Разрыв надостной мышцы

Разрыв надостной мышцы (англ. supraspinatus tear) - это надрыв или разрыв сухожилия надостной мышцы. Надостная мышца является частью вращательной манжеты плеча. В большинстве случаев это сопровождается еще одним разрывом мышцы вращательной манжеты. Это может произойти из-за травмы или повторяющейся микротравмы и проявляться в виде частичного или полного разрыва [1]. В большинстве случаев разрыв происходит в сухожилии или в результате отрыва от большой бугристости [2].

Клинически значимая анатомия

Плечевой сустав состоит из трех костей: плечевой кости, лопатки и ключицы. Головка плечевой кости и гленоид лопатки образуют шаровидный сустав [1]. Надостная мышца расположена на задней стороне плеча, образуя часть вращательной манжеты. Вращательная манжета состоит из надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой. Вращательная манжета охватывает головку плечевой кости и удерживает ее на месте. Эти мышцы помогают поднимать и поворачивать руку.

Надостная мышца

• Начало: надостная ямка лопатки
• Прикрепление: Большой бугорок плечевой кости
• Иннервация: Надостный нерв (C5-C6)
• Функция: Отведение плечевого сустава; помогает вращательной манжете в стабилизации, контроле и движении плеча; помогает предотвратить подвывих в плече [1][3][4]

Эпидемиология / Этиология

Этиология надостных разрывов является многофакторной, состоящей из возрастной дегенерации, микротравм и макротравм. Заболеваемость увеличивается с возрастом примерно от 50% до 80%, в основном поражая доминирующую руку [5][6]. Травмы и дегенерация являются двумя основными причинами разрывов вращательной манжеты. Разрывы вращательной манжеты связаны с пожилыми пациентами, травмами в анамнезе и в основном затрагивают доминирующую руку. Наиболее распространенными факторами риска разрыва являются травма в анамнезе, доминирующая рука и возраст.

Механизм травмы

Острый разрыв: Может возникнуть при других травмах плеча (например, перелом ключицы или вывих плеча).

• Падение на вытянутую руку
• Тяжело поднимать что-то слишком тяжелое

Дегенеративный: Износ и разрыв сухожилия медленно с течением времени

• Увеличивается с возрастом
• Чаще встречается в доминирующей руке
• Когда у вас дегенеративный разрыв в одном плече, у вас больше риск разрыва в противоположном плече, даже если у вас нет боли в противоположном плече.

Факторы риска

• >40 лет
• Мужчина > Женщина
• Курение
• Генетика
• Гиперхолестеринемия
• Индекс массы тела
• Рост
• Повторяющаяся нагрузка/подъем
• История травмы
• Недостаток кровоснабжения
• Костяные шпоры
• Движения над головой: Теннисисты, Бейсбольные питчеры, Маляры, Плотники, Сантехники.
• Травма, например, падение (более распространенная причина у молодых людей) [1]

Характеристики / Клиническая картина

Надостные разрывы обычно присутствуют в виде частичных или полнослойных разрывов. Они могут быть бессимптомными или с симптоматикой.

Частичная толщина:

• Неполный разрыв мышечных волокон [1]
• Может прогрессировать до полного разрыва - Усиление боли обычно является первым признаком прогрессирования разрыва

Полная толщина: Полный разрыв мышечных волокон

• Большие разрывы (1-1,5 см) имеют высокую скорость прогрессирования
• Если есть подозрение на прогрессирование в случаях с консервативной терапией - необходимо дальнейшее расследование
• Меньшие разрывы (<1 см) прогрессируют медленнее [5][6]

Признаки и симптомы

У пациентов, обычно присутствуют: [1][6][7]

Боль

Боль/усиливающаяся боль (в случаях, когда разрывы прогрессируют): Наиболее распространенный симптом

• Боль при подъеме и опускании руки или при специфическом движении
• Боль в покое
• Боль по ночам, преимущественно, когда пациент лежит на пораженном плече
• Травматические разрывы: Внезапная, сильная боль, часто сопровождающаяся ощущением щелчка и немедленной слабостью в верхней части руки.
• Расположен переднелатерально и сверху
• Соотносится с уровнем дельтовидного прикрепления при полных разрывах
• Повторяющийся разрыв напряжения: начинается слабо и только при поднятии руки; со временем боль может стать более заметным в состоянии покоя
• Усугубляется в положении над головой или при сгибании вперед

Ограниченный диапазон движения

• Уменьшенный наклон вперед, наружная ротация и отведение
• Сложность с заведением руки за спину, расчесыванием волос и действиями над головой
• Скованность

Мышечная слабость

Слабость при вращении или поднятии руки

Крепитация, щелчки и нестабильность

Дифференциальный диагноз

• Травма акромиально-ключичного сустава
• Травма плечевого сплетения
• Двусторонняя тендинопатия
• Шейная радикулопатия
• Растяжение шейного отдела позвоночника
• Травмы шешеи от растяжения
• Травмы шейного диска
• Травма нервных корешков шеи
• Шейный спондилез
• Дискогенный болевой синдром шеи
• Перелом ключицы
• Расстройства грудино-ключичного сустава
• Синдром подостной мышцы
• Ушибы
• Разрыв вращательной манжеты
• Вывих плеча
• Миофасциальная боль
• Импинджмент-синдром плечевого сустава
• Поражения верхней части лабрума
• Подвывих плеча
• Стенокардическая боль
• Инфаркт миокарда
• Субакромиальный импинджмент
• Остеоартрит
• Ревматоидный артрит
• Защемление подлопаточного нерва
• Нестабильность плеча
  • Передняя нестабильность
  • Задняя нестабильность [8][9]

Диагностические процедуры

Физикальный Осмотр

Субъективные данные:

• Начало: Спонтанное или после травмы
• Продолжительность боли
• Провоцирующие/усугубляющие боль факторы
• Ночной отдых
• Те же проблемы в прошлом?
• Ограничения деятельности
• Локализация боли
• Прошлая история болезни
• Развлекательные или спортивные мероприятия (возможные активности над головой)

Осмотр:

• Любая присутствующая атрофия

Диапазон движений:

• Уменьшение сгибания, отведения и наружной ротации
• Если диапазон пассивного отведения больше, чем активного, это указывает на разрыв вращательной манжеты

Мышечная сила:

• Тест подостной мышцы, сопротивление отведению под углом 90° и внутреннему вращению
• Может быть затронуто движение лопатки

Пальпация:

• Предплечье за спиной, чтобы пальпировать вращательную манжету чуть впереди и ниже акромиона
  • Присутствует атрофия мышц
  • Слабость

Специальные тесты:

• Тест на опускание руки: Активное отведение плеча до 90°, затем возврат [10]
  • Положительный результат: Опускание руки вниз с болью указывает на положительный результат теста
• Тест Джоба/подостной мышцы/пустой банки: Сопротивление отведению плеча и внутреннему вращению [10]
  • Положительный результат: Боль/слабость
• Тест полной банки: Сопротивление отведению плеча при внешней ротации
  • Положительный результат: Боль/слабость
• Тест на субакромиальное трение: Пациент стоит, а исследователь стоит лицом к пациенту, исследователь держит согнутый локоть пациента. Плечо пассивно отведено в плоскости лопатки на 90°. Другая рука исследователя помещается на плечо пациента спереди акромиона и большую бугристость. Исследователь пассивно вращает плечо внутрь и наружу, обнаруживая наличие ощутимой крепитации.
  • Положительный результат: Ощутимая крепитация [11].

Специальные процедуры

Рентген

• Исключается склероз и образование остеофитов на акромионе
• С помощью рентгена измеряется размер субакромиального пространства
• Невозможно увидеть сухожилие

МРТ

• МРТ-сканирование показывает частичные или полные разрывы сухожилий вращательной манжеты, воспаление слабых структур и трещины в капсуле

Компьютерная томография

• Компьютерная томография способна отобразить сухожилие, когда пациент находится с предплечьем за спиной

Ультразвук

• Ультразвук помогает в отображении сухожилия

Лечение

Консервативная терапия

Показания к применению: [5][6]

• Пожилые (>70 лет) пациенты с хроническим разрывом
• Пациенты с неисправимыми разрывами с необратимыми изменениями
• Пациенты любого возраста с небольшими (<1 см) полными разрывами
  • В результате медленной скорости прогрессирования этих разрывов
• Пациенты без разрыва на всю толщину

Терапия включает в себя: [14]

НПВП:

• Ибупрофен

Инъекции кортикостероидов:

• Устранение боли на некоторое время, облегчая проведение физиотерапии
• Ткань сухожилия может быть ослаблена этими инъекциями (что отрицательно скажется на исходе возможной операции).
• Ограничена 2 инъекциями
• Физиотерапия

Хирургическое лечение

Показания: [5][6][15]

• Неудачная консервативная терапия
• Более крупные симптоматические разрывы полной толщины (1-1,5 см) в результате высокой скорости прогрессирования. Следует рассмотреть возможность более раннего хирургического восстановления у более молодых пациентов, если разрыв поддается восстановлению, и дегенерация мышц ограничена
• Острые крупные разрывы (>1 см-1,5 см) или
• Молодые пациенты с разрывами на всю толщину, которые имеют значительный риск развития неисправимых изменений вращательной манжеты
• Полный разрыв со значительной болью и нарушением функции после 6 месяцев лечения
• Повторяющиеся вывихи

Восстановление вращательной манжеты [15]

В основном делается артроскопически. Серьезность (частичная или полная толщина) будет определять подход.

• Частичное восстановление: сухожилие и окружающая кость будут сглажены, чтобы избежать дальнейшего повреждения и, следовательно, позволить сухожилию заживать в основном самостоятельно [16]
• Полный разрыв: Разрыв в середине сухожилия: Сшить две части сухожилия вместе. Разрыв близко или в месте прикрепления на головке плечевой кости: Прикрепить сухожилие обратно к его первоначальному месту с помощью якоря (иногда двух). Этот якорь на самом деле состоит из небольшого винта, который ввинчивается в головку плечевой кости с помощью хирургических проволок сзади, которые удерживают сухожилие на месте [17].

Физиотерапия

Физиотерапевтическое лечение зависит от протяженности разрыва и играет важную роль как в консервативном лечении, так и в послеоперационной реабилитации.

Консервативная терапия

Цели физиотерапии:

• Облегчение боли с помощью НПВП (2-6 недель)
• Криотерапия (только в первые 48 часов)
• Массаж
• Улучшение кровообращения (для контроля воспаления и ускорения процесса заживления)
• Улучшение диапазона движений:
  • Растяжка (будьте осторожны с началом тренировки, так как растяжение острой травмы может усугубить разрыв): [18]
    • Перекрестная растяжка рук: 12 секунд, 5 раз в день; 5-6 дней в неделю
  • Дверное растяжение: 5 х 30 секунд (5 секунд отдыха между ними)
  • Пассивный/активный диапазон движений: [20]
    • Маятниковые упражнения: Вперед и назад, из стороны в сторону, круговые движения. 2 набора по 10 в день, 5-6 дней в неделю
    • Симптом ограничения диапазона двигательных упражнений с активной поддержкой
  • Увеличение силы: [21][22]
    • Укрепление вращательной манжеты (особенно надостной мышцы) для улучшения контроля и силы мышц – 13,19
    • Пронированное горизонтальное отведение с помощью theraband
    • Наклоны с наружной ротацией
  • Восстановление функции пораженной верхней конечности (до 3 месяцев)
  • Программа домашних упражнений

Итоги

Надостный разрыв может возникнуть из-за травмы или повторной микротравмы и проявляться в виде частичного или полного разрыва [1]. В большинстве случаев разрыв происходит в сухожилии или в результате отрыва его от большой бугристости [2]. Разрыв может быть частичным или полным. Боль, потеря подвижности и слабость - 3 наиболее распространенных симптома [1][6][7]. Разрывы надостной мышцы можно лечить консервативно, с помощью НПВП и физиотерапии, а также хирургическим путем для восстановления мышцы.