Перелом ключицы

Перелом ключицы (clavicle fracture) — одна из самых частых травм опорно-двигательного аппарата. Анатомические особенности и расположение ключицы делают эту кость особенно уязвимой к переломам при падениях и прямых ударах.

Переломы ключицы составляют 2–5% всех переломов у взрослых и 10–15% у детей, что делает их самым распространённым типом перелома в педиатрической практике.

Ключица является единственным костным соединением между верхней конечностью и аксиальным скелетом. Её поверхностное расположение и отсутствие связок в средней трети способствуют частым переломам именно в этом участке — в 69% случаев. Дистальные переломы составляют около 28%, а проксимальные — лишь 3%.

Коротко о главном

• Перелом ключицы составляет 2–5% всех переломов у взрослых и 10–15% у детей; в 69% случаев ломается средняя треть.
• Чаще всего перелом вызывает прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава, у пожилых — падение с небольшой высоты.
• Признаки — боль, отёк и деформация над ключицей, опущенный плечевой пояс; важно исключить повреждение сосудов, нервов и лёгкого.
• Переломы без смещения лечат консервативно, при значительном смещении, укорочении больше 2 см и латеральных переломах со смещением у спортсменов чаще оперируют.
• Реабилитация идёт от защиты в косынке и маятниковых упражнений к силовым тренировкам; в спорт возвращаются через 6–12 недель после операции и через 3–4 месяца при консервативном лечении.

Причины

Хотя ранее основным механизмом травмы считалось падение на вытянутую руку, в настоящее время установлено, что наиболее частой причиной перелома является прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава. Примерно в 87% случаев перелом возникает именно по такому механизму.

У молодых пациентов переломы ключицы чаще всего возникают при воздействии умеренной или высокой кинетической энергии, например, при дорожно-транспортных происшествиях или во время спортивных событий. У пожилых людей переломы, как правило, являются следствием падений с небольшой высоты.

Классификация

Переломы ключицы классифицируются по системе Оллмана, разделяющей их по анатомической локализации:

1. группа I — средняя треть диафиза (наиболее часто встречающаяся локализация);
2. группа II — дистальная (латеральная) треть, характеризуется повышенным риском несращения;
3. группа III — проксимальная (медиальная) треть ключицы.

Позднее классификация была дополнена Ниром, который выделил подтипы во второй группе. Более детальную оценку средней трети предоставляет классификация Робинсона, а дистальной — система Крейга.

Клиническая картина

Перелом ключицы сопровождается характерными симптомами, которые выявляются при сборе анамнеза и физикальном осмотре пациента:

• пациент нередко поддерживает травмированную руку здоровой конечностью;
• в момент травмы может ощущаться или слышаться щелчок, хруст или треск;
• плечевой пояс на стороне травмы выглядит укороченным и опущенным по сравнению с противоположной стороной;
• в проекции ключицы часто отмечаются отёк, экхимоз и локальная болезненность;
• ссадины на коже над ключицей могут свидетельствовать о прямом механизме травмы;
• при осторожной пальпации возможен звук крепитации, обусловленный трением костных отломков;
• нарушение дыхания на стороне повреждения может указывать на сопутствующее поражение лёгких, например пневмоторакс;
• при пальпации лопатки и рёбер могут выявляться сопутствующие переломы;
• натяжение и побледнение кожи в проекции перелома могут быть признаками надвигающегося открытого повреждения, что требует оперативного вмешательства;
• у новорождённых симптомом травмы является отказ от использования поражённой конечности;
• дисфункция дистальных отделов конечности может говорить о повреждении плечевого сплетения;
• ослабление пульса — возможный признак травмы подключичной артерии;
• застой венозной крови, изменение окраски кожи и отёчность — проявления повреждения подключичной вены.

Диагностика

Диагноз перелома ключицы устанавливается на основании жалоб пациента и данных физикального осмотра.

Методы визуализации, применяемые при переломах ключицы:

• стандартная рентгенография ключицы и плечевого сустава;
• компьютерная томография с 3D-реконструкцией;
• артериография при подозрении на повреждения сосудов;
• ультразвуковое исследование для оценки мягких тканей.

Дополнительные исследования назначаются в зависимости от клинической картины:

• при подозрении на повреждения сосудов — общий анализ крови для оценки уровня гемоглобина и гематокрита;
• при вероятном поражении лёгких — газовый анализ артериальной крови и рентгенография грудной клетки в фазе выдоха (задне-передняя проекция).

Дифференциальный диагноз включает следующие состояния:

• повреждение акромиально-ключичного сустава;
• переломы рёбер;
• перелом лопатки;
• вывих плечевого сустава;
• разрыв ротаторной манжеты;
• повреждение грудино-ключичного сустава.

При подозрении на осложнения необходимо исключить такие состояния, как пневмоторакс, повреждение плечевого сплетения и подключичных сосудов.

Лечение

Тактика лечения переломов ключицы определяется с учётом локализации (средняя, дистальная, проксимальная треть), характера травмы (смещённый, не смещённый, оскольчатый), открытого или закрытого повреждения, возраста пациента и состояния нейроваскулярных структур.

Консервативное лечение

Консервативное лечение традиционно применяется при переломах без смещения. Оно включает иммобилизацию с последующей реабилитацией и даёт хорошие результаты при стабильных переломах. Однако при переломах средней трети со смещением увеличивается риск несращения, удлинения сроков восстановления и формирования вторичных нарушений плечевого пояса, включая дискинезию лопатки на фоне неправильного срастания и укорочения ключицы. Аналогично, при латеральных переломах со смещением у спортсменов отмечаются высокие показатели несращения и стойкие функциональные ограничения.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению включают:

• латеральные переломы со смещением у спортсменов;
• переломы средней трети диафиза с полным смещением, укорочением более 2 см или наличием фрагментов.

Основная цель хирургического вмешательства — восстановление анатомической длины и формы ключицы для оптимального восстановления функции плечевого пояса.

Абсолютные показания к операции:

• выраженное смещение с угловой деформацией и натяжением кожи, при угрозе её разрыва;
• симптоматическое несращение с дисфункцией плечевого пояса или нейроваскулярными нарушениями;
• прогрессирующие или неразрешающиеся нейроваскулярные повреждения после закрытой репозиции;
• открытые переломы;
• дистальные переломы II типа со смещением;
• множественные травмы, требующие ранней мобилизации;
• невозможность длительной иммобилизации (например, при неврологических расстройствах);
• выраженный косметический дефект.

Относительные показания:

• укорочение более 15–20 мм;
• смещение более чем на ширину ключицы.

Хирургические методы:

• открытая репозиция с внутренней фиксацией пластинами и винтами (наиболее часто применяемый способ);
• интрамедуллярная фиксация стержнями.

При использовании интрамедуллярных стержней для лечения переломов диафиза показано последующее удаление импланта, в отличие от фиксации пластинами, которые могут оставаться.

В случае латеральных переломов со смещением применяют фиксацию с вовлечением акромиально-ключичного сустава и связок (крючкообразные пластины, стержни, проволоки), которые, как правило, требуют удаления после заживления. Стандартные пластины, не охватывающие сустав и связки, могут оставаться в теле дольше без необходимости удаления.

Реабилитация

Целью реабилитации является восстановление функции плечевого пояса для повседневной, профессиональной и спортивной активности. Программа зависит от метода лечения (консервативного или хирургического) и может варьироваться по срокам начала активных вмешательств.

Реабилитация после консервативного лечения

При консервативном лечении сращение занимает от 8–12 недель до нескольких месяцев, особенно при переломах средней трети диафиза со смещением. Поэтому важно регулярно контролировать процесс консолидации. Стартовый протокол строится по принципу POLICE:

Защита

• Иммобилизация бандажом или восьмиобразной повязкой.
• Восьмиобразная повязка может снижать риск укорочения, но сопровождается высоким уровнем дискомфорта и риском компрессии плечевого сплетения.
• В большинстве случаев предпочтение отдают бандажу с внутренней ротацией на 2–4 недели.
• Бандаж носят днём, за исключением выполнения упражнений и гигиенических процедур.
• Следует избегать резких дыхательных движений (кашель, чихание) и обучать пациента технике активно-пассивного кашля.

Оптимальная нагрузка

1–2 недели после травмы

• ношение бандажа большую часть времени;
• активные движения в локтевом и лучезапястном суставах;
• маятниковые упражнения для плечевого сустава;
• обучение осанке и контролю движений шеи.

3–6 недель

• постепенное сокращение времени ношения бандажа;
• возвращение к лёгкой бытовой активности;
• активно-пассивные движения плечевого сустава до 90° в одной плоскости;
• упражнения на мобилизацию лопатки;
• изометрические упражнения с допустимым сопротивлением;
• избегание силовой нагрузки на руку;
• тренировка общей выносливости: ходьба, велотренажёр.

6–12 недель

• расширение амплитуды движений плечевого сустава во всех плоскостях;
• изотоническая работа мышц-стабилизаторов, бицепса, трицепса и вращательной манжеты;
• нагрузку на руку увеличивают только при признаках клинического срастания;
• возвращение к труду и спорту допускается при отсутствии боли и подтверждённой консолидации перелома.

После 12 недель

• интенсивные силовые тренировки;
• функциональные тесты для допуска к спорту;
• постепенная спортивная специализация и выносливость;
• кардионагрузки: эргометр, беговая дорожка, велосипед;
• контактные виды спорта исключают на 3–4 месяца.

Возвращение в спорт возможно при наличии:

• рентгенологического подтверждения сращения;
• полной амплитуды движений;
• отсутствия боли;
• восстановления мышечной силы.

Реабилитация после хирургического лечения

Хирургическая фиксация (обычно пластиной и винтами) обеспечивает анатомическое восстановление, стабильность и позволяет раньше начать мобилизацию. В сравнении с консервативным лечением:

• сроки сращения короче;
• иммобилизация короче;
• активные упражнения начинают раньше;
• протокол схож с консервативным, но стадии наращивания нагрузки наступают быстрее.

Таким образом, при оперативном вмешательстве быстрее достигается возвращение к активности, при этом программа реабилитации адаптируется под динамику восстановления и показания для ранней мобилизации.

Возвращение в спорт

По данным систематического обзора, большинство пациентов с острым переломом ключицы успешно возвращаются к спортивной активности. Около 80% способны восстановить прежний уровень физической нагрузки, существовавший до травмы.

Сроки возвращения к спорту зависят от метода лечения:

• при хирургическом лечении — от 6 до 12 недель;
• при консервативном лечении — от 3 до 4 месяцев.

Переломы средней части диафиза со смещением, леченные консервативно, демонстрируют более низкий процент восстановления и более длительный срок возвращения к спорту по сравнению с операцией. Более того:

• более чем 25% пациентов позже всё же требуется операция.

Сравнение методов хирургической фиксации (пластинами и интрамедуллярными стержнями) показало практически 100% успешное возвращение к спорту и схожие сроки восстановления.

Латеральные переломы со смещением требуют более стандартизированного хирургического подхода. Оперативное лечение при таких переломах:

• увеличивает процент восстановления;
• сокращает срок возвращения к физической активности;
• наилучшие результаты достигаются при использовании пластин, не затрагивающих акромиально-ключичный сустав, и шовной фиксации — вероятно, потому что функция сустава сохраняется.

При этом латеральные переломы считаются технически более сложными, чем переломы средней трети, и имеют менее благоприятный прогноз.

Частые вопросы