Патологии акромиально-ключичного сустава

Патологии акромиально-ключичного сустава (acromioclavicular joint disorders) — общее название травм и заболеваний сустава между акромионом лопатки и ключицей. Самые частые из них — повреждения связок сустава вплоть до вывиха, при котором ключица смещается относительно акромиона, и дегенеративные изменения.

Эта статья посвящена травмам сустава. Возрастные изменения и износ разобраны в статье «Остеоартроз акромиально-ключичного сустава».

Коротко о главном

• Травмы акромиально-ключичного сустава составляют около 10% острых травм плечевого пояса и обычно возникают при падении на плечевой сустав.
• По Роквуду выделяют шесть степеней — от растяжения связок до смещения ключицы под клювовидный отросток.
• Признаки — боль и отёк над суставом, «ступенька» над суставом и боль при приведении руки поперёк тела.
• I и II степени лечат консервативно, при III сначала тоже пробуют консервативное лечение, IV–VI обычно оперируют.
• Реабилитация — от ранних движений и изометрии до укрепления мышц лопатки и плиометрики, а в спорт при I степени возвращаются через 2–4 недели.

Причины

Травмы акромиально-ключичного сустава составляют около 10% острых травм плечевого пояса, а у спортсменов — до 40%. Обычно они возникают при падении на плечевой сустав, вытянутую руку или локтевой сустав и при прямом ударе в область сустава. Такие травмы часто встречаются в хоккее, регби, футболе, горных лыжах, сноуборде, велоспорте и при автомобильных авариях.

Клиническая картина

• Боль в верхней части плечевого пояса, над суставом, которая может отдавать в шею и область дельтовидной мышцы.
• Отёк над суставом.
• «Ступенька» над суставом: кажется, что ключица поднялась, хотя на самом деле под весом руки опускаются акромион и рука.
• Пациент прижимает руку к телу и поддерживает её.
• Боль при приведении руки поперёк тела и при движениях над головой.

По выраженности симптомов можно предположить степень: при I степени есть отёк и боль при приведении руки, при II — небольшая деформация и боль при любых движениях, при III — явная деформация.

Классификация

Степень лучше определять по измерениям на рентгенограммах, а не на глаз: так заключения разных специалистов совпадают чаще.

Диагностика

Осмотр

• Пальпация — боль при надавливании на сустав.
• Тест горизонтального приведения — боль в суставе при приведении согнутой до 90° руки поперёк тела.
• Тест разгибания с сопротивлением — боль в суставе при разгибании руки против сопротивления.
• Тест Паксиноса (Paxinos) — врач сдавливает большим пальцем задний край акромиона, а другими пальцами — середину ключицы; боль в суставе говорит о его поражении.
• Тест О’Брайена (O’Brien) — рука согнута до 90°, приведена на 10–15° и развёрнута большим пальцем вниз; пациент удерживает её против давления сверху. Боль над акромиально-ключичным суставом указывает на него, глубоко в суставе — на суставную губу.

Сочетание положительного теста Паксиноса и изменений на сцинтиграфии делает диагноз очень вероятным.

Визуализация

Основной метод — рентгенография, в том числе в проекции Занка (Zanca) и аксиальной проекции, на которой видно смещение ключицы кзади. При I степени на рентгенограмме изменений нет, и диагноз ставят по механизму травмы и болезненности сустава.

Дифференциальная диагностика

• вывих плечевого сустава — в 90% случаев передний, может сопровождаться повреждением Хилл-Сакса и травмой плечевого сплетения;
• перелом ключицы;
• остеоартроз и остеолиз акромиального конца ключицы;
• субакромиальный импинджмент-синдром и разрыв вращательной манжеты;
• адгезивный капсулит;
• повреждение верхней суставной губы (SLAP);
• синдром верхней апертуры грудной клетки.

Лечение

Тактика зависит от степени повреждения.

• I и II степени лечат консервативно.
• При III степени лечение спорно. Исследования не показали существенных преимуществ операции: консервативное лечение быстрее восстанавливает биомеханику плечевого пояса и даёт меньше осложнений, поэтому его рассматривают первым. Операцию обсуждают у молодых активных пациентов, спортсменов с нагрузкой над головой и если консервативное лечение не помогло.
• IV, V и VI степени обычно оперируют.

Чаще всего применяют фиксацию сустава крючковидной пластиной, перенос клювовидно-акромиальной связки, фиксацию клювовидно-ключичного промежутка и реконструкцию клювовидно-ключичных связок.

Реабилитация

I и II степени

В первые дни — защита, оптимальная нагрузка, холод, компрессия и возвышенное положение руки. Косынку носят, пока не утихнет боль, тейпирование может дополнительно поддержать сустав. Если иммобилизация не помогает, врач может ввести кортикостероид в сустав. Обычно к обычной активности возвращаются через 2–4 недели при I степени, через 4–6 недель при II и через 6–12 недель при III.

Острая фаза

• Пассивные, активно-пассивные, затем активные движения в плечевом суставе до лёгкого дискомфорта: скольжение полотенца по столу, маятниковые упражнения, ротация с палкой.
• Движения лопаткой: вперёд, назад, вверх и вниз.
• Растяжка малой грудной мышцы и задней капсулы плечевого сустава (sleeper stretch лёжа на боку).
• Безболезненные изометрические упражнения под разными углами с субмаксимальным усилием.
• Упражнения с опорой рукой без веса: в разных плоскостях до 90° подъёма с контролем лопатки, скольжение по стене, «лопаточные часы», отжимания от стены.

Фаза восстановления

• Пока нельзя: жим лёжа, жим над головой, отжимания на брусьях и глубокая растяжка лёжа на животе.
• Восстановить полную амплитуду, включая приведение руки поперёк тела и ротацию при отведении руки до 90°.
• Перейти от упражнений с опорой к упражнениям без опоры: подъёмы руки и ротация, скольжение по стене в плоскости лопатки.
• Упражнения для всей кинетической цепи: тяга с разгибанием туловища и бедра, толчки руками со сгибанием туловища, тяга с поворотом туловища.
• Укрепление дельтовидной и трапециевидной мышц: тяга на блоке, шраги, отведение под разными углами.
• Плиометрика — броски и ловля медбола, упражнения с эспандером, а для спортсменов с нагрузкой над головой — специфические броски.

После операции

• Цели — уменьшить боль и отёк, защитить сустав и рану, рано начать движения.
• Холод на 20 минут по необходимости.
• Несколько раз в день снимать косынку для движений в локтевом и лучезапястном суставах и кистью и для маятниковых упражнений по 3–5 минут.
• Чтобы помыть подмышку, наклониться вперёд и дать руке свободно свисать.
• Режим косынки и активных движений определяет хирург: одни рекомендуют носить её до 6 недель без активных движений, другие разрешают движения сразу, например до 90° в первые две недели.
• Дальше реабилитация идёт так же, как при I и II степенях, до полного восстановления силы и подвижности — иначе возможны стойкая боль и нестабильность сустава.

Возвращение в спорт

Ориентировочные сроки возвращения в спорт:

• I степень — 2–4 недели;
• II степень — 4–8 недель;
• III степень при консервативном лечении — до 12 недель.

После операции сроки зависят от вида вмешательства и протокола хирурга. Возвращаются в спорт при полной безболезненной амплитуде движений и силе.

Частые вопросы