Разрыв надостной мышцы

Разрыв надостной мышцы (supraspinatus tear) — частичное или полное повреждение ключевого компонента ротаторной манжеты плечевого сустава. В большинстве случаев травма затрагивает не только надостную, но и другие мышцы ротаторной манжеты.

Повреждение может быть следствием острого травматического события либо повторяющейся микротравматизации. Наиболее часто разрыв локализуется в пределах сухожилия или в зоне его прикрепления к большому бугорку плечевой кости.

Коротко о главном

• Разрыв надостной мышцы — частичное или полное повреждение её сухожилия, чаще всего у места прикрепления к большому бугорку плечевой кости.
• Он возникает при падении на руку и подъёме тяжестей или постепенно из-за дегенерации; риск выше после 40 лет, у курильщиков и при работе с руками над головой.
• Главные симптомы — боль, особенно ночью и при подъёме руки, ограничение движений и слабость отведения и наружной ротации.
• Диагноз подтверждают тесты падающей руки и «пустой банки», а также МРТ и УЗИ.
• Небольшие разрывы и разрывы у пожилых лечат консервативно, крупные симптомные разрывы и неудачу лечения в течение 6 месяцев — артроскопическим швом.

Причины

Причины разрыва надостной мышцы многофакторны и включают как дегенеративные, так и травматические факторы. С возрастом разрывы встречаются всё чаще, преимущественно на ведущей руке.

Основными патогенетическими механизмами считаются хроническая дегенерация сухожилия и эпизоды травматического повреждения. Среди ключевых факторов риска — пожилой возраст, травмы в анамнезе и повторяющиеся движения над головой.

Острый механизм повреждения:

• падение на вытянутую руку;
• подъём чрезмерно тяжёлых предметов;
• травмы плечевого пояса (например, вывих плечевого сустава, перелом ключицы).

Дегенеративный механизм повреждения — постепенное изнашивание сухожилия с возрастом.

Факторы риска:

• возраст старше 40 лет;
• мужской пол;
• курение;
• наследственная предрасположенность;
• гиперхолестеринемия;
• повышенный индекс массы тела;
• высокий рост;
• повторяющаяся нагрузка и подъём;
• история травм;
• недостаточное кровоснабжение сухожилия;
• наличие остеофитов (костных шпор);
• профессии и виды спорта, связанные с движениями над головой (теннис, бейсбол, малярные и плотницкие работы, сантехника);
• падения, особенно у молодых пациентов, как частая причина острого повреждения.

Клиническая картина

Разрывы надостной мышцы могут быть частичными или полными и проявляться как симптомно, так и бессимптомно. Характер клинической картины зависит от степени повреждения и стадии патологического процесса.

Частичный разрыв:

• затрагивает неполную толщу сухожилия, с сохранением части волокон;
• может прогрессировать до полнослойного разрыва;
• усиление боли часто служит первым клиническим признаком прогрессирования.

Полный разрыв:

• крупные разрывы (больше 1–1,5 см) имеют высокую склонность к прогрессированию;
• при подозрении на прогрессирование во время консервативного лечения требуется дополнительное обследование;
• небольшие разрывы (менее 1 см) обычно прогрессируют медленнее.

Основные симптомы:

• Боль — наиболее частый симптом
  • усиливается при прогрессировании разрыва;
  • возникает при подъёме, опускании или специфических движениях руки;
  • может сохраняться в покое;
  • часто усиливается ночью, особенно при лежании на поражённой стороне;
  • при остром травматическом разрыве: внезапная резкая боль, возможный щелчок и быстрая слабость в проксимальном отделе руки;
  • боль обычно локализуется в переднелатеральной и верхней части плечевого сустава;
  • при полных разрывах боль может иррадиировать к области прикрепления дельтовидной мышцы;
  • при хронических повторяющихся микротравмах боль может проявляться только при активности, но постепенно становится заметной и в покое;
  • усиливается при движениях над головой и сгибании руки перед собой.
• Ограничение объёма движений
  • снижение амплитуды сгибания, наружной ротации и отведения;
  • затруднения при заведении руки за спину, расчесывании волос, выполнении движений над головой;
  • скованность.
• Мышечная слабость
  • особенно выражена при подъёме руки и наружной ротации.
• Дополнительные признаки
  • крепитация;
  • щелчки;
  • эпизоды ощущения нестабильности в плечевом суставе;

Диагностика

Субъективное обследование

Сбор анамнеза включает:

• характер начала: внезапный или постепенный, травматический или спонтанный;
• длительность и выраженность боли;
• провоцирующие и усиливающие факторы;
• нарушение ночного сна из-за боли;
• наличие подобных эпизодов в прошлом;
• ограничения в повседневной или профессиональной активности;
• локализация болевого синдрома;
• сопутствующий анамнез;
• занятия спортом или деятельностью с движениями над головой.

Объективное обследование

• Атрофия надостной и/или других мышц ротаторной манжеты.
• Амплитуда движений: ограничение сгибания, отведения и наружной ротации, разница между пассивным и активным отведением (если пассивное больше — подозрение на разрыв).
• Мышечная сила: оценка силы подостной и надостной мышц, снижение силы при отведении под углом 90°, нарушение биомеханики движения лопатки.
• Пальпация ротаторной манжеты в положении руки за спиной — чуть спереди и ниже акромиона. Возможная болезненность и мышечная атрофия.

Специальные тесты:

• Тест падающей руки: активное отведение до 90°, затем медленное опускание. Положительный результат: боль и невозможность контролировать опускание.
• Тест Джоба (тест «пустой банки»): сопротивление при отведении и внутренней ротации. Положительный результат: боль и/или слабость.
• Тест «полной банки»: сопротивление отведению руки, развёрнутой большим пальцем вверх. Положительный результат: боль и/или слабость.
• Тест на субакромиальное трение: пассивная внутренняя и наружная ротация в положении отведения плечевого сустава. Положительный результат: крепитация между акромионом и большим бугорком.

Методы визуализации

• Рентгенография: позволяет выявить склероз, остеофиты, сужение субакромиального пространства. Не визуализирует мягкие ткани, включая сухожилия.
• МРТ: метод выбора для оценки частичных и полных разрывов. Демонстрирует воспаление, дегенеративные изменения, изменения капсулы.
• Компьютерная томография: может быть полезна для оценки состояния сухожилия при специфическом положении руки (например, за спиной).
• Ультразвуковое исследование: информативно при оценке непрерывности сухожилий, особенно при динамическом исследовании.

Дифференциальная диагностика

При диагностике важно исключить следующие диагнозы:

• патологии акромиально-ключичного сустава;
• травмы плечевого сплетения;
• радикулопатия шейного отдела;
• цервикогенные боли (спондилез, диск, корешки);
• переломы ключицы;
• патологии грудино-ключичного сустава;
• миофасциальная боль;
• подвывих плечевого сустава;
• повреждения верхней губы суставной впадины;
• остеоартроз плечевого сустава;
• ревматоидный артрит;
• сдавление надлопаточного нерва;
• передняя и задняя нестабильность;
• боль сердечного происхождения (стенокардия, инфаркт миокарда);
• субакромиальный импинджмент-синдром.

Лечение

Консервативное лечение

Показания:

• пациенты пожилого возраста (более 70 лет) с хроническими разрывами;
• невосстановимые разрывы с выраженными дегенеративными изменениями;
• небольшие полные разрывы (менее 1 см) у пациентов любого возраста;
• отсутствие полного разрыва по толщине;
• медленное прогрессирование разрыва и/или сохранённая функция.

Методы лечения:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например, ибупрофен — для контроля боли и воспаления;
• инъекции кортикостероидов обеспечивают краткосрочное облегчение боли, улучшают переносимость реабилитации, однако возможен риск ослабления ткани сухожилия. Не рекомендуется проводить более 2 инъекций из-за риска ухудшения заживления и влияния на исход операции;
• реабилитация — основной метод при консервативном подходе. Включает восстановление подвижности, укрепление стабилизаторов, контроль болевого синдрома.

Хирургическое лечение

Показания:

• неэффективность консервативной терапии в течение 6 месяцев;
• симптоматические разрывы полной толщины (более 1–1,5 см);
• высокая скорость прогрессирования разрыва;
• острые крупные разрывы;
• молодые пациенты с риском дегенерации и ограниченной обратимостью изменений;
• повторяющиеся вывихи плечевого сустава;
• значительное нарушение функции и болевой синдром.

Основной метод хирургического лечения — артроскопический шов вращательной манжеты.

Реабилитация

Реабилитация является ключевым компонентом как консервативного ведения, так и послеоперационного восстановления при разрыве надостной мышцы. Программа реабилитации адаптируется с учётом тяжести повреждения и клинической динамики пациента.

Цели реабилитации:

Облегчение боли и уменьшение воспаления

• НПВП (в течение 2–6 недель);
• криотерапия (только в первые 48 часов после травмы);
• мягкий массаж для уменьшения мышечного напряжения и улучшения лимфодренажа;
• методы, улучшающие местное кровообращение (например, тепловые процедуры на поздних этапах).

Восстановление амплитуды движений

• Растяжка
  • важно избегать агрессивной растяжки в остром периоде, чтобы не усугубить повреждение;
  • растяжка с приведением руки поперёк тела: по 12 секунд, 5 повторений, 5–6 дней в неделю;
  • «растяжка у двери»: 5 подходов по 30 секунд, с перерывами в 5 секунд между подходами.
• Пассивная и активная мобилизация
  • маятниковые упражнения (вперёд-назад, из стороны в сторону, круговые): 2 подхода по 10 повторений ежедневно;
  • активная поддержка в пределах безболезненной амплитуды;
  • прогрессия движений по мере уменьшения боли и восстановления контроля.

Укрепление мышц

• укрепление ротаторной манжеты, особенно надостной мышцы, с акцентом на контролируемое выполнение;
• упражнения прогрессируют от изометрических к концентрическим, а затем к эксцентрическим;
• объём: индивидуально по переносимости, без провокации симптомов.

Функциональное восстановление верхней конечности

• цель — возвращение к повседневной активности в течение 3 месяцев;
• обязательное включение домашней программы упражнений.

Частые вопросы