Медиальный и латеральный мениски представляют собой хрящевые прокладки, которые выполняют роль амортизаторов в суставе, а также стабилизируют коленный сустав и увеличивают конгруэнтность суставных поверхностей в коленном суставе. Повреждение мениска может стать причиной изменения биомеханики коленного сустава и возникновения болевых ощущений. В данной статье будет рассмотрено что происходит, когда повреждаются мениски (отрыв менисков от места прикрепления к капсуле сустава и / или разрыв тела мениска). Разрывы мениска (англ. meniscal lesions) - наиболее частые повреждения, следствием которых является менисковая киста.
Разрывы менисков можно классифицировать в зависимости от причины и от характера изменений, обнаруженных при обследовании (МРТ) или в ходе артроскопии коленного сустава. Разрывы могут быть травматическими (чрезмерная нагрузка на не измененный мениск) и дегенеративными (нормальная нагрузка на измененный дегенеративными процессами мениск). Киста мениска может иметь признаки и симптомы, соответствующие типичной патологии мениска. Дискоидный мениск — это врожденная патология развития, при которой наружная, реже - внутренняя хрящевая прокладка в коленном суставе представляет собой не структуру в форме полумесяца, как обычно, а плоский диск. Заболевание нередко протекает бессимптомно, но сопровождается повышенной вероятностью травм.
Травмы мениска часто наблюдаются у спортсменов в результате спортивных травм, что составляет примерно 15% всех случаев спортивных травм. Существуют частичные или полные разрывы латерального или медиального мениска. [1] Разрывы медиального мениска встречаются чаще, чем разрывы латерального. В дополнение к травмам, возникающим при занятиях спортом, остеоартрит также может привести к спонтанному повреждению мениска из-за разрушения и ослабления его структуры.
Эпидемиологические исследования травм мениска затруднены в связи с тем, что, вероятно, большинство повреждений такого типа не распознаются, поскольку разрывы мениска не обязательно имеют характерные симптомы, а некоторые могут заживать и спонтанно. [2]
Травмы мениска чаще встречаются у мужчин, потому что они больше занимаются агрессивным спортом. У мужчин больше шансов получить разрыв «ручки лейки», поскольку у женщин больше периферических отслоений. [2] Другой поразительный факт наблюдается у пожилых людей (старше 55 лет), у которых мениски претерпевают так называемые дегенеративные изменения, а потому становятся подвержены повреждению даже при незначительном воздействии. В настоящее время поражения мениска появляются в более позднем возрасте, чем раньше. Средний возраст людей с травмой мениска вырос с 28 до 40 лет. У детей в возрасте до 10 лет повреждения мениска встречаются редко. [2]
Нет значительных различий в типе, локализации или зоне разрыва мениска между людьми разных возрастов, получивших травму, и, что более важно, скорость восстановления практически одинакова. У подростков чаще наблюдаются сопутствующие травмы связок, что отчасти можно объяснить участием в спортивных соревнованиях в этом возрасте. Среди детей сложные повреждения мениска наблюдаются у мальчиков (32% против 10% у девочек) и у детей с высоким ИМТ. Большинство разрывов мениска поражает латеральный мениск и задний рог медиального мениска. [3]
Травматический разрыв мениска:
Разрывы мениска возникают либо из-за чрезмерной силы, приложенной к «здоровому» мениску, либо из-за умеренной силы, действующей на дегенеративный мениск. Наиболее часто повреждение мениска коленного сустава происходит при ротации-кручении бедра относительно оси конечности. Также отмечаются различные сочетания повреждений мениска и травм компонентов коленного сустава, обычно это сопутствующие травмы ЗКС и МКС. Выделяют два разных типа разрывов мениска:
Дегенеративный разрыв мениска:
Разрыв мениска:
Повреждение мениска обычно происходит при скручивающем движении бедра и большеберцовой кости под нагрузкой или резком сгибании и разгибании, например присед больше 90 градусов. Если мышечный каркас не успевает подготовиться к стабилизации коленного сустава, то помимо компрессии (сдавления), скользящего скручивающего движения, получается ещё и смещение ткани мениска, и, конечно, происходит разрыв мениска.
Мениск представляет собой С-образную фиброзно-хрящевую структуру, прикрепленную к мыщелковым поверхностям большеберцовой кости. Передний и задний рога мениска прикрепляются между мыщелками большеберцовой кости (межмыщелковая ямка). Коронарные связки соединяют низшие края волокнистой хрящевой ткани менисков на периферии плато большеберцовой кости. Связка переднего рога медиального мениска имеет веерообразную форму и прикрепляется к большеберцовой кости в области межмыщелковой ямки, примерно на 6-7 мм кпереди от прикрепления передней крестообразной связки.[8]
Передняя межменисковая связка, также известная как поперечная коленчатая связка, скрепляет передние рога медиального и латерального менисков.[9] Функции связки еще не до конца изучены, но она может играть роль в перемещении менисков во время внутреннего и внешнего вращения большеберцовой кости.
Длина этой связки 33 мм [9]. Медиальный мениск также прикрепляется к медиальной коллатеральной связке, что ограничивает ее подвижность. Латеральный мениск соединен с межмыщелковой поверхностью медиального мыщелка бедренной кости через переднюю (связка Хамфри) и заднюю (связка Врисберга) мениско-бедренные связки. Поперечная связка соединяет передние рога обоих менисков. Повышенная стабильность, обеспечиваемая связками, предотвращает выдавливание менисков из сустава во время сжатия.
Мениск, как правило, представляет собой аваскулярную структуру с ограниченным первичным кровоснабжением по периферии. Только периферические области мениска (от 10% до 25%) васкуляризируются сосудами, отходящими от средней, медиальной и латеральной коленчатых артерий. По этой причине, при повреждении мениска в центральной части не происходит нормальный процесс заживления. Самая периферическая область мениска отличается хорошим кровоснабжением и способностью к регенерации.
Клиническая картина повреждения описывает симптомы, связанные с травмой мениска. Но мы должны провести различие между травматическим и дегенеративным разрывом мениска. Симптомы травматического разрыва мениска возникают из-за нестабильности разорванного фрагмента.[10]
Поврежденный или оторвавшийся сегмент мениска может в значительной степени мешать выполнять движения в пораженном коленном суставе. Если повреждение невелико, то пациент может жаловаться на болезненные щелчки в колене или ощущать в нем некоторый дискомфорт. В случае, если происходит разрыв довольно большой части мениска, то это приводит к блокаде сустава. Болевые ощущения при разрыве мениска могут быть крайне выраженными. Чаще всего такое наблюдается при значительном разрыве или размозжении одного или двух менисков вместе с переломом эпифизов большеберцовой кости.
При дегенеративном разрыве мениска симптомы такие же, как и при травматическом, хотя также могут быть проблемы с надколенником или хрящом. Болевые ощущения во время сгибания, например во время приседа или нагрузки на колени, часто увеличиваются.
Клиническая картина травматического повреждения / разрыва:
В зоне возможного риска получения травмы мениска находятся спортсмены, пожилые люди, мужчины, и лица с ранее существовавшими патологиями, такими как остеоартрит.[13] Дополнительными факторами риска являются избыточный вес, интенсивные тренировки, снижение мышечной силы, варусная или вальгусная деформация голени. Разрывы мениска также могут увеличить фактор риска развития остеоартрита (ОА) коленного сустава. [14]
Обследование и артроскопия коленного сустава дают четкую классификацию повреждений мениска. Размер и тяжесть повреждения или разрыва мениска указывают на сроки восстановления после операции и возможные более поздние дегенеративные явления в коленном суставе.
Говоря о разрыве мениска, стоит указать с каким типом травм можно столкнуться. Обследование коленного сустава и артроскопия позволяют четко классифицировать травмы мениска. Степень и тяжесть разрыва мениска часто указывают на скорость выздоровления после лечения и на возможность проявления последующих дегенеративных симптомов в коленном суставе. Классификация разрывов мениска может быть составлена в соответствии с анатомической аномалией. Существуют различные виды разрывов мениска, такие как длина разрыва, глубина разрыва и форма разрыва. Ниже приводится классификация типов повреждений мениска.
При разрыве мениска в результате спортивной травмы необходимо обратить внимание на высокую частоту сопутствующих разрывов передней крестообразной связки (около 60%). Существуют также так называемые тихие повреждения мениска; это радиальный разрыв бокового мениска. Чаще всего острый разрыв обнаружить трудно, так как механические жалобы отсутствуют или присутствуют незначительно. Во многих случаях это боль во время и после занятий спортом, хотя при надавливании возникает боль на уровне боковой линии сустава, а в некоторых случаях - ограниченное сгибание, особенно при приседании, а также боли при тесте чрезмерного сгибания-вращения.
Виды повреждений мениска:
Дегенеративные травмы мениска зачастую обнаруживаются во время МРТ (магнитно-резонансной томографии) или во время артроскопии в коленных суставах с остеоартритом. [20]
Травматические поражения мениска
Диагноз передней нестабильности коленного сустава ставится исходя из данных физикальной диагностики и результата теста Лахмана. Чрезвычайно важно установить правильный диагноз, поскольку лечение разрыва мениска и лечение нестабильности влияют друг на друга. [21]
Дегенеративные травмы мениска
Следует подчеркнуть распространенность аномальных изображений МРТ мениска, указывающих на существующие повреждения, но их не следует воспринимать как разрывы мениска или как показание к хирургическому лечению, если на них изображены результаты естественных изменений, происходящих в связи со старением ткани мениска. Врачу-специалисту при расшифровке результатов МРТ необходимо ответить на два важных вопроса: «связаны ли симптомы с проблемами мениска» и «каково состояние суставного хряща?» [21]
Артроскопия
Во время проведения данной процедуры врач-специалист делает тонкий разрез в колене, в который он вставляет камеру с прикрепленным светом, чтобы наблюдать непосредственно внутреннюю часть сустава, что позволяет ему увидеть любые повреждения сустава. На основе результатов обследования и врач ставит точный диагноз и принимает обоснованное решение о вариантах лечения.
МРТ
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - самый чувствительный неинвазивный метод диагностики травм коленного сустава. МРТ даёт высококонтрастное изображение мягких тканей и многоплоскостную картину строения коленного сустава и позволяет выявить сопутствующие повреждения связок, хряща и сухожилий, особенно в ближайшее время после получения травмы. [22] [23]
Существует три ортогональные плоскости: [24]
Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) обычно используется для диагностики предполагаемых переломов или оценки сложных переломов, хотя и сопутствующие им повреждения связок также можно распознать на компьютерной томографии, предназначенной для оценки состояния костных структур. [24]
Перед проведением физикального обследования должен быть проведён тщательный сбор анамнеза пациента, который поможет специалисту назначить подходящие клинические тесты. Во время физикального обследования травмированная нога и здоровая сравниваются на основе качественных и количественных данных. Тщательное обследование также необходимо, если в анамнезе пациента присутствует внезапная боль при гиперфлексии колена, защемлении, механической блокировке и повторяющихся выпотах.[27] Физикальное обследование должно включать осмотр, пальпацию, тест на активный диапазон движения (ROM), анализ ходьбы,, а также тесты на целостность менисков и других структур коленного сустава. [27]
Осмотр [28]
Пальпация [27]
Активный диапазон движения (ROM) и походка [27]
При проведении клинических испытаний, провокационные маневры, которые вызывают сдавливание фрагментов мениска между большеберцовой и бедренной костями, часто приводят к боли. Таким образом, боль во время проведения варусного стресс-теста может свидетельствовать о повреждении медиального мениска. Эта концепция подтверждается такими исследованиями, как тесты Пайра Болера: при первом тестировании пациент сидит, скрестив ноги, создавая нагрузку на медиальный мениск, а при втором тестировании варусное и вальгусное напряжение вызывает боль при сжатии мениска.
Кроме того, и в более современных тестах, в которых перенос веса тела включается во вращательные движения, например, в тесте Фессалии также можно это наблюдать. Однако, когда фрагмент мениска перевернут и вставлен между глубокими волокнами МКС и большеберцовой костью, вальгусное напряжение приведет к сжатию фрагмента между этими структурами и к боли в медиальной части сустава.
Тест МакМюррея [29]
Тест Эпли [30]
Фессалийский тест [31]
Консервативное лечение редко бывает успешным при лечении разрыва мениска у молодых спортсменов, и часто требуется хирургическое лечение разорванных менисков. [47][33] Следует настоятельно рассмотреть возможность восстановления разрыва мениска, если разрыв периферический и продольный, с одновременной реконструкцией передней крестообразной связки (ПКС) и у более молодых пациентов. Вероятность заживления снижается при сложных или дегенеративных травмах, центральных разрывах и разрывах нестабильных суставов. Доступны многочисленные методы восстановления. Сохранение ткани мениска рекомендуется независимо от возраста - у активных пациентов - по возможности. [48] [34]
Еще один вопрос: целесообразно ли восстановление мениска или менискэктомия. Если ни одно из хирургических вмешательств не представляется целесообразным, то последним вариантом лечения является полная менискэктомия. Факторы, которые следует учитывать при принятии решения о методах лечения:
Артроскопия — минимально инвазивная хирургическая манипуляция, осуществляемая в целях диагностики и/или лечения повреждений внутренней части сустава. Проводится с использованием артроскопа — разновидность эндоскопа, который вводится в сустав через микроразрез. Артроскопические манипуляции могут выполняться как для диагностики, так и для лечения коленного сустава. [36] [37]
Разрывы мениска, такие как разрыв «ручки лейки», требуют оперативного лечения, чтобы предотвратить ухудшение разрыва, минимизировать дополнительное повреждение разорванной части мениска и оптимизировать заживление.
Существует несколько видов оперативного лечения разрывов мениска: восстановление и частичная резекция.
В случае, если разрыв мениска не поддаётся лечению и затрагивает большую часть мениска, необходимо удалить значительную часть мениска. Чтобы избежать вторичного остеоартрита и уменьшить болевые ощущения, следует прибегнуть к методу трансплантации мениска. [38].
Трансплантация менискального аллотрансплантата (MAT) в настоящее время считается эффективным методом биологической реконструкции симптоматических менискэктомированных коленных суставов. [39]
Не все повреждения мениска требуют хирургического вмешательства, консервативное лечение - один из вариантов восстановления. [40] Физиотерапия - один из методов консервативного лечения; он направлен на укрепление четырехглавой мышцы для предотвращения её вторичной атрофии. Физиотерапевтическое лечение наиболее эффективно при неполном разрыве мениска или небольшом стабильном разрыве в зоне кровоснабжения. Разрыв мениска вначале следует лечить консервативными методами.
Существует мнение, что лечебная физкультура является эффективным методом лечения пациентов с дегенеративной травмой коленного сустава. Целью лечения является улучшение функционирования колен и уменьшение боли в суставах. Существуют убедительные доказательства того, что уровень физической подготовки пациента играет важную роль в уменьшении симптомов при повреждении мениска, увеличении мышечной силы и физических возможностей [41].
Физиотерапия состоит в основном из четырех элементов лесения: покой, лёд, сжатие и подъем, когда в хирургическом лечении нет необходимости.
Покой, лёд, сжатие и подъем — все это очень важно в первые 24 часа после острого повреждения мягких тканей. Особенно при повреждении кровеносных сосудов. Это помогает уменьшить боль и отек. [42]
Процедура криотерапии, также известная как лечение холодом, представляет собой метод, при котором тело охлаждается за короткий промежуток времени низкими и сверхнизкими температурами. Использование данного метода снизит температуру тканей. Холод вызывает поверхностное сужение сосудов и уменьшение местного кровотока. [43] Как долго, как часто? Эти вопросы вызывают немало споров. Наиболее частая рекомендация - прикладывать лед на 20 минут каждые 2 часа в течение первых 48-72 часов. Стоит учитывать, что некоторые люди более чувствительны к холоду, чем другие.
Необходимо выполнять упражнения на укрепление и растяжку квадрицепсов и подколенных сухожилий.
Метод восстановления зависит от времени программы реабилитации, а также от реакции пациента, наличия оборудования и предпочтений врача-реабилитолога. [43]
Силовые упражнения
Изометрические упражнения на укрепление квадрицепса
Изометрические упражнения для укрепления подколенных сухожилий
Изотонические упражнения без отягощения
Упражнения с сопротивлением (когда пациент может переносить вес на поврежденное колено)
Упражнения на гибкость
Упражнения на гибкость и мобилизация суставов — это техники, улучшающие диапазон движений коленного сустава и гибкость. [43]
Эти упражнения могут быть активными или пассивными. Используемые методы зависят от типа ткани.
Растяжка используется для увеличения разгибания колен. Это упражнение можно выполнять в двух положениях: лежа или сидя. Растяжка при длительном сгибании — это упражнение для увеличения сгибания в коленях. Положение, используемое для этого упражнения, зависит от того, как происходит сгибательное движение.
Также важны активные растяжки для квадрицепсов и подколенных сухожилий.
Мобилизация коленного сустава
Снижение подвижности суставов может быть результатом травмы, отека, хирургического вмешательства и иммобилизации. Боль может передаваться в колено и даже оказывать влияние на подвижность голеностопного сустава.
Мобилизация важна для следующих суставов:
Баланс и ловкость
Упражнения на равновесие и ловкость начинаются с упражнений с двойной опорой и переходят к статическому равновесию на одной конечности на устойчивой поверхности. [43]
Оперативное лечение включает восстановление мениска или менискэктомию (частичную или полную).
После операции пациент ходит на костылях не менее трех недель. Полное восстановление при использовании комплексной программы реабилитации обычно занимает 3–4 месяца, а профессиональные спортсмены могут вернуться к занятиям через 6–8 месяцев после операции (всегда следует уточнять это у хирурга и действовать в соответствии с конкретным протоколом). Данные временные промежутки указаны без учёта сопутствующих повреждений других структур (например, ЗКС).
Излишне говорить, что восстановление мениска после оперативного лечения зависит от сложности операции. Операция и последующий план реабилитации должны быть индивидуализированы.
Было высказано предположение, что нераспланированная заранее реабилитация после восстановления мениска безопасна, но в определенных случаях может оказаться неудачной по сравнению с хорошо структурированной и научно-обоснованной реабилитацией. [16]
Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram
WhatsApp
г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00