Ударно-волновая терапия

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ), также известная как ударно-волновая терапия, была впервые внедрена в клиническую практику в начале 1980-х годов и первоначально использовалась в урологии для неинвазивного разрушения почечных камней (Chaussy et al, 1982). Высокая эффективность метода в этой области позволила ему быстро занять позицию метода первой линии лечения мочекаменной болезни (Argyropoulos, 2007).

Вскоре после этого ударно-волновая терапия нашла применение и в ортопедии, где было показано, что она способна ослаблять фиксацию цемента при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (Park et al, 1991). Экспериментальные исследования на животных в 1980-х годах выявили дополнительные эффекты ударных волн:

• стимуляция остеогенеза;
• усиление процессов репарации костной ткани;
• улучшение заживления переломов;
• увеличение прочности границы "кость-цемент" (Weinstein et al, 1988, Haupt et al, 1992).

Несмотря на потенциал в костной хирургии, в последующие десятилетия основные направления применения ударно-волновой терапии в ортопедии сместились в область тендинопатий, фасциопатий и патологий мягких тканей верхних и нижних конечностей. Современные данные подтверждают её эффективность при различных хронических болевых синдромах, особенно в случаях, плохо поддающихся консервативной терапии.

Физиология ударно-волновой терапии

Ударные волны представляют собой звуковые волны с особыми физическими характеристиками, которые отличают их от других форм механической стимуляции. Эти волны характеризуются:

• нелинейностью;
• высоким пиковым давлением (до 120 МПа);
• коротким временем нарастания и короткой продолжительностью импульса (порядка 10 мс);
• широким частотным диапазоном — от 0 до 20 МГц;
• наличием одиночного импульса.

Ударная волна состоит из двух фаз:

1. Положительная фаза — создает прямое механическое воздействие на ткани. Эта фаза связана с быстрым повышением давления.
2. Отрицательная фаза — вызывает формирование кавитационных пузырьков (газовых полостей), которые при коллапсе генерируют вторичную ударную волну с выраженными биомеханическими эффектами (van der Worp et al, 2013).

Сравнительно с ультразвуковыми волнами, ударные волны обладают в 1000 раз более высоким пиковым давлением, что объясняет их более выраженное биологическое воздействие на ткани (Wang, 2012).

Такое уникальное сочетание параметров делает ЭУВТ эффективным средством немедикаментозной стимуляции репаративных процессов, особенно в условиях хронического воспаления, нарушенного заживления или дегенеративных изменений.

Механизм действия ударно-волновой терапии

Точные механизмы терапевтического действия ударно-волновой терапии до конца не изучены, однако ряд предполагаемых биологических эффектов был подтвержден экспериментальными и клиническими исследованиями (Reilly et al, 2018). К основным предполагаемым механизмам воздействия относятся:

• Стимуляция неоваскуляризации в зонах прикрепления сухожилий к кости, что способствует улучшению местного кровоснабжения и тканевого метаболизма (Wang et al, 2002).
• Активация пролиферации теноцитов — специализированных клеток сухожильной ткани, что поддерживает процессы репарации (Chen et al, 2004).
• Дифференцировка остеогенных прогениторных клеток, способствующая восстановлению костной ткани и улучшению остеоинтеграции (Wang et al, 2002).
• Усиление инфильтрации лейкоцитами в область повреждения, что может запускать локальные иммунные и репаративные ответы (Rompe et al, 1998).
• Стимуляция синтеза факторов роста и других регуляторных белков (например, TGF-β, IGF-1), участвующих в образовании коллагена и ремоделировании экстрацеллюлярного матрикса (Bosch et al, 2007).

Эти механизмы объясняют, почему ударно-волновая терапия может быть эффективна при хронических тендинопатиях, повреждениях мягких тканей и нарушениях костной консолидации.

Показания к ударно-волновой терапии

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия широко применяется в лечении различных патологий опорно-двигательного аппарата, особенно при хронических дегенеративных и перегрузочных состояниях, плохо поддающихся консервативной терапии.

Наиболее клинически обоснованные показания включают:

• тендинопатии верхней и нижней конечностей, включая хронические воспалительно-дегенеративные изменения сухожилий (например, латеральный эпикондилит, ахиллобурсит);
• болевой синдром большого вертела;
• медиальный стресс-синдром большеберцовой кости;
• тендинопатия надколенника;
• подошвенная фасциопатия, особенно в хронической форме;
• адгезивный капсулит плечевого сустава;
• несращённые переломы длинных костей, особенно при наличии признаков замедленного костного сращения;
• аваскулярный некроз головки бедренной кости на ранних стадиях;
• остеоартроз коленного сустава, в том числе при болевом синдроме и ограничении функции.

Следует отметить, что на сегодняшний день не существует единых стандартизированных протоколов применения ударно-волновой терапии для всех указанных патологий. Назначение терапии должно осуществляться индивидуально с учётом клинической картины, стадии заболевания, противопоказаний и ожидаемой реакции пациента на механическое воздействие.

Противопоказания к ударно-волновой терапии

Хотя экстракорпоральная ударно-волновая терапия считается безопасной и неинвазивной процедурой, существует ряд абсолютных и относительных противопоказаний, при которых её применение не рекомендовано.

Абсолютные противопоказания:

• беременность (особенно применение в области таза и поясницы);
• онкологические заболевания (зона воздействия не должна включать злокачественные образования);
• наличие активной инфекции в зоне предполагаемого воздействия;
• нарушения свёртываемости крови, тромбоцитопения, приём антикоагулянтов (повышенный риск кровотечения);
• тромбоз или эмболические состояния;
• эпифизарные зоны у детей и подростков (риск нарушения роста).

Относительные противопоказания:

• наличие кардиостимулятора или другого электронного имплантируемого устройства (вблизи области воздействия);
• зоны над крупными кровеносными сосудами или основными нервными стволами;
• область с заменёнными суставами (эндопротезами), особенно если они чувствительны к механическому воздействию;
• открытые раны, кожные повреждения или дерматологические заболевания в зоне применения;
• психические расстройства, когнитивные нарушения и/или невозможность пациента соблюдать инструкции и участвовать в процедуре.

Применение ЭУВТ должно проводиться после тщательной оценки состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальных противопоказаний.

Ударно-волновая терапия и терапевтический ультразвук

Различия

1. Частотный диапазон и тип волн:

• Терапевтический ультразвук использует высокочастотные звуковые волны (обычно 0.8–3 МГц), генерируемые непрерывно или импульсно.
• Экстракорпоральная ударно-волновая терапия использует ударные волны с низкой частотой, но с высокой пиковой амплитудой давления (до 120 МПа), формирующие одиночные импульсы.

2. Механизм действия:

• Ультразвук оказывает тепловое и нетепловое воздействие (микромассаж, кавитация, увеличение проницаемости клеточных мембран).
• Ударно-волновая терапия оказывает механическое воздействие без значительного теплового эффекта (стимулирует неоваскуляризацию, регенерацию тканей и оказывает анальгетическое действие).

3. Область применения:

• Ультразвук широко используется при хронических воспалениях мягких тканей, триггерных точках, рубцах, при ограничениях движения.
• Ударно-волновая терапия применяется при тендинопатиях, фасциопатиях, кальцифицирующем тендините, несращении переломов и других патологиях, где требуется глубокая стимуляция тканей.

4. Интенсивность воздействия:

• Ультразвук — щадящий метод, используемый чаще в подостром и восстановительном периодах.
• Ударно-волновая терапия — более интенсивный метод, применяемый при резистентных хронических состояниях, иногда с дискомфортом во время процедуры.

Сходства

• Оба метода основаны на использовании акустических волн для достижения терапевтического эффекта.
• Оба требуют применения соединяющей среды (геля) для эффективной передачи энергии через кожу.
• Обе технологии являются неинвазивными и широко применяются в реабилитации и спортивной медицине.

Доказательная база применения ударно-волновой терапии

Ударно-волновая терапия широко используется для лечения хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, и её эффективность подтверждена рядом рандомизированных и клинических исследований.

Эффективность при подошвенной фасциопатии

Согласно исследованию Rompe et al, 2015, сочетание радиальной ударно-волновой терапии с растяжкой подошвенной фасции оказалось статистически более эффективным, чем изолированное применение ударно-волновой терапии. Участники (пациенты с хронической проксимальной подошвенной фасциопатией) получили:

• 3 сеанса по 2000 ударов;
• энергетическая плотность потока (EFD): 0,16 МДж/мм²;
• частота: 8 Гц;
• интервал между процедурами: 1 неделя.

Результаты показали достоверное снижение боли и улучшение функционального состояния, особенно в группе, где к ударно-волновой терапии добавлялись упражнения на растяжку.

Эффективность при пяточной шпоре

В исследовании Yalcin et al, 2012 оценивалась связь между клиническими результатами и рентгенологическими изменениями у 108 пациентов с пяточной шпорой. Протокол включал:

• 5 сеансов радиальной ЭУВТ (по 2000 ударов);
• EFD от 0,05 до 0,4 МДж/мм²;
• один сеанс в неделю.

Результаты:

• примерно 67% пациентов сообщили об устранении боли;
• однако не было выявлено корреляции между субъективным улучшением и рентгенологическими изменениями.

Таким образом, положительный клинический эффект от ударно-волновой терапии не всегда сопровождается объективными изменениями на рентгенограммах, что подчёркивает важность комплексной оценки результатов терапии, включая субъективные ощущения пациента.