Подвывих плечевого сустава

Подвывих плечевого сустава (shoulder subluxation) — частичное смещение головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки, при котором сохраняется частичный контакт между суставными поверхностями. В отличие от полного вывиха, при подвывихе головка самостоятельно возвращается в исходное положение без внешнего вмешательства.

Чаще всего подвывих возникает при нарушении механической стабильности сустава, например, из-за слабости ротаторной манжеты или вследствие прямого удара в область плечевого пояса.

Подвывих может быть классифицирован по направлению смещения:

• передний;
• задний;
• нижний.

Подвывих плечевого сустава часто наблюдается у пациентов при гемиплегии после инсульта или при параличе верхней конечности, когда нарушается тонус мышц, стабилизирующих сустав. Также часто встречаются травматические подвывихи в контактных и силовых видах спорта, таких как футбол, борьба, бокс, где велика вероятность избыточной нагрузки или прямого удара по плечевому поясу.

Коротко о главном

• Подвывих плечевого сустава — частичное смещение головки плечевой кости, которая возвращается на место сама, в отличие от вывиха.
• Он бывает передним, задним и нижним и часто встречается после инсульта, а также в контактных видах спорта.
• Ключевую роль в стабилизации сустава играют надостная мышца и нижняя суставно-плечевая связка.
• Признаки — чувство нестабильности, боль, ограничение движений, иногда онемение руки; степень подвывиха лучше всего показывает рентгенография.
• После инсульта важны правильное положение руки, ранние движения и электростимуляция, в остальных случаях — укрепление вращательной манжеты, стабилизация лопатки и проприоцепция.

Анатомия

Основным клиническим проявлением подвывиха является нестабильность плечевого сустава.

Плечевой сустав обладает максимальной подвижностью среди всех суставов тела, однако эта свобода движений достигается за счёт снижения его анатомической стабильности.

Исследования Basmajian показали, что ключевую роль в стабилизации плечевого сустава играет надостная мышца, а в меньшей степени — задние волокна дельтовидной мышцы. Работы Chaco и Wolf подтвердили, что именно надостная мышца особенно важна для предотвращения нисходящего подвывиха головки плечевой кости при вертикальной нагрузке.

Подвывих часто возникает в положении отведения плечевого сустава и наружной ротации, например, при броске или заведении руки. В этот момент головка плечевой кости может частично смещаться из суставной впадины.

С точки зрения пассивных структур, особенно важна нижняя суставно-плечевая связка, которая обеспечивает удержание головки плечевой кости при крайних положениях — отведении и наружной ротации. Эта связка оказывает сопротивление смещению головки во время бросковых движений.

Клиническая картина

Симптомы подвывиха плечевого сустава могут включать:

• чувство нестабильности или предчувствие смещения в суставе;
• боль при движении или после нагрузки;
• ограничение подвижности;
• онемение руки или кисти;
• слабость плечевого пояса.

Болевой синдром может быть как острым при травматическом эпизоде, так и хроническим при повторяющихся микроэпизодах нестабильности. В ряде случаев подвывих сопровождается вторичным воспалением, усиливающим дискомфорт и снижением функции.

Диагностика

Диагностика начинается с уточнения анамнеза и визуального осмотра обоих плечевых суставов. Далее проводят следующие тесты:

• Тест нагрузки и сдвига (load and shift): фиксируя лопатку, специалист смещает головку плечевой кости вперёд и назад, определяя степень её подвижности и тенденцию к подвывиху.
• Тест Протцмана: аналогичен тесту на нагрузку и сдвиг, но вторая рука специалиста располагается в подмышечной впадине для более точного определения смещения головки.

Рентгенография является наиболее точным методом количественной оценки степени подвывиха.

Дифференциальная диагностика:

• повреждение акромиально-ключичного сустава;
• тендинопатия длинной головки бицепса;
• перелом ключицы;
• разрыв ротаторной манжеты;
• вывих плечевого сустава (в отличие от подвывиха, не происходит самостоятельного возврата);
• плечо пловца.

Комплексное обследование на основе анамнеза, функциональных тестов и инструментальных методов позволяет точно определить подвывих и исключить схожие по клинике патологии.

Лечение

Лечение подвывиха при гемиплегии

Поддержка конечности

Для профилактики и лечения подвывиха плечевого сустава после инсульта традиционно применяются слинги или брейсы, основной целью которых является поддержание веса верхней конечности и снижение тракционного воздействия на головку плечевой кости. Это позволяет минимизировать натяжение суставной капсулы. Однако данные Кокрейновского обзора (2009) свидетельствуют о недостаточности доказательств в пользу эффективности таких вспомогательных устройств.

Функциональная электростимуляция

Согласно Кокрейновскому обзору, функциональная электрическая стимуляция способствует:

• увеличению безболезненного объёма пассивной наружной ротации плечевого сустава;
• снижению выраженности подвывиха;
• но при этом не оказывает значимого влияния на восстановление двигательной функции верхней конечности.

Обучение пациента и ранняя мобилизация

• Пациентам, а также их родственникам и ухаживающим лицам следует объяснять, как правильно позиционировать руку для минимизации перегрузки.
• Рекомендуется начинать щадящие пассивные упражнения или активные упражнения с поддержкой уже в течение первых 24 часов после инсульта с целью поддержания подвижности плечевого сустава.

Лечение подвывиха без гемиплегии

Не избегать движений

Важно поощрять активное участие пациента и избегать поведенческого избегания из-за страха боли. Основной акцент в реабилитации делается на укрепление мышц ротаторной манжеты.

Ранние этапы реабилитации

На ранних этапах рекомендуется:

• упражнения на восстановление объёма движений;
• тренировка двигательного контроля;
• стабилизация лопатки;
• изометрические упражнения и начальная мышечная активация;
• мануальная терапия плечевого, акромиально-ключичного и грудино-ключичного суставов;
• мобилизация шейно-грудного отдела позвоночника и верхних рёбер;
• модификация повседневной активности.

Поздние этапы реабилитации

На поздних этапах рекомендуется:

• постепенное укрепление плечевого пояса с прогрессией нагрузки;
• упражнения на проприоцепцию и нейромышечный контроль;
• специализированные спортивные упражнения, адаптированные к возвращению к конкретной активности.

Комплексный подход с учётом индивидуальных особенностей пациента обеспечивает восстановление стабильности сустава и функциональной независимости.

Частые вопросы