Вывих плечевого сустава

Плечо представляет собой синовиальный сустав, состоящий из трех костей: плечевой кости, лопатки и ключицы. В целом, стабильность достигается за счет статических и динамических ограничений. Обычно головка плечевой кости остается центрированной в суставной ямке. Это позволяет совместимым поверхностям выравниваться согласованно друг с другом. Кроме того, сила реакции плечевого сустава содержится в дуге гленоида. Однако в случае вывиха плеча наблюдается нарушение силы реакции плечевого сустава. Это приводит к тому, что головка плечевой кости выходит за пределы дуги гленоида.

Статические ограничения состоят из соответствия суставов, адгезии/сцепления, конечного объема сустава и стабильности связок, включая лабрум. Нижняя плечевая связка является основным ограничителем при передней гленогумеральной трансляции, особенно при отведении руки и ее вращении наружу [1]. В результате этого переднего смещения передненижняя часть лабрума и капсула могут отделиться. Это известно, как повреждение Банкарта. Динамические ограничения состоят в основном из мышц вращательной манжеты, но также включают мышцы-стабилизаторы лопатки и бицепсы [1].

Механизм травмы / патологический процесс

Вывихи плечевого сустава (англ. shoulder dislocation) могут возникать в четырех направлениях: передних и задних. Наиболее распространенные из них связаны с травмой от прямого заднелатерального удара по плечу. Люди также могут иметь направление нестабильности, которое может предрасполагать  к смещению. В этом случае мышцы "неподготовлены" или нагрузка превосходит мышцу.

Передний вывих плечевого сустава

На передний вывих приходится 97% повторных или первых вывихов. Это наиболее распространенный вывих, вызванный чрезмерным отведением руки и наружной ротацией. В этом положении нижний плечевой комплекс служит основным ограничителем переднего плечевого смещения [2]. Из-за отсутствия связочной поддержки и динамической стабилизации плечевой сустав наиболее подвержен вывиху при отведении на 90 градусов и внешней ротации на 90 градусов.

Опорными структурами, которые могут быть недостаточны при переднем вывихе, являются передняя капсула, длинная головка бицепса, подлопаточная, верхняя и средняя плечевые связки. При истончении передней капсулы может образовываться слабое место между верхней и средней плечевыми связками. В результате присущей ей слабости головка плечевой кости более склонна к вывиху в этом интервале.

Когда передний вывих возникает в результате травматического события, передненижнее смещение головки плечевой кости приводит к растяжениям и, как правило, разрывам, что приводит к потере целостности передней связочной капсулы, что часто приводит к отслоению переднего нижнего лабрума и может иметься поражение Хилла-Сакса [2]. В тяжелых случаях могут возникать одновременные травмы вращательной манжеты.

Задний вывих плечевого сустава

Задний вывих встречается реже, так как на него приходится 3% вывихов плеча. Это вызвано внешним ударом в переднюю часть плеча. К плечевой кости прикладывается опосредованная сила, которая сочетает в себе сгибание, отведение и внутреннюю ротацию. Обычно это происходит в результате падения на вытянутую руку (травма FOOSH), или припадка. Из-за травматического механизма травмы задние вывихи также могут иметь сопутствующую патологию лабральной или вращательной манжеты.

Клиническая картина

Передний вывих

После острого переднего вывиха плечевой кости:

1. Рука, удерживается в отведенном и повернутом наружу положении
2. Потеря нормального контура дельтовидной мышцы, и акромион выступает сзади и сбоку
3. Головка плечевой кости пальпируется спереди [2]
4. Все движения ограничены и болезненны
5. Пальпируется полнота ниже клювовидного отростка и по направлению к подмышечной впадине [1]

При тщательном обследовании у пациента также может быть повреждение мышц вращательной манжеты, костей, сосудистых и нервных структур. Повреждение сосудистой структуры является результатом тракции плечевого сплетения и подмышечных кровеносных сосудов, которая возникает во время вывиха. Врач может определить наличие повреждения подмышечной артерии, посмотрев на снижение пульсового давления или кратковременное похолодание рук [2]. Повреждения периферических нервов после переднего вывиха являются распространенным явлением из-за близости плечевого сплетения.

Задний вывих

После острого заднего вывиха плечевой кости:

1. Рука отведена и повернута вовнутрь
2. Дельтовидная мышца может потерять или не потерять дельтовидный контур
3. Можно заметить выступающую сзади головку плечевой кости
4. Разрыв подлопаточной мышцы (слабость или невозможность внутреннего поворота)

Обзор литературы по самым последним исследованиям показывает, что люди в возрасте от 15 до 25 лет должны пройти хирургическое лечение вывиха, поскольку люди из этой группы относятся к группе высокого риска [2]. Однако в этой популяции существует ограниченное количество доказательств. Частота рецидивов вывихов у молодых активных людей может достигать 92-96% [2]. В возрастной группе 25-40 лет первоначальные предложения заключаются в том, чтобы попробовать консервативную реабилитацию, потому что риск повторного вывиха ниже, около 40% [2]. У лиц в возрасте 40 лет и старше также низкая частота рецидивов менее 15% [2]. Рекомендуемое лечение не является оперативным и для решения связанных с этим проблем [2]. При хирургическом лечении лучше всего оперировать в течение 2 недель, потому что состояние тканей оптимально для этого [2].

Диагностика

Если есть подозрение на вывих, в первую очередь исключите перелом.

1. Рентгенограммы перед восстановлением необходимы для определения направления вывиха и оценки любых связанных с ним переломов. Если на начальной рентгенограмме наблюдается перелом обода гленоида, можно провести компьютерную томографию, чтобы определить размер перелома. МРТ может быть использована для исключения или обнаружения любых патологий мягких тканей [1]. Как клиницистам, нам важно знать результаты визуализации, которые помогут нам ориентироваться в процессе лечения. Медицинская диагностика в значительной степени будет зависеть от местного протокола, но может включать в себя простые рентгенограммы (передне-задняя, проекция на вырезку Страйкера или Вестпоинт), КТ или МРТ сканы.

Лечение

Передний вывих

Существует ограниченное количество доказательств или консенсуса в отношении оптимального лечения. Первоначально может быть предпочтительным нехирургическое лечение, но хирургическое лечение может быть оправдано для тех, кому не помогает консервативное лечение или требуется экстремальное использование верхней конечности (т. е. спортсмены элитного уровня). Послеоперационные протоколы в значительной степени зависят от хирурга и могут варьироваться в зависимости от нескольких факторов, включая: возраст, качество тканей, тип восстановления и фиксации. При переднем вывихе рекомендуемым нехирургическим вмешательством было бы закрытое вправление с помощью врача. Передний вывих может быть устранен хирургическим путем с помощью процедур стабилизации. Следуя любому плану вмешательства, следует связаться с врачом для получения конкретного протокола. Кроме того, после любого вмешательства лечение аналогично. Однако, если это хирургическая процедура, необходимо знать, какой тип операции был выполнен, а также меры предосторожности после операции. Типичными мерами предосторожности являются:

• Если подлопаточная мышца была подрезана, то в течение 4-6 недель никакой внутренней ротации с сопротивлением
• Наружная ротация обычно сначала ограничивается 30 градусами, затем 45 градусами через 6 недель

Wang с коллегами [1] предложили трехфазный протокол, в котором обсуждаются некоторые рекомендации для этого поэтапного подхода.

Фаза 1 (до 6 недель) [1]: Цель состоит в поддержании передне-задней стабильности

• Иммобилизация

Традиционно считалось, что он иммобилизуется с поворотом вовнутрь, но, по словам Миллера, иммобилизация была полезна при повороте наружу, потому что между лабрумом гленоида и гленоидом больше контактной силы [3]. Исследования Itoi [4] показывают, что иммобилизация при 10 градусах внешней ротации имеет более низкую частоту рецидивов, чем иммобилизация при 10 градусах внутренней ротации [4]. В настоящее время нет единого мнения о продолжительности иммобилизации в слинге [5]. Но в среднем время в слинге составляет 3-6 недель, если моложе 40 лет, и 1-2 недели, если старше 40 лет [4]. Во время периода иммобилизации основное внимание уделяется переднему диапазону движений локтя, запястья и кисти и уменьшению боли. Изометрия может быть включена для вращательной манжеты и мышц бицепса.

• Упражнения Кодмана
• Передний диапазон движений для внешней ротации (0-30º) и наклона вперед (0-90º)

Фаза 2 (6-12 недель) [1]: Цель состоит в том, чтобы восстановить адекватную подвижность, особенно при внешнем вращении.

• Передний диапазон движений для достижения полного диапазона движения.

Когда растяжка разрешена, пассивно растягивайте заднюю капсулу сустава с помощью мобилизации суставов или самостоятельного растяжения.

• Никакие укрепляющие или повторяющиеся упражнения не должны начинаться до достижения полного диапазона движений

Фаза 3 (12-24 недели) [1]: Успешное возвращение к занятиям спортом или физическим повседневным упражнениям

• Начать упражнения на укрепление

Укрепляющие упражнения должны основываться на нарушениях. Обычно начинайте укрепляющие упражнения в безболезненном диапазоне с упражнений для стабильности. Возможное прогрессирование может начаться с сосредоточения внимания на мускулатуре вращательной манжеты и стабилизаторах лопатки, которые включают трапециевидную, зубчатую, леватор лопатки и ромбовидную. Затем переходите к более крупной мускулатуре, такой как дельтовидные мышцы, широчайшая мышца спины и грудные мышцы.

• Начать сосредотачиваться на функциональных упражнениях

Включите проприоцептивную тренировку

Адаптация для продвижения деятельности пациента и его участия в социальной жизни

Задний вывих

Лечение заднего вывиха следует той же последовательности, что и протокол переднего вывиха, за исключением следующих рекомендаций:

1. Заднее скольжение противопоказано
2. Избегайте сгибания с приведением и внутренней ротацией
3. Иммобилизован 3-6 недель, если возраст менее 40 лет, и 2-3 недели, если возраст старше 40 лет
4. Укрепление будет сосредоточено в основном на задней мускулатуре, такой как: подостная мышца, малая круглая и задняя дельтовидная мышца

Дифференциальный диагноз

• Перелом (ключицы, гленоида, головки плечевой кости, большой бугристости и проксимального отдела плечевой кости)
• Ревматоидный артрит
• Травма вращательной манжеты
• Вывих акромиально-ключичного сустава
• Лабрального патология
• Подвывих плеча
• Паралич подмышечного нерва / надлопаточного нерва