Пяточные шпоры

Пяточная шпора возникает, когда на пяточной кости образуется костный вырост. Пяточные шпоры (англ. calcaneal spurs) могут располагаться сзади пятки (дорсальная пяточная шпора) или под подошвой (подошвенная пяточная шпора). Дорсальные шпоры часто ассоциируются с тендинозом ахиллового сухожилия, а подошвенные — с подошвенным фасциитом.

Верхушка шпоры расположена либо в основании подошвенной фасции (на медиальном бугорке пяточной кости), либо выше его (в основании короткого сгибателя пальцев). Связь между образованием шпоры, медиальным бугорком пяточной кости и внутренней мускулатурой пятки приводит к постоянному тянущему воздействию на подошвенную фасцию, что приводит к воспалительной реакции [1].

Краткий обзор анатомии

Существуют многочисленные мышцы (камбаловидная, икроножная, подошвенная, мышца, отводящая мизинец, короткий сгибатель пальцев, короткий разгибатель пальцев, мышца отводящая большой палец стопы, короткий разгибатель большого пальца, квадратная мышца подошвы) и подошвенная фасция, которые оказывают нагрузку на бугристость и прилегающие области пяточной кости, особенно при чрезмерной или аномальной пронации. Происхождение шпор обусловлено повторяющейся травмой, которая вызывает микроразрывы подошвенной фасции вблизи её прикрепления, а нарушения в процессе восстановления приводят к воспалению, которое отвечает за появление и поддержание симптоматики [2][3][4][5].

Причины возникновения

Наследственность, нарушения обмена веществ, туберкулез, системные воспалительные заболевания и многие другие расстройства играют свою роль в возникновении пяточных шпор. Современные обсуждения сводятся к тому, что аномальная биомеханика (чрезмерная или аномальная пронация) является основным этиологическим фактором для появления боли в пятке и нижней пяточной шпоры. Считается, что шпора является результатом биомеханического дефекта и случайной находки, связанной с болью в пятке. Наиболее распространенной причиной считается аномальная пронация, которая приводит к увеличению сил натяжения внутри структур, прикрепляющихся в области бугристости пяточной кости.

Бессимптомные пяточные шпоры относительно распространены среди взрослого населения. Одно эпидемиологическое исследование показало, что у 11% взрослого населения США имеется пяточная шпора, которая обнаружилась при случайном рентгенологическом исследовании [6].

Клиническая картина

Боль в пятке — относительно распространенная проблема стопы, но пяточные шпоры не считаются основной причиной боли в пятке. Пяточная шпора обусловлена длительным напряжением подошвенной фасции и мышц стопы и может развиться как реакция на подошвенный фасциит [7].

Боль, преимущественно локализующаяся в области медиального отростка бугристости пяточной кости, вызвана давлением в области прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости. Это состояние может существовать, не вызывая симптомов, или оно может стать очень болезненным, даже инвалидизирующим [8].

Большинство пациентов с болью в пятке — это люди среднего возраста. Ожирение можно считать фактором риска. Пяточные шпоры часто безболезненны, но когда они действительно вызывают симптомы, люди испытывают сильную боль во время тяжелой работы, утром или после отдыха. Боль, однако, возникает не в результате механического давления на шпору, а в результате воспалительной реакции.

Существует 2 типа пяточных шпор:

• Шпоры типа А выше места прикрепления подошвенной фасции.
• Шпоры типа В спереди от места прикрепления подошвенной фасции в дистальном направлении.

Средняя длина шпоры типа А статистически значимо больше, чем средняя длина шпоры типа В, хотя пациенты со шпорами типа В сообщали о более сильной боли [9].

Шпоры можно разделить на 3 различных вида:

• Есть те, которые имеют большие размеры, но бессимптомны, потому что угол роста таков, что шпора не мешает стоять и / или воспалительные изменения прекратились [10].
• 2-й вид — большие, но болезненные при стоянии, потому что форма пяточной кости и угол роста шпоры таков, что в результате шпора может стать точкой опоры, иногда вызывая трудноизлечимую боль [10].
• 3-й вид — шпоры имеют небольшие размеры, а их контуры неровные и заостренные, обычно сопутствуют области пониженной плотности вокруг места прикрепления подошвенной фасции, что указывает на подострый воспалительный процесс. Все пяточные шпоры, несомненно, начинаются таким образом, но только некоторые становятся симптоматическими на этой стадии [10].

Дифференциальная диагностика

Поскольку хроническая боль в пятке является распространенным проявлением многих заболеваний, они должны быть исключены до начала лечения. Диагностика, а также медицинские признаки часто используются для дифференцировки некоторых из перечисленных ниже состояний от пяточных шпор.

Травмы и патологии опорно-двигательного аппарата

• Тендинит малоберцовых мышц — воспаление одного или обоих сухожилий малоберцовых мышц (диагностируется с помощью МРТ-сканирования или ультразвукового исследования (УЗИ))
• Деформация Хаглунда (с бурситом или без него): задне-верхний выступ пяточной кости, сопровождающийся симптоматикой (диагностируется с помощью рентгенограммы или УЗИ стопы при максимальном тыльном сгибании) [11]
• Болезнь Севера (пяточной апофизит) — воспаление пяточного апофиза вследствие перегрузки (диагностируется клинически [12] и с помощью УЗИ [13])
• Переломы пяточной кости (и стрессовые переломы): переломы как следствие повторяющейся нагрузки на пятку (диагностируется с помощью рентгенографии, МРТ (изотопное сканирование костей) и УЗИ) [14]

Неврологические заболевания

• Ущемление нерва Бакстера — хроническое сдавление первой ветви латерального подошвенного нерва (диагностируется клинически (симптом Тинеля))
• Туннельный синдром предплюсны (пазухи предплюсны) — ущемление заднего большеберцового нерва (диагностируется клинически (симптом Тинеля, тест тыльного сгибания))

Другие причины

• Синдром пяточной жировой подушки — атрофия или воспаление амортизирующей жировой подушечки или жирового тела (диагностируется клинически или с помощью УЗИ)
• Хроническая латеральная боль в голеностопе по другой причине (диагностируется с помощью МРТ)

Диагностика

Диагноз ставится на основании анамнеза пациента и результатов физикального обследования. Диагноз обычно подтверждается рентгенограммой, но используются и другие диагностические вспомогательные средства [15]. Рентгенология может показать образование пяточной шпоры или кальцификацию при дорсальной или подошвенной шпоре [16]. Редко требуется МРТ.

Физикальное обследование

Существуют различные аспекты, которые необходимо учитывать при проведении клинического обследования.

• Ограничен ли диапазон движений в голеностопном суставе и стопе, особенно пассивное тыльное сгибание пальцев ног?
• Пальпация проксимального места прикрепления подошвенной фасции. Наличие пяточной шпоры, ощущение болезненности (область/степень) или деформации (при сочетании с тыльным сгибанием пальцев)
• Есть ли атрофия пяточной поверхности по сравнению с другой стопой в сочетании со снижением мышечной силы?
• Есть ли припухлость?
• Чувствительность
• Наличие гипестезии/дистезии большеберцового нерва (симптом Тинеля)
• Есть ли нарушения целостности кожи на стопе?
• Есть ли разница в выравнивании стопы по сравнению с другой стопой?
• Дискомфорт при опоре на ногу
• Оценка походки

Медицинское лечение

Руководство по клинической практике 2010 года описывает различные фазы, разделенные на ступени. Если определенная ступень приносит результат, лечение следует продолжать. Если улучшений не наблюдается, лечение переходит на более высокую ступень.

Рекомендуемая временная шкала лечения по ступеням:

• Ступень 1: 6 недель
• Ступень 2: 6 месяцев
• Ступень 3: 6 месяцев

Медикаментозное лечение

Ступень 1

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [17]
• Инъекции кортизона [18]

Ступень 2

• Повторные инъекции кортизона [19][20][21]
• Ботулинический токсин [22][23][24]

Ступень 3

• Эндоскопическая подошвенная фасциотомия [25]
• Поэтапная фасциотомия [26][27]
• Минимально инвазивный хирургический метод

Консервативное лечение

Ступень 1

• Тейпирование стопы [28][29]
• Терапевтические ортопедические стельки для облегчения боли [30][31]
• Стретчинг ахиллового сухожилия и подошвенной фасции [32][33]
• Заводские и изготовленные на заказ ортопедические стельки. Заводские стельки показывают лучшие результаты по сравнению с изготовленным на заказ в улучшении симптоматики [34]
• Ночные ортезы [35]
• Физическая терапия [36]
• Гипсовая иммобилизация [37]

Ступень 2

• Экстракорпоральная ударно-волновая терапия [38][39][40][41]
• Биполярная радиочастотная микротенотомия [42]

Методы лечения с недостаточным уровнем доказательности

Некоторые методы лечения доказали свою эффективность при лечении подошвенного фасциита, но не при наличии пяточных шпор. Поэтому эти рекомендации могут быть использованы только тогда, когда пяточная шпора связана с подошвенным фасциитом.

• Биполярная радиочастотная микротенотомия: в основных руководствах это лечение получило рекомендацию класса С. Эта оценка может измениться в будущем после новых исследований.
• Март 2015 года: “Биполярная радиочастотная микротенотомия, по-видимому, является безопасной процедурой, которая может обеспечить результаты, эквивалентные результатам открытой операции, с меньшей болезненностью при устойчивом подошвенном фасциите” [43].

Физическая терапия / Реабилитация

Физическая терапия применяется при пяточных шпорах: как при дорсальных, так и при подошвенных.

• Низкодозная лучевая терапия 

Используя этот метод, есть подтверждения того, что повторное раздражение болезненной пяточной шпоры является безопасным и эффективным лечением. В течение как минимум 2 лет наблюдался значительное уменьшение боли [45], хотя может наблюдаться эффект плацебо [46]. Однако до сих пор нет четкого решения о том, какая доза является наиболее эффективной — 1,0 Гр или 0,5 Гр.

• Криоультразвуковая терапия и криотерапия эффективны для лечения хронического подошвенного фасциита с пяточными шпорами. Криоультразвуковая терапия, по-видимому, дает лучшие результаты [47].
• Термотерапия

Холодовая терапия может быть использована для снятия воспаления и уменьшения боли.

Тепловая терапия расслабляет напряженные мышцы и способствует притоку кислорода и крови к пораженному участку [48]. Термотерапия может быть полезна для уменьшения боли во время упражнений.

• Установлено, что низкоуровневая лазерная терапия является эффективным методом лечения пяточных шпор. Хотя для получения дополнительных доказательств необходимы дополнительные исследования с участием более крупных групп испитуемых [49].
• Традиционная терапия включает в себя ультразвуковое, лазерное лечение, пассивные и активноые растяжки и укрепление мышц ног, холодные и горячие аппликации (контрастные ванны). Цель состоит в том, чтобы устранить воспаление, окружающее шпору. Эта программа лечения может занять от 6 до 12 месяцев для устранения симптомов.
• Консервативное лечение: хотя консервативное лечение может помочь уменьшить симптоматику шпор, оно не всегда действует на источник боли.
• Радиальная ударно-волновая терапия состоит из механических волн очень высокой энергии, направленных на подошвенный фасциит, чтобы помочь уменьшить воспаление.
• Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (УВТ): некоторые исследования показывают, что УВТ не является эффективным методом лечения подошвенного фасциита (Buchanan et al. 2002, Haake et al. 2003). Это расхождение между исследованиями означает, что необходима дальнейшие исследования лечения с помощью УВТ, поскольку наблюдался положительный эффект УВТ, направленный на пяточную шпору, но разница между наличием и отсутствием пяточной шпоры была недостаточно существенной [50]. Согласно De Vera Barredo и соавт.(2007) ночные ортезы, массаж, тейпирование, иглоукалывание, ходьба, лазерная терапия и криотерапия более эффективны. Shafshak сообщил, что УВТ оказалась эффективной в облегчении боли в пятке у пациентов с пяточной шпорой, особенно в течение первых 4 месяцев после начала симптомов у пациента. УВТ рекомендуется в качестве первого выбора при лечении пяточной шпоры и наиболее эффективна, когда лечение составляет не менее 3х500 импульсов [51]. Однако Yalchin предположил, что УВТ, возможно, не является самой эффективной терапией пяточных шпор. После пяти процедур УВТ ни у одного пациента не было значительного уменьшения шпоры, но у 19 пациентов (17,6%) было уменьшение угла шпоры, у 23 пациентов (21,3%) было уменьшение размеров шпоры и у одного пациента была сломана шпора. Терапия, однако, дала значительный эффект в уменьшении симптомов у пациентов. Необходимы дальнейшие исследования эффективности УВТ [52].

Ортопедические стельки

Эффект ортопедических стелек актуален только в том случае, когда пяточная шпора связана с подошвенным фасциитом.

Ночные ортезы

Консервативное лечение в сочетании с использованием ночного ортеза, удерживающего голеностопный сустав в 5-градусном тыльном сгибании в течение восьми недель показывает, что пациенты без предшествующего лечения подошвенного фасциита ощущают значительное облегчение боли в пятке в краткосрочной перспективе, однако его применение не оказывает существенного влияния на профилактику рецидивов после двухлетнего наблюдения.

Подпяточники

Пяточные вставки или накладки для пяточной шпоры должны снимать давление и воспаление пяточной шпоры, улавливать ударные толчки и равномерно распределять их по всей пятке, уменьшая нагрузку. Однако Chia предположил, что накладки для пяточной шпоры неэффективны в снижении давления на заднюю часть стопы и увеличении пиковых нагрузок на заднюю часть стопы, в то время как заводские и индивидуальные ортопедические стельки уменьшают пиковые нагрузки задней части стопы с обеих сторон. Поэтому готовые и индивидуальные ортопедические стельки полезны для равномерного распределения давления в области задней части стопы [53].

Специализированная обувь

• Footlogics: обеспечивает облегчение от подошвенного фасциита (боль в пятке и пяточные шпоры), тендинопатии ахиллова сухожилия, а также боли в передней части стопы. Предназначены для коррекции чрезмерной пронации и плоскостопия.
• Стельки: пациенты с болью в пятке, диагностированной как болезнь Севера, носили стельки без каких-либо дополнительных методов лечения, и все пациенты поддерживали высокий уровень физической активности в течение всего периода исследования. Обнаружено значительное снижение болевых ощущений при физической нагрузке при использовании стелек [54].

Подводим итог

Пяточные шпоры — это костные наросты на задней поверхности пятки (дорсальные) или под подошвой стопы (подошвенные). Дорсальные шпоры связаны с тендинопатией ахиллового сухожилия, а подошвенные — с подошвенным фасциитом. Их этиология, по-видимому, связана с повторяющимися травмами соответствующих мышц и сухожилий и с нарушениями в процессе заживления, вызывающими воспаление и боль. Считается, что причиной этой реакции является аномальная биомеханика. Боль обычно ощущается в пятке, нарушается походка и осанка, но при дифференциальной диагностики должны быть исключены прочие диагнозы для выбора соответствующего протокола лечения. Рентгенография — эффективный диагностический инструмент. Лечение может быть медикаментозным или немедикаментозным в зависимости от реакции на лечение.