Тендинопатия сухожилия

Тендинопатия - это неудачная заживляющая реакция сухожилия со случайной пролиферацией теноцитов, внутриклеточными аномалиями теноцитов, разрушением коллагеновых волокон и последующим увеличением неколлагенового матрикса. [1] [2] [3] Термин «тендинопатия» (англ. tendinopathy) является общим описанием клинических состояний (как боли, так и патологических характеристик), связанных с чрезмерной нагрузкой на сухожилия и вокруг них. [4]

Клинически значимая анатомия

Здоровые сухожилия имеют ярко-белый цвет и фиброэластичную структуру. Во внеклеточной сети тенобласты и теноциты составляют от 90% до 95% клеточных элементов сухожилий. [5] Оставшиеся 5%-10% клеточных элементов сухожилий состоят из хондроцитов в местах cкрепления костей и прикрепления мышц, синовиальных клеток оболочки сухожилия и сосудистых клеток, включая эндотелиальные клетки гладкомышечне клетки артериол.
Потребление кислорода сухожилиями и связками в 7,5 раз ниже, чем у скелетных мышц. Пониженная интенсивность метаболизма и хорошо развитая анаэробная способность производить энергию необходимы, чтобы переносить нагрузки и поддерживать давление в течение длительного времени, что снижает риск ишемии и последующего некроза. Однако пониженная интенсивность метаболизма приводит к медленному заживлению после травмы. [6]

Эпидемиология / Этиология

Тендинопатические сухожилия имеют повышенную скорость ремоделирования матрикса, что приводит к механически менее стабильному сухожилию, которое, вероятно, более подвержено повреждениям. [7] Гистологические исследования хирургических образцов пациентов с установленной тендинопатией неизменно показывают либо минимальное воспаление, либо его отсутствие . [8] [9] [10] Обычно они также демонстрируют гиперцеллюлярность, потерю внешнего вида плотно связанных коллагеновых волокон, увеличение содержания протеогликанов и, зачастую, неоваскуляризацию. [12] Воспаление, по-видимому, играет роль только в возникновении, но не в распространении и прогрессировании болезненного процесса. [13] Неудачное заживление и тендинопатические особенности связаны с хронической перегрузкой, но те же гистопатологические характеристики описывались и для разгруженного сухожилия: защита от стресса, по-видимому, оказывает вредное воздействие. [8] Разгрузка сухожилия вызывает изменения клеток и матрикса, аналогичные тем, которые наблюдаются при перегрузке, и снижает механическую целостность сухожилия. [14] [15] [16]

Факторы риска 

Участников нашего недавнего курса по тендинопатии попросили провести информационный поиск в медицинской литературе, чтобы определить факторы риска, связанные с развитием тендинопатии. Вот некоторые из обнаруженных факторов риска, со ссылками:

• Заместительная гормональная терапия [4]
• Противозачаточные препараты [5]
• Диабет [6]
• Ожирение [7]
• Высокая степень ожирения при тендинопатиях нижних конечностей [8]
• Использование фторхинолонов [9] [10]
• Отсутствие амплитуды движения [11]
• Отсутствие гибкости [12] [13] Дисбаланс силы [14]
• Strength imbalance[14][15]
• Слабая васкуляризация [16]
• Группа крови O [17]
• Измененная биомеханика нижних конечностей [18]
• Тренировки при низких температурах [19]

Характеристики / Клиническая картина

Классическим проявлением является усиление боли в области пораженного сухожилия, часто с признанием того, что имела место возросшая инертность. Обычно боль связана с нагрузкой.

При очень ранней тендинопатии боль может присутствовать при начале активности, а затем исчезать во время самой активности, а затем снова появляться при возвращении в нормальное состояние, если активность длительная, или становиться более сильной при последующих попытках активности. Пациент обычно способен довольно четко локализовать боль, и на ранних стадиях боль описывается как «сильная» или «острая», а иногда как «тупая боль», если она присутствует в течение нескольких недель. 

Физическое обследование

Обследование включает осмотр на предмет определения атрофии мышц, асимметрии, отека и эритемы. Атрофия часто сопровождает хронические состояния и дает представление о продолжительности тендинопатии. При обследовании сухожилий с патологией обычно отмечаются отек, эритема и асимметрия. Тестирование амплитуды движений часто ограничивается симптоматической стороной.

Физическое обследование должно включать тесты, которые нагружают сухожилие, чтобы воспроизвести боль, и другие нагрузочные тесты, которые нагружают альтернативные структуры [17].

Методы диагностики

Тендинопатии, как известно, трудно поддаются лечению, их также сложно диагностировать, и хорошие навыки клинического обоснования могут быть ключом к эффективному лечению. Снимки часто показывают патологию сухожилий, которая, однако, полностью бессимптомна. Цель диагностики тендинопатии состоит не в том, чтобы определить, имеет ли сухожилие патологию, а чтобы определить, является ли сухожилие источником боли. Если изолированно рассматривать только один аспект, то к нему могут быть причастны многие структуры; так, например, боль в передней части колена является клиническим признаком тендинопатии надколенника, но одновременно это ключевой симптом при пателлофеморальной боли. Правильный диагноз можно поставить, если смотреть на всю клиническую картину пациента.

Нагрузка на сухожилие и функциональная активность

Боль в сухожилиях должна быть связана с перегрузкой, когда сухожилия действуют как пружины. Важно понимать растягивающие, сжимающие и сдвигающие нагрузки, которые играют роль в развитии патологии сухожилий. Установив, какой тип нагрузки вызвал дисфункцию, можно выбрать правильное направление дифференциальной диагностики и последующее лечение.

Дозозависимая нагрузка

Тендинопатии обычно проявляются при дозозависимой нагрузке, когда боль усиливается по мере увеличения нагрузки на сухожилия. Например, при боли в ахилловом сухожилии дискомфорт должен постепенно усиливаться по мере того, как вы переходите от подъема на пятки к подпрыгиванию и к прыжку. 

Пальпация сухожилия

Локализованная боль при пальпации сухожилия может быть признаком патологии внутри сухожилия, но ее нельзя рассматривать изолированно. Сухожилия могут быть болезненными при пальпации, но этот факт не обязательно является частью клинической картины пациента. Отсутствие боли при пальпации может помочь исключить тендинопатию.

Визуализация сухожилия

Отсутствие патологии сухожилий может помочь исключить патологию сухожилий. Однако наличие патологии сухожилия на изображении НЕ указывает на сухожилие как на источник симптомов пациента.

Ультразвук и МРТ могут использоваться в диагностике тендинопатии. Визуализацию следует проводить очень внимательно и согласовывать с клинической картиной пациента. Сухожилия очень успешно просматриваются на УЗИ, и это значительно дешевле, чем МРТ. Интерпретацию результатов МРТ нужно проводить очень внимательно. МРТ дает очень подробную картину и может показать патологию, не имеющую отношения к симптомам пациента. Результаты визуализации следует интерпретировать с осторожностью. Снимки все еще могут показывать поражение сухожилий, но у пациента уже может наблюдаться значительное улучшение в плане снижения боли и восстановления функций. Может быть полезно сообщить об этом пациенту, чтобы уменьшить угрозу негативного влияния обнаруженных на снимке нарушений. 

Полезные советы для диагностики боли, связанной с сухожилиями

• Боль связана с перегрузкой
• Боль усиливается при нагрузке и сразу уменьшается при прекращении нагрузки
• Боль четко локализована именно в сухожилии
• Боль должна усиливаться при увеличении нагрузки на сухожилие (дозозависимая нагрузка), например, при тендинопатии надколенника неглубокие приседания менее болезненны, чем глубокие.
• Боль должна оставаться локализованной во время нагрузки (это не обязательно так для всех видах тендинопатии, например при тендинопатии ягодичных мышц боль может распространяться вниз по ноге).
• Боль имеет тенденцию уменьшаться во время активности (феномен разминки), но может усиливаться на следующий день после активности с высокой нагрузкой
• Изометрические упражнения часто уменьшают боль, исходящую от сухожилия (если изометрические упражнения усиливают боль, возможно, стОит рассмотреть другой диагноз)
• Признаки, специфичные для определенной локализации тендинопатии, такие как утренняя скованность для ахиллова сухожилия и боль при сидении для подколенного сухожилия

Лечение / Реабилитация

Несмотря на недавние успешные исследования, реабилитация тендинопатии все еще находится в зачаточном состоянии. Сегодняшние подходы к лечению этого состояния сильно отличаются от того, что мы делали 10 лет назад, а через 10 лет они, вероятно, снова изменятся. Как представляется, существует достаточное количество теоретических исследований, однако качественных клинических испытаний мало. Под этим я подразумеваю, что создан целый ряд теорий, касающихся патологии, функции и реабилитации сухожилий, но число исследований высокого качества, подтверждающих клинически значимые улучшения от лечения, незначительно.

Питер Маллиарас и др.(Peter Malliaras et al) [26] недавно проанализировали литературу по программам нагрузки при тендинопатии ахиллова сухожилия и надколенника (2 наиболее распространенных вида тендинопатии) и обнаружили ряд методологических недостатков. Только 2 исследования были признаны «высококачественными», только 2 описывали адекватный слепой метод, и в большинстве не использовалась подтвержденная оценка результатов. Они также обнаружили, что почти у 45% пациентов не было серьезных улучшений после выполнения программ упражнений. Итак, хотя мы уже можем дать некоторые рекомендации, предстоит проделать большую работу, прежде чем мы получим убедительные доказательства реабилитации при тендинопатии.

Разработка плана реабилитации для пациента с подтвержденной симптоматической тендинопатией требует комплексного клинического обоснования со ссылкой на патологоанатомический диагноз. Патология сухожилий и последующая реабилитация будут значительно отличаться в зависимости от локализации патологии; стадии тендинопатии; функциональной оценки; рода занятий человека; обуславливающих факторов по всей кинетической цепи; сопутствующих заболеваний; и одновременно проявляющихся признаков. [27].  

Существует много вариантов лечения тендинопатии и факторов, которые следует учитывать, представляется целесообразным подумать о том, какова основная цель лечения, и помнить о ней. Основная цель реабилитации при тендинопатии - повысить способность сухожилий и мышц справляться с нагрузкой. Важно сделать обучение и консультирование пациентов ключевой частью процесса реабилитации. Пациентам с неострой тендинопатией ахиллова сухожилия врачи-клиницисты должны сообщать, что во время реабилитации полный покой не показан и что следует продолжать активное времяпровождение в пределах своей болевой переносимости. Врачи-клиницисты могут консультировать пациентов с тендинопатией ахиллова сухожилия. К ключевым элементам консультирования пациентов могут относиться [28];

• теории, выступающие в защиту использования физиотерапии и механической нагрузки
• изменяемые факторы риска, включая индекс массы тела и износ обуви
• типичный временной период исчезновения симптомов.

Сухожилие функционирует не самостоятельно, а вместе с мышцей, как мышечно-сухожильный блок, и мы должны учитывать это при реабилитации. [29]. Управлять каждым компонентом реабилитационной программы, в частности, нагрузкой, нужно с учетом характера, скорости и величины сил, прилагаемых к мышечно / сухожильно / костному блоку, чтобы достичь целей конкретной фазы лечения, не вызывая обострения патологического состояния или боли [27].

Шесть этапов, предложенных Гун (Goon) [29][30], Маллиарас и др.(Malliaras et al) объединили в 4 этапа [31].

Этап 1. Облегчить боль

Первой задачей при лечении тендинопатии часто является уменьшение боли. Обычно болезненные ощущения беспокоят пациента больше всего, а боль в сухожилии может привести к снижению активности мышцы, к которой она прикреплена. Хенриксен и др.(Henriksen et al) [32] протестировали эффект экспериментально вызванной боли в ахилловом сухожилии. Они выяснили, что боль в сухожилиях вызывает «широко распространенные и сниженные двигательные реакции с функциональным воздействием на силу реакции опоры».

Боль часто бывает более сильной при реактивной тендинопатии. Обычно при увеличении нагрузки возникает отек сухожилия. Это было описано подробнее в нашей предыдущей статье, ссылка на которую дана выше. Иными словами, этап 1, по сути, нацелен на уменьшение боли в реактивном сухожилии (независимо от того, действительно ли это реактивное сухожилие или ответная реакция лежащего ниже пораженного сухожилия).

Ключевым фактором для уменьшения боли является управление нагрузкой на сухожилия:

1. Избегайте действий, которые создают сжимающую нагрузку на сухожилие, обычно это любая активность, связанная с растяжением пораженной мышцы или прямым сжатием сухожилия.
2. Откажитесь от упражнений, связанных с циклом растяжения-укорачивания (SSC), когда сухожилие должно вести себя как пружина -растягиваться и укорачиваться, чтобы накапливать и затем высвобождать энергию.
3. Изометрические упражнения могут помочь облегчить боль [33][34]. Эти упражнения выполняются в положении, где нет сжатия сухожилий, обычно в средней части мышцы.  Их можно повторять несколько раз в день, с удержанием по 40-60 секунд 4-5 раз, чтобы уменьшить боль и сохранить некоторую работоспособность мышц и нагрузку на сухожилия. При сильно раздраженных сухожилиях могут быть показаны двусторонние упражнения, с более коротким временем удержания и меньшим количеством повторений в день [35].
4. Противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, могут помочь уменьшить реактивный эффект.

Этап 2. Восстановить силу

После того, как боль уменьшится, вы можете переходить ко второму этапу и восстанавливать силу.  Сила - это способность создавать усилие, и в этом контексте мы стремимся улучшить способность мышц и сухожилий создавать усилие и управлять нагрузкой. Мышцы и сухожилия реагируют на нагрузку, но считается, что повторяющиеся нагрузки, такие как ходьба или бег, вряд ли будут стимулировать значительные адаптивные изменения. Вместо этого необходима большая нагрузка, чтобы стимулировать изменения в мышцах и сухожилиях, которые повысят их допустимую нагрузку. Сила является важным элементом, обеспечивающим работу мышц; без достаточной силы мышцы будут слабыми, с низкой выносливостью.

Существует несколько вариантов назначаемых упражнений, единого рецепта нет. Выбор зависит от уровня боли и мест ослабления, целей пациента и требований его вида спорта. Вопрос в том, сколько нужно силы? В целом, мы стремимся достичь равной силы слева и справа, и это можно измерить с помощью 10 повторных максимумов (10ПМ - это максимальный вес, который вы можете поднять 10 раз).

Исследования были сосредоточены на программах нагрузки при тендинопатии, которые обычно подпадают под 3 категории: эксцентрические, комбинированные или тяжелые медленные тренировки с отягощениями. Гун (Goon) [29] суммирует данные в пользу программ развития силы нижних конечностей:

На этом этапе реабилитации вы стремитесь добиться изменения силы, выполняя упражнения с достаточной нагрузкой в ​​среднем положении мышцы. Избегайте упражнений с тяжелыми грузами в тех положениях, где есть вероятность сжатия сухожилий. По результатам исследования Альфредсона и др.(Alfredson et al) [36], эксцентрические упражнения долгие годы считались золотым стандартом. Другие недавние исследования продемонстрировали важность подключения также и концентрической фазы упражнений с тяжелыми медленными тренировками с отягощением [37].

Тренировки с сопротивлением с тяжелыми весами, требующие замедления (HSR) появились совсем недавно как еще один вариант упражнений. Гайда и Кук (Gaida and Cook) [37] кратко обсуждают HSR и эксцентрические упражнения в своей статье 2011 года о тендинопатии надколенника. Они отмечают, что у каждого подхода есть свои плюсы и минусы; эксцентрическая тренировка во многих случаях назначается как упражнение для частого повторения - в работе Альфредсона рекомендуется 3 x 15 повторений 2 упражнений дважды в день. HSR, наоборот, обычно выполняются 2–3 раза в неделю, но во многих случаях для них требуется доступ к спортивному оборудованию.

HSR предполагает использование высоких нагрузок - ок. 70-85% 1ПМ (1ПМ - 1 повторный максимум - это максимальный вес, который вы можете поднять один раз при хорошей технике). Определить 1ПМ сложно, особенно у пациентов, ощущающих боль, поэтому его можно установить приблизительно. 80% 1ПМ примерно равно 8ПМ, то есть максимальному весу, который вы можете поднять 8 раз при хорошей технике.

Выбор нагрузки зависит от стадии и тяжести вашего состояния, а также от того, насколько уверенно вы выполняете упражнения с отягощением. Пациенты, испытывающие меньше боли и хорошо реагирующие на большие нагрузки, могут начать примерно с 8 ПМ. Другим может потребоваться более постепенное наращивание нагрузок. В конечном итоге, задача состоит в том, чтобы прийти к более высоким нагрузкам с целью обеспечить оптимальную адаптацию сухожилий и изменение силы мышц. ACSM[The American College of Sports Medicine- Амкриканский колледж спортивной медицины] [38] рекомендует начинать силовые тренировки с 8 -12 ПМ , хотя о точных параметрах идут споры, но эти рекомендации основаны на исследованиях здорового населения, а не тех, кто страдает тендинопатией. Они предлагают 3 подхода по 8-12 повторений, с 2-3-минутными периодами отдыха между ними, выполняемые 2-3 раза в неделю. Конгсгаард и др. (Kongsgaard et al.) [39][40] использовали постепенный подход, начиная с более низких нагрузок в 15ПМ и наращивая их до 6ПМ в течение 9-12 недель, при условии отсутствия значительного усиления боли. Они использовали приседания, жим ногами и «гакк-приседы» и рекомендовали по 4 подхода каждого упражнения с 2-3-минутным отдыхом между ними, для выполнения 3 раза в неделю.

Третий вариант силовой тренировки - это комбинированный подход д-ра Зильбернагель и др.(Silbernagel et al) [41]. Они опирались на этапы реабилитации и занимались восстановлением пациентов в зависимости от их симптомов. Они также поощряли возвращение в спорт под контролем. Зильбернагель и др.(Silbernagel et al) не описывают конкретное количество нагрузки в % от 1ПМ, вместо этого они начинаются с сопротивления веса тела (для подъема на икры) и продолжают наращивать упражнения аналогично тому, что предлагает Альфредсон - с использованием рюкзака или утяжелителей для увеличения нагрузки. Однако есть несколько ключевых отличий. Зильбернагель и др.(Silbernagel et al) включают концентрический и эксцентрический компоненты упражнения и развивают процесс дальше, добавляя в тренировку силовые и плиометрические упражнения. Таким образом, результаты д-ра Зильбернагель применимы не только к упражнениям на силу, но и к большинству этапов реабилитации.

Маллиарас и др.(Malliaras et al.) [26] провели обзор литературы по тендинопатии ахиллова сухожилия и надколенника. Они обнаружили, что тренировка HSR с большей вероятностью приведет к адаптации сухожилий, однако этот факт требует дальнейших исследований. Они не нашли доказательств в поддержку выделения эксцентрического компонента (как у Альфредсона), хотя и признали, что некоторые потенциальные механизмы, такие как нейронные адаптации, не были исследованы. В целом Маллиарас и др.(Malliaras et al.) [26] обнаружили, что улучшения нервно-мышечной функции благодаря комбинированной, эксцентрической, а также HSR-нагрузке подтверждаются самым убедительным образом.

Существует множество переменных, которые можно изменить, чтобы адаптировать силовые тренировки к индивидуальным потребностям и оказать определенное влияние на мышечно-сухожильный блок. К ним относятся время нахождения мышцы под нагрузкой («под напряжением»), скорость сокращения, положение конечностей во время выполнения упражнения, диапазон охвата движений, отдых между подходами и расписание тренировок. Например, увеличение времени «под напряжением» в ходе тяжелой медленной нагрузки может увеличить растяжение сухожилия и привести к большей адаптации, однако увеличение скорости с большей вероятностью улучшит мускульную силу и подготовит к упражнениям, включающим цикл растяжки-укорачивания. Изменение положения конечности во время упражнения (например, положение стопы при приседании) будет изменять направление нагрузки, и это полезно учитывать, поскольку люди двигаются в разных направлениях, соответственно, они будут сталкиваться с изменяющимися нагрузками.

На практике стоит помнить, что реакция сухожилия на нагрузку требует времени, учитывайте как краткосрочную, так и долгосрочную реакцию на нагрузку. В краткосрочной перспективе будет происходить чистая потеря выработки коллагена в течение примерно 24-36 часов после выполнения упражнений, так что оставляйте достаточно дней отдыха между силовыми тренировками.

В более долгосрочной перспективе следует учитывать, что для значительного изменения силы мышц требуется 6-8 недель, а сухожилия изменяются медленно, поэтому реакция на программу нагрузки может возникнуть через 3-4 месяца. Все упомянутые выше исследования включали, как минимум, 12 недель реабилитации - быстрого решения нет! 

Выводы по результатам 2 этапа - тендинопатия может привести к снижению мышечной силы и функции. Их восстановление очень важно для здоровья сухожилия в долгосрочной перспективе. Существует несколько вариантов укрепления мышц, но все они имеют общую цель - постепенно увеличивать нагрузку на мышцы и сухожилия, тщательно контролируя боль. Силовые упражнения следует выполнять в среднем положении, чтобы избежать сжатия сухожилий. В идеале для оптимального изменения силы нагрузка должна быть достаточной, чтобы ваш пациент мог выполнить только 8-12 повторений (то есть 8-12 ПМ), возможно, вам для этого потребуется наращивать объем упражнений постепенно, насколько позволит боль.

Этап 3. Функциональная реабилитация

Для многих пациентов достаточно уменьшения боли и наращивания силы в сочетании с постепенным возвращением к обычной деятельности для реабилитации тендинопатии. Если это сочетается с постоянными силовыми тренировками для поддержания нагрузки на сухожилия и разумным графиком тренировок, то риск рецидива будет довольно низким. Однако для некоторых пациентов с более тяжелой или стойкой тендинопатией или для тех, чей вид спорта требует высокого уровня нагрузки, рекомендуется переходить к функциональной реабилитации поэтапно.

Перед началом функциональной реабилитации необходимо взять боль под контроль и иметь достаточный базовый уровень силы. В качестве приблизительного ориентира, 10 ПМ должны быть одинаковыми слева и справа для задействованных мышц.

Для каждого спортсмена количество и тип нагрузки, с которой тканям придется справляться, будет индивидуальным. При наращивании функциональной силы мы должны учитывать, что именно тренируют наши пациенты, и адаптировать к этому функциональную силу и физическую форму.  Можно разделить функциональную реабилитацию на 3 основные категории:

1. конкретные упражнения для функциональных требований пораженных мышц и сухожилий,
2. повышение предельной нагрузки всей «кинетической цепи»,
3. и устранение двигательной дисфункции, связанной с тендинопатией.

Функциональная реабилитация

Для этого мы должны мыслить шире с точки зрения функции мышц и менять положение, количество повторений, подходов. Для этого необходимо определить через выполнение упражнений, как работает мышца, как работает мышца и в каком положении, а затем адаптировать упражнения, которые необходимо выполнять в этих ситуациях. Также определите требования к силе и выносливости мышц и учтите изменение нагрузки и повторений в соответствии с ними. 

Укрепление всей кинетической цепи

Под «кинетической цепью» мы подразумеваем остальную часть тела, которая участвует в выполнении той или иной функции. Укрепляя другие мышцы, участвующие в этом процессе, мы теоретически сможем снизить нагрузку на пораженные мышцы и сухожилия. Таким образом мы также сможем повысить экономичность и эффективность. Например, у бегуна по пересеченной местности с тендинопатией ахиллова сухожилия мы также должны посмотреть, как работают мышцы бедра и подколенные сухожилия, чтобы оптимизировать бег в гору.

Устранение двигательной дисфункции

Дисфункция движения - это сложное целое. Оно охватывает ряд факторов, включая силу, амплитуду движений суставов, гибкость тканей, контроль движений и биомеханику. Существует огромное количество вариантов «нормы», и ведутся споры о том, какие аспекты движения следует изменить, или даже о том, можем ли мы действительно изменить некоторые из этих аспектов.  Нагрузка настолько важна для развития тендинопатии, что, возможно, внешние факторы, такие как объем и интенсивность тренировок, имеют большую значимость, чем внутренние факторы, такие как биомеханика. Как и многие другие аспекты лечения пациентов, все сводится к оценке конкретного человека, обоснованию связи между всеми факторами и определению того, что является ключевым. Что касается двигательной дисфункции, обратите внимание на различия между симптоматической и бессимптомной сторонами и посмотрите, связаны ли они с патологией. Также постарайтесь восстановить достаточный диапазон и контроль движений для функции.

Если мы действительно хотим воспроизвести функцию, почему бы просто не заняться нашим обычным видом спорта?

Зильбернагель и др.(Silbernagel et al.) [41] продемонстрировали, что продолжение занятий спортом в рамках реабилитации дает определенные преимущества при условии тщательного наблюдения за болью. Например, бег, скорее всего, положительно скажется на состоянии сердечно-сосудистой системы, но менее эффективен для наращивания силы или повышения нагрузочной способности сухожилий. Кроме того, бег активирует цикл растяжения-укорачивания сухожилий, который требует соответствующей мышечной силы, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на сухожилие.  Разница между функциональной реабилитацией и занятиями спортом сводится к типу нагрузки и тому, как на нее реагируют мышцы и сухожилия. Постепенное возвращение в спорт - важная часть реабилитации сухожилий, но не замена соответствующим силовым тренировкам.

Подводя итоги

Функциональная реабилитация может быть сложной областью и требует индивидуальной оценки человека. Упражнения должны быть составлены так, чтобы улучшить нагрузочную способность пораженного сухожилия и мышцы во время выполнения функции, а также остальной части кинетической цепи. Выявление соответствующей двигательной дисфункции может оказаться сложной задачей, но оно должно включать оценку диапазона движений суставов, гибкости тканей, контроля движений и биомеханики. Эти области следует рассматривать с учетом патологии и наблюдая за болью в ответ на нагрузку. Упражнения в положениях со сжатием сухожилий следует выполнять с осторожностью. 

Возвращение в спорт

Чтобы перейти от этапа 3 к возвращению в спорт, необходимо сделать следующее:

• Увеличить мощность: уменьшая количество повторений, но увеличивая скорость сокращения мышц для увеличения силы
• Разработать цикл растяжения-укорочения (SSC): путем введения плиометрики и постепенного возврата к бегу
• Толерантность к нагрузкам в упражнениях по накоплению энергии за счет наращивания объема и интенсивности будет повторять нагрузку на сухожилия во время тренировок.
• Добавьте тренировочные упражнения, специфичные для данного вида спорта
• Соревнования, когда пациент сможет выдержать тренировки в полном объеме

Нейропластическая тренировка сухожилий

Рио и др.(Rio et al.) выяснили, что в современной реабилитации используются силовые тренировки в собственном темпе (например, пациент делает 3х10 сокращений, поднимая вес - без каких-либо внешних сигналов / советов по времени). Такой тип тренировок может привести к рецидиву тендинопатии, так как он не затрагивает в достаточной степени моторный контроль и, следовательно, не меняет кортикоспинальный привод к мышцам.

Тренировка с внешним ритмом - это тренировка, в ходе которой пациент сокращает мышцы концентрически и эксцентрично, пользуясь слуховыми (например, метроном) или визуальными ориентирами. Было показано, что силовые тренировки с внешним ритмом изменяют боль в сухожилиях и кортикоспинальный контроль мышцы.

При нейропластической тренировке сухожилий используются силовые упражнения с внешними сигналами в качестве стратегии для оптимизации нейропластичности Это оказалась эффективным при тендинопатии надколенника, необходимы дальнейшие исследования других видов тендинопатии.

Дополнения к лечению тендинопатии

Далее мы рассмотрим различные виды лечения в дополнение к упражнениям / реабилитации. Мы объясним каждый метод с кратким описанием каждого вида лечения.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ)

ЭУВТ - в отношении этого метода имеются противоречивые данные за и против его использования. ЭУВТ - метод, при котором волны акустического давления высокой энергии доставляются к пораженной области. Это делается с помощью зонда, который касается кожи, как ультразвуковая головка. По имеющимся данным применение данного метода рекомендуется только для определенных хронических / дегенеративных заболеваний сухожилий, т.к. предполагается, что такое лечение может способствовать положительной динамике дегенеративного процесса и вернуть сухожилие в острую стадию, чтобы снова стимулировать процесс заживления. 

У этого лечения есть несколько недостатков: само лечение может быть болезненным, и сам аппарат стоит очень дорого. 

Глицерилтринитрат (ГТН)

Глицерилтринитрат (ГТН) для местного применения в прошлом использовался для лечения тендинопатии. Теория, лежащая в основе использования (ГТН), заключается в том, что он стимулирует заживление в сухожилиях за счет увеличения количества оксида азота. Считается, что он вызывает реакцию пролиферации фибробластов, синтеза коллагена и сокращение коллагенового каркаса. [20] Существует некоторое противоречие в результатах исследований по использованию ГТН и, как и во всех других исследованиях; необходимо дальнейшее изучение, чтобы прийти к какому-то заключению. Но вы можете прочитать некоторые статьи здесь: 

Ультразвуковая электротерапия

Ультразвук - очень распространенный метод лечения. Это неинвазивная процедура, которая предусматривает направление в ткани звуковых волн на разной глубине и различной скоростью, чтобы попытаться оказать физиологическое воздействие и способствовать процессу заживления. Есть много статей об использовании электротерапии и ультразвука, и ни в одной из них авторы не высказываются в поддержку данных методов. Рабочая группа по физиотерапии тендинопатии Британской Колумбии недавно провела обширный поиск в медицинской литературе данных по эффективности методов лечения тендинопатии, и одним из таких методов было ультразвуковое воздействие. Участники группы пришли к выводу, что доказательства в поддержку использования ультразвука в острой фазе отсутствуют, но этому можно найти физиологическое обоснование, а для более хронической фазы нет подтверждения эффективности ни того, ни другого метода. Некоторые результаты исследований описаны здесь:

Шины, ортезирование и тейпирование  

Наложение шин и ортезирование можно использовать вместе с другими методами лечения тендинопатии. Существуют исследования, посвященные ортезам стопы, теннисным налокотникам и тейпированию при тендинопатии. Исследования не предполагают, что ортопедические приспособления или тейпирование сами по себе могут лечить проблему, но они могут помочь в лечении как дополнительные меры. Например, поднятие пятки может снять нагрузку при тендинопатии ахиллова сухожилия для купирования боли, но при этом, тем не менее, требуется соответствующая реабилитация, о которой вы можете прочитать здесь. Некоторые интересные статьи перечислены ниже:

Инъекции 

Инъекции кортикостероидов - распространенный метод лечения тендинопатии, но работают ли они? В рассматриваемом исследования используется другая методология, поэтому сравнивать материалы затруднительно, и в исследованиях остаются пробелы. Более современные исследования показывают, что вначале инъекции могут быть полезными, но в среднесрочной и долгосрочной перспективе более эффективными могут оказаться другие методы. Отмечается высокая частота повторения симптомов после инъекции. Так сохраняют ли они какое-то значение? Потенциально, при работе со спортсменами высокого уровня, в случае соревнования или игры, однако это все-таки не предрешенный вывод, он основан на клинических соображениях со всеми рисками инвазивной процедуры и отсутствием данных о долгосрочных преимуществах, хотя он и рекомендован в Британском медицинском журнале для многих видов тендинопатим. [21] Ознакомьтесь с приведенным ниже исследованием, чтобы получить информацию для вашего клинического обоснования. 

Иглоукалывание

Иглоукалывание является спорной областью, поскольку на основе рандомизированных контролируемых слепых исследований практически невозможно делать выводы, т.к. акупунктура плацебо с помощью игл плацебо или другой метод, включающий давление на акупунктурную точку, может вызвать у пациента реакцию, аналогичную реакции на иглоукалывание, через акупресуру.- важный момент, который следует учитывать при рассмотрении методологии. Иглоукалывание доказало свою эффективность при лечении боли у пациентов с тендинопатией как острой, так и хронической формы. Так что, возможно, оно может быть достойным дополнением к нашей реабилитации. Вот некоторые из исследований, которые могут помочь вам в ваших клинических обоснованиях. 

Мануальная терапия и массаж 

Техника, которая используется при любых физиотерапевтических процедурах, будь то мобилизация сустава, мобилизация мягких тканей, массаж глубоким поперечным трением или общий массаж мягких тканей. Клинически подтверждено нашим опытом лечения, но применимо ли это к тендинопатии? Данные свидетельствуют о том, что мануальная терапия может помочь уменьшить боль, источники которой определены потенциально необъективно, а другие исследования показывают, что воздействие массажа на симптомы не больше,чем у иных методов лечения. Было проведено множество обзоров, чтобы оценить эффективность лечения мануальной терапией:

«Сухое» иглоукалывание»

«Сухое» иглоукалывание» - еще один возможный метод лечения тендинопатии. Комбинирование «сухого иглоукалывания» с чрескожной гидростатической декомпрессией дало многообещающие результаты в плане снятия боли и функциональности. Однако в недавнем когортном исследовании инъекция большого объема под визуальным контролем (HVIGI) без сухого иглоукалывания привела к более значительному улучшению в лечении тендинопатии по сравнению с HVIGI меньшего объема. [22]

Нестероидные противовоспалительные препараты НПВП

Текущие исследования предполагают, что начальные краткосрочные приемы НПВП могут помочь облегчить боль и способствуют соблюдению предписанного режима физиотерапии , но не оказывают более длительного воздействия на тендинопатию. НПВП - тема для обсуждения, когда речь идет о тендинопатиях, как и использование слова ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ в названии нестероидного препарата, когда сама дискуссия о воспалении при тендинопатии является предметом спора. Если это помогает в краткосрочной перспективе облегчить боль, нужны ли такие споры и обсуждения или просто об этом нужно знать? Читайте об этом дальше в некоторых журналах, указанных ниже, и определитесь со своей точкой зрения.

Инъекционная терапия обогащенной тромбоцитами плазмой (PRP)

Считается, что высокие концентрации тромбоцитов и усиливающие рост факторы в инъекциях обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) способствуют восстановлению сухожилий и подавляют боль. PRP производится путем взятия крови у пациента, центрифугирования образца и разделения его на составные части. Доказательства разрозненные, однако сообщалось о некоторых успехах в лечении тендинопатии надколенника, латерального эпикондилита и подошвенной фасциопатии. PRP-терапия также используется для лечения острых мышечных травм, при постоянном проведении исследований. [23] [24]

Терапия тренировкой с ограничением кровотока (BFRT)

Хотя в настоящее время имеется ограниченное количество доказательств в поддержку BFRT в верхней конечности, есть ряд опубликованных тематических исследований, которые дали положительные результаты в лечении тендинопатии верхней конечности. [25] BFRT также известна как лечение конечностей с использованием эластичной компрессионной ленты- жгута. BFRT, или лечение конечностей с использованием эластичной компрессионной ленты- жгута представляет собой приложение внешнего давления выше или ниже мышцы или сустава конечности, обычно с помощью круговой фиксации эластичной лентой. Давление, создаваемое спирально наложенной лентой, надежно поддерживает артериальный приток крови, но уменьшает или перекрывает венозный отток кнаружи от места травмы.

Заключение

В целом, было бы разумно лечить пациента с тендинопатией с помощью физиотерапии, включая программу эксцентрических упражнений, которая должна выполняться в течение двенадцати недель. Если реакции на это лечение нет, можно рассмотреть возможность применения ударно-волновой терапии или пластыря с оксидом азота, хотя данные об их эффективности ограничены. Использование оперативного лечения следует обсудить с пациентом не ранее, чем через три-шесть месяцев консервативного лечения. Более того, пациенты должны понимать, что и при консервативном,и при оперативном подходе симптомы могут повторяться.