. подтвердили, что подколенные кисты связаны с одним или несколькими нарушениями, выявленными с помощью МРТ. Наиболее частыми поражениями были мениски (83%), часто с вовлечением заднего рога медиального мениска, хряща (43%) и разрывы передней крестообразной связки (32%) [53].

Методы диагностики

Точный диагноз может быть поставлен с помощью следующих процедур:

Физикальная оценка, которая включает в себя следующие тесты:

• Тест Лахмана.
• Тест переднего выдвижного ящика коленного сустава.
• Тест переднего подвывиха

1. Радиография

Рентгенограммы коленного сустава должны быть выполнены при подозрении на разрыв ПКС, включая ПЗ (переднезадняя) проекцию, боковую проекцию и надколенно-бедренную проекцию. ПЗ проекция стоя с опорой на ногу дает возможность оценить суставное пространство между бедренной и большеберцовой костями. Она также позволяет измерить индекс ширины выемки, который обеспечивает важные прогностические значения для разрывов ПКС [54]. Сухожилия надколенника и его высота измеряются в боковой проекции. Туннельная проекция также может быть полезна. Рентгенограмма Мерханта не только показывает суставное пространство между бедренной костью и надколенником, но и помогает определить, есть ли у пациента надколенно-бедренная патология. На рентгенограмме следует отметить наличие следующих факторов:

• Индекс ширины выемки.
• Остеохондральный перелом.
• Перелом Сегонда.
• Ушиб кости.

Индекс ширины выемки - это отношение ширины межмыщелковой выемки к ширине дистального отдела бедренной кости на уровне подколенной борозды, измеренное на туннельной рентгенограмме коленного сустава. Нормальное соотношение межкондилярных выемок составляет 0,231 ± 0,044. Индекс ширины межмыщелковой выемки у мужчин больше, чем у женщин. Было обнаружено, что спортсмены с бесконтактными травмами ПКС имели индекс ширины выемки, который был по крайней мере на 1 отклонен ниже среднего, что означает, что человек с травмой ПКС с большей вероятностью будет иметь меньший индекс ширины выемки по сравнению с нормой. Он измеряется с помощью линейки, расположенной параллельно линии стыка. Измеряется самая узкая часть выемки [55]. При хронических повреждениях ПКС может наблюдаться шпорирование межмыщелкового возвышения или гипертрофия, а также образование остеофитов фасетки надколенника.

Это также одна из причин, почему женщины более склонны к травмам ПКС по сравнению с мужчинами. Также было замечено, что величина внутреннего угла латерального мыщелка бедренной кости была достоверно больше у спортсменок с разрывом ПКС по сравнению со спортсменками без него. Величина ширины межмыщелковой выемки была статистически меньше у спортсменов с разрывом ПКС по сравнению с теми, у кого его не было. Также было показано, что внутренний угол латерального мыщелка бедренной кости является лучшим прогностическим фактором для разрыва ПКС у молодых гандболисток по сравнению с шириной межмыщелковой выемки.

При хронических повреждениях ПКС может наблюдаться шпорирование или гипертрофия межхондрального возвышения, образование остеофитов фасетки надколенника или сужение суставного пространства краевыми остеофитами. Особенно важно у скелетно незрелых пациентов иметь понятную рентгенографическую оценку. Это связано с тем, что в этой возрастной группе часто наблюдается разрыв связок.

2. МРТ

Преимущество МРТ состоит в том, что она дает четкое изображение всех анатомических структур коленного сустава. Нормальная ПКС рассматривается как четко определенная полоса низкой интенсивности на сагиттальном изображении через межмыщелковую выемку. При остром повреждении ПКС непрерывность волокон связки кажется нарушенной, и вещество связки плохо определено. Наблюдается смешанная интенсивность сигнала, представляющая местный отек и кровоизлияние [56].

МРТ может диагностировать травмы ПКС с точностью 95% или выше. МРТ также выявляет любые связанные с ними разрывы менисков, травмы хряща или ушибы костей.

Ушиб кости обычно присутствует в сочетании с травмой ПКС более чем в 80% случаев. Наиболее распространенный участок находится над латеральным мыщелком бедренной кости. Ушиб кости, скорее всего, вызван ударом между задней стороной латерального большеберцового плато и латеральным мыщелком бедренной кости во время смещения сустава при травме. Наличие ушиба кости указывает на ударную травму суставного хряща [57]. Пациенты с ушибами костей более склонны к развитию остеоартрита впоследствии. Кровоподтек кости наиболее отчетливо виден на МРТ.

3. Инструментальное тестирование слабости / артрометрическая оценка коленного сустава

Дополнением к клиническим специальным тестам при оценке переднего смещения является использование инструментального тестирования слабости. Наиболее часто упоминаемым артрометром является KT1000 (Medmetric, Сан-Диего, Калифорния). Артрометр обеспечивает объективное измерение переднего смещения большеберцовой кости, которое дополняет тест Лахмана при травме ПКС. Это может быть особенно полезно при обследовании пациентов с острыми травмами, у которых боль и отек могут препятствовать оценке. У таких пациентов тесты Лахмана и другие тесты могут быть трудно провести. Результаты артрометрии могут быть использованы в качестве диагностического инструмента для оценки целостности ПКС или как часть последующего обследования после реконструкции ПКС [58]. Результаты KT1000 и его родного брата, KT2000, были отмечены как достоверные и точные [59].

4. УЗИ в динамике

Ультразвук может помочь эксперту в определении наличия травмы ПКС. Прямая визуализация ПКС при УЗИ является сложной задачей, но ультразвук все чаще используется в качестве дополнительного обследования в тренировочных залах и в клиниках. Ультразвук может быть использован для объективного измерения степени слабости в сочетании с функциональным тестированием (тесты Лахмана и переднего выдвижного ящика) [60]

Динамические исследования США для измерения слабости были описаны три статических косвенных признака разрыва ПКС:

• Признак бедренной выемки: Признак бедренной выемки характеризуется наличием гипоэхогенного скопления, прилегающего к латеральному мыщелку бедренной кости, куда должна прикрепляться ПКС.

Другими косвенными признаками являются:

• Волновой признак задней крестообразной связки (ЗКС).
• Признак капсульного выпячивания.

Достоверность ультразвукового признака бедренной выемки показывает чувствительность и специфичность в диапазоне от 88% до 96,2% и от 65% до 100% соответственно. Достоверность улучшается, когда пораженное колено сравнивается с бессимптомным. Но достоверность волнового признака ЗКС и знака капсульного выпячивания не изучалась с помощью УЗИ с высоким разрешением.

Ультразвук не заменяет и не может заменить МРТ, но может помочь врачам принять решение о дальнейших диагностических тестах и лечении пациентов с острыми травмами коленного сустава. Эти признаки УЗИ легко определить неинвазивно, особенно в тех случаях, когда клиническое обследование затруднено или неоднозначно. Ультразвук может помочь уменьшить количество необнаруженных травм ПКС и избавить пациентов от ненужного лечения при предполагаемом диагнозе ушиба коленного сустава или растяжения. Кроме того, УЗИ на месте оказания медицинской помощи является экономически эффективным по сравнению с МРТ и потенциально может поставить пациентам диагноз в тот же день, избегая ненужного беспокойства. Стоит также отметить, что ультразвук может быть хорошим выбором для пациентов с металлическими имплантатами, так как артефакты МРТ могут мешать точной оценке ПКС [61].

Дифференциальный диагноз

Характерные для травмы ПКС признаки можно обнаружить и при;

• Вывихе колена.
• Повреждении мениска.
• Повреждении коллатеральных связок.
• Травмы заднелатерального угла.

Другие проблемы, которые должны быть учтены:

• Вывих или перелом надколенника.
• Перелом бедренной, большеберцовой или малоберцовой кости.

Дифференциальный диагноз острого гемартроза коленного сустава из-за ПКС в дополнение к крупному разрыву связок будет включать разрыв мениска или вывих надколенника, или остеохондральный перелом.

Дифференцировка в основном может быть сделана на основе тщательного обследования с особым вниманием к механизму в получения травмы. Дополнительное МРТ-сканирование может визуализировать повреждение.

Обследование

Обследование травмы ПКС может быть проведено двумя способами:

• Физикальное / Клиническое обследование.
• Артроскопия под анастезией.

Физикальное / Клиническое обследование

При осмотре любого сустава необходим организованный, систематический физикальный осмотр. Сразу же после острой травмы обследование может быть очень ограниченным из-за опасений и сопротивления со стороны пациента. При осмотре эксперт должен обратить внимание на следующее: [63]

• Общее положение колена.
• Сильное искажение нормального выравнивания может представлять собой перелом дистального отдела бедра или проксимального отдела большеберцовой кости или указывать на вывих коленного сустава.
• Любой выпот, который чаще всего присутствует в течение нескольких часов после травмы ПКС. Отсутствие выпота не означает, что травмы ПКС не произошло. На самом деле, при более тяжелых повреждениях, которые включают окружающую капсулу и мягкие ткани, гемартроз может выйти за пределы сустава, и степень отека может парадоксальным образом уменьшиться. Кроме того, наличие отека и выпота не гарантирует, что произошло повреждение ПКС. По данным Noyes и соавт., при отсутствии костной травмы непосредственный выпот, как полагают, имеет 72% - ную корреляцию с травмой ПКС той или иной степени.
• Костная патология может свидетельствовать о сопутствующем переломе большеберцового плато.
• Пальпация следует за осмотром и должна начинаться со здоровой конечности. Пальпация подтверждает наличие и степень выпота и повреждения костей. Малые выпоты, пропущенные во время осмотра, должны быть определены с помощью тщательного ручного осмотра. Пальпация суставных линий и коллатеральных связок может исключить возможный связанный с ними разрыв мениска или растяжение связок.
• Следует также определить наличие и выраженность околосуставной болезненности.
• Оценка диапазона движений пациента должна быть проведена для определения отсутствия полного разгибания, вторичного по отношению к возможному разрыву мениска по типу ручки лейки или связанному с ним свободному фрагменту.
• Тестирование на слабость следует проводить либо с помощью специального теста, либо с помощью артрометра.

Оценка и исследование переднего подвывиха большеберцовой кости после травмы ПКС

Артроскопия под анастезией

Артроскопия под анастезией является точным способом диагностики разрыва ПКС. Она может быть показана в том случае, когда диагноз заподозрен из истории болезни пациента, но не очевиден при клиническом осмотре. Основная ценность использования артроскопии заключается в диагностике сопутствующих патологических состояний сустава, таких как разрывы менисков или хондральные переломы [65][66].

Лечение

Хирургическое или нехирургическое лечение после разрыва ПКС анализируется с помощью систематических обзоров и метаанализов, где оценивается абсолютный лучший стандарт эмпирического исследования результатов вмешательств [67]. Недавние научно обоснованные обзоры показали сходные результаты как в группах консервативного, так и хирургического подхода в отношении болезненности, симптоматики, функции, возвращения к занятиям спортом, качества жизни, частоты разрыва мениска и хирургических вмешательств, а также распространенности рентгенологического остеоартрита коленного сустава [68][69].

Операция

см. пластика передней крестообразной связки

Реабилитация / Физическая терапия

Реабилитация ПКС претерпела значительные изменения за последнее десятилетие. Интенсивные исследования биомеханики травмированного и оперированного коленного сустава привели к отказу от техник начала 1980-х годов, характеризующихся послеоперационным гипсованием, откладыванием переноса веса на ногу и ограничением объема движений, к нынешней программе ранней реабилитации с немедленным обучением диапазону движений и упражнениям с нагрузкой на ногу.

Основные цели реабилитации ПКС-травмированного коленного сустава:

• Получить хорошую функциональную стабильность
• Восстановление мышечной силы
• Достичь максимально возможного функционального уровня
• Уменьшить риск повторной травмы

Упражнения закрытой кинетической цепи (ЗКЦ) и упражнения открытой кинетической цепи (OKЦ) играют важную роль в восстановлении силы мышц (квадрицепсов, подколенных сухожилий) и стабильности коленного сустава.

Упражнения закрытой кинетической цепи стали более популярными, чем упражнения открытой кинетической цепи в реабилитации ПКС. Клиницисты считают, что упражнения ЗКЦ безопаснее, чем упражнения OKЦ, потому что они создают меньшую нагрузку на трансплантат ПКС. Кроме того, они также считают, что упражнения ЗКЦ более функциональны и столь же эффективны, как и упражнения ОКЦ [111].

Острая стадия

После травмы ПКС, независимо от того, будет ли проведена операция или нет, физиотерапевтическое лечение фокусируется на восстановлении диапазона движений, силы, проприоцепции и стабильности.

RICE (Rest – отдых, Ice – лед, Compression – сжатие, Elevation – подъем) должна быть использована для того, чтобы уменьшить отек и боль, попытаться восстановить полный диапазон движений и уменьшить выпот в суставах.

Упражнения должны быть направлены на увеличение объема движений, укрепление четырехглавой мышцы и подколенных сухожилий, а также улучшать проприоцепцию. Рассмотрите возможность включения любого из этих упражнений в программу реабилитации на данном этапе по мере необходимости для клиента:

• Статика квадрицепсы/Подъем прямой ноги
• Тыльное сгибание/Подошвенное сгибание/Вращение в голеностопном суставе
• Сгибание/разгибание колена в положении сидя
• Мобилизация надколенника
• Упражнение на выносливость на лежа на боку
• Упражнение на выносливость в положении лежа
• Сгибание колена в положении лежа
• Перенос веса в положении стоя (вперед/назад, из стороны в сторону)

Нейромышечная электростимуляция (НМЭ) в сочетании с физическими упражнениями более эффективна для улучшения силы четырехглавой мышцы, чем только физические упражнения [109].

Также стоит подумать об использовании эластичного бинта, чтобы обеспечить стабильность и способствовать уменьшению отека.

Перед операцией

RICE и электротерапия могут применяться в течение нескольких недель перед операцией, чтобы уменьшить отек и боль, попытаться восстановить диапазон движений и уменьшить выпот в суставах. Это поможет пациенту лучше восстановиться после операции [110]. Пациент должен быть морально готов к операции [111].

Прежде чем приступить к операции, поврежденное колено должно находиться в спокойном состоянии с минимальным отеком, иметь полный диапазон движений, и пациент должен иметь нормальную или почти нормальную походку. Важно подготовить колено к операции как можно лучше, чтобы оптимизировать исход. Для содействия предоперационной оптимизации в острых и подострых стадиях после травмы рекомендуются следующие руководства: [111]

1. Обездвижить колено: Используйте коленный иммобилайзер и костыли, пока не восстановите хороший мышечный контроль над ногой. Длительное использование иммобилайзера коленного сустава должно быть ограничено, чтобы избежать атрофии четырехглавой мышцы.
2. Контроль боли и отека: Холод и противовоспалительные препараты используются для контроля боли и отека.
3. Восстановление нормального диапазона движений: Упражнения на изометрию квадрицепсов, подъемы прямых ног и упражнения на диапазон движений должны быть начаты немедленно, чтобы достичь полного диапазона движений как можно быстрее. А. Полное разгибание достигается выполнением следующих упражнений: Пассивное разгибание колена, Опоры на пятки, Упражнение на подвешивание лежа. Б. Сгибание достигается выполнением следующих упражнений: Пассивный сгиб колена, скольжение по стене, Скольжение пяткой.
4. Развитие мышечной силы: Как только вы достигнете 100 градусов сгибания, вы можете начать работать над мышечной силой. Примеры упражнений: Велотренажер, Плавание, тренажеры, такие как эллиптический кросс-тренажер, тренажер для жима ног, тренажер для скручивания ног и беговая дорожка.
5. Психологическая подготовка: Пациент должен знать, чего ожидать от операции, и понимать этапы реабилитации после операции.

Предоперационная терапия должна способствовать укреплению четырехглавой мышцы и подколенных сухожилий. Диапазон двигательных упражнений должен быть включен при отсутствии боли [112][113]. См. ниже примеры соответствующих упражнений.

После операции

1 неделя

• Постоянное охлаждение и подъем используются для уменьшения отеков. Цель-полное разгибание и 70 градусов сгибания к концу первой недели. Использование коленного бандажа и костылей является обязательным.
• Разнонаправленная мобилизация надколенника должна проводиться не менее 8 недель. Другими мобилизационными упражнениями в первые 4 недели являются пассивное разгибание колена (без гиперэкстензии) и пассивная и активная мобилизация в сторону сгибания. Можно выполнять укрепляющие упражнения для икроножной мышцы, подколенного сухожилия и четырехглавой мышцы (медиальная широкая мышца бедра).

3-4 неделя

• Пациент должен попытаться действительно увеличить фазу передвижения с одним костылем. При хорошем контроле подколенного сухожилия/квадрицепса использование костылей может быть прекращено раньше.

5 неделя

• Использование коленного бандажа постепенно прекращается [110][112]. Пассивная мобилизация должна нормализовать моторику, но сгибание еще не должно быть полным. 9. Тонизация подколенных сухожилий и четырехглавой мышцы (vastus medialis) может начаться в упражнениях с ЗКЦ. Следует начинать с упражнений легкой интенсивности (50% от максимальной силы) и постепенно увеличивать до 60-70%. Упражнения с ЗКЦ должны начинаться с менее нагруженных (велосипед, жим ног, шаг) к более нагруженным. Прогресс упражнения зависит от выраженности боли, отека и контроля четырехглавой мышцы. Упражнения на проприоцепцию и координацию можно начинать, если общая сила хорошая. Они включают в себя упражнения на равновесие на досках.

10 неделя

• Сюда могут быть включены динамические движения вперед, назад и вбок, а также изокинетические упражнения [112].

3 месяц

• Через 3 месяца пациент может перейти к таким функциональным упражнениям, как бег и прыжки. По мере того как проприоцептивные и координационные упражнения становятся тяжелее, возможны более быстрые изменения направления. Чтобы стимулировать координацию и контроль посредством афферентной и эфферентной обработки информации, упражнения должны быть усилены изменением видимого входного сигнала, поверхностной устойчивостью (батут), скоростью выполнения упражнения, сложностью задачи, сопротивлением, выполнением на одной или двух ногах и т. д.

4-5 месяц

• Конечная цель - максимизировать выносливость и силу стабилизаторов коленного сустава, оптимизировать нервно-мышечный контроль с помощью плиометрических упражнений и добавить специфические для вида спорта упражнения. Ускорение и замедление, вариации в беге и поворотах, а также режущие маневры улучшают артрокинетические рефлексы, чтобы предотвратить новые травмы во время соревнований [113].

Важны три фактора:

1. раннее полное разгибание колена, равное противоположной стороне;
2. ранняя опора на ногу;
3. упражнения на укрепление ЗКЦ и ОКЦ.

Раннее разгибание коленного сустава закладывает основу для всей реабилитационной программы. Частота контрактуры сгибания коленного сустава с сопутствующей слабостью четырехглавой мышцы и дисфункцией разгибательного механизма после реконструкции ПКС значительно снизилась при скорейшем разгибании коленного сустава сразу после операции.

Сила четырехглавой мышцы повышается при раннем разгибании и опоре на ногу. Сочетание раннего разгибания коленного сустава, ранней опоры на ногу и закрытого кинетического укрепления четырехглавой мышцы позволяет пациенту прогрессировать в послеоперационном реабилитационном периоде довольно быстрыми темпами без ущерба для стабильности связок [111]. Ранний перенос опоры на ногу кажется полезным и может уменьшить пателлофеморальную боль. Ранняя подвижность безопасна и может помочь избежать проблем с поздним артрофиброзом. Непрерывное пассивное движение не является оправданным для улучшения результатов реабилитации пациентов и может избежать увеличения затрат, связанных с аппаратом непрерывного пассивного движения. Минимально контролируемая физиотерапия у отдельных мотивированных пациентов представляется безопасной без значительного риска осложнений.

Послеоперационная реабилитационная фиксация либо в разгибании, либо с шарнирами, не препятствующими движениям, не дает существенных преимуществ по сравнению с отсутствием фиксации [114]. Необходимость послеоперационной функциональной фиксации и консенсуса относительно продолжительности фиксации во многих реабилитационных протоколах ставится под сомнение. Harilainen и соавт. сравнили эффекты функциональной фиксации после реконструкции ПКС с отсутствием фиксации после операции.

Достоверных различий в функциональном исходе, степени стабильности или изокинетическом мышечном моменте через 1 и 2 года после операции между двумя группами выявлено не было. В аналогичном исследовании Risberg и соавт. не обнаружили существенных различий в слабости коленного сустава, диапазоне движений, мышечной силе, функциональных тестах коленного сустава или боли. [114]

Упражнения открытой кинетической цепи против упражнений закрытой кинетической цепи

Упражнения открытой кинетической цепи:

Характеристики

• Нет нагрузки на ногу
• Движение, происходящее в одном суставе: изолированные движения, которые способствуют увеличению силы сдвига [115]
• Дистальный сегмент свободно перемещается
• Сопротивление обычно применяется к дистальному сегменту

Упражнения на разгибание колена открытой кинетической цепи

Эти упражнения играют ограниченную роль в реабилитационных программах ПКС, поскольку исследования показали, что упражнения ОКЦ на разгибание от 60° до 0° сгибания заметно увеличивают переднее большеберцовое смещение в ПКС-дефицитном колене, а также деформацию трансплантата ПКС в реконструированном колене [110].

Несмотря на эти данные, упражнения ОКЦ на разгибание не исключаются из программ реабилитации ПКС, поскольку те же исследования показали, что упражнения ОКЦ на разгибание от 90° до 60° сгибания могут быть выполнены безопасно, без увеличения переднего смещения большеберцовой кости или деформации трансплантата ПКС [110].

Короче говоря, упражнения ОКЦ на разгибание в реабилитационных программах ПКС могут быть безопасно выполнены в диапазоне от 90° до 60° сгибания и, кроме того, полезны для тренировки изолированных четырехглавых мышц.

Упражнения на сгибание колена открытой кинетической цепи

Упражнения ОКЦ на сгибание играют важную роль в процессе реабилитации, поскольку исследования показали, что во время этих упражнений не происходит переднего смещения большеберцовой кости или деформации трансплантата ПКС. Кроме того, они приводят к изолированному сокращению мышц подколенных сухожилий [118].

Упражнения закрытой кинетической цепи:

Характеристики

• Перенос веса на ногу
• Движение в нескольких суставах: сложные движения, которые обычно испытывают компрессионную нагрузку [115]
• Дистальный сегмент, фиксированный к поверхности: конечность остается в постоянном контакте с неподвижной поверхностью, обычно землей [116]
• Сопротивление может быть приложено как проксимально, так и дистально: вся конечность нагружена [116].

Упражнения закрытой кинетической цепи

Упражнения ЗКЦ играют важную роль в реабилитации ПКС, поскольку они приводят к совместному сокращению подколенных сухожилий и четырехглавой мышцы, что уменьшает силы сдвига большеберцовой кости. Кроме того, исследования показали, что при выполнении ЗКЦ-упражнений масса тела обеспечивает компрессию большеберцового сустава, что также снижает силы сдвига большеберцового сустава [115].

Упражнения ЗКЦ имеют ряд преимуществ по сравнению с упражнениями ОКЦ

• Повышение стабильности в коленном суставе (большее сдавление сустава)
• Функциональная нагрузка
• Сильная координационная тренировка
• Минимальное смещение
• Меньше нагрузка на ПКС
• Обучение полному разгибанию в цепи [117]
• Никакой изолированной тренировки мышц
• Самое слабое звено в цепи - это ощущение наибольшей "перегрузки" и соответствующего ей наибольшего тренировочного эффекта
• Меньше осложнений, таких как пателлофеморальные симптомы
• ЗКЦ-упражнения применяются раньше, чем ОКЦ-упражнения

Bynum и соавт. (1995) пришли к выводу, что упражнения закрытой кинетической цепи безопасны, эффективны и приносят жертвуют некоторыми важными преимуществами по сравнению с упражнениями открытой кинетической цепи [118].

Более поздний систематический обзор [119] RCT, сравнивающих упражнения ОКЦ и ЗКЦ у пациентов после реконструкции ПКС, показал, что:

• нет или недостаточно доказательств, чтобы продемонстрировать разницу между ОКЦ и ЗКЦ для оценки боли или нестабильности сустава.
  • вышесказанное может быть объяснено (1) отсутствием результативности использованием вопросника, (2) статистического объема анализа было недостаточно, или (3) на самом деле нет разницы в проблемах, с которыми сталкиваются пациенты предпринимают против ОКЦ, ЗКЦ
• "есть слабые доказательства того, что упражнения открытой цепи улучшают силу разгибателей колена, это противопоставляется слабому доказательству для более активного сгибания колена в замкнутой цепи."

Повторные травмы

Несмотря на прогресс в хирургии, результаты после реконструкции ПКС по-прежнему остаются неудовлетворительными. Менее 50% спортсменов способны восстановить свой предтравматический уровень работоспособности [84]. Для тех, кто успешно вернулся в спорт, повторная травма остается фактором риска.

Частота повторных травм в первые два года после реконструкции, по оценкам, в 6 раз выше, чем у тех, кто не пострадал от травмы ПКС. Эта частота значительно выше у спортсменок [85]. В исследовании сообщалось о повторной травме ПКС в 29,5% случаев на втором году и о 20% случаев травмы с противоположной стороны [85]. Риск повторной травмы увеличен 5 лет после травмы [86].

Факторы риска повторной травмы

В литературе широко изучены факторы риска первичных и вторичных повреждений ПКС. Биомеханические факторы, такие как неправильное распределение нагрузки на коленный сустав, увеличение момента внешнего отведения колена у женщин [87], различия в положении нижних конечностей из стороны в сторону, смещение туловища во фронтальной плоскости [88] и снижение активации сгибателей нижних конечностей при вертикальном прыжке [87], были связаны с травмой ПКС.

Слабость четырехглавой мышцы является распространенной сохраняющейся проблемой после операции [89], которая проявляется через неадекватные паттерны нагрузки при походке и спортивной деятельности. Дефицит силы квадрицепса примерно на 20% по сравнению с противоположной стороной обнаруживается у спортсменов после реконструкции ПКС. Однако даже 90% - ный индекс квадрицепса не обязательно связан с нормальным нервно-мышечным контролем.

Четыре дефицита нервно-мышечного контроля считались факторами риска вторичного повреждения ПКС [87]:

• Дефицит контроля вращения бедра
• Чрезмерная механика коленного сустава во фронтальной плоскости
• Дефицит сгибателей коленного сустава
• Дефицит постурального контроля

Асимметрия в кинематике и различия в моменте плеча между вовлеченными частями сустава по сравнению с другой стороной являются еще одним фактором, который продолжает проявляться спустя годы после операции [90]. Асимметрия при однолетнем наблюдении разницы в окружности бедра более 2,5 см была признана значимым предиктором повторной травмы [91].

Неадекватные паттерны движения часто присутствуют на двусторонней основе, изменения в кинетике и кинематике обоих колен. Исследования сообщают о более высоких пиковых углах колена, моментах и силах суставов по сравнению с контролем [89]. 3-мерный биомеханический анализ и тестирование постуральной стабильности сообщали об изменениях момента вращения бедра при приземлении на не вовлеченную сторону, движении колена во фронтальной плоскости при приземлении, асимметрии момента колена в сагиттальной плоскости при первоначальном контакте и дефиците постуральной стабильности на реконструированной конечности [92].

Развитие компенсаторных механизмов невключенного бедра считается основным предиктором риска у спортсменов, перенесших вторую травму ПКС в течение первого года после возвращения к игре [92]. Поэтому вовлечение обеих конечностей в реабилитацию является необходимостью [89].

Пол может быть фактором, способствующим вторичной травме ПКС. По данным 15-летнего когортного исследования, разрыв трансплантата чаще встречается у мужчин [93]. В другом исследовании не было обнаружено различий между полами в разрыве трансплантата, однако контралатеральная травма была выше у спортсменок [94].

Молодые спортсмены подвергаются более высокому риску повторной травмы, а также контралатеральной травмы [89].

Раннее возвращение к спорту менее чем через 9,5 месяцев после операции было показано как значительный фактор повторной травмы [91].

Предотвращение повторных травм

Повторная травма и необходимость повторной реконструкции ПКС подвергают коленный сустав разрушительным осложнениям, например, остеоартриту, нестабильности коленного сустава и трудностям возвращения к спорту. Около 25% спортсменов проходят повторную ревизию в течение 6 лет после первичной ревизии ПКС [95].

Понимание факторов риска, связанных с повторной травмой, важно для того, чтобы правильно составить программу реабилитации.

Симметрия квадрицепсов из стороны в сторону необходима для возвращения к спорту и предотвращения повторных травм в будущем. Соотношение силы подколенных сухожилий и квадрицепсов - еще один важный фактор, который следует учитывать при реабилитации. Цель состоит в том, чтобы достичь по крайней мере 85% силовой симметрии для возвращения в спорт [89].

Плиометрические тесты на одной ноге могут дать клиницисту общее представление о том, как функционирует поврежденная конечность и каковы различия между обеими сторонами. Результаты этих тестов следует учитывать при составлении плана реабилитации [89].

Исследование показало, что 38,2% спортсменов, которые не смогли вернуться к спортивному уровню, получили повторную траву против 5,6% тех, кто восстановился. В том же исследовании оценивалось 84%-ное снижение частоты повторных травм коленного сустава у пациентов, удовлетворяющих критериям возврата к спортуи[96].

Играет ли время роль в предотвращении повторных травм?

Исследование сообщило о значительном снижении на 51% за каждый месяц отсрочки возвращения к спорту до 9 месяцев после операции, после чего дальнейшего снижения риска не наблюдалось. Отсрочка возвращения в спорт до 9 месяцев дает достаточное время для восстановления спортсмена и обучения его всем специфическим спортивным упражнениям, необходимым для предотвращения нестабильности и будущих повторных травм [96].

Другое исследование выступает за то, чтобы возвращение к игре для особенно молодых спортсменов было отложено на два года после реконструкции ПКС. Это связано с увеличением частоты повторных травм ПКС в течение двух лет после операции и тем фактом, что биологическое здоровье и функция коленного сустава становятся ближе к исходному уровню примерно через два года. [97]

Влияние психологических факторов

Страх, связанный с болью, играет ключевую роль в дифференцировке спортсменов, которые, возможно, не смогут вернуться к уровню до травмы. Считается, что недостаток уверенности и страх перед повторной травмой влияют на функцию. По этим причинам оценка этих факторов должна быть включена в план лучения [98].

Модель избегания страха, теория самоэффективности, стресс, социальная поддержка и спортивная самоидентификация объясняют неспособность вернуться к спорту у спортсменов с полным уровнем функциональных возможностей и предсказывают исходы после операции [99].

Мотивация также играет определенную роль при вовлечении спортсмена в план реабилитации (45% спортсменов на уровне сообщества прекращают контролируемую реабилитацию через 3 месяца после реконструкции ПКС [96]), а также для прохождения всех этапов возвращения к спортивной реабилитации. Спортсмен может чувствовать себя готовым и конкурентоспособным до прохождения всех этапов и может препятствовать реабилитации до восстановления всех необходимых критериев для возвращения в спорт. Для стимулирования мотивации рекомендуется качественное обучение пациентов, постановка целей, частая обратная связь и индивидуализация плана реабилитации [100].

Прогнозирование исходов после операции

Такие факторы, как возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), курение, сопутствующие травмы и физические нарушения до и после операции, оказывают влияние на ожидаемые результаты после операции. Однако они не объясняют различий в функции коленного сустава после реконструкции и реабилитации ПКС.

Logerstedt и соавт. [101] сообщили, что проведение 4 hop-тестов через 6 месяцев после операции статистически значимо с прогнозируемой функцией коленного сустава. Из 4 тестов лучшими предикторами были прыжок на одной ноге на 6 метров и перекрестный прыжок. 6-метровый тест позволяет определить нейромышечный контроль и подчеркивает асимметрию.

Проведение этих тестов через 6 месяцев после операции перед возвращением к спортивным тренировкам дает достаточно времени для устранения дефицита, который может способствовать повторной травме.

Присутствие следующих факторов может служить благоприятны признаком для возвращения к состоянию до травмы [102]:

• Уменьшение выпота в колене
• Уменьшение эпизодов подкашивания колена
• Ниже интенсивность боли в коленном суставе
• Более высокое отношение пикового крутящего момента квадрицепса к массе тела
• Более высокий балл по Форме Субъективной оценки коленного сустава IKDC (International Knee Documentation Committee)
• Более низкие уровни кинезиофобии

Возвращение к спорту

С высокой частотой повторных травм и свидетельствами плохих результатов реконструкции ПКС возникла необходимость в возвращении к спортивному протоколу.

Myer и соавт. [103] предложили четыре этапа продвинутого реабилитационного протокола для устранения общих дефицитов, обнаруженных у спортсменов после реконструкции ПКС:

• Этап 1: Динамическая стабилизация и укрепление кора
• Этап 2: Функциональное укрепление
• Этап 3: Развитие выносливости
• Этап 4: Симметрия спортивных результатов.

Цель этого протокола состоит в том, чтобы заставить спортсменов тренироваться оптимально, нацеливаясь на нейромышечный дефицит, чтобы свести к минимуму частоту повторных травм.

Мониторинг признаков перегрузки на всех стадиях имеет решающее значение для предотвращения неблагоприятных последствий [103].

Этап 1: Динамическая стабилизация и укрепление кора

Цели данного этапа:

• Улучшение функции опоры одной конечности для переноски больших углов сгибания колена.
• Улучшение симметрии нижних конечностей
• Улучшение постурального баланса на одной конечности.

Сильные мышцы кора позволят спортсмену контролировать центр массы тела при балансировании и быстро разгоняться с помощью контролируемой силы. Слабость и дефицит мускулатуры туловища и бедра коррелируют с биомеханическими нарушениями и травмами ПКС, особенно у спортсменок [87][104].

Прежде чем приступать к тренировке кора, следует тщательно изучить отклонения в равновесии, проприоцепции и походке.

Важно отметить, что спортсмен может иметь полный анатомический объем движений, но при функциональной активности могут присутствовать асимметрия и недостатки [103]. Их устранение позволит прогрессировать в скорости и интенсивности бега без боли и повторных травм. Нарушения ритмических шагов и симметрии могут быть обнаружены при звуковом контроле контакта ног. Боль, особенно пателлофеморальная, или дефицит движений являются факторами, способствующими неустойчивому бегу. Походка задом - это способ уменьшить пателлофеморальную боль и помочь спортсмену прогрессировать на этой стадии, а также увеличить силу четырехглавых мышц [103].

Примеры упражнений, которые будут использоваться на этом этапе:

• Каждому спортсмену понадобятся индивидуальные вариации в соответствии с индивидуальными особенностями и видом спорта.
• Интенсивность упражнений должна постоянно меняться, чтобы тренировать равновесие и проприоцепцию. Изменение позы тела, переключение между различными неустойчивыми поверхностями, изменение скорости, добавление спортивного навыка и/или добавление неожиданного движения - все это может быть способом подвергнуть стрессу стабильность и равновесие и, соответственно, развиваться.

В обновлении доказательной клинической практики даны следующие рекомендации [105]

• Изометрические упражнения на квадрицепсы считаются безопасными с первой недели после реконструкции ПКС
• Эксцентрическое укрепление квадрицепса в замкнутой кинематической цепочке 3 недели реконструкции ПКС считается безопасным и приведет к большему улучшению прочности четырехглавой мышцы по сравнению с концентрическим укреплением
• Важно добавить нейромышечную тренировку к силовой тренировке, так как она улучшает результаты.

Этап 2: Функциональное укрепление

Цели на этом этапе:

• Увеличение нагрузки на нижних конечностей.
• Улучшение распределения нагрузки на обе нижние конечности при выполнении упражнений, требующих опоры на обе ноги.
• Совершенствование стратегий приземления на одну ногу.

С помощью упражнений на укрепление кора и динамическую стабилизацию, продолжающихся на протяжении всего этого этапа, вводится прогрессивное укрепление нижних конечностей. Постепенно и часто добавляя больше сопротивления без ущерба для формы.

Ретроградная тренировка, например, бег назад на беговой дорожке или прыжки назад, как было показано, увеличивает функциональную активацию четырехглавой мышцы и ограничивает пателлофеморальную боль [106][107].

Примеры упражнений, которые будут использоваться на этом этапе:

Этап 3: Развитие выносливости

На этом этапе основной целью является выработка выносливости нижних конечностей. Кроме того, спортсмены обучаются сопротивляться усталости и выполнять плиометрию с хорошей биомеханикой [103]. Тренировка включает в себя многоуровневые плиометрические прыжки средней интенсивности на двух конечностях и низкоинтенсивные прыжки на одной конечности.

Обеспечьте обратную связь и научите спортсмена мягко приземляться с помощью управления коленом в корональной плоскости.

Сочетание плиометрии с силовой тренировкой улучшило показатели прыжка и силу ног [108]. Добавление нейромышечной тренировки с плиометрией, тренировкой скорости и тренировкой кора привело к большим результатам в показателях производительности [103].

Этап 4: Симметрия спортивных результатов

На этом этапе спортсмены обучаются использовать безопасную биомеханику (увеличение сгибания колена и уменьшение углов отведения колена при симметричных силах и движениях между конечностями) в высокоинтенсивных плиометрических упражнениях, производить симметричную силу между обеими нижними конечностями и учиться повышать уверенность в поддержании динамической устойчивости колена при резкой смене направления [103].

На этом этапе важна вербальная и визуальная обратная связь.

Увеличение вальгусного угла является фактором, способствующим травмам, особенно у женщин. Вальгусные нагрузки на колено могут удвоиться во время непредвиденных резких маневров. Обучая спортсменов использовать техники движения, которые создают низкие моменты отведения колена во время движений, которые могут вызвать высокие нагрузки на сустав, они могут в конечном итоге снизить риск травм [103].

Критерии возвращения к спорту

Доказательства дефицита мышечной силы и равновесия видны через несколько месяцев после операции как в оперированном колене, так и в противоположной конечности. Аномальная кинематика коленного сустава обнаруживается до года после операции.

Систематический обзор Барбер-Вестина и его коллег  исследовал критерии возвращения в спорт во многих исследованиях и пришел к выводу, что для того, чтобы получить разрешение на возвращение в спорт, спортсмен должен иметь:

• Менее 10% дефицита силы четырехглавой мышцы и подколенного сухожилия при изокинетическом тестировании при 180°/с и 300°/с,
• Менее 15% дефицита симметрии нижних конечностей при тестировании прыжков на одной ноге (одиночный прыжок, тройной прыжок, тройной попеременный прыжок и синхронный прыжок)
• Менее 3 мм увеличенного переднезаднего смещения большеберцовой кости при тестировании на артрометре Лахмана или коленного сустава,
• Более 60% нормализованного отведения коленного сустава при тесте видео-прыжка,
• Отсутствие выпота
• Полный объем движений в коленном суставе
• Нормальная подвижность надколенника,
• Нет или только легкая крепитация надколенника,
• Отсутствие болезненности и отека.

IKDC является отличным инструментом для оценки функции коленного сустава и дифференциации хорошего функционирования коленного сустава от плохой [101].

Тесты на прыжки на одной ноге оценивают различные показатели, такие как производительность, сила, нервно-мышечный контроль, уверенность в конечности и способность переносить нагрузки, связанные со спортивной деятельностью. Специфические недостатки могут быть обнаружены при проведении этих тестов, что позволяет клиницисту устранить их при реабилитации, а также дать представление о времени возвращения к спорту [101].

Профилактика

Уровень травматизма ПКС, по-видимому, растет, и вызывает озабоченность тот факт, что последние сообщения показывают, что уровень травматизма ПКС наиболее быстро растет у молодого населения. Поэтому следует пересмотреть эффективность учебных программ по профилактике травматизма ПКС и критически оценить состояние существующих доказательств их эффективности [18].

Частота бесконтактных травм ПКС выше среди женщин, чем среди мужчин. Было выявлено несколько факторов, объясняющих это половое неравенство. Гендерные различия были обнаружены в паттернах движений, положениях и мышечной силе, возникающих при различных координированных действиях нижних конечностей. Анатомические и гормональные факторы, такие как уменьшение окружности ПКС, небольшая и узкая ширина межмыщелковой выемки, слабость суставов и преовуляторная фаза менструального цикла у женщин, были рассмотрены как факторы, повышающие риск бесконтактных травм ПКС. Уровень доказательности: [70][29]

Однако изменить эти факторы риска трудно, если вообще возможно. Напротив, данные свидетельствуют о том, что нейромышечные факторы риска поддаются модификации. Нейромышечные факторы риска, такие как вальгусное положение коленного сустава, мышечный контроль (активация мышц четырехглавой мышцы и подколенных сухожилий) и контроль тазобедренного сустава и туловища, все чаще вовлекаются в этиологию этой травмы [70][71].

Реализация программы профилактики травматизма ПКС может быть чрезвычайно полезной для всех пациентов. Стоит иметь ввиду, что эта программа не предотвратит появление разрывов ПКС, но может помочь снизить риск. Есть пять ключевых шагов, которые должны быть включены в планирование этой программы:

• Идентификация.
• Упражнения.
• Тренировочная нагрузка и объем.
• Частота тренировок.
• Время выполнения упражнений.

Большинство травм ПКС происходит, когда на большеберцовую кость действует передняя нагрузка. Важно определить факторы риска, которые могут способствовать этой передней нагрузке, чтобы уменьшить вероятность травмы. Выявление факторов риска и механизмов травмы, которые можно модифицировать с помощью нейромышечных программ профилактики травм, позволило бы многим спортсменам продолжать заниматься спортом и снизить риск получения травмы ПКС. Эти модифицируемые факторы риска разделены по четырем различным категориям, включая движение и положение, сила, распределение нагрузки и усталость.

• Движение и выравнивание – Существуют определенные факторы движения и положения, которые могут предрасполагать пациента к разрыву ПКС, такие как приземление после прыжка с небольшим углом сгибания колена и большим углом вальгусной деформации колена, снижение активного и пассивного контроля коленного сустава и динамическое вальгусное позиционирование колена.
• Сила – Мышечная слабость является еще одним модифицируемым фактором риска, особенно слабая средняя ягодичная мышца, малая ягодичная мышца, четырехглавая мышца, подколенные сухожилия и отводящие мышцы бедра.
  • Ослабленные четырехглавые мышцы могут уменьшить контроль сгибания колена.
  • Слабые подколенные сухожилия и отводящие мышцы бедра могут привести к увеличению вальгусной нагрузки на колено.
  • Слабая сердцевинная мускулатура приведет к снижению устойчивости туловища и/или бокового движения таза.
• Распределение нагрузки – Если у пациента слабые подколенные сухожилия или квадрицепсы, ему может быть трудно контролировать распределение нагрузки, что приводит к большей нагрузке на ПКС.
• Усталость – Усталость приводит к потере двигательного контроля, особенно при фазе приземления после прыжка.

В 2018 году Arundale, Bizzini, Giordano и соавт. [72] опубликовали Руководство по клинической практике (CPG - Clinical Practice Guidelines), в котором рассматриваются последние программы профилактики травм при повреждениях ПКС и других связок коленного сустава. Результаты были чрезвычайно положительными и утверждается, что “существуют убедительные доказательства преимуществ программ профилактики травм коленного сустава, основанных на физических упражнениях, включая снижение риска всех травм коленного сустава и, в частности, травм ПКС, с небольшим риском неблагоприятных событий и минимальными затратами”.

Профилактика, основанная на физических упражнениях, была определена как вмешательство, требующее от участника (участников) активности и подвижности. Это включает в себя физическую активность, укрепление, растяжку, нервно-мышечные, проприоцептивные, на ловкость или плиометрические упражнения и другие методы тренировки. Но она исключает пассивные вмешательства, такие как подготовка или программы, которые включают только обучение.

Рекомендации

• Рекомендуется реализовать эту программу профилактики травм коленного сустава на основе упражнений у спортсменов для профилактики травм коленного сустава и ПКС.
• Эта программа должна быть реализована перед тренировками или играми, то есть в рамках разминки.
• CPG идентифицирует три группы высокого риска и описывает различные программы, наиболее подходящие для каждой из них:

1. Спортсменки <18 лет: PEP, Sportsmetric, [73] Harmoknee, [74] Olsen et al, [75] Petersen et al.
2. Футболисты, особенно женщины: Caraffa et al, [76] Sportsmetric [73].
3. Гандболисты мужского и женского пола, особенно в возрасте 15-17 лет: Olsen et al, [75] Achenbach et al [77].

• Продолжительность и начало: Для всех программ рекомендуется, чтобы они включали несколько компонентов, имели продолжительность сеанса >20 минут, имели еженедельный объем тренировок >30 минут, начинались в предсезонное время и продолжались в течение всего сезона с высоким соблюдением требований.
• Наиболее поддерживаемые программы включали в себя несколько компонентов, таких как:

1. Гибкость - Четырехглавые мышцы, подколенные сухожилия, приводящие мышцы бедра, сгибатели бедра и икроножные мышцы.
2. Укрепление - Приседания на двух ногах, приседания на одной ноге, выпады, нордические упражнения на подколенные сухожилия.
3. Плиометрика - прыжки на одной ноге вперед и назад, бег на коньках, прыжок рывком вверх или ловля мяча над головой.
4. Равновесие и ловкость.
5. Бег - Вперед и назад, зигзагообразный бег, скачки вперед и назад.

• CPG фактически дает убедительные доказательства того, что программы профилактики, основанные на физических упражнениях, снижают риск всех травм колена, а не только травм ПКС. “Объединенный коэффициент частоты инцидентов показал, что программы профилактики, основанные на физических упражнениях, эффективны в снижении частоты травм колена (0,73, 95% доверительный интервал)” (Arundale, Bizzini, Giordano et al., 2018) [72]. В частности, для ПКС эти программы также эффективны в снижении травматизма, но коэффициент ниже, в диапазоне от 0,38 до 0,49.
• Эта информация в рамках данной CPG включает в себя все травмы коленного сустава, а не только травмы ПКС. Фактические данные и рекомендации CPG должны использоваться для обучения и поддержки тренеров, родителей, спортсменов и клиницистов по включению программ профилактики травматизма на основе физических упражнений в свои методы обучения. Кажется действительно важным обеспечить, чтобы это сообщение дошло до молодых спортсменок, поскольку они были относятся к каждой группе высокого риска. Несмотря на то, что были определены три группы высокого риска, эти рекомендации должны быть выполнены для всех молодых спортсменов, особенно в возрасте 12-25 лет в таких видах спорта высокого риска, как регби, австралийский футбол, нетбол, футбол, баскетбол и лыжный спорт.

Фаза I – Активная разминка

Разминка и перерыв - важнейшая часть тренировочной программы. Цель фазы активной разминки - дать возможность спортсмену подготовиться к активной деятельности, что значительно снижает риск получения травмы.

Фаза II – Укрепление

Эта часть программы ориентирована на увеличение силы ног и обеспечение большей стабильности коленного сустава. Техника - это все; необходимо уделять пристальное внимание выполнению этих упражнений, чтобы избежать травм.

Фаза III – Координация движений, торможение, «резка» и плиометрическая тренировка

Эти упражнения взрывные и помогают увеличить мощь, силу и скорость. Наиболее важной составляющей при рассмотрении техники выполнения является посадка. Она должна быть мягкой! При приземлении после прыжка нужно перенести вес с носков на пятки, медленно отклоняясь назад с согнутыми коленями и согнутыми бедрами. Эти упражнения являются базовыми. Однако важно выполнять их правильно. Начать эти упражнения с плоского конуса (2 дюйма) или с визуальной линии на поле.

Вышеприведенное видео программы спортивной тренировки на поле было курировано и опубликовано компанией JOSPT и представляет собой целостную программу, согласующуюся с рекомендациями настоящего руководства по клинической практике для профилактики травм коленного сустава и передней крестообразной связки на основе физических упражнений. Рекомендуемая последовательность разминочных упражнений для спортсменов, готовящихся к соревнованиям в полевых видах спорта, таких как футбол, футбол, лакросс, хоккей на траве, софтбол и т. д.

Другие программы для снижения травматизма ACL включают HarmoKnee, FIFA 11+, Prevent Injury and Enhance Performance (PEP) и Sportsmetrics, а также те, которые используются Caraffa et al и Olsen et al.

Fifa 11+, Harmoknee, PEP и Sportsmetric имеют свою собственную программу профилактики травм, но то, что вероятно, видно в таблице ниже, заключается в том, что ни одна программа не включает в себя всё, и ни одна программа не была рекомендована в качестве программы номер один для исполнения.

Ниже приводится краткое изложение ключевых программ, представленных в CPG, а также описание объема каждого упражнения.

FIFA 11+

Программа F-MARC 11+ может быть более эффективной в модификации некоторых факторов риска травмы ПКС среди девочек-спортсменок предподросткового возраста, чем у подростков, особенно за счет уменьшения вальгусного угла колена и момента во время приземления после прыжка на двух ногах [79].

Программа PEP: Предотвращение травм и повышение эффективности

Программа PEP (Prevent injury, Enhance Performance) - это очень специфическая 15-минутная тренировка, которая в основном фокусируется на обучении спортсмена стратегиям предотвращения травм и включает в себя конкретные упражнения, нацеленные на проблемы, выявленные в предыдущих исследованиях.

1. Избегать уязвимых позиций.
2. Увеличить гибкость.
3. Увеличить силу.
4. Включить плиометрические упражнения в программу тренировок.
5. Увеличить проприоцепцию через ловкость [80].

Эта профилактическая программа включает в себя динамическую разминку, гибкость, фундаментальное укрепление, плиометрию и специальные спортивные упражнения для борьбы с потенциальным дефицитом силы и координации стабилизаторов коленного сустава. Тренеры и наставники должны сосредоточиться на правильной осанке, прямых прыжках вверх и вниз без чрезмерных движений из стороны в сторону и улучшить мягкость приземления. Оптимально выполнять программу минимум 2-3 раза в неделю в течение сезона.

SPORTSMETRIC

• Гибкость: Икроножная мышца, четырехглавая мышца, подколенные сухожилия, приводящая мышца бедра, сгибатели бедра, широчайшая мышца спины, задняя дельтовидная мышца и большая грудная мышца.
• Бег: скиппинг, перемещение «крабом» и бег.
• Сила: гиперэкстензия спины, жим ногами, подъем на носки, пуловер, жим лежа, тяга нижнего блока, сгибание предплечья.
• Сила кора: упражнение пресс.
• Плиометрика: отпрыгивание от стены, прыжки с поджатием ног, широкие прыжки с приседом, прыжки на корточках, боковые прыжки, прыжки с разворотом на 180 градусов, прыжки на месте, прыжки вверх, прыжки в длину, прыжки-ножницы на месте, запрыгивание на возвышение, прыжки на одной ноге на расстояние [73].

Harmoknee

• Гибкость: Растяжка икры стоя, растяжка четырехглавой мышцы стоя, растяжка подколенного сухожилия на коленях, растяжка сгибателя бедра на коленях, растяжка паха и модифицированная растяжка фигура-четыре.
• Бег трусцой: бег трусцой, бег задом наперед на носках, прыжки с подниманием колена, попеременный бег вперед зигзагом и задом зигзагом.
• Сила: выпады, нордическое укрепление подколенного сухожилия и приседание на одной ноге с поднятием носка.
• Укрепление кора: приседания, планка на локтях и мостик.
• Плиометрия: прыжки на двух ногах вперед и назад, боковые прыжки на одной ноге, прыжки на одной ноге вперед и назад, прыжки на двух ногах с мячом или без него [74].

Таким образом, нет ни одной программы, которую можно было бы рекомендовать в качестве лучшей программы профилактики травм на основе физических упражнений, и есть много ценных ресурсов, доступных в Интернете для реализации таких программ, чтобы помочь в обучении. В целом, есть убедительные доказательства того, что эти программы очень эффективны в профилактике травматизма ПКС. В заключение следует отметить, что результаты анализа показали, что программы снижения травматизма ПКС снижают риск всех травм ПКС, вдвое - бесконтактных травм ПКС у всех спортсменов, на две трети у спортсменок. [82]

Для успешного завершения этих профилактических программ очень важны время и самоотдача.  CPG показывает то, как важно научить молодых спортсменов тому, что эти разминки являются основой для безопасной тренировки и игры, и чтобы снизить риск травм. Это не та область, в которой мы должны идти на компромисс. На самом деле, это может быть самой ценной частью посещения тренировок и в долгосрочной перспективе позволить людям остаться в спорте, который они любят, как можно дольше.

Инструменты клинической оценки для выявления спортсменов из группы риска

Разработка инструментов клинической оценки для выявления спортсменов, подверженных риску травматизации ПКС, поможет врачам ориентироваться на те группы населения, которые больше всего требуется помощь. Хотя предикторы травмы ПКС потенциально модифицируемы, так и возможно обнаружение большой величины отведения колена во время приземления, однако при этих измерениях используются дорогостоящие измерительные инструменты (например, системы анализа движения, силовые пластины) и трудоемкие методы сбора и компановки данных для выявления важных биомеханических факторов риска.

Идентификация спортсменов с большой величиной отведения колена возможна при меньших затратах оборудования и времени. Эти инструменты клинического прогнозирования демонстрируют умеренную или высокую взаимную надежность (коэффициент корреляции внутри класса 0,60‐0,97) и продолжают упрощаться и оптимизироваться инструменты скрининга, включая калиброванную шкалу врача, стандартную измерительную ленту, стандартную видеокамеру, программное обеспечение для обработки изображений и изокинетический динамометр.

Эти меры по оптимизации предсказывают большую величину отведения колена с чувствительностью 84% и специфичностью 67%. Удобный для клинициста инструмент номограммы демонстрирует более чем 75%‐ную точность прогнозирования для выявления большой величины отведения колена у отдельных спортсменов. Создание удобных, недорогих методов выявления и последующего включения спортсменов в соответствующие программы профилактики травм может помочь снизить уровень травм ПКС у спортсменов [18].

Оценка эффективности вмешательства

Общие инструменты оценки, такие как балансировочный тест «движение по траектории звезды», прыжковый тест, силовые показатели, показатели равновесия и устойчивости и динамометрия, в дополнение к разработке новых методов, помогающих выявить асимметрию нижних конечностей и высокий риск при приземлении и каттинге. Эти инструменты оценки, а также стандартные тесты производительности (например, силовые упражнения, жим лежа, жим ногами) были использованы для выявления биомеханических и нервно-мышечных факторов риска травмы ПКС и обеспечения хороших спортивных показателей. Оценка надежности инструментов оценки и показателей эффективности помогла оценить и оптимизировать стратегии терапии.

Должна быть обеспечена немедленная, объективная обратная связь, чтобы можно было систематически отслеживать и использовать данные для оценки эффективности вмешательства. Инструменты клинической оценки, такие как оценка прыжка с подтяжкой и номограмма, предсказывающая большую величину отведения колена, также могут помочь специалистам по реабилитации, работающим со спортсменами, контролировать функциональный дефицит и определять уровень готовности к удовлетворению функциональных потребностей в спорте с минимальным риском повторной травмы [18].

Заключение

Чтобы обеспечить травмированному спортсмену наилучший уход, физиотерапевты должны обладать глубокими знаниями анатомии и функционирования ПКС. Краеугольным камнем правильного лечения травмы ПКС является получение правильного диагноза в течение первого часа после травмы до развития значительного гемартроза. Это также должно включать выявление и диагностику сопутствующих травм [83]. Лечение травм и возвращение к активности для человека полностью зависят от степени травмы ПКС и наличия любых связанных с ней травм.