Адгезивный капсулит

Адгезивный капсулит (АК), часто называемый замороженным плечом, характеризуется первоначально болезненным, а затем постепенно ограниченным диапазоном активных и пассивных движений плечевого сустава (ПС) со спонтанным полным или почти полным восстановлением в течение различного периода времени.

Общие названия для АК (англ. adhesive capsulitis) включают:

• Замерзшее плечо
• Болезненное негнущееся плечо
• Периартрит

Это воспалительное состояние вызывает фиброз капсулы ПС сустава, сопровождается постепенно прогрессирующей скованностью и значительным ограничением диапазона движений (обычно наружное вращение).

В клинической практике может быть очень сложно отличить ранние стадии АК от других патологий плечевого сустава [1].

Эпидемиология / этиология

В настоящее время неясна для этого состояния.

• Патоэтиология замороженного плеча сложна и многофакторна, при этом важную роль играют как генетические, так и внешние факторы [3].
• Давняя гипотеза, основанная на артроскопических и патологических наблюдениях, заключается в том, что в подмышечной складке имеется воспалительный компонент. За этим следует скованность и спайки, что приводит к фиброзу синовиальной оболочки, который связан с воспалением.

Адгезивный капсулит может быть:

1. Первичный - как правило, идиопатический (он возникает без объяснимой причины)
2. Вторичный - результат известной причины, предрасполагающего фактора или хирургического вмешательства [4]. Вторичное замороженное плечо может быть результатом нескольких предрасполагающих факторов. Например, после операции, после инсульта и после травмы. Там, где после травмы, может быть изменена схема движения для защиты болезненных структур, что, в свою очередь, изменит контроль движений плеча, уменьшая диапазон движений и постепенно сковывая сустав.

• Три подкатегории вторичного замороженного плеча включают:

1. Системные (сахарный диабет и другие метаболические состояния);
2. Внешние факторы (сердечно-легочные заболевания, шейный диск, инсульт, переломы плечевой кости, болезнь Паркинсона)
3. Внутренние факторы (патологии вращательной манжеты, тендинопатия бицепса, кальцифицирующая тендинопатия, артрит АК сустава) [5].

Адгезивный капсулит более распространен

• У женщин, так как примерно 70% людей, у которых замерзшее плечо, являются женщинами.
• Среди лиц в возрасте 35-65 лет частота встречаемости примерно 2-5% в общей популяции [6][5][7][8][9][10]. В Китае и Японии это состояние называется плечом 50-летнего возраста из-за его распространенности в этом возрасте.
• В популяции диабетиков частота встречаемости 20% [8][10].
• Если у человека был АК (вероятность того, что в какой-то момент он появится и в контралатеральном плече, составляет 5-34%). Было обнаружено, что одновременное двустороннее вовлечение встречается примерно в 14% случаев [5].

Факторы риска и красные флаги

• Сахарный диабет (с распространенностью до 20%)
• Инсульт
• Расстройство щитовидной железы
• Травма плеча (прямой удар, вывих)
• Болезнь Дюпюитрена
• Болезнь Паркинсона
• Комплексный региональный болевой синдром [11]
• Аваскулярный некроз (редко, но может возникать)
• Туберкулез
• Одышка, сильный кашель, любые нарушения качества дыхания
• Метастазы
• Ревматизм
• Множественное вовлечение суставов
• Лихорадка, озноб, сильная (необъяснимая) боль
• Рак в анамнезе (пациента или семьи)
• Любое подозрение на системную патологию или состояние.

Особые группы населения, на которые следует обратить внимание:

• Диабетики: Существует высокая частота адгезивного капсулита у больных сахарным диабетом (распространенность составляет от 10 до 22 процентов у лиц с сахарным диабетом по сравнению с 2-4 процентами населения в целом) [12]. Эти пациенты, как правило, плохо реагируют на лечение, в отличие от пациентов, не страдающие диабетом.
• Гипотиреоз: Может оказать влияние, потому что при гипотиреозе могут развиться мышечные боли, болезненность и скованность.
• Метаболический синдром: Метаболический синдром – это совокупность состояний, возникающих вместе, которые повышают риск, среди прочего, диабет второго типа.

Патология

Процесс заболевания поражает переднюю верхнюю капсулу сустава, подмышечную впадину и клювовидно-плечевую связку.

• Пациенты, как правило, имеют проблемы с суставом и подмышечной складкой, уплотненную переднюю капсулу и легкий или умеренный синовит, но без фактических спаек [1][10].
• Контрактура промежутка вращательной манжеты также наблюдалась у пациентов с адгезивным капсулитом и в значительной степени способствует уменьшению диапазона движений, наблюдаемого в этой популяции [5].

По-прежнему существуют разногласия по поводу того, является ли лежащая в основе патология воспалительным заболеванием, фиброзирующим состоянием или алгонейродистрофическим процессом.

• Данные свидетельствуют о наличии воспаления синовиальной оболочки с последующим фиброзом капсулы, при котором откладываются коллаген I и III типов с последующим укорочением тканей [1].
• Были отмечены повышенные уровни сывороточных цитокинов, которые способствуют восстановлению и ремоделированию тканей во время воспалительных процессов.
• В первичных и некоторых вторичных случаях адгезивного капсулита цитокины, как было показано, участвуют в клеточном механизме, который приводит к устойчивому воспалению и фиброзу.
• Предполагается, что существует дисбаланс между агрессивным фиброзом и потерей нормального коллагенового ремоделирования, что может привести к утощению капсулы и связочных структур [5].

Характеристики / клиническая картина

Пациенты, страдающие адгезивным капсулитом, часто сообщают о скрытом начале с прогрессирующим усилением боли и постепенным уменьшением активного и пассивного диапазонов движений [5][7].

Одним из основных факторов, влияющих на положение, является потеря наружного вращения в зависимом положении с опущенной рукой сбоку.

Пациенты часто испытывают трудности с уходом за собой, выполнением деятельности над головой, одеванием и особенно закреплением предметов за спиной [13][9]. Адгезивный капсулит считается самоограничивающимся заболеванием, источники указывают на разрешение симптомов уже через 6 месяцев - 11 лет. К сожалению, у многих пациентов симптомы могут никогда полностью не исчезнуть [13][5][14][15][6][7][16][17][9].

В литературе сообщается, что адгезивный капсулит прогрессирует через три перекрывающиеся клинические фазы: [1][9][15][13][4]

• Острая/замораживающая/болезненная фаза: Постепенное начало боли в плече в состоянии покоя с острой болью при активных движениях и болью ночью с прерыванием сна, которая может длиться от 2 до 9 месяцев.
• Фаза адгезии/заморозки/сковывания: Боль начинает утихать, прогрессирующая потеря движения в плечевом суставе. Боль проявляется только при крайних движениях. Эта фаза может наступить примерно через 4 месяца и продлиться примерно до 12 месяцев.
• Фаза разрешения/оттаивания: Спонтанное, прогрессирующее улучшение функционального диапазона движений, которое может длиться от 5 до 24 месяцев. Несмотря на это, некоторые исследования показывают, что это самоограничивающееся состояние, которое может длиться до трех лет. Хотя другие исследования показали, что до 40% пациентов могут иметь стойкие симптомы и ограничение движения более трех лет. По оценкам, у 15% могут быть постоянные боли и длительная нетрудоспособность. Эффективные методы лечения, которые сокращают продолжительность симптомов и инвалидизацию, будут иметь большое значение для снижения заболеваемости.

Нарушения сна

В начале и середине этого состояния (фаза замораживающая и заморозки) сон часто прерывается и нарушается. По мере прогрессирования состояния пациента это может ухудшаться, и есть веские доказательства того, что недостаток сна, боль и депрессия образуют тесно взаимосвязанный треугольник, где изменения в одном будут влиять на два других. Поэтому важно, чтобы клиницисты следили за качеством сна и использовали показатели результатов для количественной оценки признаков и симптомов. Полезные опросники включают Индекс качества сна Питтсбурга и Шкалу изучения медицинских результатов сна (MOS-Sleep), которая включает 12 пунктов, оценивающих нарушения сна, достаточность сна, сонливость, количество сна, храп и пробуждение с одышкой или головной болью.

Анатомические особенности адгезивного капсулита:

Происходит изменение доступного пространства и доступного объема вокруг плечевого сустава по мере того, как у пациента развиваются контрактуры.

Предполагается, что пространство, окружающее плечевой сустав, уменьшается с 15-35 кубических сантиметров (см) до 5-6 кубических сантиметров. Более того, предполагается, что капсульные изменения аналогичны тем изменениям, которые происходят в руке из-за контрактуры Дюпюитрена. Также может наблюдаться утолщение и фиброз вращательного промежутка в верхней части манжеты, что затем вызывает укорочение и фиброз плечевых связок. Это укорочение нижней плечевой связки, по-видимому, является тем, что имеет наибольшее значение.

При рассмотрении анатомического расположения нижней плечевой связки, она действует как "гамак" в нижней части сустава. Если эта связка натянута, это может уменьшить количество дополнительных движений, доступных в плечевом суставе.

Несколько слов о капсуле: она позволяет примерно на 2-3 миллиметра дистракцию, что важно для плечевого сустава. Сама по себе она вносит незначительный вклад в общую стабильность. Однако сухожилия мышц вращательной манжеты прикрепляются к капсуле. Следовательно, динамическое действие вращательной манжеты может оказывать влияние на натяжение внутри капсулы. В целом, как связки, так и мышцы прикрепляются непосредственно к капсуле, обеспечивая косвенную связь со стабильностью плечевого сустава.

Последним соображением является нейроваскулярность, которая может изменяться локально из-за воспалительной реакции, что можно отнести к нашему пониманию "капсулита".

Оценка

Субъективная оценка

История болезни пациента

• Внимательно выслушайте историю болезни пациента, это вполне может исключить красные флаги и направить обследование плеча.
• История возникновения состояния.
• Распределение и тяжесть боли: Весомый компонент ночной боли, боль при быстром или неосторожном движении, дискомфорт при лежании на пораженном плече, боль, легко усиливающаяся при движении. Боль может быть в любом месте от основания черепа, от руки вниз до кисти.
• Отягчающие действия - ограниченный охват, особенно во время действий над головой (например, развешивание одежды) или сбоку (например, пристегивание ремня безопасности). Пациенты также страдают от ограниченного поворота плеча, что приводит к трудностям в личной гигиене, одежде и расчесывании волос. Другим распространенным сопутствующим заболеванием при замороженном плече является боль в шее, в основном возникающая из-за чрезмерного использования мышц шеи для компенсации потери движений плеча [11].

Наблюдение за осанкой и позой

• Крылатая лопатка вовлеченного плеча может наблюдаться в задней и/или боковой проекции [14].

Отображение: Обследование верхней четверти и неврологическое отображение (дерматомы, миотомы, рефлексы)

• Необходимо провести полное обследование верхней четверти, чтобы исключить поражение шейного отдела позвоночника или любые неврологические патологии [5].

Оценка диапазона движений - Активный/Пассивный/Под давлением

Должна быть выполнена оценка шейных, грудных, плечевых диапазонов движений, а также подвижность ребер. Уменьшение переднего сгибания, отведения, наружного и внутреннего диапазона вращения являются ключевыми клиническими признаками адгезивного капсулита [18].

• Смещение лопатки часто сопровождает активное движение плеча [5]

Сгибание плеча/Отведение/Наружная ротация/Внутренняя ротация

• Метод измерения диапазона наружного и внутреннего вращения у пациентов с подозрением на адгезивный капсулит варьируется в литературе [10][19][20][21]
• Пациенты с адгезивным капсулитом обычно имеют ограничения диапазона движений в капсульном паттерне. Капсульный паттерн - это пропорциональное ограничение движения, уникальное для каждого сустава, которое указывает на раздражение всего сустава [19]. Плечевой сустав имеет капсульный паттерн, в котором наружное вращение более ограничено, чем отведение, которое более ограничено, чем внутреннее вращение (ограничение наружного вращения > ограничение отведения > ограничение внутреннего вращения) [19][21]. В случае адгезивного капсулита наружная ротация значительно ограничена по сравнению с внутренней и отведением, в то время как отведение и внутренняя ротация не отличается друг от друга.

Противоречие относительно "капсульного паттерна" плечевого сустава

Когда мы рассматриваем традиционное учение Сайриакса, оно вращается вокруг капсульного паттерна плечевого сустава. Он предположил, что у пациента будет наибольшее ограничение в пассивной наружной (латеральной) ротации, за которым последует следующее ограничение в пассивном отведении, а затем последнее ограничение в пассивной внутренней (медиальной) ротации.

По словам Сайриакса, если у пациента был этот типичный капсульный паттерн, то у него, скорее всего, был артрит плечевого сустава. Если ограничения движения не соответствовали этому капсульному паттерну, то подозревалось, что это был некапсульный паттерн, предполагающий расстройство или внесуставную патологию.

В прошлом в литературе велись некоторые споры о том, существует ли капсульный паттерн плеча. Тем не менее, это, безусловно, следует учитывать при обследовании пациента.

Важность оценки связок плечевого сустава

Нижняя плечевая связка: "Гамак" в нижней части сустава. Она имеет переднюю полосу, заднюю полосу и менее изученную секцию посередине (мешочек). Передняя полоса стабилизирует сустав при отведении и наружной (латеральной) ротации. По мере того как рука перемещается в отведение и наружную (латеральную) ротацию, передняя полоса будет двигаться вверх, поперек передней части сустава, обеспечивая переднюю стабилизацию (клинически значимую для бросковых движений).

Средняя связка плечевого сустава: Стабилизирует плечевой сустав при приведении плюс наружном вращении, а также при отведении и наружном вращении (примерно 45 градусов отведения).

Верхняя плечевая связка: Стабилизирует плечевой сустав при приведении. Ограничивает наружное (латеральное) вращение и смещение головки плечевой кости вниз.

Клювовидно-плечевая связка: Ограничивает растяжение через ее переднюю часть. Ограничивает сгибание через заднюю часть. Также ограничивает трансляцию нижней и задней частей головки плечевой кости.

При оценке капсулы сустава вы оцениваете доступную свободу движений или дополнительное движение в суставе. При 60° отведения у вас одинаковое напряжение во всех плечевых связках. Это положение дает общее представление о глобальной скованности плечевого сустава. Также следует сравнить с контралатеральным плечом.

Оценка верхней связки плечевого сустава и клювовидно-плечевой связки

Пациент лежит на спине на кушетке, лопатка поддерживается рукой сбоку. И мы пассивно применяем наружную (латеральную) ротацию, пока не достигнем крайнего диапазона. Затем применить переднее скольжение на головку плечевой кости, которое позволит оценить заднюю и латеральную полосы этих двух связок. Если затем вы еще больше разогнете плечо на 10 градусов, это позволит оценить переднюю и среднюю полосу клювовидно-плечевой связки.

Если происходит натягивание этих специфических структур, мы можем наблюдать изменение артрокинематики плечевого сустава с увеличением переднего верхнего перемещения при сгибании. Что затем уменьшит и без того небольшое субакромиальное пространство и может поставить под угрозу мягкие ткани, проходящие через это пространство. Кроме того, может быть уменьшена нижняя трансляция, уменьшена передняя трансляция при 0° и уменьшена задняя трансляция при сгибании. Что, в свою очередь, может привести к нарушению субакромиального пространства и самореализующемуся предсказанию о причинении боли и дисфункции.

Оценка средней связки плечевого сустава

Опять же, пациент лежит на кушетке, его лопатка стабилизирована рукой сбоку. Затем вы разгибаете плечевой сустав на 10°. Примените наружное (латеральное) вращение в конце диапазона. В этот момент переместите плечо на 45° отведения, а затем примените передне-медиальное скольжение в плоскости лопатки. Вы в основном оказываете своего рода задне-переднее давление, опять же в плоскости лопатки. Оцените степень трансляции и сравните ее с противоположной стороной.

Оценка нижней связки плечевого сустава

Передняя полоса: Пациент лежит на кушетке с поддержкой лопатки. Расположите его в том же положении, в каком он были раньше, для оценки других плечевых связок. Переместите плечо из этого положения на 45° с разгибанием в сторону отведения на 90° с наружным вращением. Затем примените передне-медиальное скольжение, чтобы надавить на головку плечевой кости. Оцените качество и объем трансляции головки плечевой кости. Соблюдайте осторожность в этом положении, если вы подозреваете какую-либо нестабильность. Это похоже на Тест на восприятие. Будьте осторожны с подвывихом или вывихом.

Задняя полоса: Пациент лежит на кушетке с поддержкой лопатки. Приведите плечо в отведение и внутреннюю (медиальную) ротацию. Аналогично, эта полоса перемещается вверх по середине задней части сустава, чтобы придать ему заднюю устойчивость. Его плечо находится в 90° отведения и 10° разгибания. Примените полное внутреннее (медиальное) вращение. Нанесите мягкое передне-латеральное скольжение на плечевой сустав. Надавите и оцените качество и количество дополнительных движений.

Оценка задней капсулы: Пациент лежит на кушетке с поддержкой лопатки. Поместите плечо в 90 градусов сгибания, полностью поверните внутрь (медиально), а затем завершите диапазон горизонтального приведения. Приложите осевую нагрузку в заднем латеральном направлении. Вы пересекаете плоскость лопатки и ищете эту трансляцию. Это похоже на тестирование на заднюю нестабильность плечевого сустава (этот тест предназначен для заднего лабрального разрыва). Мы знаем о реакции пациента в этом положении.

Мышечные тесты с сопротивлением

Следует осуществить наружнюю ротацию/внутреннюю ротацию/отведение плеча (сидя).

• У пациентов с адгезивным капсулитом наблюдается слабость в плече при наружной ротации, внутренней ротации и отведении плеча по сравнению с бессимптомной стороной [5].
• У пациентов также может наблюдаться значительное напряжение мышц. Будьте в курсе стадии адгезивного капсулита, в которой, как вы подозреваете, находится ваш пациент, прежде чем подвергать его мышечному тестированию (ручное мышечное тестирование или с помощью изокинетического динамометра).

Дополнительные движения сустава

Плечевой сустав:

• Вперед
• Вниз
• Назад
• Растяжение задней капсулы

Напоминание об артрокинематике плечевого сустава. Обзор сопряженных движений:

• Сгибание / внутреннее (медиальное) вращение / горизонтальное сгибание = передняя верхняя трансляция головки плечевой кости.
• Разгибание и наружное (латеральное) вращение / отведение и наружное (латеральное) вращение = задняя трансляция головки плечевой кости.

У пациентов с адгезивным капсулитом передняя и нижняя капсулы будут наиболее ограниченными, но подвижность суставов будет ограничена во всех направлениях [19].

Почему дополнительные движения при адгезивном капсулите?

Оценка дополнительных движений даст клиницисту представление о глобальной скованности плечевого сустава. При оценке плеча важно всегда сравнивать любые движения (включая вспомогательные движения) с противоположным плечом. Имейте в виду, что предполагается, что контралатеральное плечо является "нормальным". Как указывалось ранее, это не всегда так с замороженным плечом. Качество движений / дополнительных движений так же важно, как и их количество.

Понимание проприоцептивной роли капсулы

Если капсула плотная, то плечевые трансляции (вспомогательные движения) будут происходить раньше в диапазоне движения и, скорее всего, с большим превышением. Кроме того, капсула - это не просто пассивная структура, которая удерживает все "вместе" с помощью пары идентифицированных утолщений (связок). Это также крупный проприоцептивный орган.

Если капсула станет плотной, это окажет влияние на систему проприоцепции, поскольку это будет стимулировать локализованные механорецепторы и увеличит механизм подачи вперед в суставе; что, в свою очередь, может увеличить напряженность капсулы. Это может привести к непрерывному затягиванию капсулы, стимулированию механорецепторов, увеличению местных стабилизирующих мышц (таких как вращательная манжета), что в конечном итоге приведет к увеличению напряжения вокруг сустава. Есть серьезные подозрения, что адгезивный капсулит имеет сильную неврологическую составляющую.

Специальные тесты

Признак пожатия плечами (неспособность поднять руку на 90° без подъема всей лопатки или плечевого пояса) Ранее был связан с болезнью вращательной манжеты, но чаще ассоциировался с артритом плечевого сустава, адгезивным капсулитом и массивными разрывами манжеты [24].

Янг и др. исследовали надежность 3 функциональных тестов у пациентов с патологиями плечевого сустава с помощью неэкспериментального исследования [25]

Рука к шее

Сгибание плеча + отведение + наружная ротация

Аналогично повседневным действиям, таким как расчесывание волос, надевание ожерелья

Рука к лопатке

Разгибание плеча + приведение + внутренняя ротация

Аналогично повседневным действиям, таким как примерка бюстгальтера, надевание куртки, засовывание руки в задний карман

Рука к противоположной лопатке

Сгибание плеча + горизонтальное приведение (Шарф-тест – приведение через тело).

Эти тесты требуют соответствующей подвижности локтя, лопатки и грудной клетки, и эти области должны быть избавлены от патологии в первую очередь. Если пациент не может завершить движение, ограничивающим фактором могут быть другие структуры за пределами плечевого сустава.

Надежность трех тестов была превосходной, а корреляция между ними была умеренной [25].

Эти функциональные показатели, по-видимому, полезны для их объективности при измерении дисфункции плечевого сустава. Однако, несмотря на то, что тесты имитируют фундаментальные движения повседневной жизни, нельзя предположить прямую связь между этими тестами и повседневной деятельностью.

Другое

В литературе не сообщалось о каком-либо конкретном клиническом тесте на адгезивный капсулит, и по-прежнему не существует золотого стандарта диагностики адгезивного капсулита [4]. Хотя подтвержденных диагностических критериев не существует, недавнее исследование определило набор клинических идентификаторов, которые позволили достичь общего консенсуса среди экспертов в отношении ранних стадий первичного (идиопатического) адгезивного капсулита [4]. Следующие инструменты могут быть использованы для определения стадии адгезивного капсулита и/или состояния его раздражимости.

Был достигнут консенсус по восьми клиническим идентификаторам, объединенным в две отдельные области (боль и движение), а также по возрастному компоненту [4].

Движение

• Глобальная потеря активного и пассивного диапазонов
• Боль в конце диапазона во всех направлениях

Начало

• >35 лет

 

Физиотерапия

Окончательное лечение адгезивного капсулита остается неясным, несмотря на то, что было изучено множество вмешательств. Для большинства пациентов участие в программе физиотерапии является ключом к выздоровлению [11]. Кроме того, метаанализ, проведенный Tedla & Sangadala в 2019 году, пришел к выводу, что PNF очень эффективно в уменьшении боли, увеличении объема движений, улучшении функций и увеличении работоспособности [26].

Важность обучения пациентов

Для лечения адгезивного капсулита обучение пациентов имеет важное значение, помогая уменьшить разочарование и поощрять соблюдение. Важно подчеркнуть, что, хотя полный диапазон движений может никогда не восстановиться, это состояние самопроизвольно исчезнет, и со временем скованность значительно уменьшится. Также полезно дать пациенту качественные инструкции и создать соответствующую домашнюю программу упражнений, которую легко выполнять, поскольку ежедневные физические упражнения имеют решающее значение для облегчения симптомов [5].

Техники

Начальная фаза: Болезненная, Замораживающая

На этом этапе основное внимание уделяется облегчению боли и исключению других потенциальных причин вашего замороженного плеча.

Очень щадящая мобилизация плеча, расслабление мышц, иглоукалывание и кинезиологическое тейпирование для облегчения боли могут помочь во время этой болезненной фазы воспаления. Было показано, что применение TENS-машины уменьшает боль и увеличивает диапазон движений.

Такие методы, как горячие компрессы, могут применяться до или во время лечения. Влажное тепло, используемое в сочетании с растяжкой, может помочь улучшить растяжимость мышц и диапазон движений за счет снижения тугоподвижности мышц и нервно-мышечного расслабления [5]. В рандомизированном исследовании Bal и соавт. пациенты имели улучшения с помощью комбинированной терапии, которая включала горячие и холодные компрессы, применяемые до и после выполнения упражнений на плечи [6]. Однако Jewell и соавт. утверждали, что ультразвук, массаж, ионофорез и фонофорез снижают шансы на положительные результаты [13]. Green и соавт. предположено, что нет доказательств влияния ультразвука на боль в плече (смешанный диагноз), адгезивный капсулит или тендинит вращательной манжеты [28].

Как уже упоминалось, лечение должно быть индивидуально для каждого человека в зависимости от стадии заболевания.

Облегчение боли должно быть в центре внимания начальной фазы, также известной как болезненная, фаза замораживания. В течение этого времени следует избегать любых действий, которые вызывают боль. Лучшие результаты были обнаружены у пациентов, которые выполняли простые упражнения без боли, а не интенсивную физиотерапию [1]. У пациентов с высокой раздражительностью упражнения с низкой интенсивностью и короткой продолжительностью могут изменять рецепторный ввод, уменьшать боль и уменьшать напряженность мышц. Растяжки могут выполняться от одной до пяти секунд без боли, 2-3 раза в день [5]. Шкив может использоваться для увеличения диапазона движений и растяжки, в зависимости от способности пациента переносить упражнение. Основные упражнения включают маятниковые, пассивный подъем лежа, пассивное наружное вращение с отведением руки примерно на 40 градусов в плоскости лопатки и активные движения с поддержкой при разгибании, горизонтальном приведении и внутреннем вращении [5].

Хотя это было выполнено только одному пациенту, Ruiz и соавт. выполнили позиционное растяжение клювовидно-плечевой связки в начальной фазе адгезивного капсулита [29]. Показатели нетрудоспособности пациента в области плеча и кисти (DASH) улучшились с 65 до 36, а показатели Индекса боли в плече и нетрудоспособности (SPADI) улучшились с 72 до 8, а пассивная наружная ротация увеличилась с 20 до 71 градуса. Выполненные растяжки были направлены на обеспечение позиционной низкой нагрузки и продолжительного растяжения клювовидно-плечевой связки и области интервала вращения капсулы в соответствии с анатомической ориентацией волокон. Обоснование этого заключалось в том, чтобы произвести ремоделирование тканей путем щадящего и длительного растягивающего воздействия на ограничивающие ткани. Хотя причинно-следственная связь не может быть выведена из одного случая, этот отчет может помочь в дальнейшем исследовании терапевтических стратегий для улучшения функции и уменьшения потери диапазона движений в плече и роли, которую играет в этом клювовидно-плечевая связка [29].

В случае адгезивного капсулита физиотерапия также может быть дополнением к другим методам лечения (таким как инъекции кортикостероидов, как обсуждалось ранее), особенно для улучшения диапазона движений плеча [17]. Bal и соавт. предположили, что сопутствующие упражнения для инъекций кортикостероидов должны включать изометрическое укрепление во всех диапазонах, как только движение вернется к 90% нормальных диапазонов, упражнения на растяжку во всех плоскостях, упражнения на стабилизацию лопаток, а затем расширенное мышечное укрепление с помощью гантелей [6].

Вторая фаза: Ограничение диапазона движений

Щадящая и специфическая мобилизация и растяжка плечевого сустава, техники расслабления мышц, иглоукалывание и упражнения для восстановления диапазона и силы используются для быстрого возвращения к нормальной жизни. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не вводить какие-либо упражнения, которые являются слишком агрессивными. В частности, техники стиля мобилизация с помощью движения представляется наиболее эффективной и более эффективной, чем только упражнения на растяжку [30]. Мобилизация с помощью движения - это специальные техники, выполняемые специально подготовленными физиотерапевтами плечевого сустава.

Проспективное исследование, проведенное Griggs и соавт., продемонстрировало успех неоперативного лечения с помощью программы упражнений на растяжку плеча в четырех направлениях, в которой 90% пациентов сообщили об удовлетворительном результате [17]. Во время второй фазы лечения рекомендуется движение с мобилизацией и мобилизацией конечного диапазона [14]. Мобилизация с помощью движения также может корректировать плечевой ритм значительно лучше, чем мобилизация конечного диапазона. Целью мобилизации конечного диапазона является не только восстановление диапазона движений суставов, но и растяжение сокращенных околосуставных структур, в то время как мобилизация с движением направлена на восстановление безболезненного движения в суставах, которые имели анталгическое ограничение диапазона движений [14].

Gaspar и Willis [7] продемонстрировали, что физиотерапия в сочетании с динамическим шинированием дает лучшие результаты по сравнению с одной только физиотерапией или только динамическим шинированием. Пациенты в этой группе комбинированного лечения получали физиотерапевтическое лечение два раза в неделю и Shoulder Dynamic System (SDS) для ежедневного растяжения конечностей. Сочетание физиотерапии с динамическим шинированием привело к значительному улучшению активной наружной ротации у пациентов с адгезивным капсулитом [7].

Третий этап: Разрешение

Предоставляет вам последовательность упражнений, включая укрепляющие упражнения для контроля и поддержания увеличенного диапазона движений.

Физиотерапия наиболее эффективна во время этой фазы оттаивания. Прогресс в основном за счет увеличения частоты и продолжительности растяжки при сохранении той же интенсивности, которую переносил пациент. Растяжку можно проводить в течение более длительных периодов, а количество сеансов в день может быть увеличено. По мере снижения уровня раздражительности пациента можно выполнять более интенсивные растяжки и упражнения с использованием устройства, такого как шкив, для воздействия на ремоделирование тканей [5].

Рационально для специальных техник

Механические изменения, которые происходят в результате мобилизации, могут включать разрушение спаек, перестройку коллагена или увеличение скольжения волокон, когда определенные движения напрягают определенные части капсульной ткани. Эти методы предназначены для увеличения подвижности суставов за счет изменения образования синовиальной жидкости. Было показано, что методы мобилизации высокой степени полезны для улучшения диапазона движений у пациентов с адгезивным капсулитом в течение как минимум трех месяцев [10]. В исследовании Vermeulen и соавт. к пациентам были применены нижние, задние и передние скольжения, а также дистракция головки плечевой кости. Эти техники выполнялись при больших углах подъема и отведения, если диапазон движений плечевого сустава увеличивался во время лечения. Пациенты, получавшие методы мобилизации высокой степени, получали эти мобилизации Mailtand III и IV степени в соответствии с переносимостью испытуемых с целью лечения скованности. Пациентам разрешалось сообщать о тупой боли до тех пор, пока она не изменяла выполнение мобилизаций или сохранялась в течение более четырех часов после лечения. Однако пациенты, которые получали методы мобилизации низкой степени в Mailtand I или II степеней, не сообщали об отсутствии боли. Статистически значимые более высокие показатели изменений были обнаружены в группе методов мобилизации высокой степени для пассивного отведения (через 3 и 12 месяцев) и для активной и пассивной наружной ротации (через 12 месяцев) по сравнению с методами мобилизации низкой степени. Высококачественные методы мобилизации, по-видимому, более эффективны для повышения подвижности суставов и снижения неработоспособности [10]. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, являются ли методы мобилизации высокой степени, применяемые на ранних стадиях адгезивного капсулита, столь же эффективными [10].

Johnson и соавт. сообщается, что мобилизация суставов, в частности задние скольжения плечевого сустава, может помочь уменьшить дефицит наружной ротации, в большей степени, чем передние скольжения плечевого сустава [20]. Обе методики привели к значительному уменьшению боли, но при лечении с задней мобилизацией наблюдалось большее улучшение диапазона наружных вращательных движений [20]. Мобилизация конечного диапазона также более эффективна, чем мобилизация среднего диапазона, в повышении подвижности и функциональной мобильности [14]. В целом, существуют значительные положительные эффекты мобилизации суставов и физических упражнений для пациентов с адгезивным капсулитом [13].

Обоснование растяжки

Исследования, касающиеся продолжительности и интенсивности растяжения соединительной ткани, дали 3 результата. Во-первых, это кратковременное растяжение высокой интенсивности способствует эластичности, в то время как растяжение низкой интенсивности и продолжительное способствует пластичности. Во - вторых, существует прямая корреляция между достигнутой долей пластичности, постоянным удлинением и продолжительностью растяжения. Наконец, существует прямая корреляция между степенью травмы или ослабления растянутых тканей и интенсивностью растяжения. McClure и соавт. заявили, что максимальное значение TERT (Total end Range time) или общее время, в течение которого сустав удерживается в положении, близком к конечному диапазону, будет разным для каждого человека и часто зависит от личных обстоятельств, таких как их работа или другие обязанности, которые могут помешать пациенту увеличить TERT [29].

Прогрессирование

Мануальные техники и упражнения следует развивать только по мере снижения раздражительности пациента. Реакция пациента на лечение должна основываться на облегчении боли, повышении удовлетворенности и функциональных улучшениях, а не на восстановлении диапазона движений. Обычно пациенты выписываются, когда достигается значительное уменьшение боли, в течение определенного периода времени наблюдается плато прироста движений, а после улучшения функциональных движений и удовлетворения достигают своего пика [5]. Прогрессирование растяжения с помощью динамического шинирования также основано на переносимости пациента. Gaspar и Willis предположили, что если пациенты испытывают дискомфорт или скованность, длящиеся более часа после снятия шины, продолжительность лечения сокращается на следующие два сеанса растяжки. Только после того, как растяжка в общей сложности длится 60 минут (30 минут два раза в день), предполагается, что напряжение затем увеличивается каждые две недели в зависимости от переносимости, без дискомфорта, длящегося более одного часа после каждого сеанса растяжки [7].

Несмотря на обширные исследования, необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные исследования, сравнивающие различные методы лечения, чтобы сформулировать точные рекомендации по диагностике и лечению идиопатического адгезивного капсулита [17]. Отсутствие достоверности, плохая стандартизация терминологии, методологии и показателей результатов в исследованиях подрывает клиническое применение. Поэтому необходимы более тщательные исследования для сравнения стоимости и эффективности физиотерапевтических вмешательств [9] [5][29][1][6][14][10][7].

Окончательное лечение адгезивного капсулита остается неясным, несмотря на то, что было изучено множество вмешательств. Ранее опубликованные проспективные исследования эффективного лечения продемонстрировали противоречивые результаты для улучшения диапазона движений плеча у пациентов с этим заболеванием [29]. Неоперативные вмешательства включают обучение пациентов, методы, упражнения на растяжку и мобилизацию суставов [5][9]. Levine и соавт. сообщается, что 89,5% из девяноста восьми пациентов с замороженным плечом хорошо отреагировали на неоперативное лечение [5]. Рассмотренные исследования показывают, что многие пациенты получили пользу от физиотерапии и продемонстрировали уменьшение симптомов, повышение подвижности и/или функциональное улучшение [9]. Однако в Кокрейновском обзоре Green и соавт. говорится, что нет доказательств того, что физиотерапия сама по себе полезна при адгезивном капсулите [28].

Рационально для упражнений по управлению моторикой

Появляется новая научная поддержка того, что "напряженность мышц" и патологический двигательный контроль плеча могут играть значительную роль в ограничительных движениях плеча, а не только в контрактурной капсуле. Поэтому двигательный контроль и лечебная физкультура показаны в клинических условиях.

Цели:

• Восстановление нормального паттерна деятельности.
• Сбалансированная работа агонистов/антагонистов/синергистов плеча (с точки зрения силы, времени и координации).
• Соответствующий уровень работы мышц для низких и высоких нагрузок на плечо (патологическое плечо имеет тенденцию использовать высокие уровни работы мышц для низких нагрузок).
• Восстановление двигательного контроля во время изометрической, концентрической и эксцентричной мышечной активности.

Дополнительные соображения для клинической практики

Поскольку адгезивный капсулит является болезненным, хроническим и, как правило, стрессовым для человека, методы релаксации важно учитывать и включать в план лечения. Некоторые стратегии включают:

• Методы десенсибилизации
• Дыхательные упражнения
• Когнитивно-поведенческая терапия
• Отвлекает пациента во время более "отягчающих" процедур или упражнений.

Важность рассмотрения плечевого комплекса как элемента кинетической цепи

Подсчитано, что во время движения плеч 50% усилий, создаваемых в плечевом поясе, поступают от талии вниз (нижние конечности), 30% - от туловища (стабилизация кора) и 20% - от локальных усилий (верхние конечности и плечевой комплекс). Если мы сможем начать включать кинетическую цепь в целом во время реабилитации, это позволит гораздо эффективнее продвигаться относительно плечевого сустава. Что требуется, так это мобильность и стабильность во всей кинетической цепи, чтобы оптимизировать функцию плеча.

Консервативная реабилитация - Что работает?

Что нам делать? Что касается мануальной терапии, то есть интересный кокрейновский обзор Page и соавт. 2014 [31], который показывает, что сочетание мануальной терапии и физических упражнений может быть не столь эффективным, как инъекция кортикостероидов в краткосрочной перспективе. Однако результаты, как правило, неубедительны.

Vermeulen и соавт. (2006) [32] показали, что можно увеличить диапазон и уменьшить боль при мобилизации плечевого сустава высокой степени (III и IV степени). В отличие от этого, Page и соавт. [31] предположили, что имеются ограниченные доказательства или преимущества мануальной терапии и физических упражнений при изолированном применении для лечения адгезивного капсулита. Самая сильная поддержка на данный момент предполагает, что консервативные методы лечения (мануальная терапия и физические упражнения) следует применять в дополнение к инъекциям кортикостероидов.

Дифференциальный диагноз

Некоторые состояния могут сопровождаться аналогичными нарушениями и должны быть включены в дифференциальную диагностику. К ним относятся, но не ограничиваются ими, остеоартрит, острый кальцифицирующий бурсит/тендинит, патологии вращательной манжеты, синдром Персонейджа-Тернера, закрытый задний вывих или перелом проксимального отдела плечевой кости [15][5].

• Остеоартрит плечевого сустава. Может иметься ограниченное отведение и наружная ротация при активных движениях, но с OA диапазон пассивных движений не будет ограничен. ОА также будет иметь наибольшие ограничения при сгибании, в то время как это наименее пострадавшее движение при адгезивном капсулите. Рентгенография может быть использована для исключения патологии костных структур.
• Дисфункция акромиально-ключичного сустава: Вероятно, возникает при высокой дуге боли, боли при приведении через тело (шарф-тест) и пальпации самого акромиально-ключичного сустава.
• Бурсит. Бурсит протекает очень похоже на адгезивный капсулит, особенно по сравнению с ранними фазами. Пациенты с бурситом будут испытывать нетравматичное начало сильной боли, при этом большинство движений будут болезненными. Главным отличием будет количество достигнутых результатов. Адгезивный капсулит будет крайне ограниченным и болезненным, в то время как у пациентов с бурситом, хотя и болезненным, будет больший выпускной вечер.
• Синдром Персонейджа-Тернера. Возникает из-за воспаления плечевого сплетения. Пациенты не будут иметь истории травм и с болезненными ограничениями всех движений. Боль при синдроме обычно проходит гораздо быстрее, чем при адгезивном капсулите, и у пациентов в конечном итоге проявляются неврологические проблемы (атрофия мышц или слабость), которые наблюдаются через несколько недель после первоначального появления боли.
• Патологии вращательной манжеты (ВМ). Основной способ отличить ВМ-патологии от адгезивного капсулита - изучить конкретные ограничения диапазона движений. Адгезивный капсулит представляет собой ограничения в капсульном паттерне, в то время как при патологии ВМ такого нет. Тендинопатия ВМ может проявляться аналогично первой стадии адгезивного капсулита, поскольку существует ограниченная потеря наружного вращения, и тесты на силу могут быть в норме. МРТ и ультразвуковое исследование могут быть использованы для выявления аномалий мягких тканей и лабрума.
• Задний вывих. Может сопровождаться болью в плече и ограниченной подвижностью, но, в отличие от адгезивного капсулита, это связано с конкретным травматическим событием. Если пациент не может полностью супинировать руку при сгибании плеча, врач должен заподозрить задний вывих.
• "Активная напряженность мышц" (Дисфункция двигательного контроля) Hollmann и соавт. (2015) сообщили в своем исследовании, что у всех пациентов с подозрением на замороженное плечо наблюдалось значительное увеличение диапазона движений под анестезией, что подтверждает, что в некоторых случаях, возможно, был ошибочно поставлен диагноз Замороженного плеча и что потеря диапазона движения не может быть объяснена только контрактурами капсулы [33].

Лечение

Хотя адгезивный капсулит является самоограничивающимся состоянием, для устранения симптомов может потребоваться до двух-трех лет, и некоторые пациенты могут никогда полностью не восстановиться в полном объеме [16]. Поэтому важно лечение боли, потери подвижности и ограниченной функции, а не подход "подожди и увидишь". Были исследованы различные вмешательства, направленные на лечение синовита, воспаления и изменение контрактур капсулы, такие как пероральные препараты, инъекции кортикостероидов, растяжение, манипуляции и хирургическое вмешательство. Несмотря на то, что многие из этих методов лечения показали значительные преимущества по сравнению с отсутствием какого-либо вмешательства вообще, окончательные схемы лечения остаются неясными. Предполагается, что первичное лечение адгезивного капсулита должно основываться на физиотерапии и противовоспалительных мерах [17], однако эти результаты не всегда превосходят другие вмешательства [5].

Инъекции кортикостероидов

Инъекции кортикостероидов часто используются для лечения воспаления, поскольку считается, что воспаление является ключевым фактором на ранних стадиях заболевания [31]. Инъекции направлены на уменьшение болезненного синовита, возникающего в плече [5][6]. Это может ограничить развитие фиброза и спаек внутри капсулы, потенциально затормаживая естественное течение заболевания [6][1]. Следовательно, считается, что они более полезны на ранней, болезненной и замораживающей стадии заболевания из-за вовлечения воспаления, а не на последних стадиях, когда фиброзные контрактуры более весомы [17][16][1][35].

Важно отметить, что часто, когда мы вводим кортикостероид, существует местная анестезия, которая уменьшает боль и может помочь улучшить моторный контроль плечевого комплекса.

Было проведено и рассмотрено множество исследований, сравнивающих инъекции кортикостероидов с физиотерапией, но результаты были противоречивыми. Был сделан вывод, что инъекции кортикостероидов обеспечивают значительно большую краткосрочную пользу (4-6 недель), особенно в облегчении боли, но к 12 неделям практически нет разницы в результатах по сравнению с физиотерапией [17][6][5][16][35][36]. Однако в большинстве исследований, посвященных инъекциям кортикостероидов в качестве варианта лечения, не определяется, на какой стадии находятся пациенты, и наблюдаются различия в объемах используемых кортикостероидов. Было показано, что польза может зависеть не только от дозы препарата, но и от продолжительности симптомов [16][1]. Следовательно, чем раньше будет сделана инъекция, тем быстрее человек выздоровеет. Противопоказания к применению кортикостероидов включают инфекцию в анамнезе, коагулопатию или неконтролируемый диабет [16].

В конечном счете, было показано, что инъекции кортикостероидов имеют показатели успеха в диапазоне от 44-80% [17] с быстрым облегчением боли и улучшением функции, происходящими в основном в первые недели лечения. Это лечение первой линии для пациентов с болью в качестве основной жалобы на ранних стадиях адгезивного капсулита [6][5]. Хотя внутрисуставная инъекция кортикостероидов может быть полезной на ранней стадии, ее эффект может быть небольшим и не очень хорошо поддерживаться [36] и должен предлагаться в сочетании с физиотерапией [6][16].

Места инъекций:

1. Субакромиальная инъекция
2. Внутрисуставная инъекция

Недавнее исследование Cho и соавт. [37] показало, что комбинация обеих инъекций оказывает аддитивное влияние на увеличение диапазона движений плеча.

Рекомендации:

• Инъекция для облегчения неработоспособности и боли в плече. Физиотерапия для улучшения движений в болезненной стадии [5][1].
• Если пациентам не удается добиться прогресса в течение 3-6 недель только с помощью физиотерапии или симптомы пациента ухудшаются, им следует предложить возможность инъекции кортикостероидов [5].

Манипуляция под анестезией (MUA)

Манипуляция под анестезией включает контролируемое и принудительное позиционирование плечевой кости относительно гленоида в физиологических плоскостях движения (сгибание, отведение, вращение) у пациентов с анестетической блокадой плечевого сплетения. Блок позволяет мышцам плеча полностью расслабиться, так что сила может фактически достичь капсулосвязочных структур [5]. Традиционно использовались длинные рычаги, но теперь для минимизации потенциальных рисков используются методы коротких рычагов [5][8]. Хотя показатели успеха высоки, колеблются от 75-100% [5], манипуляции считаются последним средством и не показаны, если симптомы не сохраняются, при адекватном консервативном лечение в течение шести месяцев [1][5][17][35]. Это связано с многочисленными рисками и осложнениями, такими как: вывих, гленоидный, лопаточный или плечевой перелом, паралич нервов, разрыв вращательной манжеты, гемартроз, разрывы лабрума и тракционные травмы плечевого сплетения или периферического нерва [1][5][17][35]. Однако было показано, что манипуляции являются наиболее надежным способом улучшить диапазон движений и уменьшить боль и инвалидизацию у пациентов, резистентных к физиотерапии [1][17], и эти осложнения могут быть сведены к минимуму с помощью надлежащих методов и мер предосторожности. Хороший прогноз часто указывается, если во время манипуляции происходит слышимое и ощутимое высвобождение ткани [5].

Обширная программа пост-манипуляций начинается сразу после высвобождения капсулы [5][8]. Пациентам часто назначают упражнения с активным диапазоном движений с поддержкой, которые следует выполнять каждые два часа в часы бодрствования в течение следующих 24 часов. Пациентам также предписывается прикладывать лед к плечу в течение 20 минут каждые два часа, положив руку за голову. Программы после манипуляций предназначены для поддержания подвижности плечевого сустава и должны конкретно учитывать нарушения каждого человека [5][8].

Противопоказания к манипуляциям под анестезией включают: переломы или вывихи в анамнезе, умеренную потерю костной массы или неспособность выполнить уход после процедуры [5]. Хотя было показано, что манипуляции под анестезией эффективны для улучшения функций и движений у пациентов с адгезивным капсулитом, необходимы более рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие это лечение с конкурирующими методами лечения, прежде чем широко его использовать [8].

Трансляционная мобилизация под анестезией

Альтернативой традиционной мобилизацией под анестезией является трансляционная мобилизация под анестезией, которая была определена в попытке избежать осложнений, связанных с традиционным подходом. Эта процедура включает в себя использование техники скольжения со статическим конечным напряжением в капсуле с короткой амплитудой и высокой скоростью, если это необходимо, в отличие от угловых сил растяжения при манипуляциях под анестезией [5][8]. От 2 до 3 30-секундных наборов низкоскоростных колебательных мобилизаций (степень Maitland IV-IV+) первоначально выполняются в тех же направлениях, что и традиционные манипуляции под анестезией (спереди, сзади и снизу). Если немедленного увеличения пассивного диапазона движений не наблюдается, может быть выполнена манипуляция с высокой скоростью и низкой амплитудой. Этот метод представляется безопасной и эффективной альтернативой для лечения пациентов, резистентных к консервативному лечению, однако для верификации необходимы исследования более высокого уровня [5].

• Если у пациента наблюдаются стойкие симптомы, особенно при снижении подвижности плеча, по крайней мере после 6 месяцев консервативного лечения, манипуляция под анестезией является эффективным методом улучшения подвижности, боли и работоспособности.
• Противопоказания и осложнения действительно существуют и должны быть доведены до сведения пациента.

Артроскопическое высвобождение капсулы (Артроскопический артролиз)

Артроскопическое капсулярное высвобождение является предпочтительным методом по сравнению с открытым высвобождением у пациентов с болезненным, инвалидизирующим адгезивным капсулитом, который не реагирует по крайней мере в течение 6 месяцев неоперативного лечения.

Целью этого хирургического вмешательства является освобождение капсулы, где разрезается и удаляется утолщенная, опухшая, воспаленная капсула, а также восстанавливается нормальное движение сустава.

Было установлено, что он является надежным и эффективным методом восстановления диапазона движений и особенно рекомендуется для диабетиков и пациентов с послеоперационным или посттравматическим адгезивным капсулитом [17][1]. Это стало самым популярным методом лечения невосприимчивого адгезивного капсулита, несмотря на отсутствие исследований более высокого уровня, сравнивающих его с манипуляцией под анестезией [35]. Это связано с тем, что он позволяет более контролируемо и избирательно высвобождать сжатую капсулу по сравнению с манипуляцией, которая разрывает капсулосвязочные структуры и позволяет избежать осложнений, связанных с манипуляцией под анестезией [5][1]. Существуют споры по поводу того, какие структуры должны быть высвобождены артроскопически, при этом вращательная манжета и клювовидно-плечевая связка являются наиболее часто высвобождаемыми структурами [5].

Рекомендации:

• Если пациент не реагирует по крайней мере в течении 6 месяцев консервативного лечения, показано, что артроскопическое капсулярное высвобождение само по себе или в сочетании с манипуляцией эффективно для восстановления диапазона движений.
• Позволяет избежать осложнений, связанных с манипуляциями под анестезией, и рекомендуется диабетикам и пациентам с послеоперационным или посттравматическим адгезивным капсулитом.

Послеоперационные соображения

После операции, независимо от того, какая хирургическая техника была применена, клиницистам необходимо учитывать целостность местных нервов. Они также могут быть повреждены при артроскопии, потому что вокруг плечевого сустава много местных нервов (в непосредственной близости от того места, где расположены порталы артроскопии).

Кроме того, плечо не будет чрезмерно подвижным в течение нескольких месяцев (возможно, лет). После операции может произойти внезапное восстановление движений, что, в свою очередь, может вызвать раздражение нервов.

Основными нервами, вызывающими беспокойство, являются:

• Лучевой
• Локтевой
• Срединный
• Подмышечный
• Надлопаточный
• Мышечно-кожный
• Длинный грудной
• Также, возможно, плечевое сплетение в целом
• Оценка подвижности шейного отдела позвоночника и нервных корешков также должна быть приоритетной задачей после операции.

Другие методы лечения

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) традиционно назначаются пациентам с адгезивным капсулитом, но нет доказательств высокого уровня, подтверждающих их эффективность [1][35].

Пероральные кортикостероиды также использовались у этих пациентов и приводят к некоторому улучшению функции, но их эффекты не показали долгосрочных преимуществ и в сочетании с их известными неблагоприятными побочными эффектами не следует рассматривать как обычное лечение [1][35][38]. Другой метод, который показывает некоторую краткосрочную пользу при быстром облегчении симптомов, - это артрография растяжения. Этот метод включает инъекцию раствора (только физиологического раствора или в сочетании с кортикостероидами), вызывающего разрыв капсулы под действием гидростатического давления [17]. До сих пор не определено, дает ли растяжение суставов физиологическим раствором в сочетании с кортикостероидами больше пользы, чем растяжение только физиологическим раствором или только инъекцией кортикостероидов [17]. При определении эффективности этой методики отсутствуют надежные доказательства, и необходимо провести дальнейшие исследования для подтверждения любой клинической пользы [17][35][39].

Считается, что блокада надлопаточных нервов временно нарушает болевые сигналы, чтобы обеспечить нормализацию патологических, неврологических процессов, поддерживать боль и неработоспособность [35]. Есть некоторые доказательства пользы от блокады надлопаточных нервов, хотя точный механизм, лежащий в основе этой пользы, остается неясным, и необходимы доказательства более высокого уровня, чтобы рассматривать этот метод в качестве лечения адгезивного капсулита.

Гидродилатация (артрография растяжения) появилась как потенциальный нехирургический вариант лечения замороженного плеча [40]. Хотя терапевтические схемы будут отличаться в разных отделениях, общим для большинства является закапывание большого объема физиологического раствора, содержащего кортикостероид, местный анестетик и контрастный материал (краситель), в плечевой сустав под контролем визуализации (30 мл). Цель - расширение капсулы.

Заявленные преимущества процедуры достигаются за счет гидравлического растяжения капсулы (иногда называемого "хлопок" в капсуле), и основной целью первоначальной работы было достижение разрыва капсулы. Однако существует мало доказательств, позволяющих определить, должен ли быть достигнут разрыв капсулы для того, чтобы процедура была успешной, или же наиболее важным является растяжение капсулы. Большинство исследований комментируют свое намерение добиться разрыва капсулы, но не исследовали это [40].

Кокрейновский обзор в 2008 году [41] продемонстрировал только доказательства серебренного уровня в поддержку гидродилатации в качестве метода лечения для улучшения кратковременной боли и функции, до трех месяцев.

Итоги

Согласно Кокрейновскому обзору Green и соавт. [28], существует мало доказательств, подтверждающих или опровергающих использование любого из распространенных вмешательств, перечисленных при адгезивном капсулите. Также нет исследований с объективными данными, подтверждающими время перехода к инвазивным методам лечения, таким как манипуляции под наркозом или артроскопическое высвобождение, которые обычно не выполняются до тех пор, пока 6 месяцев консервативного лечения не окажутся безуспешными. К сожалению, это подвергает более 40% пациентов с адгезивным капсулитом длительному периоду неработоспособности и боли [17].

Лечение должно быть адаптировано к стадии заболевания, поскольку это состояние имеет предсказуемое прогрессирование [1][35]. Кроме того, нам необходимо учитывать причинные факторы (первичные и вторичные факторы) заболевания для конкретного человека.

Мы также должны быть откровенны с нашими пациентами в отношении характера заболевания, а также факторов, которые не могут быть непосредственно устранены с помощью физиотерапии (например, если пациент страдает диабетом, это потенциально приведет к более длительному выздоровлению и потребует вмешательства многопрофильной команды). Управление ожиданиями вашего пациента является ключом к успешному выздоровлению.

Нам, как клиницистам, необходимо рассмотреть вопрос о соответствующем вмешательстве на нужном этапе. Нам нужно как можно скорее справиться с уровнем боли. Это очень важно, и опять же, если мы сможем сделать что-то, что поможет им заснуть, это может оказать огромное влияние на уровень их боли, а также на их эмоциональное состояние.

Во время болезненной стадии замораживания лечение должно быть направлено на облегчение боли с помощью обезболивающих действий. НПВП, физиотерапия и инъекции кортикостероидов - все это рекомендуемые вмешательства на этой стадии адгезивного капсулита [16][1]. Как только пациент находится в стадии адгезии, инъекции больше не показаны, потому что воспалительная стадия заболевания прошла. Вместо этого следует переключить внимание на более агрессивное растяжение и манипуляции под анестезией или хирургическое высвобождение, если симптомы не поддаются консервативному лечению и качество жизни ухудшается [1][5][17][35].

Окончательного лечения адгезивного капсулита не существует. Однако в литературе говорится, что вмешательства должны быть адаптированы к стадии заболевания, исходя из его прогрессирующего характера. Во время начальной/болезненной стадии замораживания лечение должно быть направлено на облегчение боли с помощью обезболивающих действий. Для улучшения функций и уменьшения боли и неработоспособности были предложены НПВП и инъекции кортикостероидов, упражнения на растяжку, укрепление и диапазон движений, а также мобилизация Maitland I-II степени. По мере того как пациент прогрессирует до стадии адгезии, вмешательство должно быть сосредоточено на агрессивных растяжках конечного диапазона в сочетании с мобилизацией Maitland III-IV степени. Через шесть месяцев, если функциональная инвалидность сохраняется, несмотря на консервативное лечение, может быть показана мобилизация под анестезией или артроскопическое капсулярное высвобождение.

Суть в том, чтобы индивидуализировать план лечения для пациента, а также сосредоточиться на качестве движений, а не чрезмерно зацикливаться на количестве движений.