Разрыв вращательной манжеты

Разрыв ротаторной манжеты — одна из наиболее частых причин боли, ограничения подвижности и снижения функции плечевого сустава. Разрывы могут быть как острыми (чаще при травмах), так и дегенеративными (вследствие возрастных изменений и перегрузки). Клиническая картина варьирует от слабости и болезненности до значительного ограничения движений. Правильная диагностика и своевременное лечение — ключевые факторы в восстановлении функции и предотвращении хронической нестабильности и боли.

Классификация

На сегодняшний день не существует единого определения разрыва ротаторной манжеты. В разных источниках тяжесть может оцениваться по количеству поврежденных сухожилий или по размеру самого разрыва.

По определению Lädermann и соавт., массивным считается такой разрыв, при котором полностью разорваны как минимум два сухожилия, причём одно из них смещено кверху за верхнюю часть головки плечевой кости [1].

Collin и соавт. предложили классификацию разрывов на основе вовлечённых сухожилий:

• тип A: надостная мышца и верхняя часть подлопаточной;
• тип B: надостная мышца и полный разрыв подлопаточной;
• тип C: надостная, верхняя часть подлопаточной и подостная;
• тип D: надостная и подостная;
• тип E: надостная, подостная и малая круглая мышца [1].

Согласно другим авторам, разрыв может касаться любого из четырёх сухожилий вращательной манжеты: надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой. Наиболее часто страдает сухожилие надостной мышцы.

Также используется классификация по Cofield (1982), основанная на размере полного разрыва:

• небольшой: <1 см;
• средний: 1-3 см;
• большой: 3-5 см;
• массивный: >5 см.

Таким образом, термин "массивный разрыв" может описывать либо разрыв нескольких сухожилий, либо дефект значительного размера, и для клинической оценки важно учитывать оба критерия.

Механизм травмы

Несмотря на широкую распространённость разрывов ротаторной манжеты, патогенез остаётся до конца не выясненным. В литературе выделяют следующие причины и факторы риска.

• Травматические повреждения:

• падение на вытянутую руку;
• резкое усилие при рывке, толчке или ударе;
• вывих плечевого сустава.

• Атравматические повреждения:

• возрастные изменения с утратой мышечной массы;
• повторяющиеся перегрузки в быту или спорте.

• Дегенеративные изменения:

• хронизация микроповреждений;
• возрастные изменения структуры тканей;
• нарушение архитектуры сухожилий и их прочности.

• Внешние факторы риска:

• субакромиальный и внутренний импинджмент, приводящий к механическому конфликту сухожилий с окружающими структурами;
• повторяющиеся перегрузки, особенно при отведении и ротации;
• растяжение и компрессия сухожилий при выполнении высокоамплитудных движений.

• Внутренние факторы риска:

• сниженная васкуляризация сухожилий (особенно в «критической зоне» надостной мышцы);
• изменения состава коллагена и структуры матрикса;
• старение и биологическое «ослабление» тканей сухожилий;
• системное воспаление и метаболические нарушения.

• Дополнительные факторы риска:

• курение, как фактор ухудшения кровоснабжения и регенерации;
• адгезивный капсулит, сопровождающийся ограничением движения и воспалением капсулы;
• эндокринные нарушения, включая заболевания щитовидной железы, сахарный диабет 1 типа, гормональные гинекологические заболевания, аутоиммунные патологии (включая ревматоидный артрит).

Таким образом, разрывы ротаторной манжеты формируются под влиянием комплекса факторов: механических, дегенеративных, сосудистых и системных. Учитывая их многофакторную природу, диагностика и лечение должны носить индивидуальный и междисциплинарный характер.

Клиническая картина

Клиническая картина разрыва ротаторной манжеты во многом зависит от расположения и степени поражения сухожилий, что влияет на выраженность болевого синдрома и уровень функциональных нарушений.

У пациентов с разрывом ротаторной манжеты могут наблюдаться следующие симптомы [1]:

• выраженная боль в момент травмы;
• усиление боли в ночное время;
• болезненность при выполнении движений рукой над головой;
• наличие положительного симптома болевой дуги;
• снижение силы соответствующей мышцы;
• ощущение скованности и ограничение подвижности в плечевом суставе.

Клиническая симптоматика может варьировать от умеренной дисфункции до полной утраты активных движений, особенно в случаях массивных или комбинированных разрывов.

Диагностика разрыва ротаторной манжеты

Диагностика разрыва ротаторной манжеты включает анализ жалоб, механизма травмы, клинической симптоматики, результатов объективного обследования и методов визуализации.

Физикальное обследование

Объективное обследование включает в себя осмотр, пальпацию, оценку объема движений, мышечной силы и специальные тесты.

Оценка амплитуды движений:

• снижение активной амплитуды движений (особенно отведения и наружной ротации);
• сохранение или ограничение пассивной амплитуды (при массивных или запущенных разрывах возможны ограничения и пассивных движений).

Оценка мышечной силы:

• проводится с помощью динамометрии;
• наружная ротация: оценка подостной и малой круглой мышц;
• отведение: оценка надостной мышцы;
• внутренняя ротация: оценка подлопаточной мышцы;

Специальные тесты:

• для подлопаточной мышцы:

• тест на отдаление руки от поясницы
• тест «медвежьи объятия» (ладонь на противоположное плечо, локоть на уровне плеч)
• тест опусания ладони на живот с отведением локтя и сопротивлением

• для надостной и подостной мышц:

• тест Джоба
• тест падающей руки
• признак задержки наружной ротации на 0° и 90°
• тест Нира

• для малой круглой мышцы:

• признак Хорнблауэра

Кластер тестов для выявления полного разрыва ротаторной манжеты:

• признак болевой дуги;
• признак падающей руки;
• слабость наружной ротации (оценка функции подостной мышцы).

Комбинация этих тестов повышает точность клинического диагноза.

Методы визуализации

• Рентгенография: используется для исключения костных изменений: склероз акромиона, остеофиты.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): позволяет визуализировать наличие полного/частичного разрыва, жидкость в субакромиальной бурсе.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): наиболее информативный метод, визуализирующий размер, локализацию и степень разрыва, атрофию мышц и жировую инфильтрацию.

Дифференциальная диагностика

Следует исключить следующие патологии:

• тендинопатия ротаторной манжеты;
• субакромиальный бурсит;
• разрывы суставной губы (SLAP, Банкарта);
• патология шейного отдела (радикулопатия, спондилез);
• субакромиальный импинджмент;
• остеоартроз плечевого сустава;
• нестабильность плечевого сустава;
• синдром ущемления подлопаточного нерва;
• адгезивный капсулит;
• кальцифицирующий тендинит;
• тендинопатия длинной головки бицепса;
• синдром грудного выхода;
• синдром Персонейджа-Тернера;
• травмы связок плечевого сустава.

Методы лечения разрыва ротаторной манжеты

Лечение разрыва ротаторной манжеты зависит от клинической картины, возраста, уровня активности пациента, а также от размеров и локализации разрыва. В большинстве случаев рассматриваются как консервативные, так и хирургические методы, с акцентом на восстановление функции и уменьшение болевого синдрома.

Консервативное лечение

Большинство неполных разрывов, особенно у пациентов с низкой функциональной нагрузкой, поддаются успешной нехирургической терапии. В неё включаются:

• НПВС и локальные инъекции кортикостероидов (не более 3-4 в подакромиальную область или около сухожилия бицепса);
• реабилитация, как основа лечения;
• покой, холодовые и тепловые аппликации, массаж;
• ограничение нагрузки и избегание болезненных движений.

Хирургическое лечение

Существует три основных метода хирургического лечения:

• Открытая реконструкция:

• применяется при крупных, многоструктурных или сложных разрывах;
• хирург делает большой разрез для обнажения структуры сустава;
• часто сопровождается субакромиальной декомпрессией и обработкой других повреждённых структур.

• Артроскопическая реконструкция:

• наиболее часто используемый метод;
• выполняется через несколько небольших проколов с введением артроскопа и инструментов;
• является малоинвазивной техникой с минимальной травматизацией мягких тканей;
• обеспечивает более быстрое восстановление, меньше боли и косметически благоприятный результат.

• Мини-открытая реконструкция:

• комбинированный подход: артроскопия используется для диагностики и частичной подготовки, после чего выполняется небольшой разрез (4-6 см) для завершения шва;
• часто применяется при умеренных по размеру разрывах;
• позволяет лучше визуализировать и обработать сухожилия при минимальном вмешательстве.

Наиболее предпочтительным подходом в современной практике является артроскопический шов, благодаря следующим преимуществам:

• минимальная инвазия;
• меньший риск инфекций и рубцевания;
• более быстрая и менее болезненная реабилитация;
• возможность одновременного устранения сопутствующих внутрисуставных патологий.

Однако при массивных, хронических или повторных разрывах с выраженной атрофией мышц и жировой дегенерацией может потребоваться открытая техника или даже использование дополнительных процедур (тенодез, трансплантация сухожилия и др.).

Выбор хирургического метода определяет протокол послеоперационного ведения. В любом случае пациенту предстоит индивидуально подобранная программа реабилитации, включающая фазы иммобилизации, пассивной и активной мобилизации, а также укрепления и функционального восстановления.

Реабилитация после разрыва ротаторной манжеты

Реабилитация играет ключевую роль в лечении после разрыва ротаторной манжеты, как в рамках консервативного подхода, так и после хирургического вмешательства.

Процесс реабилитации строится на сочетании пассивных и активных техник, включая упражнения в открытой и закрытой кинетических цепях. На поздних этапах акцент делается на прогрессивное силовое укрепление, тренировку двигательного контроля и отработку специфических двигательных навыков, особенно в спортивной популяции.

Цели реабилитации:

• снижение боли и мышечного напряжения в шейно-лопаточной зоне;
• нормализация положения головки плечевой кости и восстановление правильной биомеханики;
• укрепление стабилизаторов лопатки (нижняя трапециевидная, передняя зубчатая) и неповреждённых структур ротаторной манжеты;
• восстановление проприоцепции и автоматизма движений через тренировку двигательного контроля.

Основные принципы реабилитации:

1. Важно индивидуализировать протокол под особенности пациента, тип разрыва и выбранную стратегию лечения.
2. Восстановление может занять от 3 до 12 месяцев в зависимости от тяжести повреждения и типа вмешательства.
3. Ранняя активация и правильная стратегия реабилитации играют решающую роль в восстановлении функциональной независимости и снижении риска повторных травм.

Упражнения после разрыва ротаторной манжеты

На нашей платформе представлен подробный 20-недельный протокол реабилитации после шва ротаторной манжеты. Также доступен мастер-класс по основам реабилитации мышечных повреждений.