Кальцифицирующий тендинит плечевого сустава

Кальцифицирующая тендинопатия (англ. calcific tendinopathy), или "болезнь отложения кристаллов гидроксиапатита кальция”  [1], относится к отложению кальция — преимущественно гидроксиапатита — в сухожилии, чаще всего в сухожилиях вращательной манжеты. Она может быть вторичной по отношению к локальному снижению кислорода, приводящему к фиброзно-хрящевой метаплазии и, как следствие, кальцификации [2].

Эпидемиология / Этиология

Этиология до сих пор неясна.

Возможные причины [1][5]:

• Гиповаскуляризация, но была убрана как из-за плохо, так и из-за хорошо васкуляризованных тканей.
• Компрессия
• Метаболические факторы
• Мезодермальные дефекты
• Локальные дегенеративные и пролиферативные изменения

Маловероятные причины [1]:

• Инфекция и травма
• Химический анализ крови или мочи

Кальцифицирующая тендинопатия встречается в 2,5%-7,5% здоровых плеч у взрослых [2], и у 39-62% из тех, кого наблюдают в медицинских центрах по поводу боли в плече [1]. Чаще наблюдается у женщин (70% случаев) и чаще всего в течение 5-го десятилетия жизни, но наблюдалось у 3-летних и 72-летних [2][1]. Правое плечо поражается чаще, но нет доказательств, подтверждающих предрасполагающие факторы [1].

Обычные места расположения: [2]

• Сухожилие надостной мышцы (80% случаев): критическая зона - Наиболее распространено
• Сухожилие подостной мышцы (15% случаев): нижняя 1/3
• Подлопаточное сухожилие (5%случаев): предприкрепляющие волокна волокна

Консистенция отложения кальция (видимая с помощью визуализации), по-видимому, коррелирует с тяжестью боли, а не с размером [1].

• Бессимптомно: выглядят зернистыми или «сырными» и имеют резко очерченные границы.
• Симптоматично: увеличиваются, разжижаются и имеют менее четко очерченные границы. "сухой порошок", "мелоподобные", "полужидкая зубная паста", "молочные" и "сливочные".

Характеристики / Клиническая картина

Клиническая картина различна [5].

Кальцифицирующая тендинопатия - это самоограничивающееся состояние [2]. Симптомы могут длиться несколько дней или стать хроническими; четкого прогноза течения заболевания нет. Время, необходимое для исчезновения симптомов, как правило, слишком велико для качества жизни пациента [5].

Типичным клиническим проявлением является подострая, слабая боль в плече, которая усиливается ночью (у 50% пациентов), с ограниченным диапазоном движений [2].

Дифференциальный диагноз

Патологии, сходные с кальцифицирующей тендинопатией плеча:

• Субдельтовидный бурсит [6]
• Субакромиальный импинджмент [6]
• Разрывы вращательной манжеты
• Адгезивный капсулит [1]
• Подагра [7]

Обследование

Поскольку кальцифицирующая тендинопатия - это повреждение мягких тканей, которое может быть окончательно диагностировано только с помощью визуализации, важно исключить другие патологии плеча. Рекомендуется, чтобы исходные изображения включали переднезаднюю проекцию в нейтральном, внутреннем и внешнем повороте [7]. Визуализация обеспечит окончательное доказательство образования кальцификатов через то, что кажется “костными шпорами”. Также рекомендуется ультразвуковое изображение этой области, так как это поможет в дифференциальной диагностике повреждений мягких тканей, таких как разрыв вращательной манжеты [9]. 20-46,4 % всех случаев носят двусторонний характер, поэтому все изображения и обследования должны проводиться на обоих конечностях [10][7]. Только в 35% случаев наблюдаются симптомы, поэтому двусторонняя визуализация и обследование могут выявить кальцифицированные отложения в бессимптомном плече, если с одной стороны уже наблюдается кальцифицирующий тендинит. Это может помочь с лечением и снизить возможные расходы пациентов и будущие визиты к врачу.

Поскольку визуализация - единственный способ диагностировать кальцифицирующую тендинопатию, физикальные обследования будут направлены на то, чтобы исключить состояние, а не на то, чтобы диагностировать. Несколько системных заболеваний связаны с повышенным риском кальцификации, таких как подагра, гиперкальциемия любой этиологии и различные ревматические заболевания [11][7].

Основными жалобами пациента, которые следует ожидать при кальцифицирующей тендинопатии, являются:

1. 1. Ночная боль, вызывающая потерю сна [11][7][12][1].
   2. Постоянная тупая боль [1].
   3. Боль значительно усиливается с появлением активных движений [1].
   4. Уменьшение объема движений или жалоба на скованность [10][12][1].
   5. Иррадиирующая вверх боль в субокципитальную область или вниз в пальцы [11][7][1].

• Наблюдение - проверьте на наличие отека с обоих сторон, атрофии или движений лопатки, которые будут указывать на компенсацию уменьшения движения плечевой кости.
• Пальпация - обратите внимание на любую припухлость, разницу температур, точечную болезненность. В частности, сухожилие надостной мышцы, так как оно чаще всего поражается [7]. Сухожилия подостной мышцы, малой круглой, подлопаточной мышцы и двуглавой мышцы также вовлекаются и следуют по частоте в вышеупомянутом порядке [1].
• Нейро-и цервикальный экраны могут быть обозначены как N&T, или может присутствовать иррадиирующая боль.
• Активные и пассивные движения - боль и уменьшение диапазона могут присутствовать в любой или во всех плоскостях (в зависимости от задействованных сухожилий). Замечается и чувствуется, может быть пустота 20 с болью.
• ММТ-может демонстрировать снижение с контралатеральной стороны или ограничиваться болью.

Лечение

Большинство современных подходов к лечению кальцинирующей тендинопатии включают удаление или уменьшение отложений кальция. Обычно это достигается путем иссечения или хирургического вмешательства, или путем попытки активировать естественные процессы резорбции кальция в организме. Лечение первой линии, особенно в отделениях первичной медицинской помощи, чаще всего представляет собой нестероидные противовоспалительные препараты или, возможно, местные инъекции кортикостероидов. Эти процедуры проводятся с целью уменьшения боли и воспаления, но существует мало доказательств того, что они способствуют рассасыванию отложений кальция. На самом деле, некоторые исследователи полагают, что стероидные препараты действительно могут ингибировать процесс резорбции [13].

Аспирация иглой отложений кальция от средних до крупных (>1,5 см) легко проводится в амбулаторных условиях и имеет доказательства, свидетельствующие о положительных результатах до 2 лет после лечения. Процедура проводится под местной анестезией, под контролем ультразвука. Две иглы прокалывают отложение; одна для удаления кальция, похожего на зубную пасту, и одна для промывания оболочки физиологическим раствором. Данные показывают, что этот процесс наиболее эффективен, когда заболевание находится в острой фазе, а кальций в отложении достаточно вязкий, чтобы его можно было аспирировать иглой с большим отверстием. После перехода в хроническую стадию кальций в отложении становится слишком твердым по консистенции, чтобы его можно было аспирировать, что ограничивает эффективность лечения [3].

Некоторые утверждают, что артроскопическое удаление отложения является лучшим вариантом лечения для пациентов в хронической стадии кальцифицирующей тендинопатии. Эта процедура имеет преимущество перед аспирацией иглой в том, что она позволяет удалить затвердевшие отложения, которые не могут быть выведены через отверстие иглы. Выполнение любой хирургической процедуры, локальной для пораженного сухожилия, как и любая острая травма, будет стимулировать систему резорбции кальция в организме, что поможет избавить сухожилие от любых дальнейших отложений, оставшихся после операции. В настоящее время среди хирургов ведутся дебаты по поводу акромиопластики во время процедур иссечения отложений. Некоторые считают, что симптомы, вызванные кальцифицирующей тендинопатией, не зависят от повреждения вращательной манжеты, и поэтому процедуру не нужно выполнять, если акромион III типа не наблюдается [14][13]. Другие продемонстрировали, что даже при небольших диффузных отложениях боль не снимается только после иссечения, и облегчение наступает только после последующей акромиопластики [15].

Реабилитация

Имеются данные, подтверждающие использование экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) в качестве потенциально эффективного метода лечения кальцифицирующей тендинопатии. Аппаратура направляет высокочастотные звуковые волны в пораженную область с целью разрушения кальцификатов. Исследователи утверждают, что это заставит организм активировать или увеличить систему резорбции кальция в организме, удаляя отложения. В зависимости от используемой частоты лечение может быть болезненным, но исследования показывают, что метод наиболее эффективен при самой высокой частоте, которую может выдержать пациент. ЭУВТ является потенциальной альтернативой хирургическому вмешательству с хорошей среднесрочной эффективностью и минимальными побочными эффектами [16]. Но ЭУВТ не лишена осложнений, которые включают преходящий отек костного мозга и даже зарегистрированные случаи некроза головки плечевой кости [17][18].

Большинство авторов сообщают о краткосрочном улучшении симптомов [19], но долгосрочные положительные результаты (за год) не были окончательно продемонстрированы в исследованиях [20].

Радиальная ударно - волновая терапия (РУВТ) является еще одним методом, который использовался при лечении кальцифицирующей тендинопатии. РУВТ аналогична ЭУВТ в том, что она не требует прокола кожи для применения в лечении. В то время как было показано, что РУВТ уменьшает боль и демонстрирует, по крайней мере, частичное рассасывание отложений у всех испытуемых, долгосрочных положительных результатов (за 6 месяцев) продемонстрировано не было [5].

Ударно - волновая терапия улучшает функцию плечевого сустава, уменьшает боль и эффективна при растворении кальцификатов [21]. Эти результаты сохранялись в течение следующих 6 месяцев.

Как ультразвуковая, так и импульсная терапия электромагнитным полем привели к улучшению боли при кальцифицирующем тендините по сравнению с плацебо [22].

Пациенты с ранее диагностированной кальцифицирующей тендинопатией, возможно, проходили медицинское лечение до ПТ. Существуют ограниченные исследования, показывающие хорошие краткосрочные и долгосрочные результаты с использованием подхода, основанного на нарушениях, после медицинского лечения (аспирации или иссечения). Эти процедуры ПТ были аналогичны лечению адгезивного капсулита или повреждения вращательной манжеты, включая пассивные/активные с поддержкой/активные движения, растяжение капсулы и изометрическую активацию пораженной мускулатуры вращательной манжеты. При наличии соответствующих ограничений следует также использовать скольжение плечевого сустава в передне-заднем и каудальном направлениях II-IV степени [1].

Итоги

Кальцифицирующая тендинопатия является сравнительно распространенным заболеванием с частотой от 2,7 до 7,5%, и в меньшинстве случаев она симптоматична [3]. Её неизвестная этиология и влияние на качество жизни и функции - это всего лишь две причины, по которым она требует дальнейших исследований. Тщательное физикальное обследование и обзор истории болезни пациента могут помочь только отличить её от других патологий с аналогичной клиникой, поскольку визуализация является единственным способом постановки окончательного диагноза. Поскольку это состояние часто проявляется в виде ряда других патологий, лечение кальцифицирующей тендинопатии традиционной терапией, основанной на ошибочно предположенной патологии, может привести к незначительному или полному отсутствию улучшения симптомов. Если такая ситуация возникает в клинике, необходимо провести визуализацию, чтобы исключить кальцифицирующую тендинопатию. Современные наилучшие данные свидетельствуют о том, что ударно-волновая терапия имеет преимущества для реабсорбции кальцифицированного осадка. Терапия, основанная на нарушениях, по-прежнему считается наиболее полезной за счет увеличения кровотока, позволяющего естественным процессам реабсорбции организма работать.