Повреждение SLAP

Повреждение SLAP — это разрыв верхней части суставной губы в области прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча. Суставная губа представляет собой фиброзно-хрящевой ободок по краю гленоидной впадины лопатки, выполняющий стабилизирующую функцию. Впервые такие повреждения были описаны у спортсменов-метателей Эндрюсом в 1985 году. Термин SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior — верхняя губа спереди назад) был введён Снайдером и коллегами, которые разработали классификацию этих повреждений, представленную далее [1][2].

Классификация

Было выделено четыре основных типа повреждений SLAP:

1. Тип I — дегенеративные изменения верхней губы без отрыва сухожилия двуглавой мышцы.
2. Тип II — наиболее частый вариант, характеризующийся отрывом губы и прикрепления сухожилия двуглавой мышцы от гленоида.
3. Тип III — разрыв верхней губы с сохранностью сухожилия двуглавой мышцы.
4. Тип IV — продольный разрыв, затрагивающий как верхнюю губу, так и само сухожилие двуглавой мышцы [3].

SLAP II типа был детализирован на три подтипа в зависимости от вовлечения передней, задней или обеих частей губы. Позднее классификация была расширена до десяти типов:

• Тип V — сочетание SLAP II типа с повреждением Банкарта (отрыв нижнепередней части губы).
• Тип VI — нестабильность губы с разрывом сухожилия двуглавой мышцы.
• Тип VII — повреждение, распространяющееся к средней плечевой связке.
• Тип VIII — SLAP II типа с распространением разрыва по задней губе до "6 часов".
• Тип IX — циркулярный разрыв всей суставной губы (такж вариант SLAP II типа).
• Тип X — SLAP II типа с вовлечением задненижней части губы (задний вариант повреждения Банкарта) [4].

Такая многоуровневая классификация необходима для точного определения характера повреждения, выбора тактики лечения и прогноза восстановления.

Механизм травмы

Механизм травмы при повреждениях SLAP тесно связан с возрастом пациента, видом физической активности и сопутствующими биомеханическими изменениями в плечевом суставе.

Влияние возраста

С возрастом прочность прикрепления верхней губы к гленоиду уменьшается. У лиц старше 35 лет суставная губа прикреплена менее прочно по сравнению с пациентами до 30 лет. У трупов в возрасте от 30 до 50 лет чаще наблюдались изолированные повреждения верхней и передне-верхней части губы, а у лиц старше 60 лет — циркумферентные поражения. Это свидетельствует о возрастной дегенерации как факторе риска повреждений SLAP [7].

Исследования показывают, что половина пациентов со SLAP-повреждением были в возрасте около 40 лет, чаще всего с симптомами нестабильности плечевого сустава после:

• острой травмы;
• падения на вытянутую руку;
• повторяющихся перегрузок;
• подъема тяжестей.

Наиболее распространенным типом у таких пациентов был SLAP II типа. При этом:

• у пациентов моложе 40 лет SLAP II типа часто сочеталось с повреждением Банкарта;
• у пациентов старше 40 лет — с разрывом надостной мышцы и остеоартрозом плечевого сустава [4].

Типовые механизмы травмы

Основные причины SLAP-повреждений включают:

• резкие и повторяющиеся бросковые движения (особенно у спортсменов);
• гиперэкстензию плечевого сустава;
• падение на вытянутую руку;
• подъем тяжестей;
• прямое травмирующее воздействие на плечевой сустав.

Наиболее частыми патогенетическими механизмами являются:

• компрессия при падении на вытянутую руку, сопровождающаяся отведением и легким сгибанием плечевого сустава;
• резкая тракция вниз (например, внезапный рывок конечности) [4].

В одном из исследований именно падение или прямой удар в плечо стал причиной SLAP-повреждений у 31% пациентов. Также было отмечено, что многие пациенты имели признаки дегенеративных изменений губы и вращательной манжеты даже без явной травмы.

В другом исследовании у 40% пациентов с повреждениями SLAP были выявлены частичные или полные разрывы вращательной манжеты [9].

Нарушение функции вращательной манжеты может приводить к смещению головки плечевой кости вверх, что усиливает компрессию на верхнюю губу и способствует её отслаиванию. Повторяющиеся подвывихи головки при нестабильности также способствует хроническому повреждению верхней губы.

Спортивная нагрузка

У метателей и других спортсменов с повторяющейся нагрузкой наблюдается микротравматизация плечевого сустава. В момент окончания броска возникает выраженное задне-верхнее соударение, смещающее точку контакта и создающее эффект «отрыва» губы от гленоидного обода. Такая повторяющаяся микротравма приводит к прогрессирующему повреждению типа SLAP [4].

Таким образом, SLAP-повреждение может возникать как в результате острой травмы, так и вследствие хронической перегрузки, особенно у возрастных пациентов или спортсменов с нестабильностью плечевого сустава.

Клиническая картина

Клиническая картина повреждения SLAP варьируется в зависимости от типа поражения и сопутствующих патологий плечевого пояса, однако наиболее часто встречается боль в плечевом суставе, особенно при движениях над головой.

Наиболее характерная жалоба — боль в плече, которая:

• носит прерывистый характер;
• усиливается при движениях, требующих подъема руки над головой;
• сопровождается ощущением болезненного щелчка или хлопка во время движений [10][11].

Изолированные SLAP-повреждения диагностируются редко. В большинстве случаев наблюдаются сопутствующие изменения в структурах плечевого пояса. Пациенты могут также жаловаться на:

• ограничение внутренней ротации плечевого сустава;
• боль и снижение подвижности при отведении и сгибании плечевого сустава;
• снижение силы и выносливости мышц вращательной манжеты;
• ослабление стабилизаторов лопатки;
• невозможность спать на поражённой стороне [12].

У спортсменов, особенно занимающихся метательными видами спорта, может развиться синдром "мертвой руки", для которого характерны:

• выраженная боль при броске;
• снижение скорости и точности бросков;
• чувство дискомфорта и нестабильности в плечевом суставе [12].

Правильная функция лопатки является критически важной для физиологичного движения плечевого сустава. При нарушении её стабилизации развиваются:

• дисфункции лопатки, приводящие к изменению положения и движения плечевого сустава;
• нарушенная активация ключевых мышц, таких как:

• передняя зубчатая мышца;
• трапециевидная мышца;
• мышца, поднимающая лопатку;
• большая и малая ромбовидные мышцы;

• снижение контроля со стороны вращательной манжеты, что усугубляет клиническую картину [13][14][15].

Таким образом, клиническая симптоматика при SLAP-повреждении имеет комплексный характер, включая как локализованные симптомы, так и нарушения биомеханики плечелопаточного ритма. Это требует всесторонней клинической оценки с учётом всех звеньев двигательной цепи.

Диагностика повреждения SLAP

Диагностика повреждений SLAP представляет собой сложный клинический процесс, требующий всестороннего подхода: от пальпации анатомических ориентиров до инструментальной визуализации и дифференциальной диагностики. Это связано как с многообразием типов SLAP-повреждений, так и с их частым сочетанием с другими патологиями плечевого сустава.

Объективное обследование

SLAP-повреждения могут маскироваться под повреждения вращательной манжеты или нестабильность плечевого сустава, поэтому важна ранняя клиническая настороженность. Специалист может начать с пальпации ротаторного интервала — треугольной зоны между надостной и подлопаточной мышцами, включающей клювовидно-плечевую и верхнюю плечелопаточную связки, а также сухожилие длинной головки бицепса [21].

Также информативны:

• тест переднего выдвижного ящика (чувствительность 53%);
• тест захвата в 90° отведения и наружной ротации (86%);
• тест перемещения (86%) [4].

Наиболее часто используемые специфические тесты:

• тест Clunk;
• тест Crank;
• тест О’Брайена;
• тест нагрузки на бицепс I и II;
• тест Спидса;
• тест Йергасона;
• тест на переднее скольжение;
• динамический тест на сдвиг губы [4][12][14][29].

Комбинирование 2 чувствительных тестов и 1 специфичного повышает точность диагноза:

• чувствительные тесты: О’Брайена, на переднее скольжение, надавливание и ротация;
• специфичные тесты: Спидса, Йергасона, нагрузка на бицепс II [12][30].

При одном положительном тесте вероятность диагноза ~75%, при трёх — ~90%.

По данным Meserve и соавт.:

• тест О’Брайена — наиболее чувствительный (47-78%);
• тест Спидса — наиболее специфичный (67-99%) [12].

Однако отдельные тесты не позволяют поставить диагноз в отрыве от других методов. Артроскопия остаётся золотым стандартом диагностики SLAP-повреждений [11].

Визуализация

МРТ широко применяется, но может не выявить SLAP-повреждение. В таких случаях используется МР-артрография (МРА) — метод с введением контраста, повышающий чувствительность визуализации:

• чувствительность: 82-95.6%;
• специфичность: 69-98%;
• точность: 74-90.2% [24].

Однако возможны ложноположительные результаты, особенно при наличии анатомических вариантов (например, верхней губной впадины) [23].

Дифференциальная диагностика

Повреждение SLAP следует дифференцировать от:

• возрастных изменений верхней губы;
• вариантов нормы (отсутствие губы в передне-верхней зоне — 12%, наличие плотной связки — 13.5%) [16];
• разрывов вращательной манжеты (встречаются в 31-40% случаев) [19][20];
• тендинопатия длинной головки бицепса;
• бурсита.

По данным Morgan и соавт., SLAP часто сочетается с разрывами вращательной манжеты и имеет специфичную локализацию поражения. Также выявляется сопутствующее поражение медиальной оболочки (в 43% случаев) [18][20].

Таким образом, диагностика SLAP-повреждений требует:

• подробного сбора анамнеза, включая механизм травмы;
• физикального обследования с использованием чувствительных и специфичных тестов;
• инструментальной визуализации, предпочтительно МР-артрографии;
• дифференциации от нормальных анатомических вариантов и сопутствующих патологий плечевого сустава;
• при необходимости — артроскопической верификации, как наиболее точного метода диагностики.

Такой подход позволяет не только подтвердить SLAP-повреждение, но и точно определить его тип и сочетанные изменения, что критически важно для последующего выбора стратегии лечения.

Методы лечения повреждения SLAP

Методы лечения повреждений SLAP подбираются в зависимости от типа поражения, возраста пациента, уровня его активности и наличия сопутствующих патологий.

Консервативное лечение

Показания:

• SLAP I типа;
• пациенты, отказавшиеся от операции;
• низкоактивные пациенты.

У более половины пациентов (особенно спортсменов-метателей) консервативное лечение оказывается неэффективным, приводя к последующим хирургическим вмешательствам [3][39].

Цели терапии:

• снижение воспаления и болевого синдрома;
• улучшение подвижности;
• восстановление динамической стабильности плечевого сустава.

Основные направления:

• избегание провоцирующих движений;
• применение НПВС и кортикостероидов по показаниям;
• укрепление вращательной манжеты, плечевого пояса и туловища;
• устранение ограничения внутренней ротации, что снижает патологическое трение между сухожилием надостной мышцы и задневерхней губой [39][41].

Хирургическое лечение

Основной метод — артроскопическое вмешательство, направленное на стабилизацию суставной губы и прикрепления сухожилия длинной головки бицепса.

Хирургические подходы в зависимости от типа SLAP-повреждения:

• Тип I. Терапия включает артроскопический дебридмент (иссечение поврежденной ткани) без вмешательства в сухожилие бицепса. Это наиболее щадящая и предсказуемая процедура с хорошим прогнозом [14].
• Тип II.  Этот тип требует фиксации суставной губы и восстановления стабильности прикрепления сухожилия длинной головки бицепса:

• По данным Morgan и соавт., 97% пациентов достигли хороших и отличных результатов после артроскопического вмешательства [14].
• Однако у спортсменов-метателей результаты могут быть менее предсказуемыми. У таких пациентов применяют рассасывающиеся якоря (клипсы), которые доказали свою эффективность даже при высоких требованиях к функции плечевого сустава [33].
• Пациенты старше 36 лет чаще демонстрируют неудовлетворительные результаты. В таких случаях предлагается артроскопический тенодез бицепса, при котором сухожилие фиксируется вне сустава. Это может быть как альтернативой, так и методом выбора после неудачной операции [29].
• Тем не менее, другие авторы продемонстрировали, что такой подход при типе II может быть успешным как у пациентов младше, так и старше 40 лет, что делает вопрос выбора метода лечения у пожилых пациентов дискуссионным [35].

• Тип III. Характеризуется «петлевидным» разрывом, который легко удаляется с помощью артроскопической бритвы. Восстановление не требуется, и после резекции пациенты обычно быстро избавляются от болевого синдрома [36].
• Тип IV. Повреждение вовлекает сухожилие длинной головки бицепса:

• Лечение требует наложения швов и/или фиксации.
• Field и Savoie сообщили о 100% положительном результате за 21 месяц наблюдения.
• Pagnani и соавт. — о 86% удовлетворительных результатов через 2 года при использовании рассасывающихся клипс [37].

Индивидуальный подход с учетом всех клинических факторов остаётся ключом к успешному лечению SLAP-повреждений.

Реабилитация после повреждения SLAP

Реабилитация после SLAP-повреждения требует индивидуализированного подхода с учётом:

• типа повреждения;
• особенностей пациента;
• уровня активности;
• отклика на лечение.

Этапы реабилитации (консервативной и послеоперационной):

• Ранняя фаза: контроль боли, минимизация воспаления, маятникообразные движения плечевым суставом, изолированные движения локтевым суставом, избегание отведения >60° и наружной ротации.
• Промежуточная фаза (4-8 неделя после операции): постепенное введение упражнение для улучшения пассивной и активной амплитуды движений, тренировка внутренней и внешней ротации при 90° отведения.
• Фаза укрепления (8 недель и далее): упражнения с сопротивлением с акцентом на лопатку, выполнение полноамплитудных упражнений с сопротивлением.

Возвращение в спорт:

• 3 месяца: начало спортивно-ориентированной программы (для метателей);
• 4-6 месяцев: возвращение к спорту в зависимости от уровня и специфики нагрузок.

В большинстве случаев, особенно у активных пациентов и спортсменов, хирургическое лечение оказывается более эффективным, а реабилитация играет важную роль как при консервативном подходе, так и при восстановлении после операции.

Упражнения после повреждения SLAP

На нашей платформе представлен подробный 18-недельный протокол реабилитации после артроскопического лечения SLAP-повреждения.