Гиперкифоз грудного отдела позвоночника

Гиперкифозом грудного отдела позвоночника (англ. thoracic hyperkyphosis) называют чрезмерное переднезаднее искривление грудного отдела позвоночника более чем на 40°. [1]

• Угол искривления увеличивается с возрастом, нет единых общепринятых пороговых значений для дифференциации гиперкифоза и «нормальных» изменений в грудном отделе позвоночника, связанных со старением. [2]
• Чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Нормальные показатели кифоза варьируются между:

• 20° и 40° у молодых людей;
• от 48° до 50° у женщин и около 44° у мужчин [2] пожилого возраста.

Виды кифоза включают:

1. Болезнь Шейермана [3]: Юношеская форма гиперкифоза. Одностороннее уплощение позвонков является причиной этого заболевания. При изменении формы позвонков в виде клина (что отмечается при кифозе Шейермана) происходит увеличение наклона позвоночника. Эта болезнь развивается у подростков, когда кости находятся в стадии роста.
2. Постуральный кифоз[3]: Наиболее распространенная форма кифоза, при которой нет видимой деформации позвонков. Возникает в результате неправильной осанки, ослабленных мышц и связок позвоночника.
3. Врожденный кифоз[3]: Дефект кости, обнаруженный при рождении. Угол кифоза будет увеличиваться, если не начать его вовремя лечить.
4. Возрастной гиперкифоз [4] [5]: Угол кифоза увеличивается с возрастом, что приводит к возрастному гиперкифозу. Несмотря на то, что увеличение кифоза является одним из типичных последствий остеопороза, до 70% пациентов с возрастным гиперкифозом не страдают от снижения минеральной плотности костной ткани. [4] Точная распространенность заболевания у пациентов с неостеопоротическим гиперкифозом неизвестна, однако, по оценкам, диагностируется у 10-45% людей в возрасте старше 50 лет. В гендерном отношении гиперкифоз грудной клетки увеличивается до 50% у мужчин и до 65% у женщин в возрасте старше 65 лет. [6]

Клинически значимая анатомия

В грудной части позвоночника имеется естественный кифоз. Это искривление грудной клетки является результатом небольшого заклинивания позвонков.

• Нормальная степень выпуклости грудной клетки (20−40°) измеряется в сагиттальной плоскости. [1][7]
• Гиперкифоз грудной клетки — это дефект, который легко увидеть сбоку (боковая проекция), и который возникает, когда кривая сгибания грудной клетки превышает 40°. [8]

Линия центра тяжести тела

• В позе стоя линия центра тяжести проходит вентрально к телам позвонков.
• Нагрузка силы тяжести увеличивает грудной кифоз.
• Изгибающие усилия приводят к анатомическим изменениям.
• Анатомические изменения включают − пассивное ограничение задних связок; сокращение глубоких мышц одного сустава и грудных отделов длинных разгибателей. [9]

Причины возникновения

Общепринятого определения гиперкифоза не существует, поэтому точная распространенность гиперкифоза неизвестна.

• Распространенность гиперкифоза увеличивается с возрастом у женщин и мужчин, причем наибольшее изменение показателей кифоза происходит среди женщин в возрасте от 50 до 59 лет.
• Показатели варьируются от 20 до 40 процентов среди лиц, в возрасте ≥60 лет, проживающих в общинах.
• Исследования показали, что кифоз увеличивается примерно на 9 градусов за десятилетие [6].
• Уровень кифоза увеличивается с возрастом. [1] Часто после 40 лет.[10]
• Разница в гендере, а именно, гиперкифоз обычно проявляется быстрее у женщин, чем у мужчин. [1][10]
• Факторы риска развития гиперкифоза грудной клетки также включают нарушения опорно-двигательного аппарата, нервно-мышечной системы и органов чувств.
• У некоторых людей гиперкифоз появляется без определенной причины. [5][11][12]
• Определенную роль играют психосоциальные факторы, т. е. Депрессия, Тревожность, Неуверенность, Уныние. [1][13]:

Биомеханические факторы при гиперкифозе грудной клетки

• Более высокие нагрузки на позвоночник и мышечные усилия туловища в вертикальном положении. Ускоряют дегенеративный процесс и способствуют дисфункции и появлению боли[13].
• Повседневная активность с неправильной осанкой, например, наклон головы вперед и ограничение диапазона движения плеч, вызванные: сидением с сутулой спиной; несоответствием школьных парт росту ребенка; перегруженными мышцами спины и тяжелыми рюкзаками. [14]

Клиническая картина

Гиперкифоз грудного отдела позвоночника может быть постуральным или структурным. У пациентов также может наблюдаться сочетание обоих видов нарушений.

1. Постуральные нарушения гибки и податливы, они исправляются при изменении положения и при сигнале для изменения осанки. [7]
2. Структурные нарушения, т. е. фиксированные нарушения костных структур, сохраняются независимо от положения человека и не изменяются, например, при болезни Шейермана.

При сочетании структурных нарушений и постуральных нарушений коррекция осанки может быть успешной только частично. Кифоз, который начался как постуральный, может стать структурным (обычно он не болезненный, пока не развилась тяжелая степень грудного кифоза). [7]

• Наиболее выраженным симптомом является появление округлой спины (увеличенное переднее искривление грудного отдела позвоночника). [5]
• Изменение положения спины в основном происходит постепенно с течением времени. [15][16]
• Боль в грудной клетке и спине.
• Респираторный компромисс. Гиперкифоз грудной клетки может оказать пагубное воздействие на дыхание. [9][17]
• Ограниченный диапазон движений позвоночника.
• Остеопоротические переломы. [18]
• Трудности при вставании со стула, с кровати или из ванны.
• Походка становится медленнее.
• Чувство "отсутствия равновесия" и/или потери равновесия или почти падения.
• Чувство большей усталости, чем обычно (упадок сил)
• Затрудненное дыхание (в более тяжелых случаях). [15]

Дифференциальный диагноз

Диагноз гиперкифоза грудной клетки может быть установлен при клиническом обследовании и может быть подтвержден рентгенологической визуализацией. У некоторых людей может развиться гиперкифоз одинаковой величины в результате различных процессов, что приводит к распространенному неправильному толкованию [5]. Некоторыми из дифференциальных диагнозов могут быть: [5][19]

1. Болезнь Шейермана
2. Остеопороз
3. Изменения позвоночника, связанные с травмой, например, перелом позвонка
4. Опухоль
5. Инфекция
6. Остеохондроз

Диагностика

Начальным этапом любого диагностического исследования грудного отдела позвоночника является обычная рентгенография. Всегда требуется переднезадняя и боковая проекция. [20] [21]

• Переднезадние проекции очень удобны для диагностики тел позвонков, в то время как боковые проекции более полезны для оценки высоты тела позвонка, высоты диска, неровности концевой пластины, эрозии и выравнивания [20].
• При необходимости дальнейшего исследования — сделайте КТ и МРТ-снимки, чтобы увидеть общую кривизну позвоночника и получить четкое представление о том, есть кифоз или нет. [21]

Обследование

Типичными признаками возрастного гиперкифоза являются: [4]

• Боль и дисфункция позвоночника и плеча [13]
• Потеря диапазона движений и повышенная жесткость
• Снижение физической функции [24]
• Респираторный компромисс
• Повышенный риск остеопатического перелома [25]
• Повышение уровня смертности среди пожилых людей.

Диагностика начинается с наблюдения за пациентом, например, нарушение походки и или отклонения при раздевании пациента могут быть замечены очень быстро. [16]

• Обследование в сагиттальной плоскости в положении стоя и в расслабленном состоянии «с целью оценки наиболее пораженных соматических областей и изменения осанки».
• Клиническое обследование должно быть проведено в положении стоя.
• Лодыжки и пальцы ног располагаются в нейтральной анатомической позе.
• Нижние конечности должны быть вытянуты прямо, ограничивая чрезмерную рекурвацию.
• Туловище и верхние конечности расслаблены, ладони рук на боковых бедрах, глаза смотрят в горизонтальном направлении. [3][16]
• Можно использовать тест «от козелка до стены».

Когда угол составляет 40-45°, это считается гиперкифозом грудной клетки.

Оборудование для измерения углов грудного кифоза.

Это:

• Угол Кобба
• Пантограф
• Кифометр Дебруннера: Рычаги кифометра располагаются на C7 и T12, угол считывается с транспортира
• Измерение индекса по линейке flexicurve: отметьте маркером остистый отросток C7 и пояснично-крестцовый сустав. Затем аккуратно возьмите линейку и поместите ее между C7 и пояснично-крестцовым суставом. Когда вы уберете линейку, она сохранит форму всей спины. Затем поместите линейку на бумагу размером 10x10 и нарисуйте вертикальную линию, а затем линии ширины грудной клетки и ширины поясницы, которые вам нужно измерить.

Функциональное обследование, например, возможные аномалии грудной клетки, такие как воронкообразная деформация грудной клетки или килевидная деформация;

Медицинское лечение

Физиотерапевтическое лечение следует рассматривать как терапию первой линии. [5]

Что касается лекарственных препаратов, то антирезорбтивные или остеотропные препараты принимают пациенты с гиперкифозом грудной клетки из-за низкой плотности костной ткани или переломов позвоночника. Лечение остеопороза помогает предотвратить переломы позвоночника, однако не было доказано, что какие-либо лекарства улучшают состояние гиперкифоза [5].

Существует множество хирургических процедур, которые могут быть применены, в зависимости от:

• Гибкость: Будут сделаны рентгеновские снимки, чтобы определить, насколько позвоночник гибкий. Если он гибкий, то может подойти задний метод. Если пациент менее гибкий, потребуется передний или комбинированный метод. Эти методы основаны на сращивании костей с помощью винтов и стержней [26].
• Хирург также может выбрать остеотомию (хирургическую операцию, которая заключается в рассечении кости с целью коррекции ее оси, размера или формы). После остеотомии у пациентов часто наблюдаются хорошие результаты.
• Остеопороз: Появление остеопороза при грудном гиперкифозе может быть вызвано разрушением позвонка. Его можно вылечить с помощью кифопластики, во время которой в тело сломанных позвонков сначала вводят специальный баллон, раздувающийся под давлением. Это способствует исправлению деформации и образованию в теле позвонка полости.

Хирургическое вмешательство при болезненных переломах позвонков включает вертебропластику и кифопластику (минимально-инвазивные методы, получающие все более широкое признание). [5] Данные методы лечения способствовали уменьшению угла кифоза, уменьшению боли, улучшению физических функций, восстановлению высоты позвонков до 90% и коррекции угла кифоза в диапазоне от 8,5° до 14°. Однако исследования носят ограниченный характер. [2][26]

Инвазивные хирургические вмешательства при гиперкифозе ассоциируются с высокой частотой интраоперационных и послеоперационных осложнений (33%). Эти вмешательства обычно показаны пациентам с документально подтвержденным прогрессированием кривой, трудноизлечимой болью или неврологическим компромиссом. [5]

Реабилитация

Физиотерапия при гиперкифозе грудной клетки, включая мануальную терапию, тейпирование и фиксацию, должна проводиться на ранней стадии заболевания и регулярно должна быть терапией первой линии. [27] Основной целью любой терапии у пациентов с гиперкифозом грудной клетки является уменьшение чрезмерного переднезаднего искривления, а также улучшение физических функций и уменьшение боли. Диагностика и лечение гиперкифоза может способствовать снижению риска падений, переломов и функциональных ограничений. [5]

Мануальная терапия грудного отдела

• Мобилизация грудных суставов необходима пациентам с диагнозом гиперкифоза из-за уменьшения движения грудной клетки. Например, мобилизация лопатки, миофасциальная мобилизация и мобилизация позвоночника улучшают выравнивание осанки [5].
• Методы самомобилизации, например, диафрагмальное дыхание на поролоновом валике для расширения грудной клетки. Кроме того, эти упражнения пациент может выполнять и дома, если его правильно проинструктировать. [5]
• Растяжка. Ниже приведены несколько упражнений на растяжку, направленные на снижение тонуса задействованных мышц: [5][28]

1. Растяжка грудной клетки на поролоновом валике: удлинение грудных мышц
2. Разгибание бедра/сгибание колена в положении лежа: удлинение подвздошно-поясничной мышцы и прямой бедренной мышцы
3. Разгибание колена в положении лежа на спине с сгибанием бедра под углом 90°: удлинение подколенных сухожилий

• Упражнения для коррекции грудной клетки, например, фиксация лопатки, эффективны для пациентов с гиперкифозом грудной клетки. Основной целью этих видов упражнений является коррекция положения грудной клетки, а также улучшение структурного выравнивания и жесткости грудной клетки. [29][30]
• Лечение боли с использованием таких методов, как тепло, лед и/или электрическая стимуляция, такая как чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). Укрепление мышц. Ниже приведено несколько примеров упражнений на укрепление мышц: [5]

1. Подъем туловища в нейтральное положение: укрепление разгибателей спины, средней и нижней области трапеции
2. Подъем туловища в нейтральное положение с утяжеленным рюкзаком: укрепление разгибателей спины
3. Попеременный подъем рук/ног: укрепление разгибателей спины, стабилизация лопаток и туловища, уменьшение переднего натяжения

• Дыхательные упражнения, помогающие увеличить переносимость физических нагрузок за счет увеличения объема легких, например, диафрагмальное дыхание.

Упражнения на равновесие и тренировки по ходьбе направлены на улучшение общей физической формы и снижение риска падений. Данные упражнения зачастую являются частью программы упражнений, например, пилатес, йога [29][31][32].

Фиксация

Рекомендуется только в тех случаях, когда исправить гиперкифоз с помощью упражнений не получается, потому что он слишком жесткий или потому, что упражнений уже недостаточно. [16]

Пассивная фиксация без добавления физиотерапии не оказывает никакого влияния на грудной отдел позвоночника. [27][5][16]

Ниже перечислены несколько видов фиксации при гиперкифозе грудной клетки:

• Бандаж Милуоки — наиболее распространенный тип бандажа, используемый пациентами с гиперкифозом грудной клетки. В данном бандаже есть задние подушечки, которые надавливают на кифоз. Шея и таз контролируются другими сегментами бандажа. Пациенты должны носить этот бандаж 23 часа в день в течение 1-2 лет. [16]
• Результаты ношения бандажа от кифоза Lyon были удовлетворительными у большинства пациентов с гиперкифозом грудной клетки [27].
• Также было показано, что новая конструкция фиксации, называемая кифологической, в среднем обеспечивает хорошую коррекцию. [33]
• Еще одним видом бандажа, использующим две трехточечные системы давления, является бандаж типа "Gschwend". Этот бандаж в основном используется в Германии. [28]

Тейпирование

Может также уменьшить кифоз. Тейп проходит от передней части акромиально-ключичного соединения, над мышечной трофикой верхней трапеции и по диагонали над остистым отростком T6. Необходимо дальнейшее исследование [5].

Ортез позвоночника

СпиноМед — это спинальный ортез, который можно использовать при гиперкифозе грудной клетки. Есть некоторые доказательства использования этого устройства. Пациент должен носить его в течение 2-х часов в день в течение 6 месяцев. Это приведет к уменьшению угла кифоза, увеличению высоты в положении стоя, увеличению силы разгибателей позвоночника и повлияет на осанку [5].

Клинический итог

Согласно международным исследованиям, консервативные методы лечения пациентов с гиперкифозом грудной клетки считаются эффективными [28].