Разрыв мениска

Медиальный и латеральный мениски представляют собой хрящевые прокладки, которые выполняют роль амортизаторов в суставе, а также стабилизируют коленный сустав и увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей в коленном суставе. Повреждение мениска может стать причиной изменения биомеханики коленного сустава и возникновения болевых ощущений.  В данной статье будет рассмотрено что происходит, когда повреждаются мениски (отрыв менисков от места прикрепления к капсуле сустава и / или разрыв тела мениска).  Разрывы мениска (англ. meniscal lesions) - наиболее частые повреждения, следствием которых является менисковая киста.

Разрывы менисков можно классифицировать в зависимости от причины и от характера изменений, обнаруженных при обследовании (МРТ) или в ходе артроскопии коленного сустава. Разрывы могут быть травматическими (чрезмерная нагрузка на не измененный мениск) и дегенеративными (нормальная нагрузка на измененный дегенеративными процессами мениск). Киста мениска может иметь признаки и симптомы, соответствующие типичной патологии мениска.  Дискоидный мениск — это врожденная патология развития, при которой наружная, реже - внутренняя хрящевая прокладка в коленном суставе представляет собой не структуру в форме полумесяца, как обычно, а плоский диск. Заболевание нередко протекает бессимптомно, но сопровождается повышенной вероятностью травм.

Эпидемиология / Этиология

Травмы мениска часто наблюдаются у спортсменов в результате спортивных травм, что составляет примерно 15% всех случаев спортивных травм. Существуют частичные или полные разрывы латерального или медиального мениска. [1] Разрывы медиального мениска встречаются чаще, чем разрывы латерального.  В дополнение к травмам, возникающим при занятиях спортом, остеоартрит также может привести к спонтанному повреждению мениска из-за разрушения и ослабления его структуры.

Эпидемиологические исследования травм мениска затруднены в связи с тем, что, вероятно, большинство повреждений такого типа не распознаются, поскольку разрывы мениска не обязательно имеют характерные симптомы, а некоторые могут заживать и спонтанно. [2]

Травмы мениска чаще встречаются у мужчин, потому что они больше занимаются агрессивным спортом. У мужчин больше шансов получить разрыв «ручки лейки», поскольку у женщин больше периферических отслоений. [2] Другой поразительный факт наблюдается у пожилых людей (старше 55 лет), у которых мениски претерпевают так называемые дегенеративные изменения, а потому становятся подвержены повреждению даже при незначительном воздействии.  В настоящее время поражения мениска появляются в более позднем возрасте, чем раньше.  Средний возраст людей с травмой мениска вырос с 28 до 40 лет.  У детей в возрасте до 10 лет повреждения мениска встречаются редко.  [2]

Нет значительных различий в типе, локализации или зоне разрыва мениска между людьми разных возрастов, получивших травму, и, что более важно, скорость восстановления практически одинакова.  У подростков чаще наблюдаются сопутствующие травмы связок, что отчасти можно объяснить участием в спортивных соревнованиях в этом возрасте.  Среди детей сложные повреждения мениска наблюдаются у мальчиков (32% против 10% у девочек) и у детей с высоким ИМТ.  Большинство разрывов мениска поражает латеральный мениск и задний рог медиального мениска. [3]

Травматический разрыв мениска:

• Существует два критерия для определения травматического разрыва мениска. Во-первых, ткань мениска должна быть здоровой и должна иметь нормальный макроскопический вид, во-вторых, наличие травмы колена, такой ​​как растяжение связок колена или удар.
• Чаще всего травматическим поражением является вертикальный или продольный разрыв. [4][5][6]

Разрывы мениска возникают либо из-за чрезмерной силы, приложенной к «здоровому» мениску, либо из-за умеренной силы, действующей на дегенеративный мениск.  Наиболее часто повреждение мениска коленного сустава происходит при ротации-кручении бедра относительно оси конечности. Также отмечаются различные сочетания повреждений мениска и травм компонентов коленного сустава, обычно это сопутствующие травмы ЗКС и МКС. Выделяют два разных типа разрывов мениска:

• Острые разрывы – обычно это результат спортивной травмы (такие виды спорта, как теннис, бег трусцой, футбол и т. д.). Разрывы классифицируются по глубине и локализации дефекта (полный, частичный, вдоль длинной оси, поперек оси, размозженный, лоскутный).  В случае, когда консервативное лечение не помогает, может быть показано хирургическое лечение.
• Хронические разрывы – чаще всего возникают у пожилых людей и представляют собой дегенеративные разрывы мениска, возникающие после травмы или минимальной нагрузки на колено. В качестве лечения назначается физиотерапия и противовоспалительные препараты.

Дегенеративный разрыв мениска:

• не связан с какой-либо травмой;
• возрастные изменения в суставах, тяжелый физический труд;
• соединительные ткани хрящевой структуры колена теряют свою эластичность и становятся менее подвижными;
• мужчины более склонны к дегенеративным разрывам, чем женщины;
• дегенеративный разрыв мениска может возникнуть в раннем возрасте, например, у молодых спортсменов, но обычно травма возникает в возрасте 40-50 лет. [4] [7]

Разрыв мениска:

Повреждение мениска обычно происходит при скручивающем движении бедра и большеберцовой кости под нагрузкой или резком сгибании и разгибании, например присед больше 90 градусов.  Если мышечный каркас не успевает подготовиться к стабилизации коленного сустава, то помимо компрессии (сдавления), скользящего скручивающего движения, получается ещё и смещение ткани мениска, и, конечно, происходит разрыв мениска.

Клинически значимая анатомия

Мениск представляет собой С-образную фиброзно-хрящевую структуру, прикрепленную к мыщелковым поверхностям большеберцовой кости.  Передний и задний рога мениска прикрепляются между мыщелками большеберцовой кости (межмыщелковая ямка).  Коронарные связки соединяют низшие края волокнистой хрящевой ткани менисков на периферии плато большеберцовой кости. Связка переднего рога медиального мениска имеет веерообразную форму и прикрепляется к большеберцовой кости в области межмыщелковой ямки, примерно на 6-7 мм кпереди от прикрепления передней крестообразной связки.[8]

Передняя межменисковая связка, также известная как поперечная коленчатая связка, скрепляет передние рога медиального и латерального менисков.[9] Функции связки еще не до конца изучены, но она может играть роль в перемещении менисков во время внутреннего и внешнего вращения большеберцовой кости. 

Длина этой связки 33 мм [9]. Медиальный мениск также прикрепляется к медиальной коллатеральной связке, что ограничивает ее подвижность. Латеральный мениск соединен с межмыщелковой поверхностью медиального мыщелка бедренной кости через переднюю (связка Хамфри) и заднюю (связка Врисберга) мениско-бедренные связки. Поперечная связка соединяет передние рога обоих менисков. Повышенная стабильность, обеспечиваемая связками, предотвращает выдавливание менисков из сустава во время сжатия.

Характеристики / Клиническая картина 

Мениск, как правило, представляет собой аваскулярную структуру с ограниченным первичным кровоснабжением по периферии. Только периферические области мениска (от 10% до 25%) васкуляризируются сосудами, отходящими от средней, медиальной и латеральной коленчатых артерий.  По этой причине, при повреждении мениска в центральной части не происходит нормальный процесс заживления. Самая периферическая область мениска отличается хорошим кровоснабжением и способностью к регенерации.

Клиническая картина повреждения описывает симптомы, связанные с травмой мениска.  Но мы должны провести различие между травматическим и дегенеративным разрывом мениска.  Симптомы травматического разрыва мениска возникают из-за нестабильности разорванного фрагмента.[10]

Поврежденный или оторвавшийся сегмент мениска может в значительной степени мешать выполнять движения в пораженном коленном суставе. Если повреждение невелико, то пациент может жаловаться на болезненные щелчки в колене или ощущать в нем некоторый дискомфорт. В случае, если происходит разрыв довольно большой части мениска, то это приводит к блокаде сустава. Болевые ощущения при разрыве мениска могут быть крайне выраженными. Чаще всего такое наблюдается при значительном разрыве или размозжении одного или двух менисков вместе с переломом эпифизов большеберцовой кости.

При дегенеративном разрыве мениска симптомы такие же, как и при травматическом, хотя также могут быть проблемы с надколенником или хрящом. Болевые ощущения во время сгибания, например во время приседа или нагрузки на колени, часто увеличиваются.

Клиническая картина травматического повреждения / разрыва:

• Болезненность линии суставов, тест МакМюррея, [11] Фессалиийский тест, и другие провокационные тесты.
• Симптомы включают характерный щелчок при сгибании сустава и периодическую остаточную боль.
• Встречается в основном у пожилого населения. Возраст заболевания в основном 50 лет и старше.
• Чрезмерное сгибание колена в течение длительного периода времени под нагрузкой приводит к чрезмерному давлению в суставе. [12]
• Медиальный мениск сопротивляется большему давлению при нагрузке, чем латеральный мениск, поэтому более вероятно, что разрывы произойдут на медиальных менисках.

Факторы риска

В зоне возможного риска получения травмы мениска находятся спортсмены, пожилые люди, мужчины, и лица с ранее существовавшими патологиями, такими как остеоартрит.[13] Дополнительными факторами риска являются избыточный вес, интенсивные тренировки, снижение мышечной силы, варусная или вальгусная деформация голени. Разрывы мениска также могут увеличить фактор риска развития остеоартрита (ОА) коленного сустава. [14]

Дифференциальная диагностика

 Обследование и артроскопия коленного сустава дают четкую классификацию повреждений мениска.  Размер и тяжесть повреждения или разрыва мениска указывают на сроки восстановления после операции и возможные более поздние дегенеративные явления в коленном суставе.

Говоря о разрыве мениска, стоит указать с каким типом травм можно столкнуться. Обследование коленного сустава и артроскопия позволяют четко классифицировать травмы мениска. Степень и тяжесть разрыва мениска часто указывают на скорость выздоровления после лечения и на возможность проявления последующих дегенеративных симптомов в коленном суставе.  Классификация разрывов мениска может быть составлена в соответствии с анатомической аномалией. Существуют различные виды разрывов мениска, такие как длина разрыва, глубина разрыва и форма разрыва.  Ниже приводится классификация типов повреждений мениска.

• Длина разрыва - повреждения мениска, которые возникают только на поверхности мениска.
• Глубина разрыва - полный разрыв мениска представляет собой разрыв, проходящий как по верхней, так и по нижней поверхностям, в то время как частичный разрыв возникает только на одной поверхности. Продольные повреждения часто представляют собой полные трещины; это означает, что поражается вся толщина мениска.
• По формированию и пространственной ориентации выделяют 7 типов повреждений мениска. [15] [16]

1. Продольный / вертикальный разрыв - этот тип разрыва может быть в любом месте мениска. Может возникать как с внутренней, так и с внешней стороны. Бывает изолированным или сочетается с другими компонентами травмы коленного сустава. Изолированный радиальный разрыв может протекать относительно бессимптомно, но может увеличиваться, приводя к более симптоматической и нестабильной конфигурации. [17]
2. Горизонтальный, или наклонный, разрыв. При таком разрыве часто образуются более сложные трещины, которые включают большую часть из тех, что перечислены выше. Данный разрыв начинается на внутреннем крае мениска и продолжается до капсулы. [18]
3. Лоскутный разрыв - существует два типа лоскутных разрывов: горизонтальный и вертикальный. Горизонтальный лоскутный разрыв такой же, как и горизонтальный разрыв, но с некоторыми осложнениями. При горизонтальном лоскутном разрыве нижняя и верхняя поверхности мениска могут быть неповрежденными, чего нельзя сказать о вертикальном лоскутном разрыве.
4. Комплексный разрыв - сочетание различных комбинаций разрывов, как правило, дегенеративного характера.
5. Дискоидный мениск - этот тип разрыва обычно возникает на боковой стороне мениска, и классифицируется как:

• Неполный (латеральный мениск немного толще и шире нормального мениска);
• Полный (большеберцовая кость полностью покрыта мениском);
• Гипермобильный (мениск нормальной формы, но не имеет прикрепления к большеберцовой кости).

6. Разрыв под углом – Обычно затрагивает передний или верхний рога.
7. Радиальный разрыв - линия разрыва проходит перпендикулярно основной оси мениска. Наиболее частой локализацией радиального разрыва является средняя треть латерального мениска. Эти разрывы могут выявляться только в одной проекции – коронарной или сагиттальной, часто только на одном или двух срезах. Разрывы тела мениска отделяют передний и задний фрагменты мениска и лучше визуализируются в сагиттальной проекции. Разрывы переднего или заднего рога отделяют внутренний и наружный фрагменты мениска и лучше визуализируются в коронарной проекции. [19]

При разрыве мениска в результате спортивной травмы необходимо обратить внимание на высокую частоту сопутствующих разрывов передней крестообразной связки (около 60%).  Существуют также так называемые тихие повреждения мениска; это радиальный разрыв бокового мениска.  Чаще всего острый разрыв обнаружить трудно, так как механические жалобы отсутствуют или присутствуют незначительно.  Во многих случаях это боль во время и после занятий спортом, хотя при надавливании возникает боль на уровне боковой линии сустава, а в некоторых случаях - ограниченное сгибание, особенно при приседании, а также боли при тесте чрезмерного сгибания-вращения. 

Виды повреждений мениска:

• Радиальные разрывы
• Лоскутные разрывы
• Продольные разрывы
• Разрывы в форме «ручки лейки»
• Горизонтальные разрывы
• Комплексные разрывы

Диагностические процедуры

Дегенеративные травмы мениска зачастую обнаруживаются во время МРТ (магнитно-резонансной томографии) или во время артроскопии в коленных суставах с остеоартритом.  [20]

Травматические поражения мениска

Диагноз передней нестабильности коленного сустава ставится исходя из данных физикальной диагностики и результата теста Лахмана.  Чрезвычайно важно установить правильный диагноз, поскольку лечение разрыва мениска и лечение нестабильности влияют друг на друга. [21]

Дегенеративные травмы мениска

Следует подчеркнуть распространенность аномальных изображений МРТ мениска, указывающих на существующие повреждения, но их не следует воспринимать как разрывы мениска или как показание к хирургическому лечению, если на них изображены результаты естественных изменений, происходящих в связи со старением ткани мениска.  Врачу-специалисту при расшифровке результатов МРТ необходимо ответить на два важных вопроса: «связаны ли симптомы с проблемами мениска» и «каково состояние суставного хряща?»  [21]

Артроскопия

Во время проведения данной процедуры врач-специалист делает тонкий разрез в колене, в который он вставляет камеру с прикрепленным светом, чтобы наблюдать непосредственно внутреннюю часть сустава, что позволяет ему увидеть любые повреждения сустава. На основе результатов обследования и врач ставит точный диагноз и принимает обоснованное решение о вариантах лечения.

МРТ

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - самый чувствительный неинвазивный метод диагностики травм коленного сустава. МРТ даёт высококонтрастное изображение мягких тканей и многоплоскостную картину строения коленного сустава и позволяет выявить сопутствующие повреждения связок, хряща и сухожилий, особенно в ближайшее время после получения травмы. [22] [23]

 Существует три ортогональные плоскости: [24]

• Сагиттальная плоскость
• Аксиальная плоскость
• Фронтальная плоскость

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) обычно используется для диагностики предполагаемых переломов или оценки сложных переломов, хотя и сопутствующие им повреждения связок также можно распознать на компьютерной томографии, предназначенной для оценки состояния костных структур.  [24]

Обследование

Перед проведением физикального обследования должен быть проведён тщательный сбор анамнеза пациента, который поможет специалисту назначить подходящие клинические тесты.  Во время физикального обследования травмированная нога и здоровая сравниваются на основе качественных и количественных данных. Тщательное обследование также необходимо, если в анамнезе пациента присутствует внезапная боль при гиперфлексии колена, защемлении, механической блокировке и повторяющихся выпотах.[27] Физикальное обследование должно включать осмотр, пальпацию, тест на активный диапазон движения (ROM), анализ ходьбы,, а также тесты на целостность менисков и других структур коленного сустава. [27]

Осмотр [28]

• Рост и вес пациента;
• Выравнивание коленного сустава;
• Выпот, шрамы или разрезы? Проверить состояние заживления;
• Мышечная атрофия;
• Оценка тонуса кожи и мышц (ссадины, рваные раны, экхимоз, эритема).

Пальпация [27]

• Боль / болезненные ощущения или дискомфорт при пальпации линии сустава.
• Выполнение теста и оценка наличия колебаний для оценки выпота, который не подтверждает наличие или отсутствие повреждения мениска.

Активный диапазон движения (ROM) и походка [27]

• Активный и пассивный диапазон движений.
• Трудности при полном разгибании колена.
• Боль из-за полного сгибания колена или невозможности полностью согнуть колено.
• Отклонения или компенсации характера походки (анталгическая походка).

Клинические испытания

При проведении клинических испытаний, провокационные маневры, которые вызывают сдавливание фрагментов мениска между большеберцовой и бедренной костями, часто приводят к боли.  Таким образом, боль во время проведения варусного стресс-теста может свидетельствовать о повреждении медиального мениска. Эта концепция подтверждается такими исследованиями, как тесты Пайра Болера: при первом тестировании пациент сидит, скрестив ноги, создавая нагрузку на медиальный мениск, а при втором тестировании варусное и вальгусное напряжение вызывает боль при сжатии мениска. 

Кроме того, и в более современных тестах, в которых перенос веса тела включается во вращательные движения, например, в тесте Фессалии также можно это наблюдать. Однако, когда фрагмент мениска перевернут и вставлен между глубокими волокнами МКС и большеберцовой костью, вальгусное напряжение приведет к сжатию фрагмента между этими структурами и к боли в медиальной части сустава.

Тест МакМюррея [29]

• Тест МакМюррея — это тест на провокацию болевых ощущений, помогающий определить, какой именно мениск поврежден - медиальный или латеральный. Данный тест проводится в положении лёжа на спине, нога пациента согнута под углом в 90 градусов в бедре и колене, левый большой палец врача-специалиста в это время сдавливает латеральный мениск, а указательный палец сдавливает медиальный мениск у линии бедренно- большеберцового сустава.
• Если по мере того, как врач-специалист руками медленно перемещает большеберцовую кость из положения отведения и вращения наружу в приведения и вращения внутрь (вальгус коленного сустава), пациент ощущает дискомфорт или шелчки вдоль границы латерального мениска, тест МакМюррея на эту сторону (латеральный мениск) можно считать положительным. В свою очередь, если боль возникает при перемещении колена в положение отведения и вращения наружу (варус сустава), щелчки с боковой стороны, Коленного и клиент замечает дискомфорт или вероятно повреждение медиального мениска.

Тест Эпли [30]

• Тест Эпли проводится в положении лежа на животе с согнутым коленным суставом. При компрессионном тесте Эпли больной располагается в положении лежа на животе, врач стабилизирует бедро больного, сгибает его коленный сустав под углом до 90° и ротирует голень кнутри и кнаружи, одновременно производя давление на стопу, направленное вниз.
• Бедро стабилизировано относительно стола для осмотра. Когда колено согнуто на 90 °, к голени прикладывается отвлекающая сила, а затем снова прикладывается внешняя вращательная сила.
• Врач-специалист должен отметить, вызвана ли боль внешним вращением и отвлечением, и если боль сильнее, чем без отвлечения.
• Тест считается положительным, если пациент ощущает боль в колене. Но боль должна быть менее сильной или уменьшаться, если маневр повторяется с отвлечением.

Фессалийский тест [31]

• Фессалийский тест выполняется, когда пациент стоит на одной конечности. Колено сгибается сначала на 5 °, а затем на 20 °.  Затем пациента просят повернуть тело внутрь и наружу, удерживая руку врача для поддержки.  В этом испытании сочетаются осевая нагрузка и вращательные силы.
• Тест считается положительным, если появляется боль при вращении и нагрузке.
• Клинический диагноз разрыва мениска считается более точным, если комбинировать тесты. Потому что некоторые из них имеют низкую диагностическую точность, когда они выполняются изолированно; когда они объединены, они могут повысить чувствительность и специфичность. [32]

Медицинское лечение

Консервативное лечение редко бывает успешным при лечении разрыва мениска у молодых спортсменов, и часто требуется хирургическое лечение разорванных менисков. [47][33] Следует настоятельно рассмотреть возможность восстановления разрыва мениска, если разрыв периферический и продольный, с одновременной реконструкцией передней крестообразной связки (ПКС) и у более молодых пациентов.  Вероятность заживления снижается при сложных или дегенеративных травмах, центральных разрывах и разрывах нестабильных суставов. Доступны многочисленные методы восстановления. Сохранение ткани мениска рекомендуется независимо от возраста - у активных пациентов - по возможности.  [48] [34]

Еще один вопрос: целесообразно ли восстановление мениска или менискэктомия.  Если ни одно из хирургических вмешательств не представляется целесообразным, то последним вариантом лечения является полная менискэктомия.  Факторы, которые следует учитывать при принятии решения о методах лечения:

• Клинические испытания
• Сопутствующие травмы
• Точный тип, расположение и размер разрыва мениска. [35]

Оперативное лечение

Артроскопия — минимально инвазивная хирургическая манипуляция, осуществляемая в целях диагностики и/или лечения повреждений внутренней части сустава. Проводится с использованием артроскопа — разновидность эндоскопа, который вводится в сустав через микроразрез. Артроскопические манипуляции могут выполняться как для диагностики, так и для лечения коленного сустава. [36] [37]

Разрывы мениска, такие как разрыв «ручки лейки», требуют оперативного лечения, чтобы предотвратить ухудшение разрыва, минимизировать дополнительное повреждение разорванной части мениска и оптимизировать заживление.

Существует несколько видов оперативного лечения разрывов мениска: восстановление и частичная резекция.

В случае, если разрыв мениска не поддаётся лечению и затрагивает большую часть мениска, необходимо удалить значительную часть мениска.  Чтобы избежать вторичного остеоартрита и уменьшить болевые ощущения, следует прибегнуть к методу трансплантации мениска. [38].

Трансплантация менискального аллотрансплантата (MAT) в настоящее время считается эффективным методом биологической реконструкции симптоматических менискэктомированных коленных суставов. [39]

Реабилитация

Не все повреждения мениска требуют хирургического вмешательства, консервативное лечение - один из вариантов восстановления. [40] Физиотерапия - один из методов консервативного лечения; он направлен на укрепление четырехглавой мышцы для предотвращения её вторичной атрофии.  Физиотерапевтическое лечение наиболее эффективно при неполном разрыве мениска или небольшом стабильном разрыве в зоне кровоснабжения.  Разрыв мениска вначале следует лечить консервативными методами.

Существует мнение, что лечебная физкультура является эффективным методом лечения пациентов с дегенеративной травмой коленного сустава.  Целью лечения является улучшение функционирования колен и уменьшение боли в суставах.  Существуют убедительные доказательства того, что уровень физической подготовки пациента играет важную роль в уменьшении симптомов при повреждении мениска, увеличении мышечной силы и физических возможностей [41].

Неотложная помощь

Физиотерапия состоит в основном из четырех элементов лесения: покой, лёд, сжатие и подъем, когда в хирургическом лечении нет необходимости.

Покой, лёд, сжатие и подъем — все это очень важно в первые 24 часа после острого повреждения мягких тканей.  Особенно при повреждении кровеносных сосудов.  Это помогает уменьшить боль и отек. [42]

Процедура криотерапии, также известная как лечение холодом, представляет собой метод, при котором тело охлаждается за короткий промежуток времени низкими и сверхнизкими температурами.  Использование данного метода снизит температуру тканей.  Холод вызывает поверхностное сужение сосудов и уменьшение местного кровотока. [43]  Как долго, как часто?  Эти вопросы вызывают немало споров. Наиболее частая рекомендация - прикладывать лед на 20 минут каждые 2 часа в течение первых 48-72 часов.  Стоит учитывать, что некоторые люди более чувствительны к холоду, чем другие.

Реабилитация (консервативные методы лечения)

Необходимо выполнять упражнения на укрепление и растяжку квадрицепсов и подколенных сухожилий.

Метод восстановления зависит от времени программы реабилитации, а также от реакции пациента, наличия оборудования и предпочтений врача-реабилитолога. [43]

Силовые упражнения

Изометрические упражнения на укрепление квадрицепса

• Сет: пациент лежит на спине, не задействованное колено согнуто, а задействованное колено выпрямлено. Пациент пытается опустить колено на стол.
• Подъем прямой ноги

Изометрические упражнения для укрепления подколенных сухожилий

• Подколенные сухожилия: пациент лежит на спине, не задействованное колено выпрямлено, а другое колено частично согнуто.
• Упор пяткой в ​​стол или подушку.

Изотонические упражнения без отягощения

• Упражнение на квадрицепс с короткой дугой, также называется конечным разгибанием колен
• Упражнение на квадрицепс с полной дугой
• Сгибания подколенных сухожилий

Упражнения с сопротивлением (когда пациент может переносить вес на поврежденное колено)

• Тренировка на велотренажере.
• Жим ногами на платформе, приседания со стенкой, плие, выпад, подъем, спуск, подъемы ног в стороны.

Упражнения на гибкость

Упражнения на гибкость и мобилизация суставов — это техники, улучшающие диапазон движений коленного сустава и гибкость. [43]

Эти упражнения могут быть активными или пассивными.  Используемые методы зависят от типа ткани.

Растяжка используется для увеличения разгибания колен.  Это упражнение можно выполнять в двух положениях: лежа или сидя.  Растяжка при длительном сгибании — это упражнение для увеличения сгибания в коленях.  Положение, используемое для этого упражнения, зависит от того, как происходит сгибательное движение.

Также важны активные растяжки для квадрицепсов и подколенных сухожилий.

Мобилизация коленного сустава

Снижение подвижности суставов может быть результатом травмы, отека, хирургического вмешательства и иммобилизации.  Боль может передаваться в колено и даже оказывать влияние на подвижность голеностопного сустава.

Мобилизация важна для следующих суставов:

• Верхний тибиофибулярный сустав;
• Пателлофеморальный сустав. Подвижность надколенника необходима для полного сгибания-разгибания колена;
• Тибиофемолярный сустав. Это наиболее часто мобилизуемый сустав для улучшения диапазона движений в колене.

Баланс и ловкость

Упражнения на равновесие и ловкость начинаются с упражнений с двойной опорой и переходят к статическому равновесию на одной конечности на устойчивой поверхности. [43]

Послеоперационное восстановление

Оперативное лечение включает восстановление мениска или менискэктомию (частичную или полную).

После операции пациент ходит на костылях не менее трех недель.  Полное восстановление при использовании комплексной программы реабилитации обычно занимает 3–4 месяца, а профессиональные спортсмены могут вернуться к занятиям через 6–8  месяцев после операции (всегда следует уточнять это у хирурга и действовать в соответствии с конкретным протоколом).  Данные временные промежутки указаны без учёта сопутствующих повреждений других структур (например, ЗКС).

Излишне говорить, что восстановление мениска после оперативного лечения зависит от сложности операции.  Операция и последующий план реабилитации должны быть индивидуализированы.

Было высказано предположение, что нераспланированная заранее реабилитация после восстановления мениска безопасна, но в определенных случаях может оказаться неудачной по сравнению с хорошо структурированной и научно-обоснованной реабилитацией.  [16]

Общие клинические соображения

• Контроль боли и отека - криотерапия, анальгетики, НПВП.
• Восстановление полного контроля над коленями. [41]
• Восстановление ПЗУ (диапазон движения) [41]
• Упражнения ROM в любых пределах диапазона [44]
• Восстановление гибкости [41]
• Восстановление мышечной функции [41]
• Специальные упражнения на укрепление мышц, включая четырехглавую мышцу (поражение медиального мениска влияет на силу M. Vastus medialis. [45], подколенных сухожилий, икр, бедра. Программа упражнений должна состоять из концентрических и эксцентрических упражнений для достижения мышечной гипертрофии, а также нервно-мышечной функции. [41]
• Оптимизация нервно-мышечной координации - проприоцептивное перевоспитание [46]
• Повышение нагрузки на суставы необходимо для улучшения функциональности восстановления мениска, поэтому следует проводить восстановление в соответствии с указаниями специалиста. Следует избегать на начальном этапе чрезмерного напряжения на коленный сустав, так как это может разрушительно на него повлиять.

Заключение

• Мениск довольно часто повреждается при интенсивных занятиях спортом, например при занятиях футболом повреждения часто возникают из-за скручивания полусогнутой конечности через колено, несущее вес.
• Стоит ли применять метод хирургического лечения зависит от типа и места разрыва, от возраста пациента, и от степени тяжести разрыва. [47]
• Оперативное лечение не требуется, если мениск стабилен, разрыв относительно невелик и расположен в хорошо перфузируемой области. Такие разрывы следует лечить с помощью физиотерапии.
• Однако хирургическое вмешательство необходимо в случае, если мениск нестабилен, а разрыв полный, и расположен на внутренней части мениска без перфузии. Обычно хирургам приходится удалять разорванную часть мениска, это называется частичной менискэктомией.  Хирург-ортопед старается удалить как можно меньше, чтобы мениск сохранил свою функцию амортизации.  В очень редких случаях разрыв в мениске можно зашить.  Полное удаление мениска оправдано только в том случае, если он непоправимо разорван, при этом край мениска следует сохранить, если это возможно [48].