Пяточная шпора

Пяточная шпора представляет собой костный вырост на пяточной кости, формирующийся в зоне повышенной нагрузки. Локализация может быть задней (дорсальная шпора) или подошвенной. Дорсальные шпоры чаще связаны с тендинопатией ахиллова сухожилия, тогда как подошвенные — с подошвенным фасциитом.

Верхушка костного выроста располагается либо в области медиального бугорка пяточной кости, являющегося местом прикрепления подошвенной фасции, либо выше — у основания короткого сгибателя пальцев.

Патогенез связан с тем, что постоянное натяжение подошвенной фасции и взаимодействие с медиальным бугорком и внутренними мышцами стопы создают хроническое тянущее воздействие на место прикрепления фасции. Это приводит к микротравматизации, воспалительной реакции и со временем — к оссификации мягких тканей с формированием шпоры [1].

Причины возникновения

К основным причинам формирования пяточной шпоры относят сочетание системных и локальных факторов. Наследственная предрасположенность, метаболические нарушения, туберкулез, системные воспалительные заболевания и ряд других патологий могут способствовать их развитию.

Современные представления подчеркивают ключевую роль биомеханических нарушений, особенно чрезмерной или аномальной пронации стопы. Такое изменение биомеханики увеличивает натяжение структур, прикрепляющихся в области бугристости пяточной кости, что со временем провоцирует микротравмы и оссификацию мягких тканей.

Наиболее распространённым фактором риска считается именно избыточная пронация.

При этом пяточные шпоры могут быть случайной находкой и не сопровождаться клиническими симптомами. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что примерно у 11% взрослого населения выявляют пяточную шпору при рентгенологическом обследовании без наличия жалоб на боль в пятке [6].

Клиническая картина

Клинические проявления пяточной шпоры варьируют от полного отсутствия симптомов до выраженной инвалидизирующей боли. В основе симптоматики лежит не столько механическое давление костного выроста, сколько воспалительная реакция в зоне прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости [7][8].

Наиболее часто жалобы встречаются у людей среднего возраста, причем ожирение рассматривается как дополнительный фактор риска. При симптоматическом течении пациенты описывают интенсивную боль в области медиального отростка бугристости пяточной кости, усиливающуюся утром, после периода покоя или при значительных нагрузках.

Выделяют два типа шпор:

1. тип А — располагается выше зоны прикрепления подошвенной фасции;
2. тип В — смещён кпереди от места прикрепления фасции.

При этом пяточные шпоры типа А в среднем длиннее, однако пациенты с типом В чаще сообщают о более сильной боли [9].

По клинико-морфологическим особенностям шпоры делят на три вида:

1. крупные, бессимптомные — угол роста и форма пяточной кости позволяют избежать избыточной нагрузки и воспаления;
2. крупные, болезненные при стоянии — неблагоприятная форма и угол роста приводят к тому, что шпора становится опорной точкой, вызывая стойкий болевой синдром [10];
3. мелкие с неровными заострёнными контурами — сопровождаются зоной сниженной плотности в месте прикрепления фасции, что указывает на подострый воспалительный процесс.  Такая стадия является исходной для большинства шпор, но лишь у части пациентов переходит в симптоматическую форму [10].

Диагностика пяточной шпоры

Диагностика пяточной шпоры основывается на сочетании клинического осмотра и инструментальных методов, с учётом исключения других возможных причин болевого синдрома в области пятки.

Ключевые диагностические этапы:

• Анамнез. Уточнение локализации боли, времени её появления (особенно утренние часы или после отдыха), характера нагрузок, предшествующих травм, сопутствующих заболеваний.
• Физикальное обследование. Оценка объёма движений в голеностопном суставе и стопе (с особым вниманием к пассивному тыльному сгибанию пальцев), пальпация зоны проксимального прикрепления подошвенной фасции с определением болезненности и возможной деформации, выявление припухлости, атрофии пяточной подушки, гипестезии или дизестезии (симптом Тинеля), анализ ходьбы и дискомфорта при опоре.
• Инструментальная диагностика. Рентгенография подтверждает наличие шпоры или кальцификации при дорсальной/подошвенной локализации [15][16]. МРТ требуется редко, в основном для дифференциальной диагностики.

Перед постановкой диагноза важно исключить другие патологии, вызывающие хроническую боль в пятке:

• Опорно-двигательный аппарат: тендинопатия малоберцовых мышц (МРТ/УЗИ), деформация Хаглунда (рентген/УЗИ при максимальном тыльном сгибании), болезнь Севера (клинически и по УЗИ), переломы или стрессовые переломы пяточной кости (рентген, МРТ, сцинтиграфия, УЗИ).
• Неврологические причины: ущемление нерва Бакстера, туннельный синдром предплюсны, которые диагностируются клинически по наличию симптома Тинеля и провокационных тестов.
• Другие состояния: синдром жировой подушки пятки (атрофия или воспаление, выявляется клинически или по УЗИ), хроническая латеральная боль в голеностопном суставе иной этиологии (МРТ).

Методы лечения пяточной шпоры

Методы лечения пяточной шпоры могут быть как консервативными, так и хирургическими, с поэтапным переходом от менее инвазивных к более агрессивным методам при отсутствии эффекта.

Поэтапная схема лечения

Руководство по клинической практике (2010) выделяет 3 ступени с рекомендованной временной шкалой:

Ступень 1 (в течение 6 недель):

• тейпирование стопы [28][29];
• ортопедические стельки (заводские и индивидуальные) — исследования показывают преимущество заводских моделей в облегчении симптоматики [30][31][34];
• растяжка ахиллова сухожилия и подошвенной фасции [32][33];
• ночные ортезы [35];
• аппаратная физиотерапия [36];
• гипсовая иммобилизация [37];
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) [17];
• инъекции кортикостероидов [18].

При отсутствии эффекта — ступень 2 (в течение 6 месяцев):

• экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) [38][39][40][41];
• биполярная радиочастотная микротенотомия — имеет рекомендацию класса С, но по данным 2015 года демонстрирует сопоставимые с открытой операцией результаты при меньшей болезненности [42][43];
• повторные инъекции кортикостероидов [19][20][21];
• инъекции ботулинического токсина [22][23][24].

При отсутствии эффекта — ступень 3 (в течение 6 месяцев):

• эндоскопическая подошвенная фасциотомия [25];
• поэтапная фасциотомия [26][27];
• минимально инвазивная хирургия.

Некоторые методы, такие как ЭУВТ или радиочастотная микротенотомия, имеют убедительную доказательную базу при лечении подошвенного фасциита, но не всегда — при пяточных шпорах. Их целесообразно применять, если шпора сопровождается фасциитом.

Реабилитация при пяточной шпоре

Реабилитация при пяточной шпоре направлена на снижение боли, уменьшение воспаления, восстановление функции стопы и коррекцию биомеханических нарушений.

Физиотерапевтические методы

• Низкодозная лучевая терапия — показала эффективность в снижении боли на срок до 2 лет [45], хотя возможно влияние эффекта плацебо [46]. Оптимальная доза (0,5 или 1,0 Гр) пока не определена.
• Криоультразвуковая терапия и криотерапия — эффективны при хроническом подошвенном фасциите с пяточной шпорой. Криоультразвук даёт более выраженный результат [47].
• Низкоуровневая лазерная терапия — имеет положительные результаты, но требует подтверждения в исследованиях с большими выборками [49].

Ударно-волновая терапия (УВТ)

• Радиальная и экстракорпоральная УВТ применяются для уменьшения воспаления и боли. Результаты исследований противоречивы [50].
• УВТ особенно эффективна в первые 4 месяца симптоматики и рекомендуется как метод первого выбора [51].
• Yalchin сообщил об отсутствии значимого уменьшения шпоры после 5 процедур, но у части пациентов снизились размеры или угол роста образования, при этом наблюдалось выраженное уменьшение боли [52].

Ортопедические изделия

• Стельки. Эффективны при пяточной шпоре, связанной с подошвенным фасциитом. Заводские модели нередко превосходят индивидуальные по распределению давления [53].
• Ночные ортезы. Удержание стопы в тыльном сгибании 5° в течение 8 недель улучшает боль в краткосрочной перспективе, но не снижает риск рецидива через 2 года.
• Подпяточники. Уменьшают нагрузку и амортизацию, но эффективность спорна. Стельки обеспечивают более равномерное распределение давления [53].

Упражнения при пяточной шпоре

Упражнения при пяточной шпоре включены в комплекс упражнений для голеностопного сустава и пальцев стопы.

Заключение

Пяточная шпора представляет собой костное образование в области задней поверхности пяточной кости (дорсальный вариант) или в зоне прикрепления подошвенной фасции (подошвенный вариант). Дорсальная форма нередко сочетается с тендинопатией ахиллова сухожилия, а подошвенная — с подошвенным фасциитом. Предполагается, что основной причиной формирования шпоры являются повторные микротравмы мягких тканей с нарушением репаративных процессов, что сопровождается хроническим воспалением и болевым синдромом. Аномальная биомеханика стопы рассматривается как основной предрасполагающий фактор.

Клинически проявляется болью в области пятки, изменениями походки и нарушением опорной функции. При проведении дифференциальной диагностики важно исключить другие патологии, способные вызывать схожую симптоматику, поскольку выбор терапевтической стратегии зависит от установленного диагноза. Рентгенография остаётся основным методом подтверждения наличия костного нароста. Подход к лечению включает как медикаментозные, так и немедикаментозные методы, с выбором тактики в зависимости от индивидуальной клинической реакции.