Фасеточный синдром

Заболевание фасеточных суставов – это состояние, при котором фасеточные суставы (также называемые зигапофизарными суставами) позвоночника становятся источником боли.

• Это очень распространенная форма заболевания (его распространенность увеличивается с возрастом) и является распространенным источником инвалидности со значительными экономическими последствиями.
• Это очень распространенный процесс заболевания (его распространенность увеличивается с возрастом) и является частым источником инвалидности со значительными экономическими последствиями.
• Хроническая боль в пояснице часто возникает в результате поражения фасеточных суставов с распространенностью от 15 до 41% [1]
  Фасеточный синдром (англ. facet joint syndrome) — это заболевание, суставов, связанное с их иннервацией, которое вызывает как локальную, так и иррадирующую боль.
• 55% случаев фасеточного синдрома возникают в шейных позвонках и 31% — в поясничных [2].
• Боль в шее из-за поражения шейно-фасеточного сустава известна как синдром шейно-фасеточного сустава, а боль в пояснице из-за поражения пояснично-фасеточного сустава известна как синдром пояснично-фасеточного сустава.

Анатомия

Фасеточные суставы

• Формируются из верхних и нижних суставных отростков двух соседних позвонков.
• В каждом сегменте движения позвоночника есть два фасеточных сустава.
• Являются синовиальными суставами — фиброзная капсула охватывает кость и суставной хрящ и продолжается с надкостницей.
• Содержит синовиальную жидкость, которая удерживается внутренней мембраной.
• Функция — позволяет сгибать и разгибать позвоночник, ограничивая вращение и предотвращая скольжение позвонков друг о друга.
  Чувствительным нервом этих суставов является медиальная ветвь дорсальной ветви спинного мозга [1].

Эпидемиология

Распространенность болей в пояснице у взрослых в США составляет 65–80%.

• Фасеточный синдром чаще встречается у пожилых людей, поскольку изменения в суставах развиваются с возрастом.
• Тяжелая работа в возрасте до 20 лет увеличивает вероятность развития остеоартрита фасеточного сустава.
• Ожирение также в значительной степени способствует развитию остеоартрита; таким образом, оно, вероятно, является фактором, способствующим развитию заболевания фасеточных суставов.
• Спондилолистез, вызванный дегенерацией, чаще всего вызывается остеоартрозом фасеточного сустава и обычно возникает на уровне L4-L5.
• Спондилолистез, который встречается у более молодого населения (от 30 до 40 лет), обусловлен врожденными аномалиями, стрессом или острыми переломами.
• Заболевания шейного отдела позвоночника и боли после хлыстовых травм имеют распространенность от 29% до 60%; хотя общая травма по-прежнему является редкой причиной [1].

В исследовании Eubanks и др. [3] отмечались показатели распространенности фасеточного артроза (на 647 трупных поясничных позвонках):

• 57% образцов в возрасте от 20 до 29 лет
• 93% образцов в возрасте 40-49 лет
• В 100% образцов к 60 годам наблюдался выраженный фасеточный артроз
• Самая высокая распространенность и, более того, наибольшая тяжесть артроза были обнаружены на уровнях L4–L5 [4].

Этиология

Наиболее распространенной причиной заболевания фасеточных суставов является дегенерация позвоночника, также известная как спондилез.

Причины:

1. Когда дегенерация сустава является вторичной по отношению к естественному износу и аномальной механике тела, это состояние известно как остеоартрит (ОА). Патофизиология ОА изучена не до конца, но является сложной, включающей различные цитокины и протеолитические ферменты, а также личные факторы риска.
2. Вторично по отношению к травме, например, полученный в результате травмы или занятий спортом.
3. Вторично по отношению к воспалительным состояниям, таким как ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит (способствуют воспалению синовиальной оболочки).
4. Подвывих фасеточных суставов из-за спондилолистеза также может способствовать развитию патологии фасеточных суставов.

У людей с заболеваниями фасеточных суставов наблюдаются признаки эрозии и воспаления хряща, что может привести к боли. В ответ на этот процесс тело также претерпит несколько физических изменений.

• Связки, например, желтая связка, могут утолщаться и становиться гипертрофированными.
• Образование новой кости вокруг сустава может происходить с развитием остеофитов или «костных шпор».
• Также может наблюдаться увеличение объема субхондральной кости при гипоминерализации [1]

Клиническая картина

Боль в фасеточных суставах ощущается локально как односторонняя боль в спине, которая в тяжелых случаях может распространяться на всю конечность. Источник боли должен быть подтвержден клиническим обследованием. Суставная капсула с большей вероятностью вызовет боль, чем суставной хрящ или синовиальная оболочка. Все поясничные фасеточные суставы способны вызывать боль, которая может относиться к паху (это чаще встречается при патологии нижних фасеточных суставов). [5]

Синдром шейного отдела позвоночника включает следующие симптомы:

• Осевая боль в шее (редко иррадиирующая за плечи), чаще всего односторонняя
• Боль с и/или ограничением разгибания и вращения
• Болезненность при пальпации
• Излучающая боль локально или в плечи, или верхнюю часть спины, и редко излучающая в переднюю или нижнюю часть руки или в пальцы, как это может быть при грыже межпозвоночного диска.

Синдром пояснично-фасеточного отдела позвоночника может сопровождаться следующими симптомами: [6]

• Боль или болезненность в нижней части спины.
• Локальная болезненность/скованность вдоль позвоночника в нижней части спины.
• Боль, скованность или затруднения при определенных движениях (например, когда вы стоите прямо или встаете со стула)
• Боль при гиперэкстензии
• Отмеченная боль в фасеточных суставах верхней части поясницы может распространяться на бок, бедро и верхнюю боковую часть бедра.
• Отмеченная боль в фасеточных суставах нижней части поясницы может проникать глубоко в бедро, латерально и/или сзади
• Фасеточные суставы L4-L5 и L5-S1 могут указывать на боль, распространяющуюся на дистальную часть ноги, а в редких случаях на стопу [5]

[7]

Кроме того, фасеточный синдром чаще встречается у пожилых людей, поскольку изменения в суставах развиваются с возрастом. [8] Острые эпизоды боли в поясничных и шейных фасеточных суставах, как правило, носят периодический характер, обычно непредсказуемы и возникают несколько раз в месяц или в год. Как правило, при разгибании поясницы симптомы усугубляются сильнее, чем при поясничном сгибании. В случаях с поясничным отделом стояние может быть несколько ограничено, но сидение и езда в автомобиле вызывают большего всего раздражения. Рецидивирующие приступы боли могут быть частыми и совершенно непредсказуемыми как по длительности, так и по степени тяжести. Неправильный диагноз может привести к тому, что пациенты будут думать, что это психосоматическая проблема [9].

Остеоартрит – лишь один из многих воспалительных процессов, поражающих фасеточный сустав. Другие воспалительные состояния включают ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, повреждение синовиальной оболочки, захват мениска, фасеточную хондромаляцию, псевдоподагру, воспаление синовиальной оболочки, виллонодулярный синовит и острую хроническую инфекцию. [5] Внутрифасетальные синовиальные кисты могут быть источником боли из-за растяжения и давления на соседние структуры, вызывающие боль, кальцификации и асимметричной гипертрофии фасеточных суставов. [6]

Дифференциальная диагностика

• Ишиас
• Остеоартрит тазобедренного сустава
• Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения
• Поясничная радикулопатия
• Миофасциальная боль
• Компрессионные переломы
• Грыжа межпозвоночного диска
• Остеофиты
• Ревматоидный артрит[1]

О диагностике и лечении боли в пояснично-фасеточных суставах написано много литературы.

• Обзор соответствующей литературы выявил противоречивые доказательства в поддержку взаимосвязи между рентгенологическими аномалиями фасеточных суставов и фасеточной болью. Отчасти это может быть связано с низкой достоверностью диагноза поясничного «синдрома фасеточного сустава», который ставится пациентам с первичными жалобами на боль в пояснице.
• «Псевдорадикулярные» паттерны направления пояснично-фасеточных суставов могут имитировать боль, ощущаемую при грыже межпозвоночного диска, и могут затруднять дифференциацию между этими двумя состояниями. [10]

Диагностические процедуры

Диагностические блоки медиальной ветви считаются золотым стандартом для диагностики боли в фасеточных суставах. Положительный ответ на набор из 2 диагностических блоков, выполненных в двух отдельных случаях на двух или более уровнях, может подтвердить источник боли. Если заблокирован только 1 уровень, вероятность появления большого количества ложноположительных ответов выше.

Часто бывает сложно выделить заболевание фасеточных суставов как единственную причину жалобы пациента на боли в шее или спине.

• Не было доказано, что визуализация имеет большую диагностическую ценность.
• Рентген, КТ и МРТ могут показать дегенерацию, сужение суставного пространства, гипертрофию фасеточных суставов, кальцификацию суставного пространства и остеофиты; однако такие результаты могут быть у пациентов как с симптомами, так и без симптомов.
• Данные показывают, что 89% обследованных пациентов в возрасте от 60 до 69 лет страдают остеоартрозом фасеточного сустава [1]

Обследование

• Осмотр

Осмотр должен включать оценку полноты или асимметрии параспинальных мышц, увеличения или уменьшения поясничного лордоза, атрофии мышц или асимметрии осанки. У пациентов с хроническим фасеточным синдромом может наблюдаться сглаживание пояснично-лордотических изгибов и ротация или боковой изгиб в крестцово-подвздошном суставе или грудопоясничной области.

• Пальпация

Обследующий врач должен пальпировать вдоль паравертебральных областей и непосредственно над поперечными отростками, потому что фасеточные суставы на самом деле не ощутимы. Это делается в попытке локализовать и воспроизвести любую точечную болезненность, которая обычно присутствует при фасеточной боли. В некоторых случаях боль, вызванная фасеточным суставом, может распространяться на ягодичную или заднюю область бедра.

• Диапазон движения

Диапазон движений следует оценивать по сгибанию, разгибанию, боковому сгибанию и вращению. При фасеточной боли в пояснице боль часто усиливается при гиперэкстензии или вращении поясничного отдела позвоночника, и может быть либо очаговой, либо иррадиирущей.

• Гибкость

Негибкость мускулатуры таза может напрямую влиять на механику пояснично-крестцового отдела позвоночника. При патологии фасеточных суставов врач может обнаружить аномальный наклон таза и вращение бедра, вторичные по отношению к напряженным подколенным сухожилиям, вращающим элементам бедра и квадратной мышце поясницы, но эти данные неспецифичны и могут быть обнаружены у пациентов с другими причинами боли в пояснице.

• Сенсорное обследование

Результаты сенсорного обследования (легкое прикосновение и укол булавкой в дерматомальном распределении) обычно являются нормальными у людей с патологией фасеточных суставов.

• Рефлексы растяжения мышц

Пациенты с болью в пояснице, вызванной фасеточным суставом, обычно имеют нормальные рефлексы растяжения мышц. Корешковая боль обычно отсутствует, кроме случаев, когда у пациента есть повреждение нервного корешка из-за разрастания кости или синовиальной кисты. Боковая асимметрия должна заставить задуматься о возможном поражении нервного корешка.

• Мышечная сила

Мануальное мышечное тестирование важно для определения наличия слабости и того, соответствует ли распределение слабости одному корню, множеству корней или периферическому нерву, или сплетению.

Как правило, результаты мануального мышечного тестирования являются нормальными у лиц с патологией фасеточных суставов; однако незначительная слабость мышц тазового пояса может способствовать аномалиям наклона таза. Эту легкую слабость можно оценить по асимметрии разгибания туловища, таза и нижних конечностей.

Специальный тест на LBA из-за фасетного соединения[12] включает тест Кемпа и тест поясничного квадранта.

Лечение

Консервативное лечение используется в качестве терапии первой линии для лечения фасеточной боли.

• Противовоспалительные препараты, снижение веса, миорелаксанты, физиотерапия и массаж – это методы лечения, используемые в сочетании друг с другом в качестве мультимодального подхода к лечению боли.

Когда консервативные меры не помогают, считается, что интервенционные процедуры уменьшают боль, улучшают функциональность и уменьшают побочные эффекты от лекарств.

Блокада медиальных ветвей (радиочастотная абляция использует тепло для временного разрушения медиальной ветви сенсорного нерва, что снижает боль).

• Диагностическая блокада медиальной ветви часто выполняется, чтобы подтвердить, что боль исходит от фасеточных суставов. Если у пациента есть положительный ответ на набор из двух диагностических блоков, может быть проведена радиочастотная абляция для удаления нервов медиальной ветви.
• Было доказано, что после радиочастотной абляции поясничной медиальной ветви происходит улучшение функций и уменьшение боли на срок от 6 до 12 месяцев.
• Процедуры, упомянутые выше, обычно проводятся под местной анестезией и флюороскопическим контролем.
• Поскольку нервы со временем регенерируются, процедуру можно повторять, когда у пациента вернутся боли, обычно это происходит через 6-12 месяцев.

В настоящее время нет доступных рекомендаций по поддержке артродеза, когда интервенционные процедуры не обеспечивают облегчения боли. Хирургическое вмешательство может быть показано при спондилолистезе I или II степени; однако это не лечение первой линии и может не привести к уменьшению боли. [1]

Лечение физиотерапией

 Физиотерапевтические и упражнения для укрепления кора могут укрепить позвоночник и снизить нагрузку на фасеточные суставы. Первоначальное лечение острой боли в фасеточных суставах направлено на:

• Обучение

Обучение пациентов включает в себя объяснение пациенту проблемы или связанных с ней нарушений, не вызывая у него беспокойства. В основном это включает в себя обучение по предотвращению боли, поэтому рекомендуется дипломатический подход, чтобы предотвратить катастрофу. Во время терапии также важно, чтобы терапевт давал советы / инструкции или подсказки относительно позы пациента и положения его тела, чтобы вносить коррективы во время повседневной деятельности. Пациент должен научиться принимать позы, которые не будут вызывать или усугублять симптомы. [9]

• Относительный покой

Постельный режим длительностью более 2 дней не рекомендуется, так как он может оказать нежелательное воздействие на кости, соединительные ткани, мышцы и сердечно-сосудистую систему.

Пациенту рекомендуется ограничить активность в дни, когда симптомы невыносимы, но никогда не следует полностью бездействовать. Терапевт должен стремиться повлиять на пациента, чтобы он был как можно более активным [9].

• Уменьшение поясничного лордоза

Важно уменьшить чрезмерный поясничный лордоз с помощью физических упражнений, потому что чрезмерный лордоз увеличивает нагрузку на заднюю часть позвоночника, включая z-суставы. Для этого пациента следует обучить упражнениям для таза, чтобы уменьшить степень поясничного лордоза. Эти упражнения с наклоном таза могут выполняться в нескольких положениях, например, сидя, стоя с согнутыми коленями или на прямых ногах. [12]

• Обезболивание

Бронфорт Г. и др. изучили относительную эффективность трех различных методов лечения хронической боли в пояснице. Они включали следующие комбинации: манипулятивная терапия позвоночника (SMT) в сочетании с упражнениями по укреплению туловища (TSE) по сравнению с SMT в сочетании с упражнениями на растяжку туловища и SMT в сочетании с TSE по сравнению с терапией нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в сочетании с TSE. В течение 11 недель (5 недель под наблюдением и 6 недель в одиночку) они обследовали: боль в пояснице по оценке пациента, нетрудоспособность и функциональное состояние здоровья. Их вывод заключался в том, что каждый из трех терапевтических режимов был связан со сходными и клинически важными улучшениями. Для лечения фасеточного синдрома упражнения на туловище в сочетании с терапией SMT или НПВП оказались полезными и эффективными. [13]

Манипуляции со спинным мозгом используются как для краткосрочного, так и для долгосрочного облегчения боли [12].

• Упражнения

Другие научные источники рекомендуют лечить фасеточный синдром с помощью тепла, криотерапии и мобилизации. Эти техники оказывают расслабляющее действие на мышцы. По мере расслабления мышц ноцицептивная информация будет уменьшаться. Хотя эти методы имеют явные преимущества, они, как правило, обеспечивают лишь временное облегчение боли, поскольку часто не являются окончательным решением для лечения фасеточного синдрома.

[14]

[15]

Джерард и др.[16] утверждают, что как только болезненные симптомы будут устранены, можно начинать упражнения на растяжку и укрепление. [9] Во время растяжки основное внимание следует уделять мышцам, которые создают чрезмерный наклон таза кпереди. Растяжка не должна ограничиваться только этими мышцами, потому что все мышцы, соединяющиеся с поясничным отделом позвоночника и тазовым поясом, могут быть несбалансированными, а регулярное растяжение может помочь восстановить продуктивную механику поясничного отдела позвоночника и таза. Поэтому программы растяжки должны также включать подколенные сухожилия, четырехглавые мышцы, отводящие мышцы бедра, ягодичные мышцы и мышцы брюшного пресса. Растяжка с помощью динамических постуральных движений (например, позы йоги) может быть особенно полезной, потому что эти движения могут восстановить баланс мышц поясничного отдела позвоночника и тазового пояса. [12] Эти упражнения в конечном итоге включаются в более обширную программу реабилитации, которая включает упражнения по стабилизации позвоночника. Цель этих упражнений – научить пациента находить и поддерживать нейтральное положение позвоночника во время повседневной деятельности. [9]

На заключительном этапе реабилитации в программу добавляются эксцентрические упражнения для укрепления мышц и динамические упражнения. Они должны выполняться функциональным образом и в функциональных плоскостях. Все упражнения выполняются в процедурном кабинете под наблюдением физиотерапевта, обладающего техническими знаниями. Терапевт помогает каждому пациенту принять соответствующее положение, чтобы добиться правильной осанки и сокращения мышц. Важное внимание в лечебной физкультуре должно быть уделено стабилизирующей терапии. Они нацелены на укрепление глубоких поясничных стабилизирующих мышц: поперечной мышцы живота, поясничного отдела и внутренних косых мышц. Серию из 16 упражнений следует выполнять в том же порядке, как описано Moon и др. Перед каждым упражнением физиотерапевт давал подробные устные объяснения и визуальные инструкции (изображения), касающиеся исходного и конечного положений. Все упражнения выполнялись в соответствии со следующими конкретными принципами: вдыхать и выдыхать, мягко и медленно втягивать нижнюю часть живота ниже пупка, не двигая верхней частью живота, спиной или тазом; в результате образуется впадина. Испытуемые практиковали "образование впадины" с терапевтом, предоставляющим устные инструкции и тактильную обратную связь, до тех пор, пока они не смогли выполнить маневр удовлетворительным образом. Кроме того, терапевт должен был почувствовать "впадину" многораздельной мышцы, когда пальцы помещены по обе стороны от остистых отростков позвонков L4 и L5, непосредственно над брюшком этой мышцы. Эти методы обратной связи, обеспечиваемые точным сердцебиением соответствующих мышц, обеспечивают эффективную активацию мышц. [5]