Разрыв вращательной манжеты

Разрыв вращательной манжеты (rotator cuff tear) — одна из самых частых причин боли, ограничения подвижности и снижения функции плечевого сустава. Разрывы могут быть как острыми (чаще при травмах), так и дегенеративными (вследствие возрастных изменений и перегрузки). Клиническая картина варьирует от слабости и болезненности до значительного ограничения движений. Правильная диагностика и своевременное лечение — ключевые факторы в восстановлении функции и предотвращении хронической нестабильности и боли.

Коротко о главном

• Разрыв вращательной манжеты — одна из самых частых причин боли, слабости и ограничения движений в плечевом суставе.
• Разрывы бывают травматическими — при падении, рывке, вывихе — и дегенеративными, связанными с возрастом и перегрузкой; чаще всего страдает сухожилие надостной мышцы.
• Типичны ночная боль, болевая дуга, боль при движениях над головой и слабость; при массивных разрывах может пропасть активный подъём руки.
• Положительные болевая дуга, тест падающей руки и слабость наружной ротации вместе указывают на полный разрыв; размер и степень показывают УЗИ и МРТ.
• Неполные разрывы у малоактивных пациентов часто успешно лечат упражнениями, при операции чаще выполняют артроскопический шов, а восстановление занимает 3–12 месяцев.

Причины

Несмотря на широкую распространённость разрывов ротаторной манжеты, патогенез остаётся до конца не выясненным. В литературе выделяют следующие причины и факторы риска.

• Травматические повреждения
  • падение на вытянутую руку;
  • резкое усилие при рывке, толчке или ударе;
  • вывих плечевого сустава.
• Атравматические повреждения
  • возрастные изменения с утратой мышечной массы;
  • повторяющиеся перегрузки в быту или спорте.
• Дегенеративные изменения
  • хронизация микроповреждений;
  • возрастные изменения структуры тканей;
  • нарушение архитектуры сухожилий и их прочности.
• Внешние факторы риска
  • субакромиальный и внутренний импинджмент, приводящий к механическому конфликту сухожилий с окружающими структурами;
  • повторяющиеся перегрузки, особенно при отведении и ротации;
  • растяжение и компрессия сухожилий при выполнении высокоамплитудных движений.
• Внутренние факторы риска
  • сниженная васкуляризация сухожилий (особенно в «критической зоне» надостной мышцы);
  • изменения состава коллагена и структуры матрикса;
  • старение и биологическое «ослабление» тканей сухожилий;
  • системное воспаление и метаболические нарушения.
• Дополнительные факторы риска
  • курение, как фактор ухудшения кровоснабжения и регенерации;
  • адгезивный капсулит, сопровождающийся ограничением движения и воспалением капсулы;
  • эндокринные нарушения, включая заболевания щитовидной железы, сахарный диабет 1 типа, гормональные гинекологические заболевания, аутоиммунные патологии (включая ревматоидный артрит).

Таким образом, разрывы ротаторной манжеты формируются под влиянием комплекса факторов: механических, дегенеративных, сосудистых и системных. Учитывая их многофакторную природу, диагностика и лечение должны носить индивидуальный и междисциплинарный характер.

Классификация

На сегодняшний день не существует единого определения разрыва ротаторной манжеты. В разных источниках тяжесть может оцениваться по количеству повреждённых сухожилий или по размеру самого разрыва.

По определению Lädermann и соавт., массивным считается такой разрыв, при котором полностью разорваны как минимум два сухожилия, причём одно из них смещено кверху за верхнюю часть головки плечевой кости.

Collin и соавт. предложили классификацию разрывов на основе вовлечённых сухожилий:

• тип A: надостная мышца и верхняя часть подлопаточной;
• тип B: надостная мышца и полный разрыв подлопаточной;
• тип C: надостная, верхняя часть подлопаточной и подостная;
• тип D: надостная и подостная;
• тип E: надостная, подостная и малая круглая мышца.

Согласно другим авторам, разрыв может касаться любого из четырёх сухожилий вращательной манжеты: надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой. Наиболее часто страдает сухожилие надостной мышцы.

Также используется классификация по Cofield (1982), основанная на размере полного разрыва:

• небольшой: <1 см;
• средний: 1–3 см;
• большой: 3–5 см;
• массивный: >5 см.

Таким образом, термин «массивный разрыв» может описывать либо разрыв нескольких сухожилий, либо дефект значительного размера, и для клинической оценки важно учитывать оба критерия.

Клиническая картина

Клиническая картина разрыва ротаторной манжеты во многом зависит от расположения и степени поражения сухожилий, что влияет на выраженность болевого синдрома и уровень функциональных нарушений.

У пациентов с разрывом ротаторной манжеты могут наблюдаться следующие симптомы:

• выраженная боль в момент травмы;
• усиление боли в ночное время;
• болезненность при выполнении движений рукой над головой;
• наличие положительного симптома болевой дуги;
• снижение силы соответствующей мышцы;
• ощущение скованности и ограничение подвижности в плечевом суставе.

Клиническая симптоматика может варьировать от умеренной дисфункции до полной утраты активных движений, особенно в случаях массивных или комбинированных разрывов.

Диагностика

Диагностика разрыва ротаторной манжеты включает анализ жалоб, механизма травмы, клинической симптоматики, результатов объективного обследования и методов визуализации.

Физикальное обследование

Объективное обследование включает в себя осмотр, пальпацию, оценку объёма движений, мышечной силы и специальные тесты.

Оценка амплитуды движений

• снижение активной амплитуды движений (особенно отведения и наружной ротации);
• сохранение или ограничение пассивной амплитуды (при массивных или запущенных разрывах возможны ограничения и пассивных движений).

Оценка мышечной силы

• проводится с помощью динамометрии;
• наружная ротация: оценка подостной и малой круглой мышц;
• отведение: оценка надостной мышцы;
• внутренняя ротация: оценка подлопаточной мышцы;

Специальные тесты

• для подлопаточной мышцы
  • тест отрыва кисти от спины (lift-off)
  • тест «медвежьих объятий» (bear hug)
  • тест прижатия ладони к животу (belly press)
• для надостной и подостной мышц
  • тест Джоба («пустой банки»)
  • тест падающей руки
  • симптом отставания наружной ротации (lag sign) при 0° и 90° отведения
  • тест Нира
• для малой круглой мышцы
  • признак Хорнблауэра

Кластер тестов для выявления полного разрыва ротаторной манжеты:

• признак болевой дуги;
• признак падающей руки;
• слабость наружной ротации (оценка функции подостной мышцы).

Комбинация этих тестов повышает точность клинического диагноза.

Методы визуализации

• Рентгенография: используется для исключения костных изменений: склероз акромиона, остеофиты.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): позволяет визуализировать наличие полного/частичного разрыва, жидкость в субакромиальной бурсе.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): наиболее информативный метод, визуализирующий размер, локализацию и степень разрыва, атрофию мышц и жировую инфильтрацию.

Дифференциальная диагностика

Следует исключить следующие патологии:

• тендинопатия ротаторной манжеты;
• субакромиальный бурсит;
• разрывы суставной губы (SLAP, Банкарта);
• патология шейного отдела (радикулопатия, спондилез);
• субакромиальный импинджмент;
• остеоартроз плечевого сустава;
• нестабильность плечевого сустава;
• сдавление надлопаточного нерва;
• адгезивный капсулит;
• кальцифицирующий тендинит;
• тендинопатия длинной головки бицепса;
• синдром верхней апертуры грудной клетки;
• синдром Персонейджа — Тернера;
• травмы связок плечевого сустава.

Лечение

Лечение разрыва ротаторной манжеты зависит от клинической картины, возраста, уровня активности пациента, а также от размеров и локализации разрыва. В большинстве случаев рассматриваются как консервативные, так и хирургические методы, с акцентом на восстановление функции и уменьшение болевого синдрома.

Консервативное лечение

Большинство неполных разрывов, особенно у пациентов с низкой функциональной нагрузкой, поддаются успешной нехирургической терапии. В неё включаются:

• нестероидные противовоспалительные препараты и инъекции кортикостероидов (не более 3–4 в субакромиальную область или около сухожилия бицепса);
• реабилитация, как основа лечения;
• покой, холодовые и тепловые аппликации, массаж;
• ограничение нагрузки и избегание болезненных движений.

Хирургическое лечение

Существует три основных метода хирургического лечения:

• Открытая реконструкция
  • применяется при крупных, многоструктурных или сложных разрывах;
  • хирург делает большой разрез для обнажения структуры сустава;
  • часто сопровождается субакромиальной декомпрессией и обработкой других повреждённых структур.
• Артроскопическая реконструкция
  • наиболее часто используемый метод;
  • выполняется через несколько небольших проколов с введением артроскопа и инструментов;
  • является малоинвазивной техникой с минимальной травматизацией мягких тканей;
  • обеспечивает более быстрое восстановление, меньше боли и косметически благоприятный результат.
• Мини-открытая реконструкция
  • комбинированный подход: артроскопия используется для диагностики и частичной подготовки, после чего выполняется небольшой разрез (4–6 см) для завершения шва;
  • часто применяется при умеренных по размеру разрывах;
  • позволяет лучше визуализировать и обработать сухожилия при минимальном вмешательстве.

Наиболее предпочтительным подходом в современной практике является артроскопический шов, благодаря следующим преимуществам:

• минимальная инвазия;
• меньший риск инфекций и рубцевания;
• более быстрая и менее болезненная реабилитация;
• возможность одновременного устранения сопутствующих внутрисуставных патологий.

Однако при массивных, хронических или повторных разрывах с выраженной атрофией мышц и жировой дегенерацией может потребоваться открытая техника или даже использование дополнительных процедур (тенодез, трансплантация сухожилия и др.). Если сухожилия зашить уже нельзя и развилась артропатия вращательной манжеты, рассматривают реверсивное эндопротезирование плечевого сустава.

Выбор хирургического метода определяет протокол послеоперационного ведения. В любом случае пациенту предстоит индивидуально подобранная программа реабилитации, включающая фазы иммобилизации, пассивной и активной мобилизации, а также укрепления и функционального восстановления.

Реабилитация

Реабилитация — основа и консервативного лечения, и восстановления после операции. Она сочетает пассивные и активные техники, упражнения в открытой и закрытой кинетических цепях, а на поздних этапах — прогрессивное силовое укрепление, тренировку двигательного контроля и специфических движений, особенно у спортсменов.

Цели:

• уменьшить боль и напряжение мышц шейно-лопаточной области;
• нормализовать положение головки плечевой кости и биомеханику плечевого сустава;
• укрепить стабилизаторы лопатки — нижнюю часть трапециевидной мышцы и переднюю зубчатую мышцу — и неповреждённые части вращательной манжеты;
• восстановить проприоцепцию и автоматизм движений.

Консервативное лечение

Начинают с движений в безболезненной амплитуде и изометрии, затем переходят к упражнениям с эластичной лентой и весом для оставшихся мышц манжеты, дельтовидной мышцы и мышц лопатки. При массивных разрывах особенно важна тренировка передней части дельтовидной мышцы: она частично берёт на себя подъём руки.

После операции

Программа зависит от размера разрыва и техники шва и согласуется с хирургом. Обычно руку несколько недель защищают ортезом и выполняют только пассивные движения, затем добавляют активные движения, а силовые упражнения — позже, когда сухожилие достаточно срастётся.

Восстановление занимает от 3 до 12 месяцев в зависимости от тяжести разрыва и вида лечения. Протокол подбирают индивидуально, а ранняя правильно дозированная активность помогает вернуть самостоятельность и снизить риск повторной травмы.

Частые вопросы