Фасеточный синдром

Фасеточный синдром — это патологическое состояние, при котором фасеточные (зигапофизарные) суставы позвоночника становятся источником боли, как локальной, так и иррадиирующей. Состояние может поражать как шейный, так и поясничный отделы [2].

Многие авторы считают, что фасеточный синдром — это основная причина механической боли в пояснице у большинства пациентов, а некоторые указывают на возможную долю до 80% [2].

В то же время исследования подчеркивают, что наличие фасеточного синдрома не всегда коррелирует с источником боли и не может использоваться как самостоятельный диагностический критерий [8].

Причины возникновения

Основная функция фасеточных суставов — контроль и ограничение движений позвоночника: они допускают сгибание и разгибание, но ограничивают ротацию и предотвращают сдвиги позвонков [1].

Фасеточный синдром развивается преимущественно вследствие дегенеративных процессов в позвоночнике, однако причина возникновения может быть многофакторной, включая травматические, воспалительные и анатомические причины.

• Дегенеративные изменения

Наиболее распространённой причиной является возрастная дегенерация фасеточных суставов, что представляет собой часть общего процесса спондилёза. В этом случае состояние классифицируется как остеоартроз фасеточных суставов. Остеоартроз развивается вследствие естественного износа сустава и нарушения биомеханики позвоночника.

• Травматические повреждения

Фасеточный синдром может возникать вторично после травмы, включая:

• острую травму позвоночника;
• повторяющиеся микротравмы у спортсменов;
• последствия перегрузки при тяжёлой физической работе.

• Воспалительные заболевания

Ряд ревматологических состояний может поражать фасеточные суставы:

• ревматоидный артрит;
• анкилозирующий спондилит;
• другие спондилоартропатии.

Они вызывают воспаление синовиальной оболочки фасеточных суставов, приводя к их эрозии, разрушению хряща и боли.

• Анатомические и биомеханические нарушения

Спондилолистез может приводить к подвывиху фасеточных суставов, способствуя их дегенерации. Нарушения осанки, укорочение мышц, слабость мышц кора также могут изменить нагрузку на фасеточные суставы, усиливая их износ.

Как ответ на хроническую перегрузку и воспаление, в позвоночнике происходят следующие вторичные морфологические изменения:

• утолщение жёлтой связки и других структур (гипертрофия);
• формирование остеофитов (костных шпор) как результат избыточного роста костной ткани вокруг сустава;
• гипертрофия субхондральной кости с признаками гипоминерализации;
• эрозии хряща и воспаление внутри сустава, вызывающее боль и ограничение подвижности.

Эти патологические процессы формируют порочный круг: дегенерация — воспаление — деформация — нарушение биомеханики — усиление боли.

Клиническая картина

Фасеточный синдром проявляется локальной болью в области позвоночника, как правило, односторонней, усиливающейся при определённых движениях и положениях тела. В более тяжёлых случаях боль может иррадиировать в конечность, хотя не по корешковому типу.

Источник боли необходимо подтверждать клинически, поскольку суставная капсула чаще вызывает болевые ощущения, чем хрящ или синовиальная оболочка [5].

Фасеточный синдром шейного отдела

Симптомы при поражении фасеточных суставов шейного отдела:

• боль в шее, преимущественно односторонняя, которая редко иррадиирует за пределы плечевого пояса;
• боль и ограничение при разгибании и ротации шеи;
• болезненность при пальпации паравертебрально;
• боль может иррадиировать в плечо или верхнегрудной отдел спины, реже — в руку или пальцы (в отличие от корешковой боли при грыже диска) [6].

Фасеточный синдром поясничного отдела

Симптомы при поражении фасеточных суставов поясничного отдела:

• боль в пояснице, часто локализованная и односторонняя;
• пальпаторная болезненность и скованность в паравертебральной области;
• боль при разгибании поясницы (например, при вставании со стула или прогибании назад);
• усиление боли при гиперэкстензии;
• иррадиация:

1. при поражении верхних поясничных суставов — в бок живота, бедро, верхнелатеральную часть бедра;
2. при поражении нижних суставов — вглубь бедра, латерально и/или сзади;
3. при поражении суставов L4-L5 и L5-S1 возможна иррадиация в голень и даже в стопу (редко) [5][7].

Особенности течения и провоцирующие факторы

• Фасеточный синдром чаще встречается у пожилых людей, что связано с возрастными дегенеративными изменениями [8].
• Острые эпизоды боли обычно рецидивируют, возникают несколько раз в год или месяц, но при этом непредсказуемы.
• Боль усиливается при разгибании позвоночника и снижается при сгибании.
• В положении стоя может быть умеренное ограничение, но сидение и езда в машине часто вызывают выраженное обострение симптомов.
• Частые непредсказуемые рецидивы могут затруднять диагностику и вызывать психоэмоциональные последствия, если пациенту поставлен неправильный диагноз [9].

В литературе отмечено, что фасеточный синдром вызывает значительные трудности при диагностике из-за:

• неспецифичности клинической картины;
• отсутствия характерных признаков на стандартных рентгенограммах;
• низкой распространённости функционального мануального тестирования;
• ограниченного доступа к диагностическим блокадам фасеточных суставов.

Диагностика фасеточного синдрома

Наиболее надёжным методом диагностики фасеточного синдрома считаются диагностические блокады медиальной ветви дорсального корешка. Диагноз подтверждается при положительной реакции (уменьшении боли не менее чем на 50%) за две последовательные блокады, выполненные на разных уровнях и в разные дни.

Однократная блокада одного уровня может дать высокий процент ложноположительных результатов.

Методы визуальной диагностики (рентген, КТ, МРТ) позволяют выявить:

• сужение суставной щели;
• гипертрофию фасеток;
• остеофиты;
• кальцификацию.

Однако эти изменения неспецифичны и могут присутствовать как у пациентов с болевым синдромом, так и у бессимптомных. Так, например, до 89% людей в возрасте 60-69 лет имеют признаки остеоартроза фасеточных суставов [1].

Существует комбинация из 7 клинических признаков, достоверно коррелирующих с фасеточной болью по данным Jackson и соавт.:

1. пожилой возраст;
2. наличие боли в пояснице в анамнезе;
3. нормальная ходьба;
4. максимальная боль при разгибании из согнутого положения;
5. отсутствие боли в ногах;
6. отсутствие выраженного мышечного спазма;
7. отсутствие усиления боли при манёвре Вальсальвы.

Физикальное обследование

При осмотре следует оценить:

• асимметрию параспинальных мышц;
• изменения поясничного лордоза;
• атрофию мышц;
• нарушения осанки.

Хронический фасеточный синдром часто сопровождается сглаживанием поясничного лордоза и ротацией таза.
При пальпации паравертебральной зоны и области поперечных отростков может воспроизводиться боль. Болевые ощущения могут иррадиировать в ягодичную область или заднюю поверхность бедра. Также боль обычно усиливается при гиперэкстензии или ротации поясничного отдела.

Другие важные аспекты физикального обследования:

• Дефицит гибкости может вторично влиять на биомеханику, однако такие находки неспецифичны.
• Чувствительность в дерматомах, как правило, не нарушена.
• Рефлексы обычно в норме, если нет сопутствующего корешкового поражения. Латеральная асимметрия может указывать на компрессию корешка (например, кистой или остеофитом).
• Мышечная сила, как правило, в пределах нормы, однако лёгкая слабость мышц таза может способствовать нарушению стабилизации таза и туловища.

Специальные тесты включают:

• тест Кемпа;
• тест поясничного квадранта.

Специальные тесты используются для провокации фасеточной боли при разгибании и ротации туловища.

Дифференциальная диагностика

При диагностике фасеточного синдрома необходимо исключить:

• ишиас;
• дисфункцию крестцово-подвздошного сочленения;
• остеоартроз тазобедренного сустава;
• радикулопатию поясничного отдела;
• миофасциальный болевой синдром;
• грыжу межпозвоночного диска;
• остеофиты;
• компрессионные переломы;
• ревматоидный артрит и другие спондилоартропатии [1][10][12].

Ограничения диагностики

• Визуализация не позволяет достоверно подтвердить фасеточную боль.
• Фасеточный синдром часто диагностируется как диагноз исключения.
• Клиническая картина может имитировать корешковую.
• Фасеточная боль может быть псевдорадикулярной, что затрудняет дифференциацию от дискогенных причин.

Таким образом, диагностика фасеточного синдрома требует комплексного подхода, сочетающего анамнез, физикальное обследование и блокады медиальной ветви как подтверждающий метод.

Методы лечения фасеточного синдрома

Консервативное лечение (первая линия)

Базовое лечение фасеточного синдрома начинается с мультимодального консервативного подхода, включающего:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• миорелаксанты;
• реабилитацию;
• массаж;
• снижение массы тела, особенно при наличии ожирения как фактора риска.

Этот подход направлен на снижение боли, улучшение функции и профилактику обострений.

Интервенционные процедуры

Применяются при недостаточной эффективности консервативного лечения. Основной метод — радиочастотная абляция (РЧА) медиальных ветвей спинальных нервов. Показанием к РЧА является положительный ответ (уменьшение боли на более чем 50%) при дважды выполненной диагностической блокаде медиальной ветви.

Радиочастотная абляция разрушает медиальные ветви, иннервирующие фасеточные суставы. Выполняется под местной анестезией и флюороскопическим контролем. Эффект сохраняется от 6 до 12 месяцев. Процедуру можно повторять при рецидиве боли.

Внутрисуставные инъекции

Инъекции кортикостероидов и местных анестетиков в фасеточный сустав или околосуставное пространство применяются как диагностический и временный терапевтический метод.

• В неконтролируемых исследованиях: долгосрочное облегчение боли наблюдалось у 18-63% пациентов.
• В контролируемых исследованиях: эффективность спорна, особенно по сравнению с инъекцией физиологического раствора.
• Cohen et al. (2007): подчеркнули вариативность результатов и необходимость стандартизации протоколов.

Хирургическое лечение

Артродез фасеточных суставов в настоящее время не рекомендуется как стандартный метод при фасеточном синдроме из-за отсутствия доказательств его эффективности.

Показания к хирургии возможны при выраженном спондилолистезе I-II степени, однако и в этих случаях операция не гарантирует купирования боли и не является методом первой линии.

Заключение

• Радиочастотная абляция медиальных ветвей признана наиболее эффективной интервенционной методикой.
• Эффективность внутрисуставных инъекций стероидов ограничена и спорна.
• Необходимы дальнейшие высококачественные исследования, следующие единым протоколам, чтобы объективно оценить долгосрочную эффективность всех интервенционных методов.
• Хирургическое вмешательство рассматривается лишь как крайняя мера при структурных нарушениях, таких как спондилолистез.

Реабилитация при фасеточном синдроме

Реабилитация при фасеточном синдроме строится на мультимодальном подходе, целью которого является уменьшение боли, восстановление функциональности и предотвращение рецидивов.

Основные направления:

• обучение пациента;
• активное вовлечение пациента в тренировочный процесс;
• постепенное восстановление двигательной активности;
• тренировка нейтрального положения позвоночника;
• укрепление мышц-стабилизаторов.

Пациента необходимо обучить:

1. пониманию природы фасеточного синдрома без акцента на катастрофизацию;
2. избеганию провоцирующих положений и движений;
3. правильным позам и двигательным паттернам в повседневной активности.

Роль специалиста — давать ясные инструкции и тактильную обратную связь, помогая пациенту адаптироваться к безопасному двигательному поведению (9).

Рекомендации относительно покоя:

• постельный режим более 2 дней не рекомендован;
• ограничение активности допускается только в остром периоде.

Цель — максимально ранняя мобилизация, даже при наличии дискомфорта (9).

Рекомендации относительно коррекции лордоза поясничного отдела:

• избыточный лордоз увеличивает нагрузку на фасеточные суставы;
• рекомендуются упражнения на наклон таза в различных положениях (сидя, стоя с согнутыми и выпрямленными коленями);
• тренировка направлена на уменьшение лордоза и нормализацию биомеханики (12).

Мануальная терапия

Мобилизация и манипуляции могут использоваться как в краткосрочной, так и в долгосрочной стратегии облегчения боли (12).

Исследование показало, что:

1. спинальная манипулятивная терапия в сочетании с упражнениями на силу корпуса;
2. спинальная манипулятивная терапия в сочетании с упражнениями на растяжку;
3. НПВП в сочетании с упражнениями;

дали сопоставимые клинически значимые результаты в течение 11 недель (13).

Протокол реабилитации

Острый этап

Методы, которые дают временный эффект, но создают основу для дальнейшей реабилитации (14, 15):

• тепло- и криотерапия;
• мобилизация;
• упражнения для расслабления мышц.

После купирования боли

Начинается программа растяжки и укрепления с акцентом на:

• мышцы, вызывающие передний наклон таза (подвздошно-поясничная, прямая мышца бедра);
• мышцы задней поверхности бедра;
• ягодичные мышцы;
• мышцы живота;
• динамические постуральные движения (например, йога).

Цель — восстановить мышечный баланс и эффективную механику таза и поясницы (12, 16).

Заключительный этап

На завершающем этапе рекомендованы функциональные эксцентрические и динамические упражнения, а также тренировка нейтрального положения позвоночника и удержание его при типичной активности.

Упражнения направлены на глубокие мышцы-стабилизаторы:

• поперечная мышца живота;
• многораздельная мышца;
• внутренние косые мышцы.

Реабилитация при фасеточном синдроме требует постепенного и поэтапного подхода — от снижения боли и коррекции позы до стабилизации и функционального восстановления.