Подвывих плечевого сустава

Подвывих плечевого сустава (англ. shoulder subluxation) определяется как частичный или неполный вывих, который обычно возникает в результате изменения механической целостности сустава. При подвывихе головка плечевой кости выскальзывает из суставной впадины в результате слабости вращательной манжеты или удара в область плеча. Подвывих может быть одного из трех типов: передний (вперед), задний (назад) и нижний (вниз). Разница с вывихом плеча заключается в том, что головка плечевой кости возвращается в свое гнездо.

Клинически значимая анатомия

Плечевой сустав имеет наибольший диапазон движений по сравнению с другими суставами. Поскольку это также наиболее часто вывихиваемый сустав, он служит отличной демонстрацией принципа, согласно которому для достижения подвижности необходимо пожертвовать стабильностью. Сустав состоит из 3 костных структур: плечевой кости, лопатки и ключицы. Эти кости образуют в общей сложности 3 синовиальных сустава: глено-гумеральный, грудино-ключичный и акромиально-ключичный суставы. Кроме того, вы также найдете субакромиальный “сустав” и лопаточно-грудной “сустав". Размер суставной впадины увеличивается за счет волокнистой хрящевой суставной губы, которая продолжается за костным ободком и углубляет впадину. Кости плечевого пояса обеспечивают некоторую стабильность верхней поверхности, потому что акромион и клювовидный отросток выступают сбоку выше головки плечевой кости. Но большая часть стабильности обеспечивается окружающими скелетными мышцами с помощью связанных с ними сухожилий и различных связок. Основными связками, которые помогают стабилизировать плечевой сустав, являются гленогумеральная, клювовидно-плечевая, клювовидно-акромиальная и акромиогумеральная связки. Акромиально-ключичная связка укрепляет капсулу акромиально-ключичного сустава и поддерживает верхнюю поверхность плеча. Самой большой связкой является плечевая связка, и она обычно повреждается или растягивается при подвывихе плечевого сустава [1]. Мышцы, которые двигают плечевой костью, стабилизируют плечо больше, чем все связки и капсульные волокна вместе взятые. Мышцы, берущие начало на туловище, грудном поясе и плечевой кости, покрывают переднюю, верхнюю и заднюю поверхности капсулы. Сухожилия надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц укрепляют капсулу сустава и ограничивают диапазон движений. Эти мышцы, известные как вращательная манжета, являются основным механизмом поддержки плечевого сустава и ограничения его подвижности.

Подвывих плечевого сустава

Эпидемиология

Исследования показывают, что нет никакой связи между болью в плече, подвывихом плеча и полом. Это в равной степени происходит как у мужчин, так и у женщин.

Подвывихи плечевого сустава часто возникают у людей с гемиплегическим инсультом или с парализованной верхней конечностью. Регистрируемая заболеваемость сильно варьируется, от 17% до 81% [2][3].

Травматические подвывихи плеча могут возникать во многих видах спорта, включая футбол, регби, борьбу и бокс.

Характеристики / клиническая картина

Основной проблемой при подвывихе плеча является нестабильность плечевого сустава. Анатомия этого сустава допускает большой диапазон движений, но при этом жертвует стабильностью. Исследования Basmajian определили, что надостная мышца и, в меньшей степени, задние волокна дельтовидной мышцы играют ключевую роль в поддержании гленогумерального сустава. Чако и Вольф подтвердили это в своем исследовании, в котором говорилось, что надостная мышца очень важна для предотвращения нисходящего подвывиха плечевой кости. Подвывих происходит при отведении плеча и наружном вращении. Другие исследования показывают, что наиболее важной связочной структурой для поддержания правильного положения плеча, а также для предотвращения подвывиха плеча является нижняя гленогумеральная связка. Эта связка наиболее важна во время наружного вращения и отведения во время взведения лицевой стороны при броске.

Подвывих плеча может привести к повреждению мягких тканей, так как повреждающая тракция может произойти из-за сил гравитационного притяжения, а слабое плечо обеспечивает плохую защиту. Обычно это довольно болезненно, и может наблюдаться частичное онемение плеча, руки и кисти.

Дифференциальный диагноз

Травма акромиоально-ключичный сустава

Травмы акромиально-ключичного (AК) сустава распространены и часто наблюдаются после падений с велосипедов и автомобильных аварий, в контактных видах спорта. Акромиально-ключичный сустав расположен в верхней части плеча, где акромиальный отросток и ключица соединяются, образуя сустав. Несколько связок окружают этот сустав, и в зависимости от тяжести травмы человек может порвать одну или все связки. Разрыв связок приводит к растяжениям и разрывам акромиально-ключичного сустава [4].

Тендинопатия бицепса

Тендинопатия бицепса - это воспалительный процесс сухожилия длинной головки бицепса, который является частой причиной боли в плече из-за его положения и функции.

Травмы ключицы

Хотя переломы ключицы встречаются часто и обычно заживают независимо от выбранного лечения, возможны осложнения, требующие тщательного внимания к этим травмам. Было предпринято множество попыток разработать классификационную схему переломов ключицы. Наиболее распространенной системой является следующая, созданная Allman, в которой травмы ключицы разделены на три части:

  • Переломы I группы: травмы средней трети
  • Переломы II группы: Травмы дистальной трети
  • Переломы III группы: Травмы медиальной (проксимальной) трети

Травмы вращательной манжеты

Травмы вращательной манжеты являются частой причиной боли в плече у людей всех возрастных групп. Они представляют собой целый спектр заболеваний, начиная от острого обратимого тендинита и заканчивая массивными разрывами с участием надостной, подостной и подлопаточной мышц. Диагноз обычно ставится с помощью подробного анамнеза, физикального осмотра и часто исследований рентгенограмм.

Вывих плеча

Вывихи плеча могут возникнуть в результате травматического повреждения или из-за ослабления капсулярных связок. Различные условия могут повлиять на стабилизирующие структуры плеча и, таким образом, негативно сказаться на пациентах с вывихами плеча.

Плечо пловца

Плечо пловца - это термин, используемый для описания проблемы боли в плече у пловца-спортсмена. Плавание - необычный вид спорта, в котором плечи и верхние конечности используются для передвижения, в то же время требуя гибкости плеч выше среднего и диапазона движений для максимальной эффективности. Это часто связано с нежелательным увеличением слабости суставов.

Диагностические процедуры

Симптомы:

Пациенты с подвывихами плечевого сустава, обычно имеют:

  • Боль в области плеча
  • Уменьшение диапазона движений
  • Ощутимый зазор между акромионом и головкой плечевой кости (это можно информативно измерить шириной пальца)

Функциональное тестирование:

Тест на подвывих положительный = сопротивление прилагается, когда пациент приводит руку в положение броска в направлении внутреннего вращения.

Боль в вентральной капсуле указывает на поражение фронтальной капсулы.

Давление во время теста на сопротивление на дорсальной части плечевой кости может спровоцировать вентральное скольжение. В результате возникает внезапная боль в плече, а в ряде случаев наблюдается подвывих спереди. Этот тест может проводиться при различной степени отведения и с поддержкой плеча или без нее.

Рентгенографические измерения считаются наиболее точным способом оценки степени подвывиха [5].

Подвывих плечевого сустава

Обследование

Сначала исследователь должен спросить пациента об анамнезе подвывиха руки. Прежде чем он сможет провести осмотр, исследователь должен убедиться, что может одновременно наблюдать оба плеча.

После этого можно приступать к различным тестам, чтобы проверить, был ли у пациента подвывих плеча:

  • Тест на нагрузку и сдвиг

В этом тесте исследователь стабилизирует лопатку и перемещает головку плечевой кости назад и вперед. С помощью этого теста экзаменатор может почувствовать, собирается ли головка плечевой кости подвывихнуться.

  • Двухтактный тест

Рука пациента находится в положении 90 градусов приведения и 30 градусов сгибания вперед. На другой руке исследователь захватывает средний палец и обеспечивает направленную назад силу. Этот тест используется для измерения задней слабости плеча.

  • Тест Протцмана

Этот тест аналогичен тесту на нагрузку и сдвиг, но вторая рука помещается в подмышечную впадину, чтобы нащупать перемещение головки плечевой кости или почувствовать, не вывихивается ли головка плечевой кости над ободом.

Физиотерапия

У пациента с гемиплегией

Слинг/поддержка:

Традиционно поддерживающие устройства в виде слингов или брейсов использовались для лечения подвывиха плеча после CVA; цель состоит в том, чтобы поддерживать вес руки, предотвращая/сводя к минимуму нижнее натяжение плечевой кости и уменьшая растяжение капсулы сустава. В Кокрейновском обзоре [6] в 2009 году был сделан вывод о том, что недостаточно доказательств, чтобы сделать вывод о том, полезны ли вспомогательные устройства.

Электростимуляция:

В обзоре Кокрейна [7] было обнаружено, что функциональная электрическая стимуляция приводит к улучшению безболезненного диапазона пассивной латеральной ротации плечевой кости и уменьшению тяжести гленогумерального подвывиха; однако существенного влияния на восстановление моторики верхних конечностей не было.

Консультации / Терапия:

  • Научите пациента/опекунов/родственников, как расположить конечность так, чтобы поддерживать вес руки [8]
  • Разумные пассивные или активные вспомогательные упражнения следует начинать в течение 24 часов после инсульта с целью поддержания диапазона движений плечевого сустава [9].

У пациента без гемплегии

Предотвращение перестрахования:

Рекомендуется выполнять укрепляющие упражнения для восстановления силы мышц вращательной манжеты.

Первоначальные физиотерапевтические вмешательства могут включать:

  • Упражнения на подвижность
  • Тренировка моторного контроля
  • Стабилизация лопатки
  • Изометрические и начальные укрепляющие упражнения
  • Мануальная терапия, направленная на гленогумеральный, акромио-ключичный и грудинно-ключичный суставы
  • Мануальная терапия шейно-грудного отдела позвоночника и верхних ребер
  • Модификация деятельности

Поздние этапы реабилитации травмы вращательной манжеты включают прогрессирующее резистивное укрепление, проприоцепцию и специальные спортивные упражнения.

Источники

  1. Aras MD, Gokkaya NK, Comert D, Kaya A, et al. (2004). Shoulder pain in hemiplegia: results from a national rehabilitation hospital in Turkey. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 83(9):713-9.
  2. Huang SW, Liu SY, Tang HW, Wei TS, Wang WT, Yang CP. Relationship between severity of shoulder subluxation and soft-tissue injury in hemiplegic stroke patients. J Rehabil Med. 2012 Sep;44(9):733-9.
  3. Hartwig M, Gelbrich G, Griewing B. Functional orthosis in shoulder joint subluxation after ischaemic brain stroke to avoid post-hemiplegic shoulder-hand syndrome: a randomized clinical trial. Clin Rehabil. 2012 Sep;26(9):807-16.
  4. https://emedicine.medscape.com/article/92337-overview#showall
  5. Paci M, Nannetti L, Rinaldi LA. Glenohumeral subluxation in hemiplegia: An overview. J Rehabil Res Dev. 2005 Jul-Aug;42(4):557-68.
  6. Ada L, Foongchomcheay A, Canning C. Supportive devices for preventing and treating subluxation of the shoulder after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD003863
  7. Price CI, Pandyan AD Electrical stimulation for preventing and treating post-stroke shoulder pain: a systematic Cochrane review Clinical Rehabilitation. Clin Rehabil. 2001;15:5-19.
  8. Kaplan MC. Hemiplegic shoulder pain-early prevention and rehabilitation. West J Med. Feb 1995;162(2):151-2
  9. Kumar R, Metter EJ, Mehta AJ, Chew T. Shoulder pain in hemiplegia. The role of exercise. Am J Phys Med Rehabil. Aug 1990;69(4):205-8