Кальцифицирующий тендинит плечевого сустава

Кальцифицирующий тендинит плечевого сустава (calcific tendinopathy), или болезнь отложения кристаллов гидроксиапатита кальция, — отложение кальция в сухожилии, чаще всего в сухожилиях вращательной манжеты. Считается, что из-за местной нехватки кислорода участок сухожилия перерождается в волокнистый хрящ, который затем обызвествляется.

Это самоограничивающееся состояние: со временем отложение может рассосаться само. Но симптомы иногда держатся долго и сильно ухудшают качество жизни.

Коротко о главном

• Кальцифицирующий тендинит — отложение кристаллов кальция в сухожилиях вращательной манжеты, в 80% случаев — в сухожилии надостной мышцы.
• Чаще он встречается у женщин 40–50 лет, а в 20–46% случаев поражает оба плечевых сустава.
• Сильнее всего болит в стадии рассасывания отложения, нередко ночью; боль зависит от консистенции отложения, а не от размера.
• Диагноз подтверждают рентгенография и УЗИ обоих плечевых суставов.
• Помогают ударно-волновая терапия, аспирация отложения под контролем УЗИ и реабилитация с восстановлением движений и укреплением вращательной манжеты; операция нужна редко.

Причины

Точная причина неизвестна. Обсуждают сдавление сухожилия, обменные факторы и местные дегенеративные изменения; инфекция и травма маловероятны.

Отложения кальция находят у 2,5–7,5% взрослых без жалоб на плечевой сустав. Примерно 70% пациентов — женщины, чаще всего в возрасте 40–50 лет. В 20–46% случаев поражаются оба плечевых сустава.

Где откладывается кальций:

• сухожилие надостной мышцы — около 80% случаев;
• сухожилие подостной мышцы — около 15%;
• сухожилие подлопаточной мышцы — около 5%.

Боль зависит не столько от размера отложения, сколько от его консистенции. Бессимптомные отложения плотные, зернистые и с чёткими границами. Болезненные — мягкие, похожие на зубную пасту или молоко, с размытыми границами: это стадия рассасывания.

Клиническая картина

Типичная жалоба — ноющая боль в плечевом суставе, которая у половины пациентов усиливается ночью, и ограничение движений. Боль может отдавать вверх к шее или вниз по руке.

Выделяют три стадии:

• хроническая, или скрытая, — отложение есть, но симптомов нет; так может продолжаться годами;
• острая болевая — сильная боль, в том числе ночью, движения резко ограничены; обычно это стадия рассасывания отложения;
• механическая — боль слабее, чем в острой стадии, отложение мешает движению сухожилия и вызывает симптомы импинджмента.

Симптомы могут длиться несколько дней или стать хроническими, и предсказать течение заранее нельзя.

Диагностика

Окончательно диагноз подтверждает только визуализация:

• рентгенография в прямой проекции при нейтральном положении руки, внутренней и наружной ротации показывает отложения кальция;
• УЗИ выявляет отложения и помогает исключить разрыв вращательной манжеты.

Поскольку оба сустава поражаются часто, обследуют обе стороны.

Осмотр нужен, чтобы исключить другие причины боли:

• отёк, атрофия мышц и компенсаторные движения лопатки;
• точечная болезненность, чаще всего над сухожилием надостной мышцы;
• обследование шеи и неврологический осмотр при отдающей боли;
• активные и пассивные движения — боль и ограничение возможны в любых плоскостях в зависимости от поражённого сухожилия;
• сила мышц — бывает снижена или ограничена болью.

Риск обызвествления повышают подагра, повышенный уровень кальция в крови и ревматические заболевания.

Дифференциальная диагностика

• субдельтовидный бурсит;
• субакромиальный импинджмент-синдром;
• разрыв вращательной манжеты;
• адгезивный капсулит;
• подагра.

Если лечение «предполагаемой» патологии не помогает, стоит выполнить визуализацию, чтобы не пропустить кальцифицирующий тендинит.

Лечение

Лечение направлено на уменьшение боли и рассасывание отложения.

• Нестероидные противовоспалительные препараты и инъекции кортикостероидов уменьшают боль и воспаление, но рассасыванию отложения почти не помогают, а кортикостероиды, возможно, даже тормозят его.
• Ударно-волновая терапия уменьшает боль, улучшает функцию и способствует рассасыванию отложений; эффект сохраняется около 6 месяцев, долгосрочные результаты не доказаны. Чем выше переносимая интенсивность, тем лучше эффект, но процедура может быть болезненной. Описаны редкие осложнения — преходящий отёк костного мозга и некроз головки плечевой кости.
• Радиальная ударно-волновая терапия также уменьшает боль и частично рассасывает отложения.
• Терапевтический ультразвук и импульсное электромагнитное поле уменьшают боль лучше плацебо.
• Аспирация отложения иглой под контролем УЗИ и местной анестезией подходит для отложений больше 1,5 см. Она эффективнее всего в стадии рассасывания, пока кальций мягкий; результат сохраняется до 2 лет.
• Артроскопическое удаление отложения рассматривают в хронической стадии, когда отложение твёрдое и другие методы не помогли. Нужно ли при этом рассекать акромион, хирурги спорят.

Реабилитация

Реабилитация строится по выявленным нарушениям и похожа на лечение адгезивного капсулита и поражений вращательной манжеты. Она нужна и при консервативном лечении, и после аспирации или удаления отложения.

• В острой болевой стадии — относительный покой, холод, движения в пределах переносимой боли; нагрузку с рукой над головой временно уменьшают.
• Восстановление движений — от пассивных к активным с поддержкой и активным.
• Растяжка капсулы плечевого сустава; при ограничении — мобилизация головки плечевой кости кзади и книзу II–IV степени.
• Изометрическое напряжение мышц вращательной манжеты, затем постепенное силовое укрепление вращательной манжеты и мышц, стабилизирующих лопатку.

Частые вопросы