Перелом ключицы

Переломы ключицы очень распространены среди взрослых (2-5%) и детей (10-15%) и составляют 44-66% всех переломов плечевого пояса. Это самый распространенный перелом среди пациентов детского возраста. Чаще всего к перелому ключицы (англ. clavicular fracture) приводит падение на латеральную сторону плеча. Рентгенограммы подтверждают диагноз и помогают в дальнейшем обследовании и лечении. В то время как большинство переломов ключицы лечат консервативно, сильно смещенные или оскольчатые переломы могут потребовать хирургической фиксации [1].

Клинически значимая анатомия

Ключица располагается под кожей между грудиной и лопаткой и соединяет верхнюю конечность с телом. [1]

Ключица - первая из костей в человеческом теле начинает оссификацию в соединительнотканной мембране непосредственно из мезенхимы уже на пятой неделе жизни плода. Подобно всем трубчатым костям, ключица имеет как медиальный, так и латеральный эпифиз, но в ней отсутствует четко выраженная костномозговая полость. Эпифизарные пластинки медиального и латерального эпифизов ключицы не сливаются до 25-летнего возраста. От трубчатых костей ключица отличается характерной S-образной двойной изогнутостью, выпуклой в медиальном направлении и вогнутой в латеральном. Такая форма позволяет ключице служить опорой для верхней конечности, а также защищать подмышечные сосуды и плечевое сплетение и обеспечивать их прохождение с медиальной стороны. [2] 

Этиология

Пациенты молодого возраста получают переломы вследствие умеренных или высокоэнергетических травм, таких как автомобильные аварии или спортивные травмы, в то время как пожилые люди - в результате низкоэнергетических падений.

Традиционно причиной перелома считалось падение на вытянутую руку, однако было обнаружено, что чаще всего ключица повреждается в результате приложения прямой компрессионной силы непосредственно к плечу. [2] Примерно в 87% случаев перелом ключицы возникает в результате падения непосредственно на латеральную сторону плеча. [1]

Механизм травмы.

1. Падение на выпрямленную руку.
2. Падение на плечо.
3. Прямой удар в плечо.

Эпидемиология

Переломы ключиц составляют от 2% до 10% всех переломов. Переломы ключицы [1]

• Обнаруживают у 1 из 1000 человек в год
• Являются наиболее распространенными переломами среди пациентов детского возраста
• Примерно две трети всех переломов ключицы приходится на мужчин.
• Существует бимодальное распределение переломов ключиц, причем 2 пика приходится на мужчин моложе 25 лет (спортивные травмы) и пациентов старше 55 лет (падения).
• Средняя треть ключицы ломается в 69% случаев, дистальная треть - в 28%, проксимальная треть - в 3%. [1]
• Составляют до 10% всех переломов, связанных со спортом, и имеют третий по продолжительности период возвращения в спорт, причем до 20% спортсменов с такими травмами в спорт не возвращаются. [3]

Ключица является единственным костным звеном между верхней конечностью и туловищем Благодаря поверхностному подкожному расположению и многочисленным приложенным к ключице связочным и мышечным силам, эта кость легко ломается. Средняя треть ключицы - самый тонкий участок, не имеющий связочных прикреплений, поэтому ее переломы наиболее вероятны. [1]

Классификация

Переломы ключицы обычно описывают по системе классификации Оллмана, разделяющей переломы на 3 группы в зависимости от местоположения. Позже система была пересмотрена Ниром (группа II была дополнительно классифицирована на 3 типа). [1]

1. Группа I: Переломы в средней трети диафиза (наиболее частое место),
2. Группа II: Переломы дистальной или латеральной трети. Частое место несрастания.
3. Группа III: Переломы проксимальной или медиальной трети.

Классификация Робинсона была более специфичной для различных типов переломов в средней трети, в то время как классификация Крейга - для переломов латеральной трети. [4]

Клинический анамнез и Физикальный осмотр

У пациента выявляют следующие симптомы и признаки:

• Больной может придерживать поврежденную конечность здоровой рукой.
• Пациент может сообщить о щелчке или треске при получении травмы.
• Плечо может казаться укороченным относительно противоположной стороны и опущенным.
• Над ключицей могут отмечаться припухлость, экхимоз и болезненность.
• Можно отметить ссадину над ключицей, указывающую, что перелом произошел по прямому механизму.
• При осторожных манипуляциях можно отметить звук крепитации от трения концов перелома друг о друга.
• Затрудненное или ослабленное дыхание на пораженной стороне могут указывать на повреждение легких, например, на пневмоторакс.
• Пальпацией лопатки и ребер можно обнаружить сопутствующие повреждения.
• Растяжение и бледность кожи в месте перелома могут указывать на угрозу открытого перелома, который чаще всего требует хирургической стабилизации.
• Неиспользование руки пораженной стороны является неонатальным проявлением.
• Связанная с этим дисфункция дистального нерва указывает на повреждение плечевого сплетения.
• Снижение пульса может указывать на повреждение подключичной артерии.
• Венозный застой, изменение цвета и отек указывают на повреждение подключичной вены. [5]

Дифференциальная диагностика

Диагноз ставят на основании анамнеза пациента и физикального осмотра.[6] 

Дифференциальный диагноз перелома ключицы включает повреждение акромиально-ключичного сустава, переломы ребер, перелом лопатки, вывих плеча, повреждение мышц-вращателей плеча и травму грудино-ключичного сустава.

Также следует полностью оценить возможные осложнения переломов ключицы, включающие пневмоторакс, травму плечевого сплетения и повреждение подключичного сосуда. [1]

В зависимости от тяжести перелома ключицы назначаются лабораторные исследования. При подозрении на повреждение сосудов необходимо провести общий клинический анализ крови (ОАК), чтобы проверить показатели гемоглобина и гематокрита. При подозрении на повреждение легких или его выявлении следует выполнить газовый анализ артериальной крови и снимок грудной клетки на выдохе в задне-передней проекции. Для оценки перелома ключицы также проводят такие визуализирующие исследования, как:

• Рентгенография ключицы и плеча
• Компьютерная томография (КТ) с 3-мерной (3-D) реконструкцией
• Артериография
• Ультразвуковое сканирование  [5]

Медицинское лечение

Перелом ключицы лечат хирургическим или консервативным путем в зависимости от места (средний, дистальный, проксимальный), характера (смещенный, не смещенный, оскольчатый) перелома, наличия открытой или закрытой травмы, возраста и нейроваскулярный нарушений. [3]

Традиционно лечение переломов ключицы проводилось консервативным путем с иммобилизацией повязкой и последующей реабилитацией. При переломах без смещения такое лечение дает удовлетворительные результаты, но при переломах средней части ключицы со смещением - приводит к увеличению вероятности повторных травм, времени до возвращения к спорту и развитию субоптимальной функции плеча, вторичной по отношению к неправильному срастанию и укорочению ключицы с последующей лопаточно-грудной дискинезией. Также было показано, что консервативное лечение латеральных переломов со смещением у спортсмена приводит к высоким показателям несрастания и последующему нарушению функции плеча.

Таким образом, оперативное вмешательство проводят при латеральных переломах со смещением у спортсменов, а также рекомендуют при переломах средней трети диафиза с полным смещением, укорочением >2 см или наличием осколков. [3]

Хирургическое лечение

Главная цель этого лечения – добиться срастания ключицы в нормальном анатомическом положении.

Показания к оперативному лечению переломов ключицы: [7]

1. Сильное смещение, вызванное раздроблением с последующим угловым изгибом и сильным растяжением кожи, угрожающим ее целостности, и при отсутствии ответа на закрытую репозицию.
2. Симптоматическое несрастание, такое как дисфункция плечевого пояса, нейроваскулярные нарушения.
3. Нейроваскулярные повреждения или нарушения, которые прогрессируют или не восстанавливаются после закрытой репозиции перелома.
4. Открытый перелом.
5. Дистальный перелом ключицы II типа (со смещением).
6. Множественные травмы, когда мобилизация желательна, а закрытые методы иммобилизации нецелесообразны или возможны.
7. "Плавающее плечо"
8. Неспособность переносить закрытую иммобилизацию, например неврологические проблемы паркинсонизма, судорожные расстройства.
9. Эстетические причины
10. Относительные показания включают укорочение более чем на 15-20 мм и смещение более чем на ширину ключицы.

Хирургические процедуры включают:[8]

• Внутреннюю фиксацию пластинами и винтами. (наиболее часто)
• Интрамедуллярную (ИМ) фиксацию.

При переломах среднего диафиза со смещением рекомендовано удаление металлоконструкций в случае применения интрамедуллярных стержней, но не фиксирующих пластин. В то время как при латеральном переломе ключицы со смещением удаление металлоконструкций проводилось при фиксации крючкообразной пластиной, стержнями, серкляжной и стягивающей проволокой, но не при фиксации пластинами, не захватывающими АКС, и швом. Эти методы фиксации необходимы при латеральном переломе ключицы, поскольку захватывают акромиально-ключичный сустав и различные связки, которые могут быть повреждены при переломе. [3]

Физическая терапия / Реабилитация

Основной целью реабилитации является улучшение и восстановление функции плеча для повседневной, профессиональной и спортивной деятельности. Протокол реабилитации может незначительно отличаться в первые несколько недель в зависимости от основного подхода к лечению, т. е. консервативного или хирургического.

Реабилитация после консервативного лечения

При неоперативном лечении срастание переломов может занять больше времени. При консервативном лечении переломы среднего диафиза ключицы обычно срастаются в период между 18 и 28 неделями после травмы. Поэтому необходимо регулярно проверять, правильно ли срастается место перелома или нет. Таким образом, протокол реабилитации также может варьироваться в зависимости от индивидуальных сопутствующих заболеваний.

В первые несколько недель (2-4 недели) при остром переломе ключицы может быть использован принцип POLICE, который объясняется ниже в контексте перелома ключицы.

Защита

Плечо пациента иммобилизуют в бандаже или 8-образной повязке до достижения клинического срастания. Считается, что 8-образная повязка предотвращает или уменьшает вторичное укорочение перелома во время его срастания. Но связана с большим дискомфортом и болью, включая компрессию нервов с временными параличами плечевого сплетения и препятствием возврату венозной крови.[9]Исследования показали, что при лечении переломов ключицы между этими двумя методами нет различий по времени заживления и процентом несрастаний. Таким образом, обычно используется бандаж, и рекомендуется иммобилизация во внутренней ротации в течение 2-4 недель.[9]  [1] Бандаж носят в течение дня, за исключением упражнений и соблюдении личной гигиены. Пациент самостоятельно решает оставлять его на ночь или нет, но следует соблюдать осторожность. [9]

Во время сильного кашля и чихания пациенты также должны соблюдать осторожность (так как дыхательные экскурсии могут вызвать движение ключицы), избегая их как можно больше, а также изучать техники активно-пассивного кашля.

Оптимальная нагрузка

Терапия / Консультации в течение 1-2 недель после травмы:

• Использование бандажа на плечо, как упоминалось выше (необходимо носить большую часть времени).
• Во избежание скованности локтевого и запястного суставов несколько раз в день требуется проводить их самостоятельною мобилизацию.
• Поднятие локтя выше уровня плеча может быть болезненно.
• В течение первых 1-2 недель развитие амплитуды движений плеча ограничиваются маятникообразными упражнениями.
• Обучение правильному положению шеи и амплитуде движений.

Терапия / Консультации в период с 3 по 6 неделю после травмы:

• Уменьшение время ношения бандажа (использование в независимом положении).
• Возвращение к легкой повседневной деятельности с использованием руки и плеча.
• В течение первых 6 недель рекомендованы активно-пассивные движения в плечевом суставе с амплитудой активных движений в одной плоскости с отклонением не более 90 градусов.
• Предусмотрены упражнения на мобилизацию лопатки.
• Изометрические упражнения плеча с переносимым уровнем сопротивления начинают с 4-6 недель
• Следует избегать больших нагрузок в течение полных 6 недель.
• Постепенное нарастание интенсивности тренировок сердечнососудистой системы на выносливость можно начинать с быстрой ходьбы и стационарного велотренажера.

Терапия / Консультации в период с 6 по 12 неделю после травмы:

• Как правило, после 6 недель с переносимой пассивной АД допускают активную и активно-пассивную амплитуду движений плеча во всех плоскостях.
• Прогрессивные упражнения на сопротивление (изотонические) для мышц-стабилизаторов лопатки, бицепсов, трицепсов и мышц-вращателей назначаются после 6 недель.
• Следует избегать нагрузок на руку до клинического срастания перелома.
• Занятия спортом и работа, требующие нагрузок на руку и ее использования, обычно приостанавливаются до тех пор, пока не пройдет боль и не будут получены рентгенологические признаки прогрессирующей консолидации перелома, как правило, через 6-12 недель.

Терапия / Консультации после 12 недель и более:

Начинают более интенсивную программу по укреплению, тренировки на выносливость сердечнососудистой системы, по мере переносимости, и прогрессивные спортивные тренировки.

• Период возвращения к конкретным видам спорта определяется физиотерапевтом с помощью функциональных тестов, основанных на потребностях пациента, в соответствии с которыми планируется конкретная прогрессивная спортивная тренировка.[12]
• Могут быть назначены предварительные мероприятия, такие как упражнения на мышечную выносливость (эргометр для верхней части тела) и упражнения на выносливость сердечно-сосудистой системы (беговая дорожка, езда на велосипеде).
• Контактных видов спорта следует избегать в течение 3-4 месяцев. Для возвращения к полноконтактным видам спорта необходимо, чтобы спортсмен продемонстрировал рентгенологические доказательства заживления костей, отсутствие болезненности при пальпации, полную амплитуду движений и нормальную силу мышц плеча [9][1].

Реабилитация после операции

• При переломах средней трети ключицы первичная открытая репозиция с внутренней фиксацией пластиной (фиксирующая компрессионная пластина) и винтами обеспечивает более стабильную фиксацию и немедленную послеоперационную мобилизацию. [7] При хирургическом лечении переломы срастаются быстрее, чем при консервативном. Таким образом, продолжительность иммобилизации меньше по сравнению с консервативным лечением, а мобилизационные и укрепляющие упражнения могут быть назначены раньше. Может быть назначена аналогичная консервативному лечению программа по нарастанию интенсивности упражнений, но гораздо раньше.

Возвращение в спорт

Согласно систематическому обзору, проведенному Робертсоном и Вудом в 2016 году, большинство пациентов с острым переломом ключицы возвращаются к занятиям спортом, причем около четырех пятых всех пациентов могут вернуться к своему уровню спортивной активности до получения травмы. [3] 

Исследования показали, что период до возвращения к спорту составляет от 6 до 12 недель при оперативном и 3-4 месяца при консервативном лечении. [3] [1]

Консервативное лечение переломов среднего диафиза со смещением продемонстрировало снижение процента и увеличение времени возвращения к спорту по сравнению с хирургическим лечением. Консервативное лечение переломов среднего диафиза со смещением может привести к повторным переломам (более половины случаев) и отсроченному хирургическому вмешательству (более четверти случаев). Что касается рекомендаций по хирургической технике при переломах среднего диафиза, то как фиксация пластинам, так и интрамедуллярными винтами продемонстрировали почти 100% возвращение и аналогичное время возвращения. [3]

При латеральном переломе ключицы со смещением хирургическое лечение стандартизировано и показывает увеличение процента и сокращение времени возвращения. Фиксация пластиной, не охватывающей АКС, и шовная фиксация обеспечивают лучшие исходы для спортсменов, чем другие методы фиксации, что, вероятно, связано с сохранением функции AКC. Латеральный перелом ключицы сложнее перелома среднего диафиза, поэтому исход последнего лучше. [3]

Заключение

• Пациентов с переломами ключицы лучше всего направлять к межпрофессиональной команде, которая включает хирурга-ортопеда, врача отделения неотложной помощи, врача общей практики, практикующую медсестру и физиотерапевта.
• Немедленная ортопедическая консультация должна быть проведена для пациентов с нарушением нервно-сосудистой системы, открытыми переломами, растяжением кожи или любым разрывом кожи вблизи перелома.
• При переломах без смещения первоочередным является нехирургическое лечение.
• В то время как хирургическое лечение общепринято при латеральных переломах со смещением у спортсменов и рекомендовано при переломах средней трети диафиза со смещением. Хирургическое лечение приводит к улучшению показателей процента и времени возвращения по сравнению с консервативным. [3]
• Срастание перелома может занять 8-12 недель с хорошим исходом для большинства пациентов. Однако у некоторых пациентов может наблюдаться хроническая боль и ограничение амплитуды движений плечевого сустава. [1]
• В острых случаях и случаях послеоперационных несрастаний может быть рекомендован протокол ранней мобилизационной реабилитации [11].