Тендинопатия

Тендинопатия представляет собой неудачную попытку восстановления сухожилия, характеризующуюся хаотичной пролиферацией теноцитов, внутриклеточными нарушениями, дезорганизацией коллагеновых волокон и увеличением содержания неколлагенового внеклеточного матрикса [1][2][3].

Термин «тендинопатия» используется как собирательное обозначение клинических состояний, включающих болевые ощущения и морфологические изменения, возникающие в сухожилиях или их окружающих структурах в ответ на перегрузку [4].

Клинически значимая анатомия

Сухожилия и связки характеризуются значительно более низким уровнем потребления кислорода — примерно в 7,5 раза ниже по сравнению со скелетными мышцами. Это объясняется их адаптацией к длительному механическому напряжению: сниженный уровень метаболической активности и выраженные анаэробные механизмы энергообеспечения позволяют им выдерживать нагрузку и сохранять внутритканевое давление без риска ишемии и некроза. Вместе с тем, именно низкий метаболизм обуславливает замедленные процессы регенерации после повреждений [6].

Причины возникновения

Тендинопатия развивается на фоне повышенного ремоделирования внеклеточного матрикса, что снижает механическую стабильность сухожилия и делает его более уязвимым к микроповреждениям [7]. Гистологическое исследование поражённых тканей пациентов с подтверждённой тендинопатией, как правило, не выявляет выраженного воспаления или указывает на его минимальную степень [8][9][10]. Вместо этого характерны следующие признаки: гиперцеллюлярность, дезорганизация коллагеновых волокон, повышение концентрации протеогликанов, а также наличие неоваскуляризации [12].

Предполагается, что воспаление имеет значение преимущественно на начальной стадии формирования тендинопатии, тогда как дальнейшее её развитие связано с нарушением процессов заживления, а не с продолжающимся воспалением [13].

Хроническая перегрузка считается ключевым этиологическим фактором, однако аналогичные гистопатологические изменения наблюдаются и при длительной разгрузке сухожилия. Это указывает на то, что отсутствие механической стимуляции также может оказывать негативное влияние на структуру и функцию ткани [8]. Разгрузка вызывает клеточные и матриксные изменения, сходные с теми, что происходят при перегрузке, что в конечном итоге приводит к снижению механической прочности сухожилия [14][15][16].

Факторы риска 

Факторы риска, ассоциированные с развитием тендинопатии, включают как системные, так и локальные компоненты. Ниже представлены выявленные в литературе предрасполагающие факторы с соответствующими ссылками:

• заместительная гормональная терапия [4];
• применение оральных контрацептивов [5];
• сахарный диабет [6];
• ожирение [7];
• выраженное ожирение при тендинопатиях нижних конечностей [8];
• применение фторхинолонов [9][10];
• ограниченная амплитуда движений [11];
• недостаточная гибкость [12][13];
• мышечный дисбаланс [14][15];
• слабая васкуляризация тканей [16];
• группа крови O как потенциальный биологический фактор [17];
• нарушения биомеханики нижних конечностей [18];
• тренировки при низких температурах [19].

Эти факторы могут способствовать нарушению механической нагрузки, микроциркуляции и регенерации тканей сухожилий, повышая риск развития дегенеративных изменений.

Клиническая картина

Классическим симптомом тендинопатии является усиливающаяся боль в зоне поражённого сухожилия, зачастую сопровождающаяся ощущением мышечной инертности. Боль, как правило, провоцируется физической нагрузкой.

На самых ранних стадиях боль возникает в начале активности, исчезает в процессе выполнения упражнений и возвращается после завершения нагрузки. При продолжительной активности она может усиливаться или становиться более выраженной при повторных попытках нагрузки. Пациенты обычно могут точно указать локализацию боли. На начальных этапах она описывается как резкая или острая, в то время как при хроническом течении становится тупой и устойчивой.

Диагностика тендинопатии

Диагностика тендинопатии требует клинической настороженности и комплексного подхода, поскольку визуализируемая патология может быть бессимптомной, а боль — не обязательно обусловлена сухожилием.

Ключевые принципы диагностики

1. Цель обследования — определить, является ли сухожилие источником боли, а не просто выявить наличие патологических изменений.
2. Изолированные симптомы (например, боль в передней части коленного сустава) не позволяют точно установить диагноз без учёта полной клинической картины.
3. Хорошее клиническое обоснование и знание механики нагрузки на сухожилие критичны для постановки правильного диагноза.

Клинические особенности боли в сухожилиях

• Боль связана с перегрузкой, особенно когда сухожилие работает как пружина (выполняет циклы растяжения-сжатия).
• Характерна дозозависимость: усиление боли по мере увеличения нагрузки (например, при тендинопатии ахиллова сухожилия — от подъёма на носки к прыжкам).
• Часто проявляется "феномен разминки" — боль уменьшается во время активности, но может возвращаться на следующий день.
• Боль должна быть локализована и сохраняться в пределах сухожилия во время активности.
• Изометрические упражнения часто уменьшают болевой синдром (если нет — следует рассмотреть альтернативный диагноз).
• Есть локальные признаки, зависящие от расположения (например, утренняя скованность при тендинопатии ахиллова сухожилия, боль при сидении — при тендинопатии собственной связки надколенника).

Пальпация и нагрузочные тесты

• Локализованная боль при пальпации может быть признаком тендинопатии, но не является диагностически надёжной в изоляции.
• Отсутствие боли при пальпации — полезный дифференциальный признак.
• Функциональные тесты с нагрузкой применяются для провокации боли в сухожилии и исключения других структур.

Методы визуализации

УЗИ и МРТ могут использоваться, но результаты нужно интерпретировать строго в контексте симптомов:

• УЗИ — предпочтительно из-за доступности и стоимости;
• МРТ — даёт больше деталей, но часто выявляет бессимптомные изменения.

Обнаруженная патология может не соответствовать текущему клиническому статусу.

При объяснении результатов пациенту важно снизить тревожность, подчеркнув, что визуализируемые нарушения не всегда отражают боль или функциональные ограничения.

Физикальное обследование

Включает:

• оценку мышечной атрофии (признак хронического процесса);
• осмотр на предмет асимметрии, отека, эритемы;
• сравнение объёма движений между сторонами;
• проведение нагрузочных тестов, воспроизводящих симптомы;
• дифференциальные тесты для исключения других структур (сустав, связки, нервы).

Эффективная диагностика требует объединения клинической картины, истории нагрузок, тестов с провокацией симптомов и осторожного подхода к визуализации.

Поэтапная реабилитация при тендинопатии

Реабилитация при тендинопатии остаётся развивающейся областью, несмотря на достижения последних лет. Подходы к лечению значительно эволюционировали по сравнению с методами десятилетней давности, и вероятно будут продолжать меняться. Хотя существует множество теоретических моделей, качественных клинических исследований, подтверждающих эффективность конкретных программ, пока недостаточно.

Маллиарас и соавт. [26] выявили значительные методологические ограничения в большинстве исследований по протоколам нагрузки при тендинопатии ахиллова сухожилия и собственной связки надколенника. Из 32 проанализированных работ только две были классифицированы как «высококачественные», и почти у 45% пациентов не отмечалось клинически значимого улучшения.

План реабилитации при подтверждённой симптоматической тендинопатии должен основываться на патоморфологических изменениях, локализации поражения, стадии заболевания, функциональной оценке, уровне физической активности, сопутствующих патологиях и биомеханических характеристиках пациента [27].

Ключевая цель реабилитации — повысить способность мышечно-сухожильного блока справляться с механической нагрузкой. Обязательным компонентом является обучение пациента:

• избегание полного покоя;
• контроль болевой реакции;
• снижение модифицируемых факторов риска, включая индекс массы тела и износ обуви [28].

Сухожилие функционирует как часть мышечно-сухожильного блока, поэтому управление параметрами нагрузки (величиной, скоростью и направлением усилия) должно быть соотнесено с целью конкретной фазы восстановления [27].

Malliaras и Goon предложили четырехфазную модель, адаптированную из более ранней шестиступенчатой схемы [29–31]:

ТАБЛИЦА

Этап 1: контроль боли

Целью начального этапа является снижение боли, особенно выраженной при реактивной тендинопатии. Боль вызывает снижение двигательной активности и может оказывать системный эффект на функцию опорно-двигательного аппарата [32].

Основные принципы управления нагрузкой:

• исключение компрессионной нагрузки на сухожилие (например, растяжки мышцы или прямой компресии);
• исключение цикла растяжения-укорачения;
• применение изометрических упражнений в положении средней длины мышцы: 4-5 повторений по 40-60 секунд несколько раз в день [33–35];
• использование НПВП при выраженной реактивности.

Этап 2: восстановление силы

После уменьшения болевого синдрома проводится силовая подготовка мышц и сухожилий. Рутинные циклические нагрузки (например, ходьба) недостаточны для стимуляции адаптационных изменений. Необходима нагрузка в диапазоне 70-85% от 1МП [36–38].

Три основных подхода к тренировке силы:

1. эксцентрическая тренировка: 3 подхода по 15 повторений 2 раза в день;
2. тяжелая медленная нагрузка (HSR): 2-3 раза в неделю, интенсивность 6-8МП, с 2-3 минутами отдыха между подходами [37–40];
3. комбинированный протокол: прогрессия от веса тела до отягощений, использование концентрической и эксцентрической фазы [41].

Важно учитывать временной характер адаптаций: острые изменения в сухожилии (уменьшение синтеза коллагена) наблюдаются в течение 24-36 часов, в то время как полноценное структурное восстановление — спустя 3-4 месяца регулярных тренировок [26, 39].

Этап 3: функциональная реабилитация

Для спортсменов и пациентов с высокой активностью важно восстановление функции в специфических условиях нагрузки. Основные направления:

• функциональная нагрузка поражённых структур — упражнения, имитирующие действия спортсмена;
• укрепление кинетической цепи — вовлечение смежных сегментов и мышц;
• коррекция двигательных нарушений — оценка гибкости, амплитуды, контроля движения, биомеханики.

Функциональная нагрузка должна соответствовать требованиям вида спорта. При этом необходимо убедиться, что исходный уровень силы и контроль боли достаточны для перехода к данной фазе (например, симметрия по 10МП). Зильбернагель и др. [41] подчёркивают возможность включения спорта на фоне реабилитации при условии контроля боли и сохранения целевой нагрузки на сухожилие.

Возвращение в спорт при тендинопатии

Переход от фазы прогрессивной реабилитации к возвращению в спорт требует соблюдения чётких критериев и адаптации нагрузки к спортивным требованиям. Основные компоненты этого этапа включают:

• Повышение мышечной мощности

Для подготовки к спортивной специфике важно развитие высокой скорости сокращения мышц:

• уменьшается число повторений;
• повышается скорость выполнения упражнений;
• акцент на мощностную составляющую движений;
• упражнения с акцентом на взрывную силу (например, быстрые подъемы на носки, ускоренные отжимания от платформы и др.).

Это позволяет обеспечить передачу силы, развиваемой в изометрической и концентрической фазе, в скоростные действия, характерные для спорта.

• Внедрение цикла растяжения-укорочения

Цикл растяжения-укорочения является ключевым компонентом в подготовке к бегу и прыжкам. Этап включает:

• постепенное введение плиометрических упражнений (прыжки, приземления);
• акцент на контролируемое приземление и развитие эластичных свойств сухожилий;
• прогрессия от двусторонних к односторонним упражнениям, от горизонтальных к вертикальным нагрузкам;
• возвращение к бегу через фазу коротких ускорений, интервалов, прямолинейного и многоплоскостного бега.

• Повышение переносимости накопительной нагрузки

Развитие способности переносить повторяющуюся циклическую нагрузку, характерную для спортивных действий:

• прогрессия объема и интенсивности упражнений на накопление энергии;
• мониторинг отклика на увеличение объёма: болевой синдром, утомляемость, восстановление;
• постепенное приближение тренировочной нагрузки к игровым ситуациям.

• Спортивно-специфическая подготовка

Включает воспроизведение ключевых двигательных паттернов и навыков, необходимых для конкретного вида спорта:

• упражнения, моделирующие игровые ситуации;
• работа с мячом, контактные действия, перемещения с изменением направления;
• реактивные и когнитивные нагрузки, приближенные к условиям соревнования;
• постепенное включение в командные тренировки под наблюдением.

• Критерии допуска к соревнованиям

Пациент может быть допущен к участию в соревнованиях при соблюдении следующих условий:

• успешное выполнение полного объёма тренировочной программы без симптомов;
• отсутствие боли после тренировок и на следующий день;
• прохождение функциональных тестов (например, LSI > 90% при тестировании силы и прыжков);
• психологическая готовность к участию в соревнованиях;
• согласование с мультидисциплинарной командой (при наличии).

Дополнительные методы при тендинопатии

В дополнение к протоколу реабилитации, основанному на прогрессии нагрузки, в клинической практике применяются различные вспомогательные методы. Ниже приведён обзор каждого из них с указанием механизма действия, показаний, ограничений и уровня доказательности.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

Применяется при хронических или дегенеративных формах тендинопатий. Механизм действия предполагает индукцию воспалительного ответа с последующей активацией заживления. Эффект основан на передаче акустических волн высокой энергии через кожу.

• Преимущества: может «перезапустить» репаративную фазу.
• Ограничения: высокая стоимость, болезненность процедуры.
• Доказательность: умеренная, противоречивая — рекомендуется при хронических формах, не поддающихся стандартной реабилитации.

Глицерилтринитрат

Местное применение пластыря может стимулировать синтез оксида азота, способствующего репарации сухожилий путём увеличения коллагенообразования и пролиферации фибробластов.

• Преимущества: потенциальный эффект при хронических тендинопатиях.
• Ограничения: кожные побочные эффекты, отсутствие согласованных дозировок.
• Доказательность: противоречивая, требует дальнейших исследований [20].

Ультразвуковая терапия и электротерапия

Широко применяются в реабилитации, но не имеют убедительной доказательной базы при тендинопатии.

• Преимущества: неинвазивность.
• Ограничения: отсутствие подтвержденного клинического эффекта.
• Доказательность: низкая, не рекомендованы в качестве монотерапии.

Шины, ортезирование и тейпирование

Могут использоваться в качестве дополнительной меры для временного снижения механической нагрузки на сухожилие.

• Преимущества: снижение боли и раздражающей нагрузки.
• Ограничения: не устраняют причину патологии, неэффективны без параллельной реабилитации.
• Доказательность: ограниченная, поддерживающая роль при болевом синдроме.

Инъекции кортикостероидов

Широко использовались в прошлом, однако в настоящее время их применимость ставится под сомнение из-за высокого риска рецидива и ухудшения структурного состояния сухожилия в долгосрочной перспективе.

• Преимущества: быстрое уменьшение боли.
• Ограничения: высокий риск обострения, ограниченный эффект в долгосрочной перспективе.
• Доказательность: умеренная, могут использоваться в отдельных случаях у профессиональных спортсменов [21].

Иглоукалывание

Механизм действия связан с модуляцией передачи боли и нейровегетативной активацией. Сложности в интерпретации связаны с эффектом плацебо.

• Преимущества: потенциальное обезболивающее действие.
• Ограничения: недостаток стандартизированных протоколов, высокая вариабельность ответа.
• Доказательность: ограниченная, может быть полезным дополнением.

Мануальная терапия и массаж

Могут временно уменьшать болевой синдром за счёт снижения мышечного тонуса, улучшения циркуляции и сенсорной модуляции.

• Преимущества: снижение боли, улучшение подвижности.
• Ограничения: отсутствие структурного влияния на сухожилие.
• Доказательность: низкая, вспомогательная роль.

Сухое иглоукалывание

Предполагается, что вызывает локальное микрораздражение и усиливает кровоток в зоне поражения. Иногда комбинируется с инъекцией большого объема (HVIGI).

• Преимущества: снижение боли и улучшение функции.
• Ограничения: инвазивность, недостаток данных по эффективности.
• Доказательность: умеренная, при определённых локализациях — перспективно [22].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Используются для кратковременного контроля болевого синдрома. Их эффективность не связана с противовоспалительным эффектом, учитывая отсутствие классического воспаления при тендинопатии.

• Преимущества: облегчение боли, повышение переносимости упражнений.
• Ограничения: отсутствие влияния на структуру и долгосрочный прогноз.
• Доказательность: ограниченная, кратковременное применение оправдано.

Инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP)

Гипотеза — стимуляция регенерации за счёт роста факторов, содержащихся в тромбоцитах. Метод широко обсуждается в отношении тендинопатии ахиллова сухожилия и собственной связки надколенника.

• Преимущества: аутологичность, минимум системных побочных эффектов.
• Ограничения: вариабельность протоколов, высокая стоимость.
• Доказательность: противоречивая, может применяться в хронических случаях [23], [24].

BFRT (тренировка с ограничением кровотока)

Метод основан на применении жгута или компрессионной ленты для создания гипоксических условий во время упражнения, что позволяет использовать меньшие веса при сохранении метаболической нагрузки.

• Преимущества: развитие силы при сниженной механической нагрузке.
• Ограничения: требует контроля, не подходит при сосудистых нарушениях.
• Доказательность: ограниченная, но обнадёживающая, особенно при патологиях верхней конечности [25].

Заключение

Оптимальным подходом к лечению тендинопатии является использование реабилитации с включением программы силовых упражнений продолжительностью не менее 12 недель. В случае отсутствия положительного клинического эффекта могут быть рассмотрены дополнительные методы, такие как ударно-волновая терапия или местное применение пластырей с оксидом азота, однако следует учитывать ограниченность данных, подтверждающих их эффективность.

Хирургическое вмешательство может быть обсуждено с пациентом только при отсутствии устойчивой реакции на консервативное лечение в течение 3-6 месяцев. Важно информировать пациента о том, что рецидив симптомов возможен как при консервативной, так и при оперативной стратегии лечения.