Патологии акромиально-ключичного сустава

Патологии акромиально-ключичного сустава (англ. acromioclavicular joint disorders) - общий термин, описывающий ряд патологических состояний. Возникают в результате травм, например, вывих акромиально-ключичного сустава, или дегенеративных процессов, таких как, остеоартрит. [1] Вывих акромиально-ключичного сустава - это вывих травматического происхождения, при котором ключица смещается относительно плечевого пояса. [2]

Клинически значимая анатомия

Акромиально-ключичный сустав представляет собой диартродиальный сустав, в полости которого находится фиброзно-хрящевой менисковый диск, и служит для соединения ключицы с акромионом. Сустав имеет внутрисуставную синовиальную оболочку и хрящевую суставную поверхность [3]. Характеризуется разными углами наклона в сагиттальной и фронтальной плоскости, а также диском. Выделяют два вида дисков: цельный диск (редко) и менисковидный диск. [4] [5]

Акромиально-ключичный сустав окружен капсулой и укреплен верхними и нижними связками, а также клювовидно-ключичными связками (трапециевидной, конусовидной), обеспечивающими стабильность сустава. [6]

Статическими стабилизаторами сустава выступают акромиально-ключичная (АК) связка и клювовидно-ключичные (КК) связки. АК связка обеспечивает горизонтальную стабильность в передней­ и задней плоскостях, в то время как КК связки - вертикальную стабильность. Конусовидная часть связки прикрепляется к ключице сзади и медиально, трапециевидная - спереди и латерально. Динамическую стабилизацию АКС обеспечивают трапециевидная и дельтовидная мышцы. [7]

Эпидемиология / Этиология

Травмы АКС составляют около 10% острых травм плечевого пояса, с разрывом АКС в 40% случаев травм плечевого пояса у атлетов. Как правило, травмы наблюдают в результате падений на вытянутую руку или локоть, прямых ударов в плечо, или падения на плечевой сустав [6]. Такие травмы часто встречаются у хоккеистов и игроков в регби, а также у футболистов, в горнолыжном спорте и велоспорте, при езде на сноуборде и при автокатастрофах [9][10].

Характеристики / Клиническая картина

Зачастую при травмах АКС боль распространяется в шею и дельтовидную мышцу. Может наблюдаться отечность АКС, верхняя конечность в положении приведения с опусканием акромиона, что может привести к подъему ключицы.[11]

Оллмэн и др. описали классификацию, выделяющую три степени травмы. Роквуд и Грин расширили ее до 6 степеней (известна как классификация Роквуда). Классификация травм АКС помогает в подборе соответствующего лечения, а также позволяет предотвратить осложнения, вызванные неправильным определением характера повреждения.[12]

Классификация повреждений Роквуда

АК-Акромиально-ключичный, КК-клювовидно-ключичный

Использование цифровых измерений вместо исключительно визуальной диагностики рекомендуется из-за более высокой согласованности заключений внутри и между обозревателями.[13]

Дифференциальная диагностика

• Наиболее часто встречаются вывихи в плечевом суставе, и 90% их них - передние, которые могут приводить к сопутствующим патологиям, таким как повреждение Хилла-Сакса или травмы плечевого сплетения.[14]
• Боль в АКС, вызванная остеоартритом или патологиями диска[15]
• Остеолиз акромиального конца ключицы[16]
• Нестабильность АКС[16]
• Импинджмент-синдром вращательной манжеты или ее разрыв.[16]
• Адгезивный капсулит[16]
• Синдром грудного выхода[16]
• Разрыв верхней суставной губы[16]
• Сочетанный болевой синдром[16]
• Вывих плеча [6]
• Передний подвывих плечевой кости [6]

Диагностика

• Зачастую вывих акромиально-ключичного сустава диагностируют с помощью рентгенографии. При травмах I степени диагностика может быть проблемна, поскольку в таких случаях на рентгенограмме не обнаруживают никаких отклонений. В таких случаях диагноз основывается на изучении механизма травмы и болезненности в области АКС.[17]
• Тест для АКС на разгибание с сопротивлением

Медицинское обследование

• Болезненность при пальпации АКС
• Тест О'Брайена: Обследование с использованием теста О'Брайена подразумевает натяжение задней капсулы и перемещение гкзади оловки плечевой кости, создающей давление на суставную губу, что приводит к появлению боли и слабости.
• Тест Paxinos: Функциональное тестирование на повреждение акромиально-ключичного сустава[11][19]. Уолтон и др. обнаружили, что тест Paxino имеет высокую диагностическую ценность, а наиболее надежным методом визуализации для диагностики патологии АКС является остеосцинтиграфия. Если оба теста положительны, то степень достоверности диагноза высока [19].
• Тест по Стенверсу IV: Угловое движение ключицы вокруг переднезадней оси
• Тест для АКС на разгибание с сопротивлением

Анамнез механизма травмы и пальпация АКС позволяют дифференцировать травмы I и II степени. Небольшая деформация АКС указывает на повреждение II степени. При травме I степени наблюдают отечность и боль при аддукции руки, в то время как при II степени боль, как правило, сопровождает любые движения руки. Очевидная деформация АКС указывает на травму III степени, пациент обычно поддерживает поврежденную конечность как можно ближе к телу.[20]

Лечение

Лечение травм АКС основывается на степени тяжести травмы.

Не оперативное лечение рекомендовано для травм I и II степени, но спорно в случае травмы III степени, поскольку существует высокий риск раннего развития дегенеративных процессов в суставе. Тем не менее, может быть выбрано и хирургическое лечение, поскольку в определенных случаях оно приведет к лучшим функциональным результатам, особенно у пациентов молодого возраста, ведущих высоко активную деятельность или при отсутствии ответа на консервативное лечение травмы III степени. Для травм IV и V степени строго рекомендовано хирургическое лечение.

Разработано несколько хирургических техник, но чаще всего применяют 4:

• фиксация АКС с помощью крючкообразных пластин
• перенос клювовидно-акромиальной связки
• фиксация клювивидно-ключичного расстояния
• реконструкция клювовидно-ключичной связки.[21][22]

Реабилитация

Консервативное лечение - Степени I и II

Начальная терапия должна соответствовать протоколу POLICE, включающему защиту, оптимальную нагрузку, приложение льда, компрессию, поднимание, а также необходимо направить к врачу в первые 48 часов. Для иммобилизации плеча применяют слинг-повязки, с сохранением плеча в приподнятом положении в состоянии покоя. Также для укрепления сустава может быть эффективно тейпирование.

Слинг-повязку можно оставлять, пока не утихнет боль. К нормальной деятельности обычно возвращаются через 2-4 недели при I степени, 4-6 недели при II, и 6-12 недель при III степени травмы[12]. В случаях, когда иммобилизация не приводит к улучшению симптомов, можно вводить внутрисуставные инъекции стероидов[22]

Тем не менее, в настоящее время еще недостаточно свидетельств относительно реабилитационных протоколов. Рид и др. разработали лучшее практическое руководство, проведя систематический обзор имеющихся практик.[12]

Острая фаза

Амплитуда движений (АД): пассивная, активно-пассивная, активная

• Плечевой сустав (ПС): внутренняя ротация, внешняя ротация, сгибание до появления дискомфорта: сдвигание полотенца по поверхности стола, маятникообразные упражнения.
• Лопатка: протракция, ретракция, поднимание, опускание
• Активно-пассивные упражнения с использованием перекладины для внутренней и внешней ротации: аддукция ПС от 30° до 45°, сгибание вперед - от 30° до 40°.

Мягкие ткани: устранение напряжения

• Растяжение малой грудной мышцы 
• Упражнение на растяжение задней капсулы ПС: упражнения sleeper stretch, лежа "на боку"

Изометрические упражнения: должны быть под разными углами, с субмаксимальной нагрузкой и безболезненными.

Упражнения с закрытой кинетической цепью: (без нагрузки)

• рука поддерживается в различных плоскостях и уровнях подъема, контролируя положение лопатки, доведите до 90°
• поддерживаемая внутренняя/внешняя ротация локтевого сустава
• подъемы лопаток с опорой на стену, "лопаточные часы"
• отжимания от стены

Фаза восстановления

Избегайте упражнений, усугубляющих травму: жим лежа, глубокая растяжка спины лежа на животе, жим от плеч и отжимание на брусьях. До введения упражнений на укрепление должна быть достигнута проксимальная стабильность.

Амплитуда движений: восстановите полную амплитуду движений плечевого сустава (включая горизональную аддукцию), внутреннюю/внешнюю ротацию при 90° аддукции ПС и растяжение капсулы.

Упражнения с закрытой кинетической цепью. Включите активное поднятие руки и ротацию

Активная АД с осевой нагрузкой (переход от закрытой кинетической цепи к открытой):

• подъемы лопаток с опорой на стену с активной работой туловищем и нижними конечностями 
• подъемы лопаток с опорой на стену в плоскости лопатки

Кинетическая цепь:

• упражнения на разгибание туловища и бедра (ретракция лопатки), например, тяга к груди
• сгибание туловища и бедра (протракция лопатки), например, толчки руками
• двусторонняя или односторонняя тяга с поворотами туловища, например, апперкот
• Упражнения для дельтовидной и трапециевидной мышц: упражнения на блоке, шраги (пожимание плечами), абдукция под разными углам

Плиометрические упражнения (динамическое растяжение-укорочение): броски и захваты медбола, плиометрические упражнения с эспандером. Специфические спортивные упражнения: бросок через голову двумя руками из стороны в сторону - для спортсменов, выполняющих упражнения с руками над головой.

Возвращение в спорт

Руководство по возвращению к спорту:

• Степень I: 2-4 недели
• Степень II: 4-8 недель
• Степень III: 6-8 недель

Послеоперационная реабилитация - для степеней V и VI

Считается, что типы V и VI требуют хирургического лечения, и физиотерапия может следовать различным послеоперационным протоколам.

Исследования, сравнивающие результаты неоперативного и хирургического лечения повреждений АКС III степени, показали, что хирургические вмешательства не имеют существенных преимуществ. Баннистер и др. сделали вывод, что консервативное лечение травм III степени позволяет быстрее восстановить полную биомеханику плечевого пояса с меньшими осложнениями.[23] Консервативное лечение должно рассматриваться в качестве первоочередного лечения при травмах III степени.[24]

Относительно травм IV и V степени нет научно обоснованной литературы, рекомендующей конкретное лечение. Хирургическое лечение является предпочтительным методом, однако наблюдался случай успешного ручного вправления, переводящего травму из IV во II степень.[25] 

Цели послеоперационного лечения:

1. Устранение боли и отека
2. Защита восстановленного АКС
3. Защита заживающей раны
4. Ранняя мобилизация плеча

Послеоперационное лечение:

1. Прикладывание холодного компресса к оперированному плечу для снижения боли и отека.
2. Снятие слинг-повязки несколько раз в день для выполнения аккуратных маятникообразных движений: наклонение туловища вперед и пассивное покачивание рукой
3. Прикладывание холода к плечу на 20 минут по мере необходимости для снятия боли и отека.
4. Снятие слинг-повязки несколько раз в день: выполнение движений локтем, запястьем и рукой. Наклон туловища и выполнение маятникообразных упражнений по 3-5 минут каждые 1-2 часа.
5. Чтобы вымыть под оперированной рукой, согнитесь в талии и дайте руке пассивно отклониться от тела. В таком положении мыть подмышку безопасно. В таком же положение выполняют маятникообразные упражнения.
6. Протоколы активного движения и применения слинг-повязки отличаются в зависимости от мнения хирурга и выполненных процедур. Некоторые запрещают выполнение активных движений руками и рекомендуют носить слинг-повязку до 6 недель. Другие могут разрешить использование повязки по мере необходимости и выполнение активных движений сразу после операции, например, до 90 градусов в первые две недели, медленно увеличивая амплитуду.

Послеоперационная реабилитация следует схожим руководствам, что и при травмах I и II степени. Лечение включает первоначально упражнения на развитие АД, за которыми следуют упражнения на постепенное укрепление. Реабилитация должна проводиться до развития полной силы и подвижности, чтобы избежать возникновения постоянной боли и нестабильности АКС [26][27].