Перелом ключицы

Перелом ключицы — одна из наиболее часто встречающихся травм опорно-двигательного аппарата. Анатомические особенности и расположение ключицы делают эту кость особенно уязвимой к переломам при падениях и прямых ударах.

Переломы ключицы составляют 2-5% всех переломов у взрослых и 10-15% у детей, что делает их самым распространённым типом перелома в педиатрической практике.

Ключица является единственным костным соединением между верхней конечностью и аксиальным скелетом. Её поверхностное расположение и отсутствие связок в средней трети способствуют частым переломам именно в этом участке — в 69% случаев. Дистальные переломы составляют около 28%, а проксимальные — лишь 3% [1].

Механизм травмы

Хотя ранее основным механизмом травмы считалось падение на вытянутую руку, в настоящее время установлено, что наиболее частой причиной перелома является прямая компрессионная сила, приложенная к латеральной поверхности плеча. Примерно в 87% случаев перелом возникает именно по такому механизму [1][2].

У молодых пациентов переломы ключицы чаще всего возникают при воздействии умеренной или высокой кинетической энергии, например, при дорожно-транспортных происшествиях или во время спортивных событий. У пожилых людей переломы, как правило, являются следствием падений с небольшой высоты.

Классификация переломов ключицы

Переломы ключицы классифицируются по системе Оллмана, разделяющей их по анатомической локализации:

1. группа I — средняя треть диафиза (наиболее часто встречающаяся локализация);
2. группа II — дистальная (латеральная) треть, характеризуется повышенным риском несращения;
3. группа III — проксимальная (медиальная) треть ключицы.

Позднее классификация была дополнена Ниром, который выделил подтипы во второй группе. Более детальную оценку средней трети предоставляет классификация Робинсона, а дистальной — система Крейга [1][4].

Клиническая картина

Перелом ключицы сопровождается характерными симптомами, которые выявляются при сборе анамнеза и физикальном осмотре пациента:

• пациент нередко поддерживает травмированную руку здоровой конечностью;
• в момент травмы может ощущаться или слышаться щелчок, хруст или треск;
• плечо с поражённой стороны выглядит укороченным и опущенным по сравнению с противоположной стороной;
• в проекции ключицы часто отмечаются отёк, экхимоз и локальная болезненность;
• ссадины на коже над ключицей могут свидетельствовать о прямом механизме травмы;
• при осторожной пальпации возможен звук крепитации, обусловленный трением костных отломков;
• нарушение дыхания на стороне повреждения может указывать на сопутствующее поражение лёгких, например пневмоторакс;
• при пальпации лопатки и рёбер могут выявляться сопутствующие переломы;
• натяжение и побледнение кожи в проекции перелома могут быть признаками надвигающегося открытого повреждения, что требует оперативного вмешательства;
• у новорождённых симптомом травмы является отказ от использования поражённой конечности;
• дисфункция дистальных отделов конечности может говорить о повреждении плечевого сплетения;
• ослабление пульса — возможный признак травмы подключичной артерии;
• застой венозной крови, изменение окраски кожи и отёчность — проявления повреждения подключичной вены [5].

Диагностика перелома ключицы

Диагноз перелома ключицы устанавливается на основании жалоб пациента и данных физикального осмотра [6].

Методы визуализации, применяемые при переломах ключицы:

• стандартная рентгенография ключицы и плечевого сустава;
• компьютерная томография с 3D-реконструкцией;
• артериография при подозрении на повреждения сосудов;
• ультразвуковое исследование для оценки мягких тканей [5].

Дополнительные исследования назначаются в зависимости от клинической картины:

• при подозрении на повреждения сосудов — общий анализ крови для оценки уровня гемоглобина и гематокрита;
• при вероятном поражении лёгких — газовый анализ артериальной крови и рентгенография грудной клетки в фазе выдоха (задне-передняя проекция).

Дифференциальный диагноз включает следующие состояния:

• повреждение акромиально-ключичного сустава;
• переломы рёбер;
• перелом лопатки;
• вывих плечевого сустава;
• разрыв ротаторной манжеты;
• повреждение грудино-ключичного сустава.

При подозрении на осложнения необходимо исключить такие состояния, как пневмоторакс, повреждение плечевого сплетения и подключичных сосудов [1].

Методы лечения перелома ключицы

Тактика лечения переломов ключицы определяется с учётом локализации (средняя, дистальная, проксимальная треть), характера травмы (смещённый, не смещённый, оскольчатый), открытого или закрытого повреждения, возраста пациента и состояния нейроваскулярных структур [3].

Консервативное лечение

Консервативное лечение традиционно применяется при переломах без смещения. Оно включает иммобилизацию с последующей реабилитацией и даёт хорошие результаты при стабильных переломах. Однако при переломах средней трети со смещением увеличивается риск несращения, удлинения сроков восстановления и формирования вторичных нарушений плечевого пояса, включая дискинезию лопатки на фоне неправильного срастания и укорочения ключицы. Аналогично, при латеральных переломах со смещением у спортсменов отмечаются высокие показатели несращения и стойкие функциональные ограничения.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению включают:

• латеральные переломы со смещением у спортсменов;
• переломы средней трети диафиза с полным смещением, укорочением более 2 см или наличием фрагментов [3].

Основная цель хирургического вмешательства — восстановление анатомической длины и формы ключицы для оптимального восстановления функции плечевого пояса.

Абсолютные показания к операции [7]:

• выраженное смещение с угловой деформацией и натяжением кожи, при угрозе её разрыва;
• симптоматическое несращение с дисфункцией плечевого пояса или нейроваскулярными нарушениями;
• прогрессирующие или неразрешающиеся нейроваскулярные повреждения после закрытой репозиции;
• открытые переломы;
• дистальные переломы II типа со смещением;
• множественные травмы, требующие ранней мобилизации;
• невозможность длительной иммобилизации (например, при неврологических расстройствах);
• выраженный косметический дефект.

Относительные показания:

• укорочение более 15-20 мм;
• смещение более чем на ширину ключицы.

Хирургические методы:

• открытая репозиция с внутренней фиксацией пластинами и винтами (наиболее часто применяемый способ);
• интрамедуллярная фиксация стержнями [8].

При использовании интрамедуллярных стержней для лечения переломов диафиза показано последующее удаление импланта, в отличие от фиксации пластинами, которые могут оставаться.

В случае латеральных переломов со смещением применяют фиксацию с вовлечением акромиально-ключичного сустава и связок (крючкообразные пластины, стержни, проволоки), которые, как правило, требуют удаления после заживления. Стандартные пластины, не охватывающие сустав и связки, могут оставаться в теле дольше без необходимости удаления [3].

Реабилитация после перелома ключицы

Целью реабилитации является восстановление функции плечевого пояса для повседневной, профессиональной и спортивной активности. Программа зависит от метода лечения (консервативного или хирургического) и может варьироваться по срокам начала активных вмешательств.

Реабилитация после консервативного лечения

Сроки сращения при неоперативном подходе обычно составляют 18-28 недель, особенно при переломах средней трети диафиза. Поэтому важно регулярно контролировать процесс консолидации. Стартовый протокол строится по принципу POLICE:

1. Защита

• Иммобилизация бандажом или восьмиобразной повязкой.
• Восьмиобразная повязка может снижать риск укорочения, но сопровождается высоким уровнем дискомфорта и риском компрессии плечевого сплетения.
• В большинстве случаев предпочтение отдают бандажу с внутренней ротацией на 2-4 недели [9][1].
• Бандаж носят днём, за исключением выполнения упражнений и гигиенических процедур.
• Следует избегать резких дыхательных движений (кашель, чихание) и обучать пациента технике активно-пассивного кашля.

2. Оптимальная нагрузка

1-2 недели после травмы:

• ношение бандажа большую часть времени;
• активные движения в локтевом и лучезапястном суставах;
• маятникообразные движения плечом;
• обучение осанке и контролю движений шеи.

3-6 недель:

• постепенное сокращение времени ношения бандажа;
• возвращение к лёгкой бытовой активности;
• активно-пассивные движения плечевого сустава до 90° в одной плоскости;
• упражнения на мобилизацию лопатки;
• изометрические упражнения с допустимым сопротивлением;
• избегание силовой нагрузки на руку;
• тренировка общей выносливости: ходьба, велотренажёр.

6-12 недель:

• расширение амплитуды движений плечевого сустава во всех плоскостях;
• изотоническая работа мышц-стабилизаторов, бицепса, трицепса и ротаторов;
• нагрузку на руку увеличивают только при признаках клинического срастания;
• возвращение к труду и спорту допускается при отсутствии боли и подтверждённой консолидации перелома.

После 12 недель:

• интенсивные силовые тренировки;
• функциональные тесты для допуска к спорту;
• постепенная спортивная специализация и выносливость;
• кардионагрузки: эргометр, беговая дорожка, велосипед;
• контактные виды спорта исключают на 3-4 месяца.

Возвращение в спорт возможно при наличии:

• рентгенологического подтверждения сращения;
• полной амплитуды движений;
• отсутствия боли;
• восстановления мышечной силы [9][1].

Реабилитация после хирургического лечения

Хирургическая фиксация (обычно пластиной и винтами) обеспечивает анатомическое восстановление, стабильность и позволяет раньше начать мобилизацию [7]. В сравнении с консервативным лечением:

• сроки сращения короче;
• иммобилизация короче;
• активные упражнения начинают раньше;
• протокол схож с консервативным, но стадии наращивания нагрузки наступают быстрее.

Таким образом, при оперативном вмешательстве быстрее достигается возвращение к активности, при этом программа реабилитации адаптируется под динамику восстановления и показания для ранней мобилизации.

Упражнения после перелома ключицы

На нашей платформе представлен подробный 6-недельный протокол реабилитации после остеосинтеза ключицы.

Возвращение в спорт после перелома ключицы

По данным систематического обзора, большинство пациентов с острым переломом ключицы успешно возвращаются к спортивной активности. Около 80% способны восстановить прежний уровень физической нагрузки, существовавший до травмы [3].

Сроки возвращения к спорту зависят от метода лечения:

• при хирургическом лечении — от 6 до 12 недель;
• при консервативном лечении — от 3 до 4 месяцев [1][3].

Переломы средней части диафиза со смещением, леченные консервативно, демонстрируют более низкий процент восстановления и более длительный срок возвращения к спорту по сравнению с операцией. Более того:

• повторные переломы возникают более чем в половине случаев;
• отсроченная необходимость в хирургии возникает более чем у 25% пациентов.

Сравнение методов хирургической фиксации (пластинами и интрамедуллярными винтами) показало практически 100% успешное возвращение к спорту и схожие сроки восстановления [3].

Латеральные переломы со смещением требуют более стандартизированного хирургического подхода. Оперативное лечение при таких переломах:

• увеличивает процент восстановления;
• сокращает срок возвращения к физической активности;
• наилучшие результаты достигаются при использовании пластин, не затрагивающих акромиально-ключичный сустав (АКС), и шовной фиксации (вероятно, за счёт сохранения функции АКС).

При этом латеральные переломы считаются технически более сложными, чем переломы средней трети, и имеют менее благоприятный прогноз.

Заключение

При переломах без смещения предпочтение отдаётся консервативному лечению. В то же время хирургическая фиксация обоснована и широко применяется при латеральных переломах со смещением у спортсменов, а также рекомендуется при смещённых переломах средней трети диафиза. Оперативный подход позволяет достичь более высоких показателей восстановления и сокращает сроки возвращения к активности по сравнению с консервативной тактикой [3].

Сроки консолидации составляют в среднем 8-12 недель, при этом у большинства пациентов достигается хороший функциональный результат. Однако в отдельных случаях возможно формирование хронического болевого синдрома и ограничений объёма движений в плечевом суставе [1]. В острых случаях, а также при послеоперационных несращениях может быть показано применение протокола ранней мобилизационной реабилитации с акцентом на восстановление движений и функции [11].