Переломы ключицы очень распространены среди взрослых (2-5%) и детей (10-15%) и составляют 44-66% всех переломов плечевого пояса. Это самый распространенный перелом среди пациентов детского возраста. Чаще всего к перелому ключицы (англ. clavicular fracture) приводит падение на латеральную сторону плеча. Рентгенограммы подтверждают диагноз и помогают в дальнейшем обследовании и лечении. В то время как большинство переломов ключицы лечат консервативно, сильно смещенные или оскольчатые переломы могут потребовать хирургической фиксации [1].
Ключица располагается под кожей между грудиной и лопаткой и соединяет верхнюю конечность с телом. [1]
Ключица - первая из костей в человеческом теле начинает оссификацию в соединительнотканной мембране непосредственно из мезенхимы уже на пятой неделе жизни плода. Подобно всем трубчатым костям, ключица имеет как медиальный, так и латеральный эпифиз, но в ней отсутствует четко выраженная костномозговая полость. Эпифизарные пластинки медиального и латерального эпифизов ключицы не сливаются до 25-летнего возраста. От трубчатых костей ключица отличается характерной S-образной двойной изогнутостью, выпуклой в медиальном направлении и вогнутой в латеральном. Такая форма позволяет ключице служить опорой для верхней конечности, а также защищать подмышечные сосуды и плечевое сплетение и обеспечивать их прохождение с медиальной стороны. [2]
Пациенты молодого возраста получают переломы вследствие умеренных или высокоэнергетических травм, таких как автомобильные аварии или спортивные травмы, в то время как пожилые люди - в результате низкоэнергетических падений.
Традиционно причиной перелома считалось падение на вытянутую руку, однако было обнаружено, что чаще всего ключица повреждается в результате приложения прямой компрессионной силы непосредственно к плечу. [2] Примерно в 87% случаев перелом ключицы возникает в результате падения непосредственно на латеральную сторону плеча. [1]
Механизм травмы.
Переломы ключиц составляют от 2% до 10% всех переломов. Переломы ключицы [1]
Ключица является единственным костным звеном между верхней конечностью и туловищем Благодаря поверхностному подкожному расположению и многочисленным приложенным к ключице связочным и мышечным силам, эта кость легко ломается. Средняя треть ключицы - самый тонкий участок, не имеющий связочных прикреплений, поэтому ее переломы наиболее вероятны. [1]
Переломы ключицы обычно описывают по системе классификации Оллмана, разделяющей переломы на 3 группы в зависимости от местоположения. Позже система была пересмотрена Ниром (группа II была дополнительно классифицирована на 3 типа). [1]
Классификация Робинсона была более специфичной для различных типов переломов в средней трети, в то время как классификация Крейга - для переломов латеральной трети. [4]
Клинический анамнез и Физикальный осмотр
У пациента выявляют следующие симптомы и признаки:
Диагноз ставят на основании анамнеза пациента и физикального осмотра.[6]
Дифференциальный диагноз перелома ключицы включает повреждение акромиально-ключичного сустава, переломы ребер, перелом лопатки, вывих плеча, повреждение мышц-вращателей плеча и травму грудино-ключичного сустава.
Также следует полностью оценить возможные осложнения переломов ключицы, включающие пневмоторакс, травму плечевого сплетения и повреждение подключичного сосуда. [1]
В зависимости от тяжести перелома ключицы назначаются лабораторные исследования. При подозрении на повреждение сосудов необходимо провести общий клинический анализ крови (ОАК), чтобы проверить показатели гемоглобина и гематокрита. При подозрении на повреждение легких или его выявлении следует выполнить газовый анализ артериальной крови и снимок грудной клетки на выдохе в задне-передней проекции. Для оценки перелома ключицы также проводят такие визуализирующие исследования, как:
Перелом ключицы лечат хирургическим или консервативным путем в зависимости от места (средний, дистальный, проксимальный), характера (смещенный, не смещенный, оскольчатый) перелома, наличия открытой или закрытой травмы, возраста и нейроваскулярный нарушений. [3]
Традиционно лечение переломов ключицы проводилось консервативным путем с иммобилизацией повязкой и последующей реабилитацией. При переломах без смещения такое лечение дает удовлетворительные результаты, но при переломах средней части ключицы со смещением - приводит к увеличению вероятности повторных травм, времени до возвращения к спорту и развитию субоптимальной функции плеча, вторичной по отношению к неправильному срастанию и укорочению ключицы с последующей лопаточно-грудной дискинезией. Также было показано, что консервативное лечение латеральных переломов со смещением у спортсмена приводит к высоким показателям несрастания и последующему нарушению функции плеча.
Таким образом, оперативное вмешательство проводят при латеральных переломах со смещением у спортсменов, а также рекомендуют при переломах средней трети диафиза с полным смещением, укорочением >2 см или наличием осколков. [3]
Главная цель этого лечения – добиться срастания ключицы в нормальном анатомическом положении.
Показания к оперативному лечению переломов ключицы: [7]
Хирургические процедуры включают:[8]
При переломах среднего диафиза со смещением рекомендовано удаление металлоконструкций в случае применения интрамедуллярных стержней, но не фиксирующих пластин. В то время как при латеральном переломе ключицы со смещением удаление металлоконструкций проводилось при фиксации крючкообразной пластиной, стержнями, серкляжной и стягивающей проволокой, но не при фиксации пластинами, не захватывающими АКС, и швом. Эти методы фиксации необходимы при латеральном переломе ключицы, поскольку захватывают акромиально-ключичный сустав и различные связки, которые могут быть повреждены при переломе. [3]
Основной целью реабилитации является улучшение и восстановление функции плеча для повседневной, профессиональной и спортивной деятельности. Протокол реабилитации может незначительно отличаться в первые несколько недель в зависимости от основного подхода к лечению, т. е. консервативного или хирургического.
Реабилитация после консервативного лечения
При неоперативном лечении срастание переломов может занять больше времени. При консервативном лечении переломы среднего диафиза ключицы обычно срастаются в период между 18 и 28 неделями после травмы. Поэтому необходимо регулярно проверять, правильно ли срастается место перелома или нет. Таким образом, протокол реабилитации также может варьироваться в зависимости от индивидуальных сопутствующих заболеваний.
В первые несколько недель (2-4 недели) при остром переломе ключицы может быть использован принцип POLICE, который объясняется ниже в контексте перелома ключицы.
Защита
Плечо пациента иммобилизуют в бандаже или 8-образной повязке до достижения клинического срастания. Считается, что 8-образная повязка предотвращает или уменьшает вторичное укорочение перелома во время его срастания. Но связана с большим дискомфортом и болью, включая компрессию нервов с временными параличами плечевого сплетения и препятствием возврату венозной крови.[9]Исследования показали, что при лечении переломов ключицы между этими двумя методами нет различий по времени заживления и процентом несрастаний. Таким образом, обычно используется бандаж, и рекомендуется иммобилизация во внутренней ротации в течение 2-4 недель.[9] [1] Бандаж носят в течение дня, за исключением упражнений и соблюдении личной гигиены. Пациент самостоятельно решает оставлять его на ночь или нет, но следует соблюдать осторожность. [9]
Во время сильного кашля и чихания пациенты также должны соблюдать осторожность (так как дыхательные экскурсии могут вызвать движение ключицы), избегая их как можно больше, а также изучать техники активно-пассивного кашля.
Оптимальная нагрузка
Терапия / Консультации в течение 1-2 недель после травмы:
Терапия / Консультации в период с 3 по 6 неделю после травмы:
Терапия / Консультации в период с 6 по 12 неделю после травмы:
Терапия / Консультации после 12 недель и более:
Начинают более интенсивную программу по укреплению, тренировки на выносливость сердечнососудистой системы, по мере переносимости, и прогрессивные спортивные тренировки.
Согласно систематическому обзору, проведенному Робертсоном и Вудом в 2016 году, большинство пациентов с острым переломом ключицы возвращаются к занятиям спортом, причем около четырех пятых всех пациентов могут вернуться к своему уровню спортивной активности до получения травмы. [3]
Исследования показали, что период до возвращения к спорту составляет от 6 до 12 недель при оперативном и 3-4 месяца при консервативном лечении. [3] [1]
Консервативное лечение переломов среднего диафиза со смещением продемонстрировало снижение процента и увеличение времени возвращения к спорту по сравнению с хирургическим лечением. Консервативное лечение переломов среднего диафиза со смещением может привести к повторным переломам (более половины случаев) и отсроченному хирургическому вмешательству (более четверти случаев). Что касается рекомендаций по хирургической технике при переломах среднего диафиза, то как фиксация пластинам, так и интрамедуллярными винтами продемонстрировали почти 100% возвращение и аналогичное время возвращения. [3]
При латеральном переломе ключицы со смещением хирургическое лечение стандартизировано и показывает увеличение процента и сокращение времени возвращения. Фиксация пластиной, не охватывающей АКС, и шовная фиксация обеспечивают лучшие исходы для спортсменов, чем другие методы фиксации, что, вероятно, связано с сохранением функции AКC. Латеральный перелом ключицы сложнее перелома среднего диафиза, поэтому исход последнего лучше. [3]
Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram
WhatsApp
г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00