Бурсит плечевого сустава

Бурса - это мешок, заполненный жидкостью, которую можно найти между тканями (костью, кожей, сухожилиями и мышцами). Из-за этой жидкости бурсу можно использовать в качестве подушки, которая выполняет функцию уменьшения трения и раздражения между тканями, которые перемещаются относительно друг друга [1]. Когда бурса не раздражена, суставы двигаются плавно и безболезненно. Но когда она воспаляется и опухает, мы говорим о бурсите (англ. bursitis), и пациент будет испытывать боль во время физической активности.

Клинически значимая анатомия

В области плеча имеется 6 бурс; больше, чем в любом другом суставе тела. Основными бурсами в плече являются:

• Подлопаточная бурса или лопаточно-грудная бурса: между сухожилием подлопаточной мышцы и капсулой плечевого сустава.
• Поддельтовидная бурса: между дельтовидной мышцей и полостью плечевого сустава.
• Субакромиальная бурса: ниже акромиального отростка и выше большого бугорка плечевой кости. Её функция состоит в том, чтобы уменьшить трение в пространстве под акромионом.
• Подклювовидная бурса: между клювовидным отростком лопатки и капсулой плечевого сустава.

Субакромиальная и поддельтовидная бурсы часто воспринимаются как одна, субакромиально-дельтовидная бурса [2].

Другими бурсами являются:

• Подостная бурса: между сухожилием подостной мышцы и капсулой сустава.
• Подкожная акромиальная бурса: расположена над акромионом прямо под кожей.

Верхними границами бурс являются клювовидно-акромиальная связка, акромиальная кость и дельтовидная мышца. В то время как нижними границами являются головка плечевой кости, плечевой сустав и надостная кость [1].

Бурсы снабжены нервами, например, субакромиальные бурсы имеют надлопаточные и подмышечные нервные окончания [3]. Ноцицепторы, такие как свободные нервные окончания, будут давать информацию о болевой стимуляции и воспалительных реакциях мозга. Но также механорецепторы в плечевых бурсах способны давать пропиоцептивную информацию о положении плечевого сустава [4]. Это показывает, что бурсы не выполняют строго функцию смазывания между тканями.

Эпидемиология / этиология

Бурсит может быть классифицирован как асептический или септический. Если бурсит возник в результате бактериальной инфекции, то он считается септическим.

Есть несколько факторов, которые могут быть связаны с бурситом: [5][6]

• Травма: В результате несчастного случая бурса может стать раздраженной и воспаленной.
• Воспаленный сустав: Когда воспаляется весь сустав, может воспалиться бурса, а также другие структуры. т. е. артрит, подагра.
• Перегрузка: слишком частое повторение определенного движения может привести к воспалению бурсы из-за трения между бурсой, с одной стороны, и другой структурой, с другой стороны. Это может быть сухожилие, кость, связка, …

Другие факторы [7]:

• Хроническое раздражение
• Травма
• Участвует в воспалительной реакции ревматоидного артрита
• Мышечная слабость верхней конечности
• Чрезмерное использование расположенного рядом плеча
• Дегенерация мышечных сухожилий
• Отложения кальция
• Смежное воспаление сухожилия надостной мышцы
• Нестабильность плечевого сустава (чрезмерная подвиженость сустава)
• Дегенерация акромиально-ключичного сустава
• Разрывы окружающей вращательной манжеты
• Импинджмент клювовидно-акромиальной связки
• Импинджмент клювовидного отростка
• Импинджмент с задней верхней частью гленоида

Бурсит также может быть связан с некоторыми профессиональными видами деятельности (например, художник), хотя это не всегда так при бурсите плеча.

Бурсит часто развивается вторично в результате травмы, удара, чрезмерного использования мышц или отложений кальция.

Характеристики / клиническая картина

Бурсит плеча обычно встречается у людей старше 30 лет с большей частотой у женщин. Пациенты молодого и среднего возраста гораздо чаще страдают острым бурситом, чем пожилые пациенты с хроническим синдромом вращательной манжеты [8].

Не было обнаружено существенной разницы в частоте встречаемости между мужчинами и женщинами, характерной для субакромиального бурсита [7].

Субакромиальный бурсит обычно сопровождается латеральной или передней болью в плече. Пациенты лишь изредка сообщают об одном макротравматическом событии, приводящем к сохраняющейся боли. Подъем над головой или занятия, связанные с подъемом становятся неудобными, и боль часто усиливается ночью; нарушается сон.

В исследовании, посвященном лечению субакромиального бурсита, они утверждают, что этот тип бурсита имеет следующие симптомы:

• боль в плече и ограничение движений в течение более одного месяца, но менее одного года (через год это становится хроническим бурситом)
• наличие боли по крайней мере в одном виде деятельности (таком как сон, одевание, работа, уход за собой и спорт) и в конечном диапазоне по крайней мере одного теста на диапазон (наклон лопатки, отведение лопатки, плечевое сгибание, отведение, внутреннее вращение, наружное вращение) с потерей 10 градусов или более в одном или нескольких из этих тестов [9].

Пациент, страдающий субакромиальным бурситом, должен иметь отведение плечевого сустава более 45 градусов, чтобы отличать его от пациентов с "замороженными плечами".

Симптомы субакромиального бурсита могут возникать в связи с разрывами вращательной манжеты, импинджмент-синдромом, замороженным плечом или системным воспалительным заболеванием, таким как ревматическая полимиалгия или ревматоидный артрит.

Лопаточно-грудной бурсит возникает в результате механического давления и трения между верхнемедиальным углом лопатки и соседними ребрами. Боль и ощущение “лопания” являются типичными жалобами. Отягчающие действия включают повторяющиеся движения, такие как работа над головой, вытягивание рук вверх и вперед или отжимания. Характерны локальная вялость и ощутимая крепитация. На МРТ можно увидеть выпот или кровоизлияние в эту область.

Пациенты, страдающие субакромиальным, дельтовидным или подклювовидным бурситом, будут испытывать болезненность при движениях плеч, особенно во время занятий, требующих отведения и разгибания.

Боль начинается постепенно, возникает глубоко внутри плеча и развивается в течение нескольких недель или месяцев. Боль может относиться к внешней стороне плеча по направлению к локтю.

Из-за ограниченных и болезненных движений над головой может пострадать повседневная деятельность, домашние дела и гигиена.

Пациенты, страдающие бурситом плеча, также могут иметь нарушенный режим сна. Перекатывание через пораженное плечо во время сна может вызвать давление на воспаленную бурсу, усиливая боль. Боль зависит от степени воспаления в плече, диапазон движений у пациентов с бурситом плеча увеличивается, а мышцы плеча слабеют [10][7].

Другие виды деятельности, такие как контактные виды спорта, трудно выполнять, потому что они могут вызвать сильную боль.

Дифференциальный диагноз

Бурсит часто бывает вызван другим заболеванием. Например, пациенты, страдающие субакромиальным бурситом, скорее всего, будут страдать от адгезивного капсулита, тендинопатии вращательной манжеты, тендинопатии надостной мышцы или биципитальной тендинопатии [7].

Тест Спида - это специальный тест для диагностики бурсита. В этом тесте врач просит пациента вытянуть руку. Затем врач будет оказывать сопротивление, пока пациент выполняет изометрическое сгибательное сокращение. Если боль усиливается, пациент может страдать от бурсита, хотя другие травмы вращательной манжеты и тендинопатии могут вызывать боль при этом тесте. Врач также может позволить пациенту выполнить тест Нира, чтобы определить наличие повреждения вращательной манжеты. Но этот тест также чувствителен к субакромиальному бурситу.

Поэтому трудно определить, страдает ли пациент бурситом, тендинитом или другой травмой, которая обычно возникает при воспалении бурсы. Это затрудняет определение причины бурсита, когда пациент обращается за медицинской помощью.

Положительный тест на импинджмент является еще одним примером диагностического теста, хотя он не исключает других заболеваний, которые можно спутать с бурситом.

Чтобы отличить бурсит от тендинопатии надостной мышцы, которые часто путают, терапевт может провести тест для изоляции надостной мышцы. Пациент отводит руки под углом 90 градусов с вытянутыми локтями и внутренним поворотом рук. Руки расположены на 30 градусов вперед (в корональной плоскости), и пациент сопротивляется, когда исследователь опускает руки вниз. Это часто называют тестом "Пустой банки".

Замороженное плечо - еще одно заболевание, которое можно спутать с бурситом. В этом случае симптомы можно дифференцировать с помощью простого теста: если пациент не может отвести руку (отведение плечевого сустава), это означает, что у пациента заморожено плечо. Недостатком этого теста является то, что он может исключить только адгезивный капсулит, но не обязательно подтверждает бурсит [14].

Капсульный синдром исключается, если движение ограничено при латеральном вращении, отведении и медиальном вращении, а боль представлена на дерматоме C5.

Еще одним важным диагнозом, который следует исключить, является акромиально-ключичный синдром, при котором у пациента наблюдается ограничение горизонтального отведения. В дополнение к боли в области акромиально-ключичного сустава и/или дерматома С4.

Пациенты с проявлениями бурсита и тендинита имеют нормальную мышечную силу, в то время как пациентов с разрывами манжеты можно отличить по потере силы, боли в дерматоме C5 и болезненной дуге во время подъема.

С другой стороны, кальцификация плеча связана с ограничением отведения и болью на самой кранио-латеральной стороне плеча [3].

Диагностические процедуры

Бурсит обычно определяется локализованной болью и/или припухлостью, болезненностью и болью при движении тканей в пораженной области. Рентгенологическое исследование может иногда обнаружить кальцификаты в бурсе, когда бурсит хронический или рецидивирующий, с помощью пункции жидкости можно исключить инфекции в бурсе. В то время как МРТ-сканирование может быть использовано для выявления бурсита, но оно редко используется для диагностики [15].

Субакромиальная дельтовидная бурса вступает в конфликт с дисфункцией акромиально-ключичного сустава. Положительная болевая дуга (боль между 60 и 120 градусами отведения) указывает на субакромиальный дельтовидный бурсит.

Чтобы проверить болезненную дугу, пациент встает, держа руки вдоль тела. затем активно отводится плечо от 0° до 180°. Тест является положительным, когда пациент жалуется на боль между 60°-120° отведения. Боль возникает в результате сдавливания сухожилия надостной мышцы и субакромиальной бурсы в субакромиальном пространстве, которое становится более узким в этом диапазоне. При превышении 120° давление на бурсу уменьшается, и боль тоже уменьшается [16][17].

Подклювовидная бурса находится в связи с передней капсулой сустава. Мы говорим о подклювовидной бурсе, когда пассивный внешний поворот на 90 градусов отведения отрицателен, а пассивный внешний поворот на 0 градусов положителен.

Тест на лопаточно—грудную бурсу фокусируется на силе мышц лопатки, включая трапециевидную мышцу (верхнюю, среднюю и нижнюю), мышцу, поднимающую лопатку, переднюю зубчатую мышцу, широчайшую мышцу спины, дельтовидную мышцу и мышцы вращательной манжеты. Потеря мышечного тонуса или изменение лопаточно-грудного ритма может привести к усилению трения между медиальной границей лопатки и грудной клеткой, что приведет к крепитации или щелчкам.

Щелкающая лопатка - это болезненная крепитация лопаточно-грудного сочленения. Эта крепитация представляет собой скрежещущий или щелкающий звук при движении лопатки, который может сопровождать или не сопровождать боль. Это состояние обычно наблюдается у спортсменов, совершающих верхние броски. Лечение пациентов с этим синдромом начинается с неоперативных методов; когда неоперативное лечение не удается, существует несколько хирургических вариантов [1][2].

Бурсит плеча обычно сосуществует с различными патологиями плеча (см. дифференциальную диагностику), что может затруднить диагностику. Разрыв сухожилий или связок также может вызвать раздражение бурсы.

Бурсит плеча может быть вызван повторяющейся незначительной травмой. Это может быть чрезмерное использование плечевого сустава и мышц в соответствии с более серьезной травмой, такой как, например, падение [18].

Физикальный осмотр

Бурсит часто может быть диагностирован при клиническом обследовании; при визуальном осмотре можно заметить некоторое покраснение и тепло, местную болезненность или скованность в суставе с некоторой припухлостью, когда воспаление усиливается.

Физикальное обследование субакромиального бурсита выявляет уменьшение активного диапазона движений с уменьшением высоты, внутренней ротации и отведения, в первую очередь из-за боли. Наиболее болезненная дуга движения находится между 70 и 120 градусами отведения. Болезненность обнаруживается сбоку под акромионом, спереди при прикреплении сухожилия надостной мышцы на большой бугристостью и, иногда, вдоль брюшка надостной мышцы под трапециевидной мышцей.

Тестирование на силу может выявить слабость при внутренней и наружной ротации, что свидетельствует о важном факторе в этиологии этих травм: функциональной нестабильности из-за слабости вращательной манжеты.

Признаки столкновения обычно положительные. Признак Нира выполняется путем принудительного сгибания вперед повернутой внутрь руки максимально выше 90 градусов. Признак импинджмента Хоукина относится к принудительному внутреннему вращению руки, выполняемому во время подъема вперед на 90 градусов. Оба теста считаются положительными, если они вызывают боль [19].

Также можно использовать компрессионный тест. Этот тест является положительным, если пациент испытывает субакромиальную боль. Это также может указывать на тендинит надостной мышцы. Это также тест на осевое давление для плечевой кости [21].

Европейское общество хирургии плеча и локтя рекомендует использовать оценку Уолша-Дюплея, которая была основана на шкале рейтинга Роу и учитывает как субъективные, так и объективные данные (стабильность, боль, восстановление спортивного уровня, подвижность) для оценки клинического результата. Оценка Уолша-Дюплея является наиболее часто используемой в настоящее время оценкой в Европе для оценки состояния пациента, перенесшего операцию по стабилизации плеча. Однако это не самостоятельный опросник.

Оценка Уолша-Дюплея (от 0 до 100 баллов) состоит из четырех пунктов: активность, стабильность, боль и подвижность. Согласно баллам Уолша-Дюплея, результаты были классифицированы как отличные (91 и 100 баллов), хорошие (76 и 90 баллов), средние (51-75 баллов) или плохие (до 50 лет) [23].

Лечение

Распространенным методом лечения бурсита является применение инъекций с использованием или без использования ультразвукового контроля или пальпации. Эти инъекции могут содержать кортикостероиды или другие обезболивающие вещества.

В одном исследовании изучались применение и эффективность ботулинического токсина типа В при лечении субакромиального бурсита и – импинджмент-синдрома плеча. Был сделан вывод, что ботулинический типа В может быть полезной стратегией и что он обладает большим потенциалом для замены кортикостероидов в качестве лечения субакромиального бурсита или импинджмент-синдрома плеча [15].

Воспаление также можно лечить с помощью противовоспалительных препаратов, таких как Мотрин, Адвил, Алев, Целебрекс или одного из многих других. Все они относятся к категории "нестероидных противовоспалительных препаратов", принимаемых внутрь. Эти лекарства помогают при воспалении сухожилий и бурсы, а также помогают уменьшить дискомфорт [24].

Поскольку появление бурсита связано с другим заболеванием, первым шагом должно быть лечение причины этого бурсита. Но так как бурса все еще болезненна, для лечения этой боли часто используется инъекция. Эта инъекция может быть в бурсу или в саму мышцу. Недавнее исследование показало, что оба метода уменьшают боль, но между этими двумя методами нет существенной разницы [3].

Инъекцию можно проводить либо с помощью ультразвука, либо с помощью пальпации. Однако исследования показывают, что инъекция под ультразвуковым контролем более точна для определения точного местоположения бурсы [4][25].

Физиотерапия

Лечение в острой фазе включает:

• Отдых от всякой деятельности
• RICE режим для уменьшения воспаления и лечения боли
• Маятниковые упражнения Кодмана и упражнения диапазона активных движений с поддержкой для поддержания сустава в движении, предотвращения скованности и восстановления скорости [26]

Цель терапии:

• Уменьшить симптомы
• Минимизировать ущерб
• Поддерживать движение и силу вращательной манжеты

Как только воспаление уменьшится, для продолжения процесса заживления можно использовать ультразвуковую терапию [27].

Лучшим начальным подходом к лечению лопаточно-грудного бурсита является неоперативный план лечения, который сочетает в себе укрепление лопатки, восстановление осанки и основную силовую выносливость.

В одном исследовании основное внимание уделялось разнице между одной группой, получавшей инъекции под контролем ультразвука (ИКУ), и другой группой, получавшей инъекции под контролем ультразвука и программу домашних упражнений (ИКУ-упражнения) в течение 1 месяца лечения субакромиального бурсита. Упражнения включали упражнения для опускания плеч с декоаптацией, которые пациент должен помнить и воспроизводить во время всех обычных повседневных занятий. В дополнение к активной самомобилизации для восстановления диапазона движений во всех направлениях и изометрического укрепления используются эластичные ленты для мышц вращательной манжеты и дельтовидной мышцы. Наконец, растяжка при подъеме, отведении и вращении выполняется статически путем принятия специфичных для пациента поз, которые позволяют удлинить укороченные мышцы и восстановить полный диапазон движения. В исследовании был сделан вывод, что инъекция под ультразвуковым контролем в сочетании с упражнениями на плечо при лечении субакромиального бурсита эффективна для облегчения боли в краткосрочной и среднесрочной перспективе [28].

Как только боль начнет уменьшаться, физиотерапевт разрабатывает индивидуальную программу упражнений на укрепление и растяжку плеча. Пациенты с бурситом плеча могут научиться двигать плечом таким образом, чтобы не воспроизводить воспаление [18].

Ниже приведены упражнения, которые могут быть включены в программу терапии и постепенно наращиваться:

Скольжение по столу (сгибание): Начните с того, что положите руку на стол (лицом к столу) на полотенце, как показано ниже, вытяните руку вперед по столу, сдвинув полотенце. Почувствуйте, как что-то растягивается в подмышечной области. Сделайте 20-30 повторений. Это упражнение также модифицировано для отведения.

Лопаточное скольжение по стене: Встаньте в вертикальное положение напротив стены. Поднимите руки под углом 90 градусов и также согните локти в положении 90 градусов. Ваши руки должны быть все время прижаты к стене. Убедитесь, что ваши ладони направлены вперед. Теперь поднимайте руки как можно выше, одновременно вытягивая локти. Делайте это медленно, после чего возвращайтесь в исходное положение. Сделайте 10-12 повторений [26].

Растяжение верхней трапеции: Сядьте на стул и используйте руку с пораженной стороны, чтобы ухватиться за сидение, стабилизируя плечо вниз. Другой рукой притяните голову к противоположному плечу, продолжая смотреть вперед и чувствуя растяжение верхней трапециевидной мышцы. Задержитесь на 30 секунд и делайте 1-3 повторения два раза в день [27].

Растяжка «Открытая книга»: Положите свернутое полотенце на коврик между лопатками и лягте на спину. Держите руки сложенными вместе над верхней частью тела, ладонями вместе. Раскройте руки вверх, как будто вы имитируете открытие книги, чувствуя растяжение в передней части плеча. Задержитесь на 30-60 секунд и делайте 1-3 повторения два раза в день.

Гребля (с использованием Theraband): Это хорошее упражнение для тренировки стабилизирующих мышц лопатки [25].

Сядьте на стул, как показано на рисунке, или встаньте. Прикрепите ленту к двери или столбу, убедившись, что точка крепления на уровне груди. Потяните Theraband назад, самое главное, сведите лопатки вместе. Делайте два подхода по 10-20 повторений три раза в неделю.

Нижняя изометрия [1].

Итоги

Бурсит плеча - распространенная причина боли в плече. Этот бурсит в большинстве случаев вызван перегрузкой, травмой, воспалением сустава или пожилым возрастом, поскольку он находится между различными структурами, такими как мышцы, кости или другие структуры. Поскольку это в основном вызвано другой патологией поблизости, очень трудно дифференцировать эти многочисленные патологии плеча. Боль, уменьшение амплитуды движений, потеря силы и потеря функциональности являются основными жалобами пациентов. Есть доказательства того, что использование инъекций под ультразвуковым контролем в сочетании с физиотерапией уменьшает боль и способствует выздоровлению.