Разрыв надостной мышцы (англ. supraspinatus tear) - это надрыв или разрыв сухожилия надостной мышцы. Надостная мышца является частью вращательной манжеты плеча. В большинстве случаев это сопровождается еще одним разрывом мышцы вращательной манжеты. Это может произойти из-за травмы или повторяющейся микротравмы и проявляться в виде частичного или полного разрыва [1]. В большинстве случаев разрыв происходит в сухожилии или в результате отрыва от большой бугристости [2].
Клинически значимая анатомия
Плечевой сустав состоит из трех костей: плечевой кости, лопатки и ключицы. Головка плечевой кости и гленоид лопатки образуют шаровидный сустав [1]. Надостная мышца расположена на задней стороне плеча, образуя часть вращательной манжеты. Вращательная манжета состоит из надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой. Вращательная манжета охватывает головку плечевой кости и удерживает ее на месте. Эти мышцы помогают поднимать и поворачивать руку.
Надостная мышца
- Начало: надостная ямка лопатки
- Прикрепление: Большой бугорок плечевой кости
- Иннервация: Надостный нерв (C5-C6)
- Функция: Отведение плечевого сустава; помогает вращательной манжете в стабилизации, контроле и движении плеча; помогает предотвратить подвывих в плече [1][3][4]
Эпидемиология / Этиология
Этиология надостных разрывов является многофакторной, состоящей из возрастной дегенерации, микротравм и макротравм. Заболеваемость увеличивается с возрастом примерно от 50% до 80%, в основном поражая доминирующую руку [5][6]. Травмы и дегенерация являются двумя основными причинами разрывов вращательной манжеты. Разрывы вращательной манжеты связаны с пожилыми пациентами, травмами в анамнезе и в основном затрагивают доминирующую руку. Наиболее распространенными факторами риска разрыва являются травма в анамнезе, доминирующая рука и возраст.
Механизм травмы
Острый разрыв: Может возникнуть при других травмах плеча (например, перелом ключицы или вывих плеча).
- Падение на вытянутую руку
- Тяжело поднимать что-то слишком тяжелое
Дегенеративный: Износ и разрыв сухожилия медленно с течением времени
- Увеличивается с возрастом
- Чаще встречается в доминирующей руке
- Когда у вас дегенеративный разрыв в одном плече, у вас больше риск разрыва в противоположном плече, даже если у вас нет боли в противоположном плече.
Факторы риска
- >40 лет
- Мужчина > Женщина
- Курение
- Генетика
- Гиперхолестеринемия
- Индекс массы тела
- Рост
- Повторяющаяся нагрузка/подъем
- История травмы
- Недостаток кровоснабжения
- Костяные шпоры
- Движения над головой: Теннисисты, Бейсбольные питчеры, Маляры, Плотники, Сантехники.
- Травма, например, падение (более распространенная причина у молодых людей) [1]
Характеристики / Клиническая картина
Надостные разрывы обычно присутствуют в виде частичных или полнослойных разрывов. Они могут быть бессимптомными или с симптоматикой.
Частичная толщина:
- Неполный разрыв мышечных волокон [1]
- Может прогрессировать до полного разрыва - Усиление боли обычно является первым признаком прогрессирования разрыва
Полная толщина: Полный разрыв мышечных волокон
- Большие разрывы (1-1,5 см) имеют высокую скорость прогрессирования
- Если есть подозрение на прогрессирование в случаях с консервативной терапией - необходимо дальнейшее расследование
- Меньшие разрывы (<1 см) прогрессируют медленнее [5][6]
Признаки и симптомы
У пациентов, обычно присутствуют: [1][6][7]
Боль
Боль/усиливающаяся боль (в случаях, когда разрывы прогрессируют): Наиболее распространенный симптом
- Боль при подъеме и опускании руки или при специфическом движении
- Боль в покое
- Боль по ночам, преимущественно, когда пациент лежит на пораженном плече
- Травматические разрывы: Внезапная, сильная боль, часто сопровождающаяся ощущением щелчка и немедленной слабостью в верхней части руки.
- Расположен переднелатерально и сверху
- Соотносится с уровнем дельтовидного прикрепления при полных разрывах
- Повторяющийся разрыв напряжения: начинается слабо и только при поднятии руки; со временем боль может стать более заметным в состоянии покоя
- Усугубляется в положении над головой или при сгибании вперед
Ограниченный диапазон движения
- Уменьшенный наклон вперед, наружная ротация и отведение
- Сложность с заведением руки за спину, расчесыванием волос и действиями над головой
- Скованность
Мышечная слабость
Слабость при вращении или поднятии руки
Крепитация, щелчки и нестабильность
Дифференциальный диагноз
- Травма акромиально-ключичного сустава
- Травма плечевого сплетения
- Двусторонняя тендинопатия
- Шейная радикулопатия
- Растяжение шейного отдела позвоночника
- Травмы шешеи от растяжения
- Травмы шейного диска
- Травма нервных корешков шеи
- Шейный спондилез
- Дискогенный болевой синдром шеи
- Перелом ключицы
- Расстройства грудино-ключичного сустава
- Синдром подостной мышцы
- Ушибы
- Разрыв вращательной манжеты
- Вывих плеча
- Миофасциальная боль
- Импинджмент-синдром плечевого сустава
- Поражения верхней части лабрума
- Подвывих плеча
- Стенокардическая боль
- Инфаркт миокарда
- Субакромиальный импинджмент
- Остеоартрит
- Ревматоидный артрит
- Защемление подлопаточного нерва
- Нестабильность плеча
- Передняя нестабильность
- Задняя нестабильность [8][9]
Диагностические процедуры
Физикальный Осмотр
Субъективные данные:
- Начало: Спонтанное или после травмы
- Продолжительность боли
- Провоцирующие/усугубляющие боль факторы
- Ночной отдых
- Те же проблемы в прошлом?
- Ограничения деятельности
- Локализация боли
- Прошлая история болезни
- Развлекательные или спортивные мероприятия (возможные активности над головой)
Осмотр:
- Любая присутствующая атрофия
Диапазон движений:
- Уменьшение сгибания, отведения и наружной ротации
- Если диапазон пассивного отведения больше, чем активного, это указывает на разрыв вращательной манжеты
Мышечная сила:
- Тест подостной мышцы, сопротивление отведению под углом 90° и внутреннему вращению
- Может быть затронуто движение лопатки
Пальпация:
- Предплечье за спиной, чтобы пальпировать вращательную манжету чуть впереди и ниже акромиона
- Присутствует атрофия мышц
- Слабость
Специальные тесты:
- Тест на опускание руки: Активное отведение плеча до 90°, затем возврат [10]
- Положительный результат: Опускание руки вниз с болью указывает на положительный результат теста
- Тест Джоба/подостной мышцы/пустой банки: Сопротивление отведению плеча и внутреннему вращению [10]
- Положительный результат: Боль/слабость
- Тест полной банки: Сопротивление отведению плеча при внешней ротации
- Положительный результат: Боль/слабость
- Тест на субакромиальное трение: Пациент стоит, а исследователь стоит лицом к пациенту, исследователь держит согнутый локоть пациента. Плечо пассивно отведено в плоскости лопатки на 90°. Другая рука исследователя помещается на плечо пациента спереди акромиона и большую бугристость. Исследователь пассивно вращает плечо внутрь и наружу, обнаруживая наличие ощутимой крепитации.
- Положительный результат: Ощутимая крепитация [11].
Специальные процедуры
Рентген
- Исключается склероз и образование остеофитов на акромионе
- С помощью рентгена измеряется размер субакромиального пространства
- Невозможно увидеть сухожилие
МРТ
- МРТ-сканирование показывает частичные или полные разрывы сухожилий вращательной манжеты, воспаление слабых структур и трещины в капсуле
Компьютерная томография
- Компьютерная томография способна отобразить сухожилие, когда пациент находится с предплечьем за спиной
Ультразвук
- Ультразвук помогает в отображении сухожилия
Лечение
Консервативная терапия
Показания к применению: [5][6]
- Пожилые (>70 лет) пациенты с хроническим разрывом
- Пациенты с неисправимыми разрывами с необратимыми изменениями
- Пациенты любого возраста с небольшими (<1 см) полными разрывами
- В результате медленной скорости прогрессирования этих разрывов
- Пациенты без разрыва на всю толщину
Терапия включает в себя: [14]
НПВП:
Инъекции кортикостероидов:
- Устранение боли на некоторое время, облегчая проведение физиотерапии
- Ткань сухожилия может быть ослаблена этими инъекциями (что отрицательно скажется на исходе возможной операции).
- Ограничена 2 инъекциями
- Физиотерапия
Хирургическое лечение
Показания: [5][6][15]
- Неудачная консервативная терапия
- Более крупные симптоматические разрывы полной толщины (1-1,5 см) в результате высокой скорости прогрессирования. Следует рассмотреть возможность более раннего хирургического восстановления у более молодых пациентов, если разрыв поддается восстановлению, и дегенерация мышц ограничена
- Острые крупные разрывы (>1 см-1,5 см) или
- Молодые пациенты с разрывами на всю толщину, которые имеют значительный риск развития неисправимых изменений вращательной манжеты
- Полный разрыв со значительной болью и нарушением функции после 6 месяцев лечения
- Повторяющиеся вывихи
Восстановление вращательной манжеты [15]
В основном делается артроскопически. Серьезность (частичная или полная толщина) будет определять подход.
- Частичное восстановление: сухожилие и окружающая кость будут сглажены, чтобы избежать дальнейшего повреждения и, следовательно, позволить сухожилию заживать в основном самостоятельно [16]
- Полный разрыв: Разрыв в середине сухожилия: Сшить две части сухожилия вместе. Разрыв близко или в месте прикрепления на головке плечевой кости: Прикрепить сухожилие обратно к его первоначальному месту с помощью якоря (иногда двух). Этот якорь на самом деле состоит из небольшого винта, который ввинчивается в головку плечевой кости с помощью хирургических проволок сзади, которые удерживают сухожилие на месте [17].
Физиотерапия
Физиотерапевтическое лечение зависит от протяженности разрыва и играет важную роль как в консервативном лечении, так и в послеоперационной реабилитации.
Консервативная терапия
Цели физиотерапии:
- Облегчение боли с помощью НПВП (2-6 недель)
- Криотерапия (только в первые 48 часов)
- Массаж
- Улучшение кровообращения (для контроля воспаления и ускорения процесса заживления)
- Улучшение диапазона движений:
- Растяжка (будьте осторожны с началом тренировки, так как растяжение острой травмы может усугубить разрыв): [18]
- Перекрестная растяжка рук: 12 секунд, 5 раз в день; 5-6 дней в неделю
- Дверное растяжение: 5 х 30 секунд (5 секунд отдыха между ними)
- Пассивный/активный диапазон движений: [20]
- Маятниковые упражнения: Вперед и назад, из стороны в сторону, круговые движения. 2 набора по 10 в день, 5-6 дней в неделю
- Симптом ограничения диапазона двигательных упражнений с активной поддержкой
- Увеличение силы: [21][22]
- Укрепление вращательной манжеты (особенно надостной мышцы) для улучшения контроля и силы мышц – 13,19
- Пронированное горизонтальное отведение с помощью theraband
- Наклоны с наружной ротацией
- Восстановление функции пораженной верхней конечности (до 3 месяцев)
- Программа домашних упражнений
Итоги
Надостный разрыв может возникнуть из-за травмы или повторной микротравмы и проявляться в виде частичного или полного разрыва [1]. В большинстве случаев разрыв происходит в сухожилии или в результате отрыва его от большой бугристости [2]. Разрыв может быть частичным или полным. Боль, потеря подвижности и слабость - 3 наиболее распространенных симптома [1][6][7]. Разрывы надостной мышцы можно лечить консервативно, с помощью НПВП и физиотерапии, а также хирургическим путем для восстановления мышцы.