Тендинопатия длинной головки бицепса

Проксимальная тендинопатия бицепса (двуглавой мышцы), англ. biceps tendinopathy, - это воспаление сухожилия вокруг длинной головки двуглавой мышцы. Острая тендинопатия бицепса может возникнуть из-за внезапного чрезмерного использования, особенно среди спортсменов старше 35 лет и любого пациента старше 65 лет. У пациентов с болью в плече тендинопатия бицепса может быть одной из многочисленных этиологий и часто сопровождает другие патологии плеча [1].

Клинически значимая анатомия

Двуглавая мышца плеча иннервируется мышечно-ключичным нервом (C5, C6 и C7). Она сгибает и супинирует предплечье, а также выполняет свою основную роль в сгибании локтя. Она также играет очень важную роль в стабилизации плечевой кости в суставной впадине.

Бицепс имеет два проксимальных прикрепления:

• Длинная головка: берет начало от надгленоидного бугорка лопатки и пересекает головку плечевой кости в полости плечевого сустава, которая является внутрисуставной частью. Затем сухожилие спускается вниз по плечевой кости через межбугорковую борозду, будучи заключенным в синовиальную оболочку, которая является внесуставной частью. Поперечная плечевая связка помогает закрепить сухожилие на месте, проходя от большого к меньшему бугорку, создавая структуру, похожую на канал, над межбугорковой бороздой, а также шкив бицепса или “слинг”, который представляет собой капсулолигаментный комплекс, состоящий из верхней плечевой связки, клювовидно-плечевой связки и дистального прикрепления подлопаточного сухожилия. Сухожилие длинной головки пассивно скользит по головке плечевой кости во время отведения или вращения, в активном состоянии оно обеспечивает только 10% мощности для отведения с рукой во внешней ротации (что не является обычным движением в повседневной жизни) [3][4].
• Короткая головка: Короткая головка бицепса начинается на кончике клювовидного отростка лопатки и обычно не подвержена тендиниту.

Другие структуры, которые находятся в тесном контакте с сухожилием двуглавой мышцы, включают переднюю и заднюю части губы гленоида и волокна сухожилий подлопаточной и надостной мышц [3]. Длинная головка сухожилия бицепса также действует как стабилизатор передней верхней части вращательной манжеты, а также помогает вращательной манжете поддерживать тесную связь между головкой плечевой кости и суставной ямкой[4].

Близкое сочленение длинной головки сухожилия бицепса с другими структурами вокруг плечевого сустава делает его, вероятно, связанным с вращательной манжетой и лабральными патологиями [3].

Механизм травмы / патологического процесса

В предыдущих исследованиях были перечислены следующие биомеханические причины тендинопатии бицепса:

1. Утолщение коракоакромиальной связки,
2. Импинджмент в субакромиальном пространстве
3. Слияние акромиального апофиза
4. Разрывы вращательной манжеты, особенно те, которые затрагивают подлопаточное сухожилие [4]
5. Стойкие разрывы вращательной манжеты (> 3 месяцев) [5]

Эти патологии могут привести к тендинопатии бицепса из-за повторной травмы в результате чрезмерного использования и неправильных биомеханических условий [1].

Поскольку длинная головка сухожилия бицепса заключена в синовиальную оболочку внутри межбугорковой борозды плечевой кости, поперечная плечевая связка, покрывающая эту борозду, может разорваться, заставляя его скользить взад и вперед, что приводит к износу и разрыву длинной головки сухожилия бицепса. Повторяющиеся микротравмы (обычно наблюдаемые у спортсменов, бросающих мяч или орудующих ракеткой) также могут привести к воспалению сухожилия [1].

Это повторяющееся воспаление может привести к дегенерации сухожилия и, следовательно, к слабости сухожилия, вызывающей боль и снижение функции, как это классически наблюдается при других типах тендинопатии [6].

Двусторонняя тендинопатия может быть связана с слабостью и нестабильностью плечевого сустава. Тендинопатия на проксимальном конце бицепса может быть связана с тендинопатией при перегрузке во время тракции. Длинная головка бицепса действует как стабилизатор плечевой кости, а также замедляет разгибание локтя. Когда происходит усиленная трансляция головки плечевой кости с деятельностью, больше нагрузки ложится на бицепсы и связочные структуры. Действия, которые включают повторное отведение плеча с внешним вращением, такие как метание, могут привести к повреждению сухожилия бицепса. Некоторые возможные причины дискомфорта, которые наблюдались при ультразвуковом исследовании, включают синовит или выпот из межбугорковой борозды, минерализацию поперечной связки, подвывих сухожилия двуглавой мышцы и кисту сухожилия.

Воспаление сухожилия двуглавой мышцы в межбугорковой борозде называется первичной тендинопатией двуглавой мышцы, которая встречается у 5 процентов пациентов с тендинопатией двуглавой мышцы. У 95 процентов пациентов без первичной тендинопатии бицепса обычно наблюдается сопутствующий разрыв вращательной манжеты или разрыв верхней части лабрума спереди назад, известный как SLAP-повреждение. Патология сухожилия бицепса чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 18 до 35 лет, которые занимаются спортом, включая метание и контактные виды спорта, плавание, гимнастику и боевые искусства. У этих пациентов часто наблюдается вторичное повреждение сухожилия бицепса, которое может быть вызвано нестабильностью лопатки, нестабильностью связок плеча, слабостью передней капсулы или скованностью задней капсулы. Вторичный импинджмент также может быть вызвано разрывами лабральных мягких тканей или разрывами вращательной манжеты, которые обнажают сухожилие бицепса до коракоакромиальной дуги [7].

Взаимосвязь между целостностью межбугорковой борозды и тендинопатией бицепса была противоречивой в литературе. Недавние данные показывают, что морфология межбугорковой борозды, измеренная с помощью МРТ, не является значимым предиктором ни тендинопатии бицепса, ни патологии вращательной манжеты [8].

В целом, тендинопатия бицепса, вероятно, будет сопровождаться сопутствующими патологиями плеча, такими как субакромиальный импинджмент, разрывы вращательной манжеты, нестабильность или травма при растяжении. Каскад травм импинджмента плеча, приводящий к повреждению вращательной манжеты, является распространенным последствием, которое часто приводит к поражению сухожилия бицепса [4].

Клиническая картина / характеристики

Пациенты, как правило, сообщают о появлении дискомфорта в области пораженного сухожилия [5]. Пациенты с тендинопатией бицепса часто жалуются на глубокую пульсирующую боль в передней части плеча, которая усиливается при поднимании объектов. Боль обычно локализуется в межбугорковой борозде и может распространяться в направлении прикрепления дельтовидной мышцы [1].

Это затрудняет дифференцировку между болью, которая является вторичной по отношению к повреждению или тендинопатии вращательной манжеты или патологии шейного отдела позвоночника. Боль от тендинопатии бицепса обычно усиливается ночью, особенно если пациент спит на пораженном плече [7]. Боль может усиливаться при потягивании, подтягивании, поднимании вещей и повторяющихся действиях над головой. [4]

Активное сгибание локтя также может спровоцировать боль; однако слабость, связанная с сгибанием локтя, может не быть надежной мерой для оценки наличия тендинопатии бицепса, поскольку это движение включает сокращение короткой головки двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы [4].

В случаях, связанных с нестабильностью бицепса, пациент может жаловаться на ощущение “щелчка” или “хлопка” в передней части плеча, которое может быть связано или не связано с бросками [9].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика передней боли в плече: [7]

• Патология акромиально-ключичного сустава
• Адгезивный капсулит
• Патология шейного отдела позвоночника
• Остеоартрит плечевого сустава
• Нестабильность плечевого сустава
• Остеонекроз головки плечевой кости
• Синдром субакромиального импинджмента
• Разрывы вращательной манжеты
• SLAP-повреждения
• Травмы, связанные с работой [9]

Диагностические процедуры

Субъективная оценка

Из-за отсутствия специфичности в различении патологии сухожилий бицепса, синдромов субакромиального импинджмента и патологии вращательной манжеты важно при оценке иметь обширный анамнез, а не использовать исключительно тесты для постановки диагноза [3]

Объективная оценка

Пальпация

Боль при пальпации над двуглавой (межбугорковой) бороздой (которая наиболее ощущается при 10° внутренней ротации) является распространенной физической находкой для пациентов с тендинопатией бицепса [3][7][4][5].

Диапазон движений

Тестирование активных диапазонов движений шейных, плечевого и локтевого суставов должно быть завершено, также, как и обследование пассивных диапазонов плечевого и локтевого суставов.

Тестирование на силу

Тестирование на силу плеча, локтя и запястья должно быть завершено, чтобы убедиться в отсутствии значительной слабости других структур. Также может быть связь со слабостью вращательной манжеты из-за высокой распространенности травм плеча, сопровождающих тендинопатию бицепса.

Провокационные тесты

Если какой-либо из этих тестов положительный, это указывает на наличие импинджмента, который может привести к тендинопатии бицепса.

В настоящее время не существует утвержденного кластера диагностических тестов, специально предназначенных для определения или исключения тендинопатии бицепса [7]. Поэтому следует использовать следующие тесты, чтобы помочь в постановке диагноза:

• Тест Йергасона: тест Йергасона требует, чтобы пациент положил руку на бок, согнув локоть под углом 90 градусов, и лежал на спине, преодолевая сопротивление. Тест считается положительным, если есть боль в области двуглавой борозды.
• Тест Нира: включает внутреннее вращение руки в согнутом вперед положении. Если пациент испытывает боль, это положительный признак синдрома импинджмента плеча или субакромиального болевого синдрома.
• Тест Хоукина: пациент сгибает локоть на 90 градусов, в то время как врач поднимает плечо пациента на 90 градусов и помещает предплечье в нейтральное положение. При опоре на руку плечевая кость поворачивается внутрь. Тест является положительным, если присутствует боль в двуглавой борозде.
• Тест Спида: пациент пытается согнуть плечо против сопротивления, вытянув локоть и супинируя предплечье. Положительный тест - это боль, иррадиирующая в двуглавую борозду [2][14][1].

Визуализация

• Артрография
• Рентгенография в проекции двуглавой борозды
• МРТ
• Рентгенография
• Ультразвуковое исследование: это хороший способ оценить изолированную внесуставную тендинопатию, которая также является наиболее экономически эффективной [1][3].

Диагностические критерии тендинопатии бицепса были определены как удовлетворяющие по крайней мере одному из следующих:

1. Набухание оболочки сухожилия (поперечный вид: для женщин ≥4,6 мм, для мужчин ≥5,5 мм; продольный вид: для женщин ≥2,5мм, для мужчин ≥2,8 мм, как принято у Schmidt и соавт.)
2. Накопление жидкости в оболочке сухожилия (аномальное гипоэхогенное или безэхогенное накопление относительно подкожного жира, хотя иногда это может быть изоэхогенное или гиперэхогенное) во внутрисуставном материале, который может смещаться и сдавливаться и ≥3 мм, как принято у Bruyn соавт. В дополнение к диагностическим критериям, усиленные сигналы цветового потока были признаны вокруг опухшего сухожилия бицепса как необходимые для диагностики тендинопатии бицепса.

Все, кто участвовал в обследовании опорно-двигательного аппарата в США, достигли консенсуса по этим диагностическим критериям с целью избежать ошибочного диагноза, зависящего от исследователя [1].

Лечение

Консервативное

Первоначальное лечение должно состоять из обезболивания и применения НПВП. Если это не удастся, использование инъекций кортикостероидов может быть полезным в купировании боли [11][12]. Или для более стойких проявлений могут быть показаны инъекции кортикостероидов вдоль оболочки сухожилия [4]. У пациентов с низким уровнем функционирования или осложнениями с медицинской точки зрения на начальном этапе всегда следует проводить консервативные меры [11].

Хирургическое

Если консервативное лечение не увенчалось успехом, то можно рассмотреть возможность хирургического лечения. Это показано пациентам с более высоким функциональным уровнем или спортсменам с обширной активной патологией, сопровождающейся другой патологией плеча, такой как разрывы вращательной манжеты.

Обычно тенотомия или тенодез бицепса выполняется либо с помощью артроскопических, либо открытых разрезов [11][12][6].

Хирургическое лечение тендинита бицепса включает удаление длинной головки сухожилия бицепса с помощью артроскопического тенодеза. Исследования показали, что это обеспечивает достаточное снижение уровня боли при сохранении нормальной функции бицепса [7].

Физиотерапия

Физиотерапия обычно используется для лечения тендинопатий: первоначально основное внимание уделяется разгрузке с последующем восстановлением нагрузки на пораженное сухожилие.

Физиотерапия может начаться с изометрической тренировки, если боль является основной проблемой, переходящей в эксцентрическую тренировку и, в конечном счете, в концентрическую, как и при других формах восстановления сухожилий.

Программы растяжки и укрепления являются общим компонентом большинства терапевтических программ. Терапевты также используют другие методы, включая ультразвук, ионофорез, массаж глубоким поперечным трением, низкоуровневую лазерную терапию и гипертермию; однако доказательства этих методов имеют низкое качество [13].

Физиотерапевт должен учитывать, как субъективную реакцию пациента на травму, так и физиологические механизмы заживления тканей; и то, и другое важно для возвращения пациента к оптимальной работоспособности.

В качестве предисловия к обсуждению целей лечения во время реабилитации после травмы необходимо отметить два момента:

1. Заживающие ткани не должны подвергаться чрезмерному напряжению, и следует не спешить при тренировках. Во время заживления тканей необходима контролируемая терапевтическая нагрузка для оптимизации формирования коллагенового матрикса, но слишком сильная нагрузка может повредить новые структуры и замедлить реабилитацию пациента
2. Пациент должен достичь определенных целей, чтобы перейти от одной фазы исцеления к следующей. Эти цели могут зависеть от диапазона движений, силы или активности. Ответственность за разработку этих руководств лежит на физиотерапевте [14].

Лечебная физкультура должна включать:

1. Восстановление безболезненного диапазона движений - Безболезненного диапазона можно достичь с помощью таких мероприятий, как пассивные движения, активных движений с поддержкой и мобилизация с помощью мануальной терапии.
2. Правильный лопаточно-грудной ритм [12].
3. На ранних стадиях выздоровления следует избегать болезненных действий, таких как отведение и действия над головой, так как это может усугубить симптомы [12].
4. Программа укрепления, состоящая из тяжелой медленной нагрузки, должна начинаться с акцентом на стабилизаторы лопатки, вращательную манжету и сухожилие бицепса [14].

Итоги

Тендинопатия бицепса - это воспаление, которое может быть вызвано нормальным процессом старения, а также дегенеративным процессом, который обычно возникает у спортсменов с повторяющимися движениями над головой. Важно понимать, что это воспаление имеет множество различных причин и часто сопровождается другими патологиями плечевого сустава, такими как: SLAP-повреждения, разрывы вращательной манжеты или нестабильность.

Пациент в первую очередь будет испытывать боль, локализованную в двуглавой борозде, которая может иррадиировать в направлении прикрепления дельтовидной мышцы или вниз к руке в направлении лучевой кости. Что приводит к усилению боли при тянущих, толкающих и движениях над головой.

Лучший способ диагностировать тендинопатию бицепса - это сравнительная пальпация сухожилия бицепса вдоль межбугорковой борозды или иным способом с помощью ультразвукового исследования (внесуставного).

Лечение состоит из консервативного или хирургического лечения. Следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства, если консервативные меры не помогут через три месяца. Структуры, вызывающие первичный и вторичный импинджмент, могут быть удалены, и сухожилие бицепса может быть восстановлено при необходимости.