Подвывих плечевого сустава

Подвывих плечевого сустава (англ. shoulder subluxation) определяется как частичный или неполный вывих, который обычно возникает в результате изменения механической целостности сустава. При подвывихе головка плечевой кости выскальзывает из суставной впадины в результате слабости вращательной манжеты или удара в область плеча. Подвывих может быть одного из трех типов: передний (вперед), задний (назад) и нижний (вниз). Разница с вывихом плеча заключается в том, что головка плечевой кости возвращается в свое гнездо.

Клинически значимая анатомия

Плечевой сустав имеет наибольший диапазон движений по сравнению с другими суставами. Поскольку это также наиболее часто вывихиваемый сустав, он служит отличной демонстрацией принципа, согласно которому для достижения подвижности необходимо пожертвовать стабильностью. Сустав состоит из 3 костных структур: плечевой кости, лопатки и ключицы. Эти кости образуют в общей сложности 3 синовиальных сустава: глено-гумеральный, грудино-ключичный и акромиально-ключичный суставы. Кроме того, вы также найдете субакромиальный “сустав” и лопаточно-грудной “сустав". Размер суставной впадины увеличивается за счет волокнистой хрящевой суставной губы, которая продолжается за костным ободком и углубляет впадину. Кости плечевого пояса обеспечивают некоторую стабильность верхней поверхности, потому что акромион и клювовидный отросток выступают сбоку выше головки плечевой кости. Но большая часть стабильности обеспечивается окружающими скелетными мышцами с помощью связанных с ними сухожилий и различных связок. Основными связками, которые помогают стабилизировать плечевой сустав, являются гленогумеральная, клювовидно-плечевая, клювовидно-акромиальная и акромиогумеральная связки. Акромиально-ключичная связка укрепляет капсулу акромиально-ключичного сустава и поддерживает верхнюю поверхность плеча. Самой большой связкой является плечевая связка, и она обычно повреждается или растягивается при подвывихе плечевого сустава [1]. Мышцы, которые двигают плечевой костью, стабилизируют плечо больше, чем все связки и капсульные волокна вместе взятые. Мышцы, берущие начало на туловище, грудном поясе и плечевой кости, покрывают переднюю, верхнюю и заднюю поверхности капсулы. Сухожилия надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц укрепляют капсулу сустава и ограничивают диапазон движений. Эти мышцы, известные как вращательная манжета, являются основным механизмом поддержки плечевого сустава и ограничения его подвижности.

Эпидемиология

Исследования показывают, что нет никакой связи между болью в плече, подвывихом плеча и полом. Это в равной степени происходит как у мужчин, так и у женщин.

Подвывихи плечевого сустава часто возникают у людей с гемиплегическим инсультом или с парализованной верхней конечностью. Регистрируемая заболеваемость сильно варьируется, от 17% до 81% [2][3].

Травматические подвывихи плеча могут возникать во многих видах спорта, включая футбол, регби, борьбу и бокс.

Характеристики / клиническая картина

Основной проблемой при подвывихе плеча является нестабильность плечевого сустава. Анатомия этого сустава допускает большой диапазон движений, но при этом жертвует стабильностью. Исследования Basmajian определили, что надостная мышца и, в меньшей степени, задние волокна дельтовидной мышцы играют ключевую роль в поддержании гленогумерального сустава. Чако и Вольф подтвердили это в своем исследовании, в котором говорилось, что надостная мышца очень важна для предотвращения нисходящего подвывиха плечевой кости. Подвывих происходит при отведении плеча и наружном вращении. Другие исследования показывают, что наиболее важной связочной структурой для поддержания правильного положения плеча, а также для предотвращения подвывиха плеча является нижняя гленогумеральная связка. Эта связка наиболее важна во время наружного вращения и отведения во время взведения лицевой стороны при броске.

Подвывих плеча может привести к повреждению мягких тканей, так как повреждающая тракция может произойти из-за сил гравитационного притяжения, а слабое плечо обеспечивает плохую защиту. Обычно это довольно болезненно, и может наблюдаться частичное онемение плеча, руки и кисти.

Дифференциальный диагноз

Травма акромиоально-ключичный сустава

Травмы акромиально-ключичного (AК) сустава распространены и часто наблюдаются после падений с велосипедов и автомобильных аварий, в контактных видах спорта. Акромиально-ключичный сустав расположен в верхней части плеча, где акромиальный отросток и ключица соединяются, образуя сустав. Несколько связок окружают этот сустав, и в зависимости от тяжести травмы человек может порвать одну или все связки. Разрыв связок приводит к растяжениям и разрывам акромиально-ключичного сустава [4].

Тендинопатия бицепса

Тендинопатия бицепса - это воспалительный процесс сухожилия длинной головки бицепса, который является частой причиной боли в плече из-за его положения и функции.

Травмы ключицы

Хотя переломы ключицы встречаются часто и обычно заживают независимо от выбранного лечения, возможны осложнения, требующие тщательного внимания к этим травмам. Было предпринято множество попыток разработать классификационную схему переломов ключицы. Наиболее распространенной системой является следующая, созданная Allman, в которой травмы ключицы разделены на три части:

• Переломы I группы: травмы средней трети
• Переломы II группы: Травмы дистальной трети
• Переломы III группы: Травмы медиальной (проксимальной) трети

Травмы вращательной манжеты

Травмы вращательной манжеты являются частой причиной боли в плече у людей всех возрастных групп. Они представляют собой целый спектр заболеваний, начиная от острого обратимого тендинита и заканчивая массивными разрывами с участием надостной, подостной и подлопаточной мышц. Диагноз обычно ставится с помощью подробного анамнеза, физикального осмотра и часто исследований рентгенограмм.

Вывих плеча

Вывихи плеча могут возникнуть в результате травматического повреждения или из-за ослабления капсулярных связок. Различные условия могут повлиять на стабилизирующие структуры плеча и, таким образом, негативно сказаться на пациентах с вывихами плеча.

Плечо пловца

Плечо пловца - это термин, используемый для описания проблемы боли в плече у пловца-спортсмена. Плавание - необычный вид спорта, в котором плечи и верхние конечности используются для передвижения, в то же время требуя гибкости плеч выше среднего и диапазона движений для максимальной эффективности. Это часто связано с нежелательным увеличением слабости суставов.

Диагностические процедуры

Симптомы:

Пациенты с подвывихами плечевого сустава, обычно имеют:

• Боль в области плеча
• Уменьшение диапазона движений
• Ощутимый зазор между акромионом и головкой плечевой кости (это можно информативно измерить шириной пальца)

Функциональное тестирование:

Тест на подвывих положительный = сопротивление прилагается, когда пациент приводит руку в положение броска в направлении внутреннего вращения.

Боль в вентральной капсуле указывает на поражение фронтальной капсулы.

Давление во время теста на сопротивление на дорсальной части плечевой кости может спровоцировать вентральное скольжение. В результате возникает внезапная боль в плече, а в ряде случаев наблюдается подвывих спереди. Этот тест может проводиться при различной степени отведения и с поддержкой плеча или без нее.

Рентгенографические измерения считаются наиболее точным способом оценки степени подвывиха [5].

Обследование

Сначала исследователь должен спросить пациента об анамнезе подвывиха руки. Прежде чем он сможет провести осмотр, исследователь должен убедиться, что может одновременно наблюдать оба плеча.

После этого можно приступать к различным тестам, чтобы проверить, был ли у пациента подвывих плеча:

• Тест на нагрузку и сдвиг

В этом тесте исследователь стабилизирует лопатку и перемещает головку плечевой кости назад и вперед. С помощью этого теста экзаменатор может почувствовать, собирается ли головка плечевой кости подвывихнуться.

• Двухтактный тест

Рука пациента находится в положении 90 градусов приведения и 30 градусов сгибания вперед. На другой руке исследователь захватывает средний палец и обеспечивает направленную назад силу. Этот тест используется для измерения задней слабости плеча.

• Тест Протцмана

Этот тест аналогичен тесту на нагрузку и сдвиг, но вторая рука помещается в подмышечную впадину, чтобы нащупать перемещение головки плечевой кости или почувствовать, не вывихивается ли головка плечевой кости над ободом.

Физиотерапия

У пациента с гемиплегией

Слинг/поддержка:

Традиционно поддерживающие устройства в виде слингов или брейсов использовались для лечения подвывиха плеча после CVA; цель состоит в том, чтобы поддерживать вес руки, предотвращая/сводя к минимуму нижнее натяжение плечевой кости и уменьшая растяжение капсулы сустава. В Кокрейновском обзоре [6] в 2009 году был сделан вывод о том, что недостаточно доказательств, чтобы сделать вывод о том, полезны ли вспомогательные устройства.

Электростимуляция:

В обзоре Кокрейна [7] было обнаружено, что функциональная электрическая стимуляция приводит к улучшению безболезненного диапазона пассивной латеральной ротации плечевой кости и уменьшению тяжести гленогумерального подвывиха; однако существенного влияния на восстановление моторики верхних конечностей не было.

Консультации / Терапия:

• Научите пациента/опекунов/родственников, как расположить конечность так, чтобы поддерживать вес руки [8]
• Разумные пассивные или активные вспомогательные упражнения следует начинать в течение 24 часов после инсульта с целью поддержания диапазона движений плечевого сустава [9].

У пациента без гемплегии

Предотвращение перестрахования:

Рекомендуется выполнять укрепляющие упражнения для восстановления силы мышц вращательной манжеты.

Первоначальные физиотерапевтические вмешательства могут включать:

• Упражнения на подвижность
• Тренировка моторного контроля
• Стабилизация лопатки
• Изометрические и начальные укрепляющие упражнения
• Мануальная терапия, направленная на гленогумеральный, акромио-ключичный и грудинно-ключичный суставы
• Мануальная терапия шейно-грудного отдела позвоночника и верхних ребер
• Модификация деятельности

Поздние этапы реабилитации травмы вращательной манжеты включают прогрессирующее резистивное укрепление, проприоцепцию и специальные спортивные упражнения.