Внутренний импинджмент плечевого сустава

Внутренний импинджмент (англ. internal impingement) плечевого сустава — частая причина боли у спортсменов, чья активность связана с регулярными движениями рук над головой. Это состояние описывается как результат избыточного или повторяющегося соприкосновения заднего края большого бугорка плечевой кости с верхнезадним краем суставной впадины, особенно при крайнем отведении плечевого сустава и его ротации наружу. Такое механическое взаимодействие со временем вызывает повреждения сухожилий ротаторной манжеты, чаще всего надостной и подостной мышц, а также структуры гленоида.

Выделяют два варианта внутреннего импинджмента: задне-верхний и передне-верхний. Последний считается редкостью.

Распространенность

Точная распространённость внутреннего импинджмента остаётся неизвестной, в основном из-за сложности его диагностики и частого сочетания с другими патологическими изменениями в области плечевого сустава.

Наиболее часто внутренний импинджмент выявляется у спортсменов, выполняющих повторяющиеся движения над головой или метательные движения, таких как теннисисты, волейболисты и пловцы. Эти виды спорта требуют регулярного (гипер) отведения и ротации плечевого сустава наружу, что создаёт предрасполагающие условия для развития данной патологии.

Большая часть исследований в этой области сосредоточена на элитных бейсболистах, однако важно отметить, что внутренний импинджмент может встречаться и у спортсменов-любителей, и у людей, не занимающихся спортом профессионально.

У пациентов, не входящих в спортивную популяцию, особенно в пожилом возрасте, импинджмент часто сопровождается дегенеративными изменениями других структур плечевого сустава. Это делает диагностику более сложной и повышает вероятность сочетания с другими клиническими состояниями, такими как разрывы вращательной манжеты или артропатии.

Таким образом, изолированное течение внутреннего импинджмента встречается крайне редко, и его частота как самостоятельного диагноза до сих пор не установлена.

Причины возникновения

Понимание причин развития внутреннего импинджмента плечевого сустава продолжает эволюционировать, но на сегодняшний день остаётся неполным. Это связано как с ограниченным числом пациентов, у которых он диагностируется, так и с множеством сопутствующих патологических состояний, с которыми он ассоциирован. В литературе внутренний импинджмент всё чаще рассматривается не как отдельный диагноз, а как совокупность симптомов, возникающих при ряде структурных и функциональных нарушений.

Среди клинически значимых состояний, которые могут вызывать симптомы, характерные для внутреннего импинджмента, описаны:

• нестабильность плечевого сустава;
• патологии ротаторной манжеты или длинной головки бицепса;
• дискинезия лопатки;
• SLAP-повреждения;
• дефицит внутренней ротации плечевого сустава.

Исследования выделяют два ключевых механизма, лежащих в основе возможной этиологии:

1. Чрезмерное смещение головки плечевой кости, нарушающее суставную конгруэнтность.
2. Дискинезия лопатки, ослабляющая функциональную стабильность и согласованность движений.

Передняя нестабильность плечевого сустава

Предполагается, что повторяющееся растяжение передней капсулы приводит к ослаблению стабилизирующих структур. Это позволяет головке плечевой кости смещаться вперёд при движениях над головой, особенно в фазе броска. Такой механизм, чаще наблюдаемый у метателей, получил название приобретённой нестабильности вследствие перегрузки.

Скованность задней части суставной капсулы

Задняя нижняя капсула плечевого сустава может становиться жёсткой и утолщённой вследствие повторяющихся сил натяжения при метательных движениях. Это приводит к ограничению ротации внутрь и нарушает биомеханику плечевого сустава.

Когда задние структуры укорочены, нарушается функция нижней плечевой связки, выполняющей роль стабилизирующего «гамака», и повышается риск возникновения симптомов внутреннего импинджмента в фазе экстремального отведения и ротации наружу.

Мышечный дисбаланс и нарушение нейромышечного контроля

Нарушение координации между структурами плечевого комплекса, особенно в условиях мышечной усталости или слабости стабилизаторов лопатки, также может способствовать развитию внутреннего импинджмента.

Недостаточная активация лопаточных ретракторов ослабляет функцию всей ротаторной манжеты, что может привести к неправильному положению головки плечевого сустава по отношению к суставной впадине.

Нарушение функции окололопаточной мускулатуры и дисбаланс между мышцами ротаторной манжеты и верхними ротаторами лопатки (например, верхняя и нижняя трапециевидные, передняя зубчатая мышца) приводят к изменённой кинематике и создают условия для микротравматизации сухожилий и компрессии структур в задне-верхнем отделе сустава.

Таким образом, внутренний импинджмент — это многофакторное состояние, возникающее на фоне сочетания анатомических, функциональных и неврологических нарушений, требующее комплексного подхода к диагностике и лечению.

Клиническая картина

Диагностика внутреннего импинджмента остаётся крайне сложной задачей, поскольку симптомы часто неспецифичны и могут варьироваться в зависимости от особенностей пациента и стадии состояния. Постановка диагноза в основном основывается на анамнезе, что требует высокой клинической настороженности, особенно у спортсменов, выполняющих движения над головой.

Пациенты с внутренним импинджментом, особенно метатели и спортсмены с активностью над головой, могут описывать следующие жалобы:

• Боль в задней части плечевого сустава
  Часто проявляется как хроническая и разлитая, усиливающаяся в поздней фазе броска (при 90° отведения и максимальной ротации наружу). В отдельных случаях может локализоваться по линии сустава.
• Острая боль после травмы
  У спортсменов, не выполняющих метательные движения, синдром может проявиться остро после повреждения, с резкой болью в плечевом суставе.
• Снижение скорости броска и производительности
  Пациенты могут отмечать потерю силы, точности или контроля в фазе броска.
• Ощущение "мертвой руки"
  Субъективное чувство слабости или "отключения" руки после броска, иногда сопровождаемое ощущением "выскальзывания" сустава.
• Мышечная асимметрия
  Часто наблюдается различие в развитии мышц между доминирующим и недоминирующим плечом, особенно у метателей.
• Мышечный и нейромышечный дисбаланс
  Нарушение координации между структурами плечевого пояса, особенно в работе лопаточной мускулатуры и ротаторной манжеты.
• Общая или передняя слабость плечевого сустава
  Могут проявляться признаки изолированной слабости, особенно со стороны передней части доминирующего плеча.
• Передняя нестабильность
  Жалобы на чувство подвывиха или «неустойчивости» в положении отведения и наружной ротации.
• Симптомы, сходные с патологиями ротаторной манжеты
  Особенно у молодых спортсменов, наличие таких симптомов требует повышенного клинического подозрения на внутренний импинджмент как возможную первопричину.
• Щелчки, хлопки, защемление и скольжение
  Дополнительные симптомы, часто описываемые как "внутреннее нарушение".
• Слабость ротаторной манжеты
  Нарушение работы одной или нескольких из четырёх мышц (надостной, подостной, малой круглой, подлопаточной), что может нарушать баланс и стабильность плечевого сустава.

Классификация

Для уточнения клинической картины была предложена трёхступенчатая классификация Джоба, ориентированная в первую очередь на спортсменов, выполняющих метательные движения и движения над головой:

• Стадия I (ранняя):
  Скованность и необходимость продолжительной разминки. Болевой синдром появляется только при спортивной нагрузке (в поздней фазе подъема руки и начальной фазе броска), при этом в быту боли нет.
• Стадия II (промежуточная):
  Боль сохраняется в аналогичных фазах движения, но начинает мешать повседневной активности. Нестабильность плечевого сустава на этой стадии ещё не выражена.
• Стадия III (продвинутая):
  Симптоматика схожа со стадией II, но характерна для пациентов, не отреагировавших на консервативное лечение. Может потребоваться хирургическое вмешательство.

Таким образом, внутренний импинджмент представляет собой клинически разнородное состояние, требующее детального анализа анамнеза, механики движений и функционального состояния плечевого сустава. Важно выявить и скорректировать не только повреждения структур, но и функциональные и биомеханические нарушения, лежащие в основе синдрома.

Дифференциальная диагностика

Важно помнить, что признаки, характерные для внутреннего импинджмента, могут встречаться даже у пациентов без клинических симптомов, особенно у активно тренирующихся спортсменов. Это подчёркивает необходимость всесторонней клинической оценки, выходящей за рамки только визуализации или отдельных тестов.

Факторы, которые следует учитывать при постановке диагноза:

• возраст пациента;
• профессиональная активность и спортивная специализация;
• уровень физической активности;
• интенсивность и продолжительность симптомов;
• наличие функциональных ограничений;
• воздействие симптомов на спортивную или профессиональную продуктивность.

Когда данные объективного обследования не выявляют выраженной патологии, а при этом присутствует совокупность разнообразных симптомов, не полностью укладывающихся в картину одного конкретного диагноза, следует задуматься о возможном внутреннем импинджменте как одной из наиболее вероятных причин.

Внутренний импинджмент может имитировать или сосуществовать с рядом других патологий плечевого сустава:

• надрывы и разрывы вращательной манжеты;
• патология передней или задней капсулы;
• SLAP-повреждение (повреждение верхней губы сустава);
• субакромиальный синдром;
• хондральная эрозия гленоидальной впадины;
• хондромаляция задневерхней части головки плечевой кости;
• передняя нестабильность плечевого сустава;
• повреждения длинной головки бицепса;
• дисфункция лопатки и нарушения её стабилизации.

Каждое из этих состояний может:

• существовать изолированно;
• быть одним из факторов, вызывающих внутренний импинджмент;
• сопровождать его, усложняя клиническую картину.

Инструментальная диагностика

В большинстве случаев постановка диагноза внутреннего импинджмента требует комбинации клинического обследования и инструментальных методов, в первую очередь — магнитно-резонансной томографии (МРТ) и рентгенографии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Типичные МРТ-признаки внутреннего импинджмента:

• Формирование костного уплотнения (экзостоз) в месте прикрепления лопатки к задней капсуле — так называемое поражение Беннета.
• Контрактура задней капсулы средней или тяжёлой степени в зоне задней порции нижней плечевой связки.
• Иногда — признаки перегрузки или дегенерации структур заднего верхнего квадранта плечевого сустава, особенно у метателей и пловцов.

Рентгенография

Хотя рентген не позволяет оценить мягкотканевые структуры, он используется для:

• исключения костных патологий;
• оценки аномалий соосности и вариантов анатомии;
• выявления кальцинатов или остеофитов.

Обследование

При обследовании пациента с предполагаемым внутренним импинджментом ключевым элементом диагностики является подробный анамнез. Однако установить точный диагноз только на основе жалоб пациента бывает затруднительно, так как симптомы нередко варьируются и не имеют четкой специфики. По этой причине крайне важно провести полноценное клиническое обследование плечевого комплекса с целью исключения других возможных патологий.

Нарушения функции лопатки

Burkhart et al. отмечали, что у пациентов с внутренним импинджментом часто выявляется дисфункция лопатки. Это может проявляться в виде аномального положения лопатки, выраженной нижней медиальной угловой линии, болезненности в области клювовидного отростка и признаков дискинезии. Все эти проявления выявляются при пальпации и визуальной оценке положения и движения лопатки. Tyler et al. также отмечали, что утомление мышц-ретракторов лопатки приводит к снижению выработки силы ротаторной манжетой и к ослаблению стабилизаторов лопатки.

Тесты на внутренний импинджмент

• Признак заднего импинджмента. Meister et al. изучили эффективность этого теста для выявления разрывов ротаторной манжеты с суставной стороны и повреждений заднего отдела суставной губы. Авторы указали чувствительность на уровне 75,5% и специфичность — 85%, что делает отрицательный результат весьма достоверным при исключении разрывов задней части ротаторной манжеты. Положительный результат представляет собой боль в глубине заднего отдела плечевого сустава в положении отведения 90–110°, разгибания на 10–15° и максимальной ротации наружу.
• Тест на смещение. По данным Jobe et al., данный тест позволяет выявить внутренние нарушения в плечевом суставе. Тест считается положительным, если пациент испытывает боль в задней части плечевого сустава, которая снижается при оказании направленного давления сзади на проксимальный отдел плечевой кости.

Следует отметить, что в настоящее время нет достаточно убедительных данных в пользу использования конкретных физических тестов для точной диагностики импинджмента или локальных повреждений бурсы, сухожилий или суставной губы, которые могут сопровождать импинджмент. Большое количество опубликованных исследований демонстрируют значительные различия в выполнении и интерпретации этих тестов, что затрудняет их применение в клинической практике и обобщение выводов.

Тесты для исключения сопутствующих патологий

Результаты тестов на выявление других патологий плечевого сустава могут быть как положительными, так и отрицательными при наличии внутреннего импинджмента, в зависимости от клинической картины. Следует понимать, что не существует единой комбинации тестов, которая бы точно указывала на данное состояние.

Субакромиальный импинджмент. Применяются группы тестов, предназначенные для выявления патологического конфликта под акромиальным отростком.

Разрыв ротаторной манжеты. Используются диагностические кластеры для оценки целостности сухожилий манжеты.

SLAP-повреждения. Несмотря на спорную диагностическую ценность, учитывая частое сочетание SLAP-повреждений с внутренним импинджментом, рекомендуется применение как минимум следующих тестов:

• активный тест на компрессию (O'Brien);
• тест Крэнка (Crank test);
• тест Спида (Speed test);
• тест на нагрузку бицепса II (Biceps load test II).

Дряблость передней капсулы. Надежными признаками, указывающими на дряблость передней капсулы, считаются положительные результаты следующих тестов:

• тест на предчувствие;
• тест на подвывих или смещение Джоба;
• тест на передний релиз.

Медицинское лечение

Начальным методом лечения внутреннего импинджмента чаще всего является консервативный подход, особенно если у пациента нет в анамнезе острого травматического эпизода. Подход к лечению подразделяется на два направления — нехирургическое и хирургическое.

Консервативные методы

На ранних этапах, особенно когда наблюдается скованность в плечевом суставе, наиболее рекомендуемыми мерами являются:

• ограничение провокационной активности;
• применение холода;
• прием нестероидных противовоспалительных средств;
• введение инъекционных кортикостероидов.

Все указанные меры должны сочетаться с чётко структурированной программой реабилитации, составленной с учётом состояния пациента и под постоянным контролем специалиста.

Хирургические методы

Операция рассматривается в тех случаях, когда длительное и тщательно проведенное консервативное лечение не дало ожидаемого результата, несмотря на устранение мышечных дисбалансов, нарушений биомеханики и сопутствующих патологий.

Показания к хирургическому вмешательству включают:

• отсутствие положительного эффекта от нехирургической терапии;
• частичный разрыв сухожилия надостной мышцы, нарушающий целостность ротаторной манжеты;
• разрыв ротаторной манжеты, охватывающий более половины толщины;
• поражения в области задней капсулы (например, повреждение типа Беннетта);
• повреждения суставной губы (включая SLAP-повреждения);
• вывихи и нестабильность в суставе.

Артроскопические процедуры являются предпочтительным вариантом. Перед выполнением хирургического вмешательства рекомендуется провести обследование под наркозом в сочетании с диагностической артроскопией. Это необходимо, учитывая частое наличие неинформативных или противоречивых клинических данных при внутреннем импинджменте. Обследование под наркозом помогает оценить амплитуду движений, наличие подвывиха и степень нестабильности сустава.

Хирургическая стратегия должна быть сосредоточена на устранении выявленных структурных патологий, вызывающих симптоматику.

Реабилитация

Когда спортсмен, выполняющий движения над головой, начинает жаловаться на чувство ограничения, скованности или ощущение, что не может полноценно расслабиться, необходимо временно исключить его из соревновательной деятельности и приступить к программе реабилитации. Перед началом реабилитации крайне важно исключить наличие сопутствующих патологий, таких как передняя нестабильность, SLAP-повреждения, разрывы суставной губы или частичные повреждения сухожилий ротаторной манжеты.

Рекомендации по реабилитации

• Добавление упражнений с закрытой кинетической цепью, направленных на активацию и стабилизацию мышц ротаторной манжеты.
• Устранение дефицита амплитуды ротации плечевого сустава внутрь, если таковой имеется.
• Повышение эластичности и прочности задней капсулы плечевого сустава.
• Устранение мышечного дисбаланса и нарушений в нейромышечном контроле плечевого пояса.
• Укрепление лопаточно-грудных стабилизаторов и ротаторной манжеты.

В литературе описываются три последовательные стадии развития внутреннего импинджмента.

На ранней стадии ключевым является устранение нарушений, таких как мышечный дисбаланс, нестабильность сустава и ограничение подвижности. Только после этого следует переходить к более продвинутым упражнениям.

В 2008 году Cools et al. представили рекомендации по восстановлению функции при внутреннем импинджменте у теннисистов. Эти рекомендации опираются как на клинические данные, так и на практический опыт специалистов. Хотя не все предложенные методы лечения были подтверждены результатами научных исследований, они могут быть использованы в качестве базы для построения индивидуальной реабилитационной программы.

Важно учитывать, что предложенный протокол был создан с фокусом на профессиональных спортсменов, но его элементы можно адаптировать для людей, не занимающихся спортом. В этом случае упражнения следует заменять на функциональные движения, соответствующие уровню и типу повседневной активности. Также не каждому пациенту потребуется проходить все стадии программы, особенно если его цель — восстановление бытовой, а не спортивной деятельности.

Первая фаза

На этом этапе основная цель — снять боль, восстановить подвижность и начать формировать нейромышечный контроль. Используются следующие подходы:

• Работа с мягкими тканями — включает массаж, миофасциальный релиз и щадящие упражнения с высоким числом повторений.
• Контроль положения лопатки — отработка правильного отведения, подъема и приведения лопатки к позвоночнику для улучшения ее стабилизирующей функции.
• Суставные мобилизации — мягкие колебательные движения, пассивная растяжка и дистракция лопатки в положении на боку, направленные на восстановление нормального суставного скольжения и координации тонических и фазических мышц.
• Увеличение объема движений — упражнения, направленные на восстановление полной амплитуды движений в плечевом суставе.
• Снижение скованности задней капсулы — техники, способствующие растяжке задней части суставной капсулы, часто ограничивающей ротацию внутрь.
• Укрепление стабилизаторов — упражнения для развития стабильности плечевого сустава.
• Нейромышечное переобучение — тренировка координации и активации целевых мышечных групп для предотвращения рецидива.

• Восстановление мышечного баланса и выносливости — упражнения, корректирующие избыточную нагрузку на перегруженные мышцы и укрепляющие ослабленные группы.
• Проприоцептивные упражнения и динамическая стабилизация — развитие способности удерживать контроль над движением и положением сустава в разных условиях.
• Упражнения с закрытой кинетической цепью — тренировка в условиях осевой нагрузки, которая стимулирует совместную активность ротаторной манжеты и улучшение стабилизации.
• Аппаратная физиотерапия — ультразвук или электростимуляция для уменьшения болевого синдрома и локального воспаления.

Эта фаза формирует основу для последующего функционального восстановления и предотвращения рецидивов.

Вторая фаза

На этом этапе основное внимание уделяется улучшению динамической стабильности плечевого сустава, укреплению ключевых мышечных групп и переходу к более функциональной активности:

• Развитие динамической стабильности и мышечного баланса
  Переход к более активным и сложным движениям с контролем активности мышц стабилизаторов. Используются тактильные и вербальные подсказки, чтобы убедиться, что перед движением активируются нужные участки лопаточно-грудной мускулатуры.
• Целенаправленное укрепление плечевого пояса
  Программа включает тренировку всех ключевых мышц плечевого пояса. Вводятся эксцентрические упражнения и работа в условиях открытой кинетической цепи, что готовит пациента к более специфичным нагрузкам и спортивным действиям, включая движения над головой.
• Мобилизация суставов и мягких тканей
  Продолжается работа над подвижностью плечевого сустава, с использованием техник мобилизации для устранения остаточной скованности и обеспечения свободы движения.

Эта фаза служит переходом к функциональному восстановлению и подготавливает пациента к активным нагрузкам, характерным для его вида спорта или образа жизни.

Третья фаза

Заключительный этап программы реабилитации направлен на восстановление полной функциональности и подготовку к специфическим двигательным требованиям вида спорта:

• Функциональная подготовка к возвращению в спорт
  Вводится специализированный план тренировок, ориентированный на возвращение к соревновательной активности. Упражнения моделируют реальные спортивные задачи, обеспечивая прогрессивную адаптацию тканей и двигательных шаблонов.
• Продолжение силовых упражнений
  Укрепление мышц плечевого пояса сохраняется как основа стабильности и профилактики рецидива. Повышается интенсивность и нагрузка, включая работу с сопротивлением и высокоскоростные движения.
• Плиометрические упражнения

Третья фаза завершается, когда спортсмен демонстрирует безболезненное выполнение всех функциональных движений, обладает достаточной силой и контролем для безопасного возвращения к полным нагрузкам.

Дополнительные рекомендации

Устранение дефицита внутренней ротации плечевого сустава начинается сразу после первого этапа и продолжается на протяжении всей программы реабилитации. Растяжки, направленные на повышение эластичности задней части плечевого сустава, традиционно входят в состав протоколов профилактики у спортсменов, регулярно выполняющих движения над головой.

Наиболее распространённые техники включают:

• Растяжку в положении «спящего», при которой пациент располагается на травмированной стороне, плечо согнуто под углом 90°, лопатка стабилизирована, и проводится пассивная ротация плечевого сустава внутрь. Растяжка должна ощущаться в заднем отделе плечевого сустава. Если возникает дискомфорт спереди, можно уменьшить амплитуду движения или немного повернуть корпус назад, чтобы снизить нагрузку.
• Растяжку через всё тело (cross-body stretch), при которой рука перемещается в горизонтальное приведение. Данная растяжка эффективна для воздействия на заднюю капсулу сустава и увеличения объёма ротации внутрь.

Мобилизация суставов также может применяться для воздействия на заднюю капсулу и увеличения объёма ротации внутрь. Манипуляции грудного и шейно-грудного отделов позвоночника могут использоваться в рамках комплексной реабилитации. Исследования показывают, что мануальная терапия грудного отдела в сочетании с физическими упражнениями способствует значительному снижению симптомов в плечевом суставе. Несмотря на то, что эффективность таких манипуляций при внутреннем импинджменте пока малоизучена, логика аналогичных механизмов патологии и высокий уровень безопасности делают их потенциально полезными.

Упражнения

Упражнения при внутреннем импинджмент-синдроме включены в комплекс упражнений для плечевого сустава.

Подводим итоги

Реабилитация при внутреннем импинджменте должна включать несколько ключевых направлений. У пациентов с ограниченной подвижностью заднего отдела плечевого сустава важно устранить дефицит внутренней ротации за счёт целенаправленной терапии. Для пациентов с приобретённой нестабильностью и гипермобильностью необходимо сосредоточиться на улучшении динамической стабильности плечевого сустава с помощью специальных упражнений. У пациентов с нарушением движений лопатки требуется развитие нейромышечного контроля. Программа упражнений должна акцентироваться как на функции мышц лопатки, так и на тренировке ротаторной манжеты, чтобы повысить силу, выносливость и контроль движений. Отдельное внимание уделяется коррекции ограничения внутренней ротации с помощью "растяжки спящего", направленного на заднюю капсулу. Регулярное выполнение этого упражнения, как показано в исследованиях на теннисистах элитного уровня, способствует улучшению объёма внутренней и суммарной ротации и снижению частоты боли в плечевом суставе на 38%.