Пяточная шпора

Пяточная шпора (calcaneal spur) — костный вырост на пяточной кости, формирующийся в зоне повышенной нагрузки. Локализация может быть задней (дорсальная шпора) или подошвенной. Дорсальные шпоры чаще связаны с тендинопатией ахиллова сухожилия, тогда как подошвенные — с подошвенным фасциитом.

Верхушка костного выроста располагается либо в области медиального бугорка пяточной кости, являющегося местом прикрепления подошвенной фасции, либо выше — у основания короткого сгибателя пальцев.

Постоянное натяжение подошвенной фасции и коротких мышц стопы хронически тянет место их прикрепления к пяточной кости. Возникают микротравмы и воспаление, а со временем мягкие ткани окостеневают и формируется шпора.

Коротко о главном

• Пяточная шпора — костный вырост на пяточной кости: задняя шпора сопровождает тендинопатию ахиллова сухожилия, подошвенная — плантарный фасциит.
• Её формирует хроническое натяжение подошвенной фасции и коротких мышц стопы, главный фактор риска — избыточная пронация стопы.
• Примерно у 11% взрослых шпору находят случайно без боли: болит не столько сама шпора, сколько воспаление в месте прикрепления фасции.
• Типична боль в пятке утром, после покоя и при нагрузке, чаще у людей среднего возраста и с ожирением.
• Лечение поэтапное: стельки, тейпирование, растяжка и ночные ортезы, затем ударно-волновая терапия, а операция — только при неэффективности.

Причины возникновения

К основным причинам формирования пяточной шпоры относят сочетание системных и локальных факторов. Наследственная предрасположенность, метаболические нарушения, туберкулез, системные воспалительные заболевания и ряд других патологий могут способствовать их развитию.

Современные представления подчеркивают ключевую роль биомеханических нарушений, особенно чрезмерной или аномальной пронации стопы. Такое изменение биомеханики увеличивает натяжение структур, прикрепляющихся в области бугристости пяточной кости, что со временем провоцирует микротравмы и оссификацию мягких тканей.

Наиболее распространённым фактором риска считается именно избыточная пронация.

При этом пяточные шпоры могут быть случайной находкой и не сопровождаться клиническими симптомами. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что примерно у 11% взрослого населения выявляют пяточную шпору при рентгенологическом обследовании без наличия жалоб на боль в пятке.

Клиническая картина

Клинические проявления пяточной шпоры варьируют от полного отсутствия симптомов до выраженной инвалидизирующей боли. В основе симптоматики лежит не столько механическое давление костного выроста, сколько воспалительная реакция в зоне прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости.

Наиболее часто жалобы встречаются у людей среднего возраста, причём ожирение рассматривается как дополнительный фактор риска. При симптоматическом течении пациенты описывают интенсивную боль в области медиального отростка бугристости пяточной кости, усиливающуюся утром, после периода покоя или при значительных нагрузках.

Выделяют два типа шпор:

1. тип A — расположена выше зоны прикрепления подошвенной фасции;
2. тип B — смещена кпереди от места прикрепления фасции.

Шпоры типа A в среднем длиннее, но пациенты с типом B чаще сообщают о более сильной боли.

По клинико-морфологическим особенностям шпоры делят на три вида:

1. крупные, бессимптомные — угол роста и форма пяточной кости позволяют избежать избыточной нагрузки и воспаления;
2. крупные, болезненные при стоянии — неблагоприятная форма и угол роста приводят к тому, что шпора становится опорной точкой, вызывая стойкий болевой синдром;
3. мелкие с неровными заострёнными контурами — сопровождаются зоной сниженной плотности в месте прикрепления фасции, что указывает на подострое воспаление. С этой стадии начинается большинство шпор, но симптомы появляются лишь у части пациентов.

Диагностика пяточной шпоры

Диагностика пяточной шпоры основывается на сочетании клинического осмотра и инструментальных методов, с учётом исключения других возможных причин болевого синдрома в области пятки.

Ключевые диагностические этапы:

• Анамнез. Уточнение локализации боли, времени её появления (особенно утренние часы или после отдыха), характера нагрузок, предшествующих травм, сопутствующих заболеваний.
• Физикальное обследование. Оценка объёма движений в голеностопном суставе и стопе (с особым вниманием к пассивному тыльному сгибанию пальцев), пальпация зоны проксимального прикрепления подошвенной фасции с определением болезненности и возможной деформации, выявление припухлости, атрофии пяточной подушки, гипестезии или дизестезии (симптом Тинеля), анализ ходьбы и дискомфорта при опоре.
• Инструментальная диагностика. Рентгенография подтверждает наличие шпоры или кальцификации при задней или подошвенной локализации. МРТ требуется редко, в основном для дифференциальной диагностики.

Перед постановкой диагноза важно исключить другие патологии, вызывающие хроническую боль в пятке:

• Опорно-двигательный аппарат: тендинопатия малоберцовых мышц (МРТ, УЗИ), деформация Хаглунда (рентгенография, УЗИ при максимальном тыльном сгибании), болезнь Севера (клинически и по УЗИ), переломы или стрессовые переломы пяточной кости (рентгенография, МРТ, сцинтиграфия, УЗИ).
• Неврологические причины: ущемление нерва Бакстера, синдром тарзального канала, которые диагностируют клинически по наличию симптома Тинеля и провокационных тестов.
• Другие состояния: синдром жировой подушки пятки (атрофия или воспаление, выявляется клинически или по УЗИ), хроническая латеральная боль в голеностопном суставе иной этиологии (МРТ).

Лечение пяточной шпоры

Методы лечения пяточной шпоры могут быть как консервативными, так и хирургическими, с поэтапным переходом от менее инвазивных к более инвазивным методам при отсутствии эффекта.

Поэтапная схема лечения

Руководство по клинической практике (2010) выделяет 3 ступени с рекомендованной временной шкалой:

Ступень 1 (первые 6 недель)

• тейпирование стопы;
• ортопедические стельки (стандартные и индивидуальные) — исследования показывают преимущество стандартных моделей в облегчении симптоматики;
• растяжка ахиллова сухожилия и подошвенной фасции;
• ночные ортезы;
• аппаратная физиотерапия;
• гипсовая иммобилизация;
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• инъекции кортикостероидов.

Ступень 2 (если нет эффекта, в течение 6 месяцев)

• экстракорпоральная ударно-волновая терапия;
• биполярная радиочастотная микротенотомия — уровень рекомендаций низкий (класс C), но по данным 2015 года она даёт результаты, сопоставимые с открытой операцией, при меньшей боли;
• повторные инъекции кортикостероидов;
• инъекции ботулинического токсина.

Ступень 3 (если нет эффекта, в течение 6 месяцев)

• эндоскопическая подошвенная фасциотомия;
• поэтапная фасциотомия;
• минимально инвазивная хирургия.

Ударно-волновая терапия и радиочастотная микротенотомия хорошо изучены при плантарном фасциите, но не при пяточной шпоре, поэтому их применяют, если шпора сопровождается фасциитом.

Реабилитация при пяточной шпоре

Реабилитация при пяточной шпоре направлена на снижение боли, уменьшение воспаления, восстановление функции стопы и коррекцию биомеханических нарушений.

Физиотерапевтические методы

• Низкодозная лучевая терапия — показала эффективность в снижении боли на срок до 2 лет, хотя возможно влияние эффекта плацебо. Оптимальная доза (0,5 или 1,0 Гр) пока не определена.
• Криоультразвуковая терапия и криотерапия — эффективны при хроническом плантарном фасциите с пяточной шпорой. Криоультразвук даёт более выраженный результат.
• Низкоуровневая лазерная терапия — имеет положительные результаты, но требует подтверждения в исследованиях с большими выборками.

Ударно-волновая терапия

• Радиальную и фокусированную ударно-волновую терапию применяют для уменьшения воспаления и боли, результаты исследований противоречивы.
• Особенно эффективна она в первые 4 месяца симптомов, и её рекомендуют как метод первого выбора.
• По данным Yalcin и соавт., после 5 процедур шпора значимо не уменьшилась, хотя у части пациентов уменьшились её размер или угол роста, а боль заметно снизилась.

Ортопедические изделия

• Стельки. Эффективны при пяточной шпоре, связанной с плантарным фасциитом. Стандартные модели нередко превосходят индивидуальные по распределению давления.
• Ночные ортезы. Удержание стопы в тыльном сгибании 5° в течение 8 недель улучшает боль в краткосрочной перспективе, но не снижает риск рецидива через 2 года.
• Подпяточники. Смягчают нагрузку на пятку, но их эффективность спорна. Стельки обеспечивают более равномерное распределение давления.

Частые вопросы