Патологии акромиально-ключичного сустава

Патологии акромиально-ключичного сустава - общий термин, описывающий ряд патологических состояний. Возникают в результате травм, например, вывих акромиально-ключичного сустава, или дегенеративных процессов, таких как, остеоартрит. [1] Вывих акромиально-ключичного сустава - это вывих травматического происхождения, при котором ключица смещается относительно плечевого пояса. [2]

Клинически значимая анатомия

Акромиально-ключичный сустав представляет собой диартродиальный сустав, в полости которого находится фиброзно-хрящевой менисковый диск, и служит для соединения ключицы с акромионом. Сустав имеет внутрисуставную синовиальную оболочку и хрящевую суставную поверхность [3]. Характеризуется разными углами наклона в сагиттальной и фронтальной плоскости, а также диском. Выделяют два вида дисков: цельный диск (редко) и менисковидный диск. [4] [5]

Акромиально-ключичный сустав окружен капсулой и укреплен верхними и нижними связками, а также клювовидно-ключичными связками (трапециевидной, конусовидной), обеспечивающими стабильность сустава. [6]

Статическими стабилизаторами сустава выступают акромиально-ключичная (АК) связка и клювовидно-ключичные (КК) связки. АК связка обеспечивает горизонтальную стабильность в передней­ и задней плоскостях, в то время как КК связки - вертикальную стабильность. Конусовидная часть связки прикрепляется к ключице сзади и медиально, трапециевидная - спереди и латерально. Динамическую стабилизацию АКС обеспечивают трапециевидная и дельтовидная мышцы. [7]

Эпидемиология / Этиология

Травмы АКС составляют около 10% острых травм плечевого пояса, с разрывом АКС в 40% случаев травм плечевого пояса у атлетов. Как правило, травмы наблюдают в результате падений на вытянутую руку или локоть, прямых ударов в плечо, или падения на плечевой сустав [6]. Такие травмы часто встречаются у хоккеистов и игроков в регби, а также у футболистов, в горнолыжном спорте и велоспорте, при езде на сноуборде и при автокатастрофах [9][10].

Характеристики / Клиническая картина

Зачастую при травмах АКС боль распространяется в шею и дельтовидную мышцу. Может наблюдаться отечность АКС, верхняя конечность в положении приведения с опусканием акромиона, что может привести к подъему ключицы.[11]

Оллмэн и др. описали классификацию, выделяющую три степени травмы. Роквуд и Грин расширили ее до 6 степеней (известна как классификация Роквуда). Классификация травм АКС помогает в подборе соответствующего лечения, а также позволяет предотвратить осложнения, вызванные неправильным определением характера повреждения.[12]

Классификация повреждений Роквуда

АК-Акромиально-ключичный, КК-клювовидно-ключичный

Использование цифровых измерений вместо исключительно визуальной диагностики рекомендуется из-за более высокой согласованности заключений внутри и между обозревателями.[13]

Дифференциальная диагностика

• Наиболее часто встречаются вывихи в плечевом суставе, и 90% их них - передние, которые могут приводить к сопутствующим патологиям, таким как повреждение Хилла-Сакса или травмы плечевого сплетения.[14]
• Боль в АКС, вызванная остеоартритом или патологиями диска[15]
• Остеолиз акромиального конца ключицы[16]
• Нестабильность АКС[16]
• Импинджмент-синдром вращательной манжеты или ее разрыв.[16]
• Адгезивный капсулит[16]
• Синдром грудного выхода[16]
• Разрыв верхней суставной губы[16]
• Сочетанный болевой синдром[16]
• Вывих плеча [6]
• Передний подвывих плечевой кости [6]

Диагностика

• Зачастую вывих акромиально-ключичного сустава диагностируют с помощью рентгенографии. При травмах I степени диагностика может быть проблемна, поскольку в таких случаях на рентгенограмме не обнаруживают никаких отклонений. В таких случаях диагноз основывается на изучении механизма травмы и болезненности в области АКС.[17]
• Тест для АКС на разгибание с сопротивлением

Медицинское обследование

• Болезненность при пальпации АКС
• Тест О'Брайена: Обследование с использованием теста О'Брайена подразумевает натяжение задней капсулы и перемещение гкзади оловки плечевой кости, создающей давление на суставную губу, что приводит к появлению боли и слабости.
• Тест Paxinos: Функциональное тестирование на повреждение акромиально-ключичного сустава[11][19]. Уолтон и др. обнаружили, что тест Paxino имеет высокую диагностическую ценность, а наиболее надежным методом визуализации для диагностики патологии АКС является остеосцинтиграфия. Если оба теста положительны, то степень достоверности диагноза высока [19].
• Тест по Стенверсу IV: Угловое движение ключицы вокруг переднезадней оси
• Тест для АКС на разгибание с сопротивлением

Анамнез механизма травмы и пальпация АКС позволяют дифференцировать травмы I и II степени. Небольшая деформация АКС указывает на повреждение II степени. При травме I степени наблюдают отечность и боль при аддукции руки, в то время как при II степени боль, как правило, сопровождает любые движения руки. Очевидная деформация АКС указывает на травму III степени, пациент обычно поддерживает поврежденную конечность как можно ближе к телу.[20]

Лечение

Лечение травм АКС основывается на степени тяжести травмы.

Не оперативное лечение рекомендовано для травм I и II степени, но спорно в случае травмы III степени, поскольку существует высокий риск раннего развития дегенеративных процессов в суставе. Тем не менее, может быть выбрано и хирургическое лечение, поскольку в определенных случаях оно приведет к лучшим функциональным результатам, особенно у пациентов молодого возраста, ведущих высоко активную деятельность или при отсутствии ответа на консервативное лечение травмы III степени. Для травм IV и V степени строго рекомендовано хирургическое лечение.

Разработано несколько хирургических техник, но чаще всего применяют 4:

• фиксация АКС с помощью крючкообразных пластин
• перенос клювовидно-акромиальной связки
• фиксация клювивидно-ключичного расстояния
• реконструкция клювовидно-ключичной связки.[21][22]

Реабилитация

Консервативное лечение - Степени I и II

Начальная терапия должна соответствовать протоколу POLICE, включающему защиту, оптимальную нагрузку, приложение льда, компрессию, поднимание, а также необходимо направить к врачу в первые 48 часов. Для иммобилизации плеча применяют слинг-повязки, с сохранением плеча в приподнятом положении в состоянии покоя. Также для укрепления сустава может быть эффективно тейпирование.

Слинг-повязку можно оставлять, пока не утихнет боль. К нормальной деятельности обычно возвращаются через 2-4 недели при I степени, 4-6 недели при II, и 6-12 недель при III степени травмы[12]. В случаях, когда иммобилизация не приводит к улучшению симптомов, можно вводить внутрисуставные инъекции стероидов[22]

Тем не менее, в настоящее время еще недостаточно свидетельств относительно реабилитационных протоколов. Рид и др. разработали лучшее практическое руководство, проведя систематический обзор имеющихся практик.[12]

Острая фаза

Амплитуда движений (АД): пассивная, активно-пассивная, активная

• Плечевой сустав (ПС): внутренняя ротация, внешняя ротация, сгибание до появления дискомфорта: сдвигание полотенца по поверхности стола, маятникообразные упражнения.
• Лопатка: протракция, ретракция, поднимание, опускание
• Активно-пассивные упражнения с использованием перекладины для внутренней и внешней ротации: аддукция ПС от 30° до 45°, сгибание вперед - от 30° до 40°.

Мягкие ткани: устранение напряжения

• Растяжение малой грудной мышцы 
• Упражнение на растяжение задней капсулы ПС: упражнения sleeper stretch, лежа "на боку"

Изометрические упражнения: должны быть под разными углами, с субмаксимальной нагрузкой и безболезненными.

Упражнения с закрытой кинетической цепью: (без нагрузки)

• рука поддерживается в различных плоскостях и уровнях подъема, контролируя положение лопатки, доведите до 90°
• поддерживаемая внутренняя/внешняя ротация локтевого сустава
• подъемы лопаток с опорой на стену, "лопаточные часы"
• отжимания от стены

Фаза восстановления

Избегайте упражнений, усугубляющих травму: жим лежа, глубокая растяжка спины лежа на животе, жим от плеч и отжимание на брусьях. До введения упражнений на укрепление должна быть достигнута проксимальная стабильность.

Амплитуда движений: восстановите полную амплитуду движений плечевого сустава (включая горизональную аддукцию), внутреннюю/внешнюю ротацию при 90° аддукции ПС и растяжение капсулы.

Упражнения с закрытой кинетической цепью. Включите активное поднятие руки и ротацию

Активная АД с осевой нагрузкой (переход от закрытой кинетической цепи к открытой):

• подъемы лопаток с опорой на стену с активной работой туловищем и нижними конечностями 
• подъемы лопаток с опорой на стену в плоскости лопатки

Кинетическая цепь:

• упражнения на разгибание туловища и бедра (ретракция лопатки), например, тяга к груди
• сгибание туловища и бедра (протракция лопатки), например, толчки руками
• двусторонняя или односторонняя тяга с поворотами туловища, например, апперкот
• Упражнения для дельтовидной и трапециевидной мышц: упражнения на блоке, шраги (пожимание плечами), абдукция под разными углам

Плиометрические упражнения (динамическое растяжение-укорочение): броски и захваты медбола, плиометрические упражнения с эспандером. Специфические спортивные упражнения: бросок через голову двумя руками из стороны в сторону - для спортсменов, выполняющих упражнения с руками над головой.

Возвращение в спорт

Руководство по возвращению к спорту:

• Степень I: 2-4 недели
• Степень II: 4-8 недель
• Степень III: 6-8 недель

Послеоперационная реабилитация - для степеней V и VI

Считается, что типы V и VI требуют хирургического лечения, и физиотерапия может следовать различным послеоперационным протоколам.

Исследования, сравнивающие результаты неоперативного и хирургического лечения повреждений АКС III степени, показали, что хирургические вмешательства не имеют существенных преимуществ. Баннистер и др. сделали вывод, что консервативное лечение травм III степени позволяет быстрее восстановить полную биомеханику плечевого пояса с меньшими осложнениями.[23] Консервативное лечение должно рассматриваться в качестве первоочередного лечения при травмах III степени.[24]

Относительно травм IV и V степени нет научно обоснованной литературы, рекомендующей конкретное лечение. Хирургическое лечение является предпочтительным методом, однако наблюдался случай успешного ручного вправления, переводящего травму из IV во II степень.[25] 

Цели послеоперационного лечения:

1. Устранение боли и отека
2. Защита восстановленного АКС
3. Защита заживающей раны
4. Ранняя мобилизация плеча

Послеоперационное лечение:

1. Прикладывание холодного компресса к оперированному плечу для снижения боли и отека.
2. Снятие слинг-повязки несколько раз в день для выполнения аккуратных маятникообразных движений: наклонение туловища вперед и пассивное покачивание рукой
3. Прикладывание холода к плечу на 20 минут по мере необходимости для снятия боли и отека.
4. Снятие слинг-повязки несколько раз в день: выполнение движений локтем, запястьем и рукой. Наклон туловища и выполнение маятникообразных упражнений по 3-5 минут каждые 1-2 часа.
5. Чтобы вымыть под оперированной рукой, согнитесь в талии и дайте руке пассивно отклониться от тела. В таком положении мыть подмышку безопасно. В таком же положение выполняют маятникообразные упражнения.
6. Протоколы активного движения и применения слинг-повязки отличаются в зависимости от мнения хирурга и выполненных процедур. Некоторые запрещают выполнение активных движений руками и рекомендуют носить слинг-повязку до 6 недель. Другие могут разрешить использование повязки по мере необходимости и выполнение активных движений сразу после операции, например, до 90 градусов в первые две недели, медленно увеличивая амплитуду.

Послеоперационная реабилитация следует схожим руководствам, что и при травмах I и II степени. Лечение включает первоначально упражнения на развитие АД, за которыми следуют упражнения на постепенное укрепление. Реабилитация должна проводиться до развития полной силы и подвижности, чтобы избежать возникновения постоянной боли и нестабильности АКС [26][27].

Источники

1. Codsi JM. The painful shoulder: when to inject and when to refer. Cleveland clinic journal of medicine 2007; 74(7): 473-482. (level of evidence 4)
2. Heijmans E, Eekhof J; Neven AK. Acromioclaviculaire luxatie, huisarts & wetenschap, november 2010(level of evidence 5)
3. Saccomanno MF. Acromioclavicular joint instability: anatomy, biomechanics and evaluation. Joints 2014; 2(2): 87–92.
4. De Palma AF. Surgical anatomy of the acromioclavicular and sternoclavicular joints. Surg Clin North Am. 1963;43:1541–1550.
5. Salter EG, Jr, Nasca RJ, Shelley BS. Anatomical observations on the acromioclavicular joint in supporting ligaments. Am J Sports Med 1987;15(3):199-206.
6. Magee DJ, Zachazewski JE, Quillen WS. Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation.fckLRElsevier Health Sciences, 2008.
7. Suezie K, Blank A, Strauss E. Management of Type 3 Acromioclavicular Joint Dislocations Current Controversies. Bulletin of the Hospital for Joint Diseases 2014; 72(1): 53­60.
8. Beim GM. Acromioclavicular joint injuries. Journal of Athletic Training 2000;35(3):261-267.
9. Johansen JA, Grutter PW, McFarland EG, Petersen SA. Acromioclavicular joint injuries: indications for treatment and treatment options. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:70-82.
10. Culp LB, Romani WA. Physical Therapist Examination, Evaluation, and Intervention Following the Surgical Reconstruction of a Grade III Acromioclavicular Joint Separation. Journal of the American physical therapy association 2006; 86:857-869.
11. Micheli LJ. Encyclopedia of Sports Medicine. London: SAGE Publications, 2010.
12. Reid D, Polson K, Johnson L, Acromioclavicular Joint Separations Grades I–III A Review of the Literature and Development of Best Practice Guidelines. Sports Med. 2012; 42(8): 681-696.
13. Schneider MM, Balke M, Koenen P, Fröhlich M, Wafaisade A, Bouillon B, Banerjee M. Inter- and intraobserver reliability of the Rockwood classification in acute acromioclavicular joint dislocations. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016; 24(7): 2192-6.
14. Nepola VJ, Newhouse EK, Recurrent shoulder dislocation. The iowa orthopaedic journal 1993; 13: 97-106
15. Robb AJ, Howitt S, Conservative management of a type III acromioclavicular separation: a case report and 10-year follow-up. Journal of Chiropractic Medicine 2011; 10: 261–271.
16. Fraser-Moodie JA, Shortt NL, Robinson CM. Injuries to the acromioclavicular joint. J Bone Joint Surg. 2008 ;90-B: 697-707.
17. Johansen JA, Grutter PW, McFarland EG, Petersen SA. Acromioclavicular joint injuries: indications for treatment and treatment options. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20 p.S70-82
18. Harris KD, Deyle GD, Gill NW, Howes RR. Manual Physical Therapy for Injection-Confirmed Nonacute Acromioclavicular Joint Pain. Journal of orthopaedic & sports physical therapy 2012; 42(2): 66-80.
19. Walton J, Mahajan S, Paxinos A, Marshall J, Bryant C, Shnier R, Quinn R, Murell GAC. Diagnostic Values of Tests for Acromioclavicular Joint Pain. The Journal Of Bone & Joint Surgery 2004; 86-A (4): 807-812.
20. Culp LB, Romani W. Physical Therapist Examination, Evaluation, and Intervention Following the Surgical Reconstruction of a Grade III Acromioclavicular Joint Separation. Journal of the American physical therapy association 2006; 86:857-869.
21. Johansen JA, Grutter PW, McFarland EG, Petersen SA. Acromioclavicular joint injuries: indications for treatment and treatment options. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20: S70-82
22. Hootman JM. Acromioclavicular Dislocation: Conservative or Surgical Therapy. Athl Train. 2004; 39(1):10–11.
23. Bannister GC, Wallace WA, Stableforth PG, Hutson MA. The management of acute acromioclavicular dislocation. A randomised prospective controlled trial. Bone Joint Surg Br. 1989; 71(5): 848-850.
24. Nissen CW, Chatterjee A. Type III acromioclavicular separation: results of a recent survey on its management. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2007 Feb. 36(2):89-93.
25. Johansen JA, Grutter PW, McFarland EG, Petersen SA. Acromioclavicular joint injuries: indications for treatment and treatment options. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20 p.S70-82
26. Johansen JA, Grutter PW, McFarland EG, Petersen SA. Acromioclavicular joint injuries: indications for treatment and treatment options. J Shoulder Elbow Surg. 2011; 20: S70-82
27. Glick JM, Milburn LJ, Haggerty JF, Nishimoto D. Dislocated acromioclavicular joint: follow-up study of 35 unreduced acromioclavicular dislocations. Am J Sports Med 1977; 5: 264-70.
28. KT Tape. KT Tape: AC Joint. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=DJEhxOkg8Pg [last accessed 28/3/15]