Передняя зубчатая мышца

Передняя зубчатая мышца (англ. serratus anterior) – это веерообразная мышца на боковой стенке грудной клетки. Основная ее часть лежит глубоко под лопаткой и грудными мышцами. Её можно легко нащупать между большой грудной и широчайшей мышцами спины.

Начало

Она берет начало на верхней боковой поверхности восьмого или девятого верхних рёбер. [1]

Прикрепление

Она крепится точно к передней границе лопатки. [1] Мышца делится на три части:

• Верхнюю : 1-е и 2-е ребро → верхний угол лопатки.
• Средняя : 2-е и 3-е ребро → средняя граница лопатки.
• Нижняя : от 4-го до 9-го ребра → средняя граница и нижний угол лопатки. Это наиболее сильная и выступающая часть. [2]

Иннервация

Длинный грудной нерв, который идет от нервных корешков C5 - C7 плечевого сплетения. [3]

Кровоснабжение

Боковая грудная артерия, верхняя грудная артерия и грудоспинная артерия. [3]

Действие

Основные действия – это разгибание и вращение вверх лопаточно-грудного сустава, перемещение лопатки вперед через грудную стенку. Она также удерживает медиальную границу и нижний угол лопатки рядом с грудной стенкой. [4]

Функциональность

Функция вытягивания лопатки передней зубчатой мышцы происходит одновременно с движением вперед, чтобы достать или оттолкнуть предметы от тела, увеличивая функциональную длину руки. Также при выполнении упражнений на отжимание обратное вытягивание передней зубчатой мышцы приводит к подъему туловища и ребер вверх.

Пара сил передней зубчатой мышцы и трапециевидной мышцы способствует вращению лопатки вверх, что важно при отведении и сгибании плеча.

Передняя зубчатая мышца и трапециевидная мышца формируют другую пару сил, которая действует как направляющий механизм при наклоне лопатки назад и вращении наружу, что сохраняет объем субакромиального пространства. [5]

Когда заплечье находится в фиксированном положении, например, при дыхании после спринта, передняя зубчатая мышца приподнимает грудную клетку и, таким образом, поддерживает дыхание. [2]

Клиническая значимость

Крыловидная лопатка

Дисфункция передней зубчатой мышцы возникает из-за крыловидной лопатки. Слабость передней зубчатой мышцы приводит к беспрепятственному действию плечевых отводящих мышц, результатом чего появляется вращение лопатки вниз, вращение внутрь и наклон вперед во время отведения и сгибания плеча. Если это положение сохраняется, это приводит к адаптивному укорочению малой грудной мышцы, в результате чего возникает большой наклон лопатки вперед и вращение внутрь. Положение тела с крыловидной лопаткой возникает на фоне слабости передней зубчатой мышцы. [5]

Наиболее частой причиной крыловидной лопатки является повреждение длинного грудного нерва, приводящее к параличу передней зубчатой мышцы. Длинный грудной нерв опускается вниз через боковую грудную стенку, что делает ее уязвимой для травм во время хирургических операций на переднебоковой части грудной клетки. Другими причинами изолированного паралича передней зубчатой мышцы являются травмы, изнурительная работа, легкая атлетика, анестезия, инфекции и идиопатические причины. Нейропраксия длинного грудного нерва может возникнуть в результате компрессии или растяжения.

Отрыв передней зубчатой мышцы происходит в результате менее известных причин крыловидной лопатки. [6]

Субакромиальный импинджмент-синдром

Слабость передней зубчатой мышцы приводит к изменению линии натяжения мышцы вращательной манжеты, что может увеличить риск субакромиального импинджмент-синдрома.

Также передняя зубчатая мышца необходима для вращения лопатки вверх, наклона назад и, в меньшей степени, для вращения лопатки наружу, которое может увеличивать или поддерживать объем субакромиального пространства, снижая вероятность субакромиального импинджмента. [5]

Болевой синдром передней зубчатой мышцы (SAMPS) и триггерные точки

Хроническая боль в груди некардиального происхождения является гетерогенным заболеванием, а миофасциальный болевой синдром часто является причиной, которую упускают из вида, и может поражать одну мышцу или несколько функциональных мышечных блоков; для него характерны напряженные полосы, которые обычно называют триггерными точками. Синдром включает в себя совокупность симптомов, одним из которых является боль над пятым-седьмым ребром по средней подмышечной линии. Реперкуссионная боль может распространяться в сторону передней стенки грудной клетки, медиальной части руки и, наконец, в сторону безымянного пальца и мизинца на ипсилатеральной стороне. Боль при SAMPS может быть периодической или постоянной. Зубчатая мышца в основном вызывает:

• Боль между лопатками
• Боль при синдроме «локоть гольфиста»
• Боль в области ребер
• Боль в руке [7]

Дифференциальный диагноз

Межреберная невралгия

Ее можно определить при пальпации. В SAMPS пальпация триггерных точек вызывает спонтанную боль. При межреберной невралгии пальпация не вызывает боли или реперкуссионной боли, поскольку боль при межреберной невралгии возникает вдоль дерматома.

Обследование

Пальпация

Передняя зубчатая мышца очень тонкая и покрывает боковую часть грудной клетки.

• Вы можете почувствовать ее, поместив руку чуть ниже подмышечной впадины.
• Вы также можете определить состояние ваших ребер, нащупать каждое ребро и эту тонкую и поверхностную мышцу.
• Для этого просто нащупайте первые ребра под соском.
• Теперь вы можете отделить мышцу от ребер.

Проверка мышц

Во-первых, тест отжимания от стены. Пациента просят согнуть руку под углом 90 градусов и сделать отжимание от стены. Слабая передняя зубчатая мышца приводит к крылообразному отстоянию медиального края лопатки. [8]

Во-вторых, это тест на отведение плеча. Врач оказывает давление вниз, создавая противодействующую силу для отведения плеча в лопаточной плоскости под углом примерно 120–130° и для вращения лопатки вверх. Слабая передняя зубчатая мышца может привести к тому, что пациент не сможет противодействовать силе давления врача, что приведет к тому, что плечо окажется в состоянии приведения, и лопатка не сможет выполнять вращение вверх. [5]

В третьем тесте пациент находится в положении сидя или лежа на спине, его рука согнута на 90-100 градусов, а локоть полностью разогнут. Врач оказывает максимальное сопротивление пациенту, который вытягивает руку. В случае слабости передней зубчатой мышцы лопатка пациента отводится назад и оказывается в положении вращения вовнутрь, что приводит к появлению крылообразного отстояния лопатки. [5]

Триггерные точки

Месторасположение триггерных точек

• Триггерные точки располагаются по средней подмышечной линии, 5-6 межреберье.

Отраженная боль

• Локально, боковая поверхность грудной клетки ниже подмышечной впадины;
• Медиальнее нижнего угла лопатки;
• Редко, возможно отраженная боль по плечу и предплечью с иррадиацией по поверхности кисти с 4 и 5 пальцами.

Последствия слабости и напряженности

Последствия слабости передней зубчатой мышцы

Слабость передней зубчатой мышцы обычно возникает в результате повреждения ее иннервации, длинного грудного нерва. Длинный грудной нерв лежит на вентральной поверхности большей части мышцы и может быть поврежден во время хирургических процедур, таких как мастэктомия, при которой необходимо удалить опухоли, близкие к нерву. Сообщается также о травмах после других хирургических процедур и во время введения местной анестезии [32]. Сообщается также о прямых тракционных повреждениях нерва у молодых спортсменов [20]. Во всех сообщениях о травмах полученные нарушения считаются серьезными, хотя восстановление возможно [32,78,80]. Слабость передней зубчатой мышцы приводит к слабости отведения лопатки, вращению вверх и, в некоторой степени, подъему лопатки. Отведение лопатки используется для вытягивания вперед. Таким образом, слабость передней зубчатой мышцы проявляется при толчке вперед с сопротивлением, как при толкании двери (рис. 9.10). В этой ситуации дверь оказывает силу реакции на верхнюю конечность (включая плечевой пояс), которая стремится привести лопатку. При отсутствии достаточной силы передней зубчатой мышцы лопатка скользит медиально по грудной клетке. Поскольку передняя зубчатая мышца прикрепляется к медиальной стороне вентральной поверхности лопатки, передняя зубчатая мышцы прочно удерживает лопатку на грудной клетке. Следовательно, при наличии слабости передней зубчатой мышцы силы, которые приводят лопатку, также имеют тенденцию заставлять медиальную часть лопатки выступать кзади от грудной клетки. Это известно, как медиальный размах и является признаком слабости передней зубчатой мышцы, важной при отведении лопатки вовремя толкания с сопротивлением (рис. 9.11). Медиальный размах из-за слабости передней зубчатой мышцы также проявляется при активном сгибании и отведении плеча. Чтобы полностью понять механику этого размаха во время активного подъема плеча, необходимо понять роль передней зубчатой мышцы с трапециевидной мышцей в подъеме плеча. Напомним, что трапециевидная мышца приводит и вращает лопатку вверх, в то время как передняя зубчатая мышца отводит и вращает лопатку вверх. Напомним также, что лопатка свободно скользит по задней части грудной клетки. Наконец, вспомните, что сгибание и отведение плеча требуют примерно 60° поворота лопатки вверх. Трапециевидная и передняя зубчатая мышцы образуют еще одну силовую пару, которая вращает лопатку вверх, противодействуя компонентам приведения и отведения соответствующих мышц (рис. 9.12). Эта совместная активность необходима для стабилизации лопатки во время сгибания и отведения руки–туловища [2]. В отличие от трапециевидной, передняя зубчатая мышца играет большую роль в сгибании плеча в соответствии с его ориентацией ближе к сагиттальной плоскости [27,49]. Поскольку как трапециевидная, так и зубчатая передняя мышцы способствуют вращению лопатки во время подъема плеча, дифференцировка слабости одной или другой имеет решающее значение для выбора соответствующего лечения. Как отмечалось выше, слабость передней зубчатой мышцы проявляется классическим физическим признаком, называемым медиальным покачиванием лопатки. Это колебание проявляется во время деятельности верхних конечностей, требующей переднего сокращения зубчатой мышцы, включая активное поднятие плеча, особенно сгибание плеча. Размах лопатки, вторичный по отношению к передней слабости зубчатой мышцы, представляет собой выступ медиальной границы лопатки от грудной клетки, видимый при активном поднятии плеча, особенно при сгибании. Это происходит из-за остаточного дисбаланса мышечного натяжения лопатки. Передняя зубчатая мышца прикреплена к вентральной поверхности лопатки, в то время как трапециевидная мышца прикреплена к дорсальной поверхности. Во время нормального сокращения этих мышц дорсальное натяжение трапециевидной мышцы имеет тенденцию приводить лопатку и слегка тянуть ее дорсально. Однако одновременное вентральное натяжение передней зубчатой мышцы надежно удерживает позвоночную границу лопатки на грудной клетке (рис. 9.13). При слабости передней зубчатой мышцы происходит потеря этого вентрального натяжения, и медиальная граница лопатки отступает кзади от грудной клетки; то есть происходит «расправление крыльев».

Последствия слабости передней зубчатой и трапециевидной мышц

Пассивное вращение лопаточно-грудного сустава вверх способствует, по крайней мере, одной трети общего сгибания и отведения плеча. Однако потеря движения в лопаточно-грудном суставе, по-видимому, оказывает более сильное влияние на объем активных движений плеча. Слабость трапециевидной мышцы и/или передней зубчатой мышцы препятствует активному подъему плеча двумя путями. Во-первых, слабость в одной или обеих этих мышцах ограничивает и, возможно, устраняет активное вращение лопаточно-грудного сустава вверх и, таким образом, уменьшает активное сгибание или отведение плеча, по крайней мере, на одну треть. Кроме того, нормальное вращение лопатки вверх помогает поддерживать достаточную сократительную длину дельтовидной мышцы и мышц вращательной манжеты, чтобы обеспечить полное движение плечевого сустава. Таким образом, слабость одного или обоих вращателей лопатки вверх не только ухудшает движение лопатки, но и нарушает работу мышц плечевого сустава. Слабость передней зубчатой и или трапециевидной мышц может привести к основательной нестабильности в плечевом комплексе.

Слабость передней зубчатой или трапециевидной мышцы

Слабость передней зубчатой или трапециевидной мышцы приводит к нарушению функции как при сгибании, так и при отведении плеча [20,50]. Независимо от того, является ли передняя зубчатая, трапециевидная или обе мышцы слабыми, слабость ухудшает активное движение лопаточно-грудного сустава. Аномальная ротация лопаточно-грудного сустава во время подъема плеча может способствовать импиджменту содержимого субакромиального пространства. Следовательно, жалобы пациента, возникающие из-за слабости вращателей лопаток, обычно состоят из жалоб на слабость и трудности поднятия руки над головой, но также могут включать жалобы на боль при попытке выполнения поднятия руки над головой. Аналогичным образом, оценка человека с импиджмент-синдромом должна включать тщательную оценку мышц, которые поворачивают лопатку вверх. Su и соавт. [76] оценили 20 сопоставимых пловцов с жалобами и признаками, соответствующими импиджмент-синдрому, и 20 сопоставимых пловцов без жалоб или признаков импиджмента. Движения лопаток во время подъема плеча были одинаковыми в обеих группах до начала занятий плаванием. Однако после упорной практики у пловцов с жалобами наблюдалось значительно меньшее вращение лопатки вверх. Эти данные свидетельствуют о важности активного контроля лопатки во время повторяющихся действий по подъему плеча для защиты от импиджмент-синдрома.

Последствия напряженности передней зубчатой мышцы

Хотя напряженность передней зубчатой мышцы довольно редко, сдавление верхней части может предположительно возникать при напряженности верхней части трапециевидной мышцы. Такая напряженность может привести к позе, характеризующейся приподнятыми плечами и повернутыми вверх лопатками.

Упражнения

Упражнения для передней зубчатой мышцы включены в комплекс упражнений для мышц лопатки.

Стретчинг

см. растяжка передней зубчатой мышцы

Массаж

см. массаж передней зубчатой мышцы

Миофасциальный релиз

см. МФР передней зубчатой мышцы