Кальцифицирующий тендинит плечевого сустава

Есть вопросы по лечению кальцифицирующего тендинита плечевого сустава?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

  • лично: очный прием в Москве
  • дистанционно: онлайн-консультация по видеосвязи

Стоимость консультации 1 900 руб.

Запись по телефону +7 925 219 24 99

Кальцифицирующая тендинопатия, или "болезнь отложения кристаллов гидроксиапатита кальция” [1], относится к отложению кальция — преимущественно гидроксиапатита — в сухожилии, чаще всего в сухожилиях вращательной манжеты. Она может быть вторичной по отношению к локальному снижению кислорода, приводящему к фиброзно-хрящевой метаплазии и, как следствие, кальцификации [2].

Эпидемиология / Этиология

Этиология до сих пор неясна.

Возможные причины [1][5]:

  • Гиповаскуляризация, но была убрана как из-за плохо, так и из-за хорошо васкуляризованных тканей.
  • Компрессия
  • Метаболические факторы
  • Мезодермальные дефекты
  • Локальные дегенеративные и пролиферативные изменения

Маловероятные причины [1]:

  • Инфекция и травма
  • Химический анализ крови или мочи

Кальцифицирующая тендинопатия встречается в 2,5%-7,5% здоровых плеч у взрослых [2], и у 39-62% из тех, кого наблюдают в медицинских центрах по поводу боли в плече [1]. Чаще наблюдается у женщин (70% случаев) и чаще всего в течение 5-го десятилетия жизни, но наблюдалось у 3-летних и 72-летних [2][1]. Правое плечо поражается чаще, но нет доказательств, подтверждающих предрасполагающие факторы [1].

Обычные места расположения: [2]

  • Сухожилие надостной мышцы (80% случаев): критическая зона - Наиболее распространено
  • Сухожилие подостной мышцы (15% случаев): нижняя 1/3
  • Подлопаточное сухожилие (5%случаев): предприкрепляющие волокна волокна

Консистенция отложения кальция (видимая с помощью визуализации), по-видимому, коррелирует с тяжестью боли, а не с размером [1].

  • Бессимптомно: выглядят зернистыми или «сырными» и имеют резко очерченные границы.
  • Симптоматично: увеличиваются, разжижаются и имеют менее четко очерченные границы. "сухой порошок", "мелоподобные", "полужидкая зубная паста", "молочные" и "сливочные".

 

Характеристики / Клиническая картина

Клиническая картина различна [5].

Кальцифицирующая тендинопатия - это самоограничивающееся состояние [2]. Симптомы могут длиться несколько дней или стать хроническими; четкого прогноза течения заболевания нет. Время, необходимое для исчезновения симптомов, как правило, слишком велико для качества жизни пациента [5].

Типичным клиническим проявлением является подострая, слабая боль в плече, которая усиливается ночью (у 50% пациентов), с ограниченным диапазоном движений [2].

Дифференциальный диагноз

Патологии, сходные с кальцифицирующей тендинопатией плеча:

  • Субдельтовидный бурсит [6]
  • Субакромиальный импинджмент [6]
  • Разрывы вращательной манжеты
  • Адгезивный капсулит [1]
  • Подагра [7]

 

Обследование

Поскольку кальцифицирующая тендинопатия - это повреждение мягких тканей, которое может быть окончательно диагностировано только с помощью визуализации, важно исключить другие патологии плеча. Рекомендуется, чтобы исходные изображения включали переднезаднюю проекцию в нейтральном, внутреннем и внешнем повороте [7]. Визуализация обеспечит окончательное доказательство образования кальцификатов через то, что кажется “костными шпорами”. Также рекомендуется ультразвуковое изображение этой области, так как это поможет в дифференциальной диагностике повреждений мягких тканей, таких как разрыв вращательной манжеты [9]. 20-46,4 % всех случаев носят двусторонний характер, поэтому все изображения и обследования должны проводиться на обоих конечностях [10][7]. Только в 35% случаев наблюдаются симптомы, поэтому двусторонняя визуализация и обследование могут выявить кальцифицированные отложения в бессимптомном плече, если с одной стороны уже наблюдается кальцифицирующий тендинит. Это может помочь с лечением и снизить возможные расходы пациентов и будущие визиты к врачу.

Поскольку визуализация - единственный способ диагностировать кальцифицирующую тендинопатию, физикальные обследования будут направлены на то, чтобы исключить состояние, а не на то, чтобы диагностировать. Несколько системных заболеваний связаны с повышенным риском кальцификации, таких как подагра, гиперкальциемия любой этиологии и различные ревматические заболевания [11][7].

Основными жалобами пациента, которые следует ожидать при кальцифицирующей тендинопатии, являются:

    1. Ночная боль, вызывающая потерю сна [11][7][12][1].
    2. Постоянная тупая боль [1].
    3. Боль значительно усиливается с появлением активных движений [1].
    4. Уменьшение объема движений или жалоба на скованность [10][12][1].
    5. Иррадиирующая вверх боль в субокципитальную область или вниз в пальцы [11][7][1].
  • Наблюдение - проверьте на наличие отека с обоих сторон, атрофии или движений лопатки, которые будут указывать на компенсацию уменьшения движения плечевой кости.
  • Пальпация - обратите внимание на любую припухлость, разницу температур, точечную болезненность. В частности, сухожилие надостной мышцы, так как оно чаще всего поражается [7]. Сухожилия подостной мышцы, малой круглой, подлопаточной мышцы и двуглавой мышцы также вовлекаются и следуют по частоте в вышеупомянутом порядке [1].
  • Нейро-и цервикальный экраны могут быть обозначены как N&T, или может присутствовать иррадиирующая боль.
  • Активные и пассивные движения - боль и уменьшение диапазона могут присутствовать в любой или во всех плоскостях (в зависимости от задействованных сухожилий). Замечается и чувствуется, может быть пустота 20 с болью.
  • ММТ-может демонстрировать снижение с контралатеральной стороны или ограничиваться болью.

 

Лечение

Большинство современных подходов к лечению кальцинирующей тендинопатии включают удаление или уменьшение отложений кальция. Обычно это достигается путем иссечения или хирургического вмешательства, или путем попытки активировать естественные процессы резорбции кальция в организме. Лечение первой линии, особенно в отделениях первичной медицинской помощи, чаще всего представляет собой нестероидные противовоспалительные препараты или, возможно, местные инъекции кортикостероидов. Эти процедуры проводятся с целью уменьшения боли и воспаления, но существует мало доказательств того, что они способствуют рассасыванию отложений кальция. На самом деле, некоторые исследователи полагают, что стероидные препараты действительно могут ингибировать процесс резорбции [13].

Аспирация иглой отложений кальция от средних до крупных (>1,5 см) легко проводится в амбулаторных условиях и имеет доказательства, свидетельствующие о положительных результатах до 2 лет после лечения. Процедура проводится под местной анестезией, под контролем ультразвука. Две иглы прокалывают отложение; одна для удаления кальция, похожего на зубную пасту, и одна для промывания оболочки физиологическим раствором. Данные показывают, что этот процесс наиболее эффективен, когда заболевание находится в острой фазе, а кальций в отложении достаточно вязкий, чтобы его можно было аспирировать иглой с большим отверстием. После перехода в хроническую стадию кальций в отложении становится слишком твердым по консистенции, чтобы его можно было аспирировать, что ограничивает эффективность лечения [3].

Некоторые утверждают, что артроскопическое удаление отложения является лучшим вариантом лечения для пациентов в хронической стадии кальцифицирующей тендинопатии. Эта процедура имеет преимущество перед аспирацией иглой в том, что она позволяет удалить затвердевшие отложения, которые не могут быть выведены через отверстие иглы. Выполнение любой хирургической процедуры, локальной для пораженного сухожилия, как и любая острая травма, будет стимулировать систему резорбции кальция в организме, что поможет избавить сухожилие от любых дальнейших отложений, оставшихся после операции. В настоящее время среди хирургов ведутся дебаты по поводу акромиопластики во время процедур иссечения отложений. Некоторые считают, что симптомы, вызванные кальцифицирующей тендинопатией, не зависят от повреждения вращательной манжеты, и поэтому процедуру не нужно выполнять, если акромион III типа не наблюдается [14][13]. Другие продемонстрировали, что даже при небольших диффузных отложениях боль не снимается только после иссечения, и облегчение наступает только после последующей акромиопластики [15].

Реабилитация

Имеются данные, подтверждающие использование экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) в качестве потенциально эффективного метода лечения кальцифицирующей тендинопатии. Аппаратура направляет высокочастотные звуковые волны в пораженную область с целью разрушения кальцификатов. Исследователи утверждают, что это заставит организм активировать или увеличить систему резорбции кальция в организме, удаляя отложения. В зависимости от используемой частоты лечение может быть болезненным, но исследования показывают, что метод наиболее эффективен при самой высокой частоте, которую может выдержать пациент. ЭУВТ является потенциальной альтернативой хирургическому вмешательству с хорошей среднесрочной эффективностью и минимальными побочными эффектами [16]. Но ЭУВТ не лишена осложнений, которые включают преходящий отек костного мозга и даже зарегистрированные случаи некроза головки плечевой кости [17][18].

Большинство авторов сообщают о краткосрочном улучшении симптомов [19], но долгосрочные положительные результаты (за год) не были окончательно продемонстрированы в исследованиях [20].

Радиальная ударно - волновая терапия (РУВТ) является еще одним методом, который использовался при лечении кальцифицирующей тендинопатии. РУВТ аналогична ЭУВТ в том, что она не требует прокола кожи для применения в лечении. В то время как было показано, что РУВТ уменьшает боль и демонстрирует, по крайней мере, частичное рассасывание отложений у всех испытуемых, долгосрочных положительных результатов (за 6 месяцев) продемонстрировано не было [5].

Ударно - волновая терапия улучшает функцию плечевого сустава, уменьшает боль и эффективна при растворении кальцификатов [21]. Эти результаты сохранялись в течение следующих 6 месяцев.

Как ультразвуковая, так и импульсная терапия электромагнитным полем привели к улучшению боли при кальцифицирующем тендините по сравнению с плацебо [22].

Пациенты с ранее диагностированной кальцифицирующей тендинопатией, возможно, проходили медицинское лечение до ПТ. Существуют ограниченные исследования, показывающие хорошие краткосрочные и долгосрочные результаты с использованием подхода, основанного на нарушениях, после медицинского лечения (аспирации или иссечения). Эти процедуры ПТ были аналогичны лечению адгезивного капсулита или повреждения вращательной манжеты, включая пассивные/активные с поддержкой/активные движения, растяжение капсулы и изометрическую активацию пораженной мускулатуры вращательной манжеты. При наличии соответствующих ограничений следует также использовать скольжение плечевого сустава в передне-заднем и каудальном направлениях II-IV степени [1].

Итоги

Кальцифицирующая тендинопатия является сравнительно распространенным заболеванием с частотой от 2,7 до 7,5%, и в меньшинстве случаев она симптоматична [3]. Её неизвестная этиология и влияние на качество жизни и функции - это всего лишь две причины, по которым она требует дальнейших исследований. Тщательное физикальное обследование и обзор истории болезни пациента могут помочь только отличить её от других патологий с аналогичной клиникой, поскольку визуализация является единственным способом постановки окончательного диагноза. Поскольку это состояние часто проявляется в виде ряда других патологий, лечение кальцифицирующей тендинопатии традиционной терапией, основанной на ошибочно предположенной патологии, может привести к незначительному или полному отсутствию улучшения симптомов. Если такая ситуация возникает в клинике, необходимо провести визуализацию, чтобы исключить кальцифицирующую тендинопатию. Современные наилучшие данные свидетельствуют о том, что ударно-волновая терапия имеет преимущества для реабсорбции кальцифицированного осадка. Терапия, основанная на нарушениях, по-прежнему считается наиболее полезной за счет увеличения кровотока, позволяющего естественным процессам реабсорбции организма работать.

 

Источники

  1. Wainner R, Hasz M. Management of acute calcific tendinitis of the shoulder. Journal Of Orthopaedic & Sports Physical Therapy [serial online]. March 1998;27(3):231-237. ( LOE 4 )
  2. Serafini G, Sconfienza L, Lacelli F, Silvestri E, Aliprandi A, Sardanelli F. Rotator cuff calcific tendonitis: short-term and 10-year outcomes after two-needle us-guided percutaneous treatment--nonrandomized controlled trial. Radiology [serial online]. July 2009;252(1):157-164. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed September 20, 2011.
  3. Lam, F, Bhatia, D, K, J.F. de Beer. Modern management of calcifying tendonitis of the shoulder. Current Orthopaedics; 2006, 20, 446–452.
  4. Siegal D, Wu J, Newman J, Del Cura J, Hochman M. Calcific tendinitis: a pictorial review. Canadian Association Of Radiologists Journal [serial online]. December 2009;60(5):263-272.
  5. Cacchio A, Paoloni M, Spacca G, et al. Effectiveness of radial shock-wave therapy for calcific tendinitis of the shoulder: single-blind, randomized clinical study. Physical Therapy [serial online]. May 2006;86(5):672-682.( LOE 1b )
  6. Loew M, Sabo D, Wehrle M, Mau H. Relationship between calcifying tendinitis and subacromial impingement: a prospective radiography and magnetic resonance imaging study. Journal Of Shoulder And Elbow Surgery / American Shoulder And Elbow Surgeons ... [Et Al.] [serial online]. July 1996;5(4):314-319.
  7. Gimblett P, Saville J, Ebrall P. A conservative management protocol for calcific tendinitis of the shoulder. Journal Of Manipulative And Physiological Therapeutics [serial online]. November 1999;22(9):622-627.
  8. Takahashi M, Ogawa K. Calcific tendinitis of the rotator cuff showing a contracted state of abduction: a report of four cases. Journal Of Shoulder And Elbow Surgery / American Shoulder And Elbow Surgeons. January 1997;6(1):72-76.
  9. Rapp S M. With few advances in calcific tendinitis treatment, diagnosing it becomes critical. Orthopedics Today. 2008; 70.
  10. Fusaro I, et. al. Functional results in calcific tendinitis of the shoulder treated with rehabilitation after ultrasonic-guided approach. Musculoskeletal Surgery. 2011 (95): S31–S36.
  11. Ebenbichler G R. et. al. Ultrasound therapy for calcific tendinitis of the shoulder. New England Journal of Medicine. 1999; Vol 340 (20): 1533-1538.
  12. Alexander L D., et. al. Exposure to Low Amounts of Ultrasound Energy Does Not Improve Soft Tissue Shoulder Pathology: A Systematic Review. Physical Therapy. 2010; vol 90 (1): 14-25.
  13. Uhthoff HK, Sarkar K. Calcifying tendinitis. Rockwood Jr CR,fckLRMatsen III FA, editors. The shoulder, vol. 2. Philadelphia: WBfckLRSaunders; 1990, 774–90.
  14. Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingementfckLRsyndrome of the shoulder. J Bone Joint Surg (Am) 1972;54A:fckLR41–50.
  15. Resch H, Povacz P, Seykora P. Excision of calcium deposit andfckLRacromioplasty? In: Gazielly DF, Gleyze PTT, editors. The cuff.fckLRParis: Elsevier; 1997. p. 169–71.
  16. Lee SY1, Cheng B, Grimmer-Somers K. The midterm effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in the management of chronic calcific shoulder tendinitis. ( LOE 2a )
  17. Humeral head osteonecrosis after extracorporeal shock-wave treatment for rotator cuff tendinopathy. A case report. Liu HM, Chao CM, Hsieh JY, Jiang CC J Bone Joint Surg Am. 2006 Jun; 88(6):1353-6. ( LOE 4 )
  18. Osteonecrosis of the humeral head after extracorporeal shock-wave lithotripsy. Durst HB, Blatter G, Kuster MS J Bone Joint Surg Br. 2002 Jul; 84(5):744-6. ( LOE 4 )
  19. Arthroscopy surgery versus shock wave therapy for chronic calcifying tendinitis of the shoulder. Rebuzzi E, Coletti N, Schiavetti S, Giusto F J Orthop Traumatol. 2008 Dec; 9(4):179-85. ( LOE 1a )
  20. Harniman, E, Carette, S, Kennedy, C, Beaton, D. Extracorporeal shock wave therapy for calcific and non-calcific tendonitis of the rotator cuff: a systematic review. Journal of Hand Therapy, April 2004; 17(2), 132-151. ( LOE 1a )
  21. Ioppolo F, Tattoli M, Di Sante L, Venditto T, Tognolo L, Delicata M, Rizzo RS, Di Tanna G, Santilli V. Clinical improvement and resorption of calcifications in calcific tendinitis of the shoulder after shock wave therapy at 6 months' follow-up: a systematic review and meta-analysis. ( LOE 1a )
  22. Green S1, Buchbinder R, Hetrick S.2003 Physiotherapy interventions for shoulder pain. ( LOE 1a )
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00