Разрыв вращательной манжеты

Точного определения массивного разрыва вращательной манжеты не существует. Иногда тяжесть выражается количеством порванных сухожилий, иногда размером разрыва.

Lädermann и соавт. говорят о разрыве вращательной манжеты (англ. rotator cuff tear), когда по крайней мере два сухожилия полностью разорваны. Вслед за количеством разорванных сухожилий, по крайней мере, одно из двух сухожилий должно быть отведено за верхнюю часть головки плечевой кости [1].

Эти разрывы вращательной манжеты можно дополнительно разделить на 5 категорий (согласно Collin и соавт.) [1]:

Разрывы вращательной манжеты по данным Collin и соавт.

• Тип А: Разрывы надостной и верхней части подлопаточной мышц
• Тип B: Разрыв надостной и полный разрыв подлопаточной мышц
• Тип C: Разрывы надостной, верхней части подлопаточной и подостной мышц
• Тип D: Разрывы надостной и подостной мышц
• Тип E: Разрывы надостной, подостной и малой круглой мышц

Другие авторы говорят о разрыве вращательной манжеты, который затрагивает одно или несколько из четырех сухожилий, составляющих вращательную манжету. Наиболее частым пораженным сухожилием является сухожилие надостной мышцы. Существует ряд систем классификации, которые используются для описания размера, расположения и формы разрывов вращательной манжеты. Чаще всего разрывы описываются как частичные или полные. Часто цитируемая система классификации разрывов вращательной манжеты по толщине была разработана Cofield (1982).

Системой классификации является:

1. Небольшой разрыв: менее 1 см
2. Средний разрыв: 1-3 см
3. Большой разрыв: 3-5 см
4. Массивный разрыв: более 5 см.

Клинически значимая анатомия

Плечо - или, лучше сказать, плечевой пояс - состоит из пяти суставов. Три из них считаются реальными. Этими тремя реальными суставами являются: гленогумеральный сустав, акромиально-ключичный сустав и грудино-ключичный сустав. Вместе с подакромиальным суставом и лопаточно-грудным суставом плечевой пояс имеет большой диапазон движений. Из-за этого большого диапазона движений плечевой пояс менее стабилен.

Ограниченная пассивная стабильность указывает на то, что основным источником стабильности суставов должен быть сбалансированный мышечный контроль.

Вращательная манжета обеспечивает эту стабильность. Вращательная манжета состоит из четырех мышц: M. Subscapularis, M. Teres Minor, M. Supraspinatus и M. Infraspinatus.

Во время отведения плеча мышцы вращательной манжеты действуют сообща, чтобы стабилизировать головку плечевой кости внутри суставной впадины в процессе, известном как «вогнутая компрессия».

Мышцы вращательной манжеты способствуют подъему плеча между 60 и 130 градусами. Подлопаточная мышца обеспечивает возможность внутреннего вращения плечевой кости. M. infraspinatus и M. teres minor в первую очередь обеспечивают внешнее вращение плечевой кости. Все мышцы вращательной манжеты, за исключением M. supraspinatus, гарантируют, что головка плечевой кости остается вдавленной, чтобы уравновесить подъем дельтовидной мышцы вверх в начале отведения плечевой кости[2].

Эпидемиология / этиология

Разрывы вращательной манжеты являются основной причиной боли в плече и нетрудоспособности, связанной с плечом. Патогенез этих разрывов до сих пор частично неизвестен.

Разрывы вращательной манжеты могут быть вызваны дегенеративными изменениями, повторяющимися микротравмами, тяжелыми травматическими повреждениями, атравматическими повреждениями и вторичными дисфункциями [3].

Травматическое повреждение вращательной манжеты может быть вызвано падением на вытянутую руку, резной силой при толчке или рывке или во время вывиха плеча.

Нормальное возрастное ухудшение мышечной массы и чрезмерные повторяющиеся движения являются примерами атравматических причин [3].

Существует множество других этиологий, вовлеченных в патогенез разрывов вращательной манжеты. Внешние факторы, такие как субакромиальный и внутренний импинджмент, перегрузка при растяжении и повторяющееся напряжение, могут привести к более высокому риску разрыва вращательной манжеты.

Также задействованы внутренние факторы, такие как плохая васкуляризованность, изменения свойств материала, состава матрицы и старение. (уровень доказательности: 3a)

Курение и воспаление суставной капсулы (замороженное плечо) также могут привести к более высокому риску разрыва вращательной манжеты. Кроме того, патологии щитовидной железы могут играть определенную роль в патологии разрыва вращательной манжеты. Но это предположение нуждается в более подробном исследовании.

Сопутствующими заболеваниями разрывов вращательной манжеты являются гинекологические заболевания, связанные с гормонами, аутоиммунные патологии, ревматоидный артрит и сахарный диабет 1 типа.

Характеристики / клиническая картина

Расположение разрыва оказывает важное влияние на возможные дисфункции.

Люди с разрывом манжеты ротатора могут страдать от[1]:

• сильной боли во время травмы
• ночной боли
• боли при действиях над головой
• признака положительной болевой дуги
• слабости вовлеченной мышцы
• скованности плеча.

Люди с разрывом надостной мышцы могут жаловаться на болезненность над большой бугристостью, боль в передней части плеча и симптомы, распространяющиеся вниз по руке.

Дифференциальный диагноз

Разрывы вращательной манжеты следует отличать от тендинопатии вращательной манжеты и от бурсита (субакромиального бурсита). Артрография или ультразвуковое исследование помогут провести дифференцировку.

Дополнительной дифференциальной диагностикой, на которую следует обратить внимание, являются:

• Акромиально-ключичная травма
• Разрыв гленоидной губы: SLAP-повреждение, повреждение Банкарта
• Патология шеи: Повреждение нервных корешков шеи, шейная радикулопатия, шейный спондилез
• Субакромиальный импинджмент
• Остеоартрит, Ревматоидный артрит
• Нестабильность плечевого сустава
• Защемление подлопаточного нерва
• Лопаточно-грудной бурсит
• Адгезивный капсулит
• Тендинит бицепса
• Кальцифицирующий тендинит плечевого сустава
• Синдром Персонейджа-Тернера, Синдром грудного выхода
• Разрывы или растяжения плечевых связок

Диагностические процедуры

При диагностике разрывов вращательной манжеты учитывается множество факторов. Субъективный анамнез, включая механизм травмы, действия, которые усугубляют или облегчают боль, текущие ограничения функций и результаты физического обследования. Кроме того, для постановки диагноза используется диагностическая визуализация.

Диагноз основывается на:

1. Анамнезе:

Терапевт должен проверить наличие желтых флагов при травмах плеча:

• Тенденции к пассивному преодолению
• Депрессия
• Болевые синдромы
• Сопутствующее психологическое заболевание
• Пособие по безработице
• Отсутствие поддержки со стороны семьи/сообщества

2. Клиническое обследование: активный и пассивный диапазон движений, тесты на силу и тесты вращательной манжеты
3. Рентген (для исключения склероза и образования остеофитов на акромионе)
4. МРТ и ультразвук
5. IMPT (isokinetic muscle performance test - изокинетический тест производительности мышц): для оценки функционального состояния мышц вращательной манжеты [4].

Обследование [12]

Диагноз разрыва вращательной манжеты может быть установлен с помощью тщательно собранного анамнеза и структурированного физикального обследования. Физикальное обследование должно включать осмотр и пальпацию, тестирование диапазона движений, тестирование силы и специальные тесты.

Активный и пассивный диапазон движений, которые клиницисту необходимо проверить, это: сгибание вперед, отведение и внутреннее/внешнее вращение на 0° и 90°. Разрывы вращательной манжеты приводят к потере активного диапазона движений, пассивный диапазон движений часто сохраняется.

Силу можно проверить с помощью портативного ручного динамометра. Каждое движение в основном выполняется определенной мышцей. Мы проверяем внешнюю силу вращения для подостной мышцы, отведение для надостной мышцы и внутреннее вращение для подлопаточной мышцы. Разрывы вращательной манжеты часто сопровождаются слабостью плеча. Исследователь должен игнорировать измерение мышечной производительности, если будет установлено, что пациент использовал другую мускулатуру для выполнения задачи.

Существует множество специальных тестов, описанных для исследования вращательной манжеты. Некоторые из них представлены здесь. Положительный тест подразумевает, что соответствующее сухожилие разорвано. Тест является положительным, когда позиция не может быть достигнута или сохранена.

Тесты для подлопаточной мышцы [12]:

• Тест на отрыв от поясницы и тест на пассивный отрыв
• Опускание ладони на живот с отведением локтя и сопротивлением
• Пассивное опускание ладони на живот с отведением локтя
• Тест «Медвежьи объятия» (ладонь на противоположное плечо, локоть на уровне плеч)

Тесты для надостной и подостной мышц [12]:

• Признак задержки внешней ротации: 0° и 90°
• Тест Джоба
• Тест падения руки
• Neer-тест [13]

Тест для малой круглой мышцы [12]:

• Признак Хорнблауэра

Для повышения способности обнаружения разрывов вращательной манжеты полной толщины был разработан кластер тестовых элементов. Кластер повышает вероятность клинического диагноза полного разрыва после тестирования [14].

Результаты физикального обследования должны быть дополнены клиникой пациента и результатами, полученными при визуализации.

Правило клинического прогнозирования разрыва вращательной манжеты на всю толщину

1. Признак болезненной дуги
2. Признак падения руки
3. Ручной мышечный тест подостной мышцы

Конкретные сведения об этом правиле можно найти в Кластере тестовых элементов – Полный разрыв вращательной манжеты.

Лечение [15]

Существует три вида хирургического лечения для восстановления разрывов вращательной манжеты.

• Открытое восстановление

При больших или сложных разрывах часто требуется традиционный открытый хирургический разрез.

• Артроскопическое восстановление

Окуляр и небольшие инструменты вводятся через небольшие проколы, а не через большой разрез. Операция может выполняться под визуальным контролем с помощью видеодисплея.

• Мини-открытое восстановление

Новые методы и инструменты позволяют хирургам выполнить полное восстановление вращательной манжеты через небольшой разрез, обычно от 4 до 6 см.

Оперативное лечение проводится в основном артроскопически, что менее инвазивно, чем открытая/мини-открытая хирургия, и оставляет лишь несколько небольших шрамов. Реабилитация может начаться быстрее, и пациент испытывает меньше боли во время выздоровления.

Физиотерапия

Консервативное лечение оправдано при большинстве травм вращательной манжеты. В дополнение к физиотерапии, нехирургическое лечение может включать нестероидные противовоспалительные препараты и инъекции стероидов, время, местный отдых, холодовые или тепловые аппликации и массаж. Разумное использование не более трех-четырех инъекций стероидов в субакромиальное пространство или вокруг сухожилия бицепса может быть полезным на ранней стадии [16].

Во время обследования и реабилитации важно максимально изолировать отдельные мышцы вращательной манжеты плеча. Это связано с тем, что мышцы вращательной манжеты могут устать, травмироваться или атрофироваться индивидуально [17]. Физиотерапия оказывает благотворное влияние, когда она является частью программы лечения [18]. (уровень доказательности: 2A)

• Цели, которые должны быть достигнуты с помощью физической терапии [19]: (уровень доказательности: 3B)

- Уменьшение боли и мышечного напряжения в области лопатки и шеи с целью улучшения подвижности лопатки. Это необходимо для обеспечения правильного положения гленоида. Целевыми мышцами являются малая грудная мышца, верхняя трапециевидная мышца и мышца, поднимающая лопатку.

- Улучшение неправильного положения головки плечевой кости с целью восстановления лопаточно-плечевой подвижности.

- Укрепление мышц, которые стабилизируют и двигают плечо, верхнюю часть передней зубчатой мышцы и неповрежденные мышцы вращательной манжеты.

- Восстановить проприоцепцию и автоматизм движений путем нейромоторной реабилитации

Как неоперативная реабилитация, так и послеоперационная реабилитация вращательной манжеты включает в себя следующие принципы.

• Уменьшение перегрузки и полная реабилитация руки

- В верхней конечности не должно быть никаких компенсаторных действий.

- Рекомендуется быстро использовать локоть, предплечье и запястье, чтобы укрепить их. Особенно во время длительной иммобилизации.

- Показана мобилизация лопаточно-грудного сустава и субмаксимальное укрепление стабилизаторов лопатки. Поврежденные ткани не должны подвергаться чрезмерному напряжению или нагрузке.

Техника, которая используется на ранней стадии реабилитации, - это упражнение на растяжение и отведение лопатки. Это включает в себя положение лежа на боку и особое расположение рук, чтобы противостоять растяжению и отведению лопатки без нагрузки на плечевой сустав. Это упражнение начинается с малым сопротивлением. Плечевой сустав должен быть слегка отведен и сгибаться вперед во время движения лопаткой.

• Восстановление нормальной артрокинематики суставов

- Методы мобилизации и растяжения задней капсулы часто показаны и применяются для улучшения диапазона движений внутренней ротации.

• Улучшение баланса мышечной силы и локальной мышечной выносливости

Примеры упражнений с открытой цепью (Книга: Physical therapy of the shoulder, Robert A. [20])

• Наружная ротация лежа на боку

Лягте на здоровую сторону, положив небольшую подушку между пораженной рукой и телом. Держите локоть пораженной руки согнутым и зафиксированным на стороне, поднимите руку во внешнее вращение. Медленно опустите в исходное положение и повторите.

• Разгибание плеча

Лягте живот на кушетку. Пораженная рука рука свисает прямо до пола. С большим пальцем, направленным наружу, поднимите руку прямо назад к бедру. Медленно опустите руку и повторите.

• Пронированное горизонтальное отведение

Лягте на живот на кушетку. Пораженная рука свисает прямо до пола. С большим пальцем, направленным наружу, поднимите руку в сторону, параллельно полу. Медленно опустите руку и повторите.

• 90/90 наружная ротация

Лягте на живот на кушетку. Плечо отведено под углом 90°, а рука опирается о стол. Локоть согнут под углом 90°. Держите плечо и локоть неподвижными и поверните руку наружу. Медленно опустите в исходное положение и повторите.

Пример упражнения с замкнутой цепью

• Терапевт применяет ритмическую стабилизацию или пертурбационное напряжение, когда плечо пациента находится в плоскости лопатки и под углом 90°.

Поздние этапы реабилитации травмы вращательной манжеты включают прогрессивное укрепление с сопротивлением, тренировку проприоцепции и специальные спортивные упражнения. Упорные и неупорные манипуляции (TSTM - Thrust and non-thrust manipulation) шейно-грудного отдела позвоночника и/или ребер могут привести к значительному улучшению боли и неработоспособности у пациентов с первичной жалобой на боль в плече [4][21]. Использование TSTM у пациентов на плечевом суставе можно описать как взаимосвязь восстановления подвижности между соседними позвонками. Это можно признать рефлексогенным механизмом. TSTM можно использовать не только для улучшения подвижности плеча, но и для повышения общей функциональной производительности.

Итоги

Физиотерапия оказывает благотворное влияние при лечении разрывов вращательной манжеты, когда она является частью лечебной программы. Целями реабилитации, неоперационной и послеоперационной, являются уменьшение боли и мышечного напряжения, улучшение неправильного положения головки плечевой кости, укрепление стабилизирующих мышц и восстановление проприоцепции и автоматизма движений. Физиотерапия состоит из пассивных и активных мобилизационных и укрепляющих упражнений (открытая и закрытая цепи). Поздние этапы реабилитации травмы вращательной манжеты включают прогрессивное укрепление с сопротивлением, тренировку проприоцепции и специальные спортивные упражнения.