Сколиоз

Сколиоз (англ. scoliosis) – это аномальное боковое искривление позвоночника.  Чаще всего диагностируется в детском или раннем подростковом возрасте.

Нормальные изгибы позвоночника возникают в шейном, грудном и поясничном отделах в так называемой «сагиттальной» плоскости.  Эти естественные изгибы располагают голову над тазом и действуют как амортизаторы, распределяя механическое напряжение во время движения.  Сколиоз часто определяется как искривление позвоночника в «коронарной» (фронтальной) плоскости.  Хотя степень кривизны измеряется на коронарной плоскости, сколиоз на самом деле является более сложной трехмерной проблемой, которая включает следующие плоскости:

1. Коронарная плоскость
2. Сагиттальная плоскость
3. Осевая плоскость

Коронарная плоскость – это вертикальная плоскость от головы до ног, параллельная плечам, разделяющая тело на переднюю и заднюю части.  Сагиттальная плоскость делит тело на правую и левую половины.  Осевая плоскость параллельна плоскости земли и расположена перпендикулярно коронарной и сагиттальной плоскостям. [1]

• Сколиоз – это деформация позвоночника, происходящая сразу в трех плоскостях. Во фронтальной плоскости дугу искривления измеряют с помощью угла Кобба. В горизонтальной плоскости при сколиозе развивается ротация позвонков, а в саггитальной – гипокифоз.
• Данные нарушения в позвоночнике, реберно-позвоночных суставах и грудной клетке приводят к появлению «выпуклого» и «вогнутого» гемиторакса.
• Ротация позвонков начинается, когда сколиоз становится более выраженным. Это явление называется торсионным сколиозом, которое может перерасти в горб. [2] [3]

Клинически значимая анатомия

Позвоночный столб в норме состоит из 24-х отдельных, или свободных, позвонков, 5-ти сросшихся между собой позвонков, образующих крестец, и, обычно, 4-х сросшихся позвонков, формирующих копчик. 

• 7 шейных позвонков
• 12 грудных позвонков
• 5 поясничных позвонков.

Аномалии развития позвонков включают их недоразвитие, а также тотальное или частично слияние смежных позвонков.

Если смотреть сбоку, позвоночник в вертикальном положении демонстрирует пять изгибов: [4]

• Шейный изгиб

Обычно в шейном отделе позвоночника имеются два изгиба: верхний, идущий от затылочного бугра к аксису (второму шейному позвонку), и более длинный лордотический изгиб, идущий от аксиса ко второму грудному позвонку. Верхний шейный изгиб выгнут вперед, в обратную сторону от нижнего шейного изгиба.

• Грудной изгиб

Этот изгиб выгнут назад и продолжается от второго грудного до 12-го грудного позвонка. Форма этого изгиба обусловлена тем, что задние отделы тел грудных позвонков значительно шире и толще шейных. В верхней части у позвонков часто имеется небольшой боковой изгиб, направленный вправо или влево.

• Поясничный изгиб

Поясничный изгиб выгнут вперед и идет от первого поясничного позвонка к пояснично-крестцовому сочленению.

• Крестцовый изгиб

Крестцовый изгиб начинается от пояснично-крестцового сочленения и заканчивается у крестца. Его передняя вогнутость обращена вперед и книзу.

Эпидемиология

• Сколиоз поражает 2-3% населения, или, по оценкам, от шести до девяти миллионов человек в Соединенных Штатах.
• Сколиоз может развиться в младенчестве или раннем детстве.
• Основной возраст начала сколиоза составляет 10-15 лет, и он одинаково распространен среди представителей обоих полов.
• У женщин в восемь раз больше шансов перейти развития сколиоза, требующего лечения.
• Ежегодно пациенты со сколиозом более 600 000 раз посещают врача, примерно 30 000 детей надевают ортез, а 38 000 пациентам назначается операция по сращению позвоночника (данные по США) [1].

Этиология

Сколиоз можно классифицировать по этиологии: идиопатический, врожденный или нейромышечный.

Идиопатический сколиоз

• Диагноз, когда исключены все другие причины, составляет около 80% всех случаев.
• Сколиоз у взрослых встречается у 8% людей старше 25 лет. После 60 лет встречаемость резко возрастает и составляет 68%, что связано с дегенеративными процессами в позвоночнике. [5] Частота встречаемости данного вида сколиоза составляет 2,5% среди людей с углом Кобба >10 градусов [2].
• Подростковый идиопатический сколиоз является наиболее распространенным типом сколиоза и обычно диагностируется в период полового созревания.

 Подразделяется на следующие подгруппы:

1. Ранний (детский) сколиоз: Детский сколиоз развивается в возрасте 0–3 лет и имеет распространенность 1%.
2. Юношеский сколиоз: юношеский сколиоз развивается в возрасте 4-10 лет, на них приходится 10-15% всех идиопатических сколиозов у детей. Отсутствие лечения может привести к серьезным осложнениям в работе легких и сердца. Угол искривления от 30 градусов и более имеет свойство быстро прогрессировать и 95% таких пациентов нуждаются в хирургическом лечении.
3. Сколиоз у подростков. Сколиоз у подростков развивается в возрасте 11–18 лет и составляют около 90% всех идиопатических сколиозов у детей.

Врожденный сколиоз

• Возникает в результате эмбриологической аномалии развития одного или нескольких позвонков и может возникать в любом месте позвоночника.
• Позвоночные аномалии вызывают искривление и другие деформации позвоночника, поскольку одна часть позвоночника удлиняется медленнее, чем остальные.
• Геометрия и расположение аномалий определяют скорость прогрессирования сколиоза по мере роста ребенка.
• Поскольку эти аномалии присутствуют при рождении, врожденный сколиоз обычно выявляется в более раннем возрасте, чем идиопатический сколиоз.

Нервно-мышечный сколиоз

• Включает сколиоз, который является вторичным по отношению к неврологическим или мышечным заболеваниям.
• К этим сколиозам относят сколиозы при детском церебральном параличе, сколиозы у пациентов со спинальной мышечной атрофией, спинномозговыми грыжами, мышечной дистрофией или травмами спинного мозга.
• Этот тип сколиоза обычно прогрессирует быстрее, чем идиопатический сколиоз, и часто требует хирургического лечения. [1]

Травмы и инфекции позвоночника также могут быть причиной сколиоза.

Клиническая картина

Есть несколько признаков, которые могут указывать на возможность сколиоза.

• Боковое искривление позвоночника.
• Нарушение осанки.
• Асимметрия лопаток и надплечий.
• Одежда плохо «сидит».
• Локализованная мышечная боль.
• Локализованная боль в связках.
• Наибольшую опасность при прогрессирующем сколиозе тяжелой степени представляет собой снижение легочной функции.
• 6% пациентов сообщают о наличии хронической боли в груди, длящейся как минимум три месяца за последний год.
• 6% пациентов отмечают хроническую боль в пояснице на протяжении трех месяцев за последний год.

В одном исследовании около 23% пациентов с идиопатическим сколиозом жаловались на боль в спине во время постановки первоначального диагноза.  У 10% этих пациентов было обнаружены сопутствующие заболевания, такие как спондилолистез, сирингомиелия, синдром фиксированного спинного мозга, грыжа межпозвоночного диска или опухоль позвоночника.  Если пациент с диагностированным идиопатическим сколиозом испытывает более чем умеренный дискомфорт в спине, рекомендуется провести тщательное обследование по поводу другой причины боли.

Прогрессирование сколиоза ведет к деформации грудной клетки и как следствие – к ухудшению работы легких. Результаты современного исследования показывают, что ухудшение функции легких встречалось при более серьезных деформациях позвоночника, проксимально расположенной дуги искривления и у пожилых пациентов. [6] [1]

Диагностика

• Деформация грудной клетки в первую очередь оценивается с помощью рентгенографии в переднезадней и медиально-латеральной проекциях. Компьютерно-томографическая визуализация (КТ) представляет собой золотой стандарт для определения деформации грудной клетки в поперечной плоскости. КТ часто используется в качестве дополнительного инструмента к рентгенограмме в переднезадней и боковой проекциях.
• Кривая измеряется методом Кобба и диагностируется по степени тяжести по количеству градусов.
• Стандартный тест, который иногда используется педиатрами и на проверках в начальной школе, называется тестом Адамса на наклон вперед. [1]

Обследование

Цель функциональной диагностики заключается в том, чтобы отличить неправильную осанку от реального идиопатического сколиоза. 

1. Обследование активных движений (флексии, экстензии и латерофлексии) шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.
2. Тест Адамса (тест наклона вперед) используется для того, чтобы отличить структуральный сколиоз от неструктурального. Возможно выполнение теста сидя или стоя.
3. Угол Кобба – Это стандартный инструмент для определения и отслеживания прогрессирования сколиоза: см. изображение ниже
4. Сколиометр – это измеритель угла наклона, который используется для определения асимметрии торса, или его осевой ротации. Сколиометрия производится в трех областях:

• в верхне-грудной (Т3-Т4);
• грудной (Т5-Т12);
• грудопоясничной (T12-L1 or L2-L3).

Если измерение показывает 0°, это говорит о симметричности торса на определенном уровне. Во всех остальных случаях принято говорить об асимметрии торса. [12]

5. Изучение функции легких полезно проводить перед операцией. Для этого используется спирометр.

• FVC (Форсированная жизненная ёмкость легких) – дает возможность оценить объем легких.
• FEV1 (объём форсированного выдоха за 1 секунду) – оценивает работу легких на выдохе.

Медицинское лечение

Детям до 10 лет оперативное лечение рекомендуется, если сколиотическая дуга прогрессирует несмотря на применяемые консервативные методы (угол Кобба – 50 и более градусов). В этом возрасте не рекомендуют проводить спондилодез, так как он препятствует росту позвоночника и развитию легких. [13].

Консервативное лечение

Большинство людей со сколиозом имеют незначительные изгибы и, вероятно, не будут нуждаться в лечении корсетом или в хирургическом вмешательстве.  Детям с легкой степенью сколиоза может потребоваться регулярное обследование, чтобы наблюдать, не изменилась ли кривизна их позвоночника по мере роста.

Корсет

Когда у ребенка все еще растут кости и у него имеется умеренный сколиоз, врач может порекомендовать ношение корсета.  Ношение корсета не вылечит сколиоз или не изменит искривление, но обычно помогает предотвратить дальнейшее прогрессирование искривления.

• Наиболее распространенный тип корсета сделан из пластика и имеет форму, соответствующую форме тела. Этот корсет почти незаметен под одеждой, так как облегает подмышками и вокруг грудной клетки, поясницы и бедер, например, корсет Milwaukee.
• Большинство корсетов носят днем ​​и ночью. Эффективность корсета увеличивается с количеством часов в день, которое его носят. Дети, которые носят корсет, обычно могут участвовать в большинстве занятий и имеют мало ограничений.  При необходимости дети могут снимать корсет, чтобы заниматься спортом или другими физическими нагрузками.

 Использование корсета прекращается после того, как кости перестают расти. Обычно это происходит:

• Примерно через два года после того, как начинаются менструации у девочек
• Когда мальчики начинают ежедневно бриться
• Когда больше нет изменений в росте [14]

 В целом, большинство врожденных сколиотических искривлений не являются гибкими и поэтому не поддаются восстановлению с помощью фиксаторов.  По этой причине использование корсета в основном направлено на предотвращение развития вторичных искривлений, которые развиваются выше и ниже врожденной дуги, вызывая дисбаланс. В этих случаях они могут применяться до достижения зрелости скелета [15].

Хирургическое лечение

Тяжелый сколиоз обычно прогрессирует со временем.

Операция на позвоночнике у пациентов с врожденным сколиозом считается безопасной процедурой, и многие авторы утверждают, что операция должна быть выполнена как можно раньше. По их мнению, это может предотвратить развитие серьезных локальных деформаций и вторичных структурных деформаций, которые потребуют более интенсивного сращения позже.

• Наиболее распространенным видом операции при сколиозе является спондилодез.
• Для коррекции позвоночника используются стержни, крючки, винты и тросы. Фиксация осуществляется с помощью костного трансплантата – от пациента, донора, или искусственного.
• Если в молодом возрасте сколиоз быстро прогрессирует, хирурги могут установить стержень, длина которого может регулироваться по мере роста ребенка. Этот растущий стержень прикрепляется к верхнему и нижнему участкам искривления позвоночника и обычно удлиняется каждые шесть месяцев.
• Также имеются данные об осложнениях, связанных с безопасностью и эффективностью операционного инструментария и возможностях развития неврологических расстройств, что в долгосрочной перспективе скажется на функционировании легких, так и на качестве жизни пациента [14].

Реабилитация

1. Физиотерапия, а также ношение корсетов используются при лечении нетяжелых форм сколиоза, чтобы избежать операции и сохранить косметический эффект.  [16]
2. Сколиоз — это не просто боковое искривление позвоночника, это деформация сразу в трех плоскостях.
3. Поэтому при работе с данной патологией необходимо работать в сагиттальной, фронтальной и поперечной плоскостях. К настоящему времени было изучено много различных методов. [15].

Консервативное лечение включает в себя:

• физические упражнения
• ношение корсета и специальных стелек
• электрическую стимуляцию. [17]

Перед физиотерапевтом стоят три важные задачи: информировать, консультировать и инструктировать.

• При работе с пациентом со сколиозом специалисту следует не только правильно выполнять упражнения, но и подробно рассказать пациенту или его родителям о состоянии пациента.
• Ряд физиотерапевтов советуют пациентам использовать корсет, чтобы избежать ухудшения сколиоза. Часто для этой цели используется корсет Milwaukee. Тем не менее, доказательства в пользу использования корсета остаются спорными. [18]
• В литературе имеются доказательства, что упражнения оказываются благоприятный эффект на пациентов с идиопатическим сколиозом. [19]
• Физиотерапевты могут также обратиться к биопсихосоциальным факторам.
• Подростки с идиопатическим сколиозом и хронической болью в пояснице нередко страдают бессонницей, депрессией, мучаются от тревог и волнений, сталкиваются с дневной сонливостью. Перечисленным проблемам должна быть дана оценка, также они должны учитываться как факторы, обусловливающие хроническую боль в спине. [20]

Цели

К целям физической терапии относятся: [21] [19]

• Автоматическая коррекция в 3D
• Координация
• Равновесие
• Эргономические корректировки
• Мышечная выносливость/сила
• Двигательный контроль позвоночника
• Увеличение амплитуды движений
• Увеличение дыхательной емкости легких/обучение
• Сайд-шифт (боковое смещение туловища)
• Стабилизация.

Упражнения

Важным направлением в физической терапии является консервативный трехмерный метод Шрот, состоящий из упражнений, направленных на коррекцию сколиотической дуги, а также дыхательных практик. Цель этих упражнений — деротация, дефлексия и коррекция позвоночника в сагиттальной плоскости при вытягивании позвоночника. Это достигается с помощью физиотерапии, которая направлена ​​на:

• Восстановление мышечной симметрии и выравнивания осанки
• Обучение вас осознавать свою позу [22]
• Целью этих упражнений является деротация, разгибание и коррекция позвоночника в сагиттальной плоскости при одновременном удлинении позвоночника. [15]

На изображении – Пациентка с грудным правосторонним сколиозом (функциональный сколиоз с тремя дугами искривления) выполняет коррекционное упражнение по методике Шрот («New Power Schroth») под названием «Дверная ручка». Отстройка положения головы еще не достигнута, однако коррекция в сагиттальной проекции уже заметна.

На изображении – Пациентка с правосторонним грудным сколиозом (функциональный сколиоз с тремя дугами искривления) выполняет коррекционное упражнение по программе «The new power Schroth» под названием «Лягушка у пруда». Отстройка положения головы еще не достигнута, однако коррекция в сагиттальной проекции уже заметна.

• Пациенту следует концентрироваться на восстановлении симметрии позвоночника.
• Ключ к успеху в терапии сколиоза – последовательная работа над коррекцией позвоночника.
• Другая трудная задача терапии связана с мышечным дисбалансом и состоит в том, чтобы научиться сокращать мышцы на выпуклой стороне позвоночника и удлинять мышцы на вогнутой стороне [23].
• Позиция при выполнении упражнений должна стремиться к функциональному/структуральному пределу.
• Успех Шрот-терапии во многом базируется на сознательной коррекцией осанки.
• Основные коррекции достигаются при помощи зеркал, которые располагают спереди и сзади от пациента.
• Данная поза требует концентрации и координации, правильного дыхания и адекватного мышечного напряжения [17].

Существуют и другие упражнения в лечении сколиозов, признанные эффективными, например, метод SEAS (Scientific Exercises Approach to Scoliosis).

• Данный метод способен снизить темп прогрессирования сколиотической дуги, более эффективен по сравнению с обычным уходом за пациентом со сколиозом. Кроме того, благодаря SEAS пациенту удастся избежать ношения корсета. Данные также подтверждают, что SEAS является эффективным средством снижения деформации позвоночника по сравнению с контрольными группами. [19] [25] [26]
• Упражнения SEAS, согласно Итальянскому Научному Институту позвоночника (ISICO), основаны на специфической форме активной самокоррекции, которой обучают каждого пациента.
• Эта активная самокоррекция включает упражнения на стабилизацию, в том числе нейромышечный контроль, проприорецептивное обучение и баланс.
• Данные упражнения также включены в повседневную активность пациента.
• Метод SEAS также предполагает активное вовлечение родителей, которые объединяются с пациентом, и благодаря этому когнитивно-поведенческому подходу увеличивается приверженность к лечению (комплаенс).
• Есть также другие упражнения, которые оказались эффективными, например, упражнения «Научные упражнения для лечения сколиоза» (SEAS). [19] [21]

Упражнения Klapp – это еще одна программа упражнений. Это нехирургический метод, разработанный с целью исправления искривления позвоночника путем растяжения и укрепления мышц спины. [27] 

Дыхательные упражнения в сочетании с активной мобилизацией грудной клетки – еще один важный аспект физиотерапии.

• Сколиотическая дуга может оказывать давление на дыхательные пути и легкие, также пациент может испытывать трудности с дыханием.
• По этой причине физическому терапевту следует включать в реабилитационную программу дыхательные упражнения вместе с упражнениями на активную мобилизацию грудного отдела.
• Если в результате давления на позвоночник риск развития легочной дисфункции слишком высок, то рекомендуется проведение операции. [18].

Было проведено исследование, в котором изучалась эффективность дыхательной реабилитационной программы у детей со сколиозом.

Вот техники, которые использовались в исследовании:

• Обучающие техники: (абдоминально-диафрагмальное дыхание, мобилизация грудного отдела, дыхание в покое и во время повседневных занятий). Их использование позволяет мобилизировать и предотвратить скованность в грудной клетке и скелетной мускулатуре.
• Постуральный дренаж и вибрационные техники, которые помогают в отхождении слизи и уменьшении сопротивления дыхательных путей.
• Релаксационные техники для контроля дыхания и профилактики одышки.

Было обнаружено, что дыхательная реабилитация положительно сказывалась на работе легочной системы у детей со сколиозом. [21] 

Лечение неструктурального сколиоза [19]

Пилатес: данный подход был разделен на три части:

Подготовка (разминка + растяжка)

Разминка включала в себя 8 минут ходьбы на дорожке или эллиптическом тренажере. После этого каждый пациент выполнял упражнения на растяжку:

1. Растяжка спины с наклоном вперед

Пациент сидит на полу с прямой спиной и выпрямленными ногами. Его задача – наклониться грудью вперед. Цель упражнения – растяжка задней мышечной цепи и мобилизация позвоночника.

2. Верхнее вращение

Пациент лежит на спине, руки вытянуты вдоль тела. Пациент должен поднимать ноги до тех пор, пока пальцы ног не коснутся пола. После этого следует медленно, укладывая позвонок за позвонком, вернуться в исходное положение, плавно раскладывая спину по коврику. Цель – растяжка задней мышечной цепи, мобилизация позвоночника и укрепление мышц живота. 

3. Поза ребенка

Пациент занимает коленно-локтевое положение. Необходимо опустить таз на пятки и руками потянуться вперед, вытягивая позвоночник, ладони при этом толкают пол. Цель: растяжка грудного и поясничного отделов позвоночника, ягодичной области и мобилизация позвоночного столба.

4. Подъем ног

Исходное положение – коленно-локтевое. Из этого положения пациент поднимает правую руку и ногу, позвоночник при этом остается выровненным. Необходимо повторить на другую сторону. Цель: растяжка вогнутой области позвоночного столба.

Специальные упражнения: Для них используются фитболы (Swiss balls и FlexBall Quarks). Очень важно, чтобы пациент научился правильно дышать во время занятия.

• Движения в тазобедренном суставе (используется большой фитбол диаметром 65 см). Цель: укрепление ягодичных мышц и развитие устойчивого равновесия.
• Упражнения на пресс с фитболом диаметром 55 см. Цель – укрепление внутрибрюшной стенки и подвздошно-большеберцового мышечного тракта.
• Подъем в положение сидя. Цель – укрепление прямой мышцы живота.
• Боковой наклон в тренажере с весом 0.1410 кг для работы на сопротивление. Цель: растяжка боковой мышечной цепи согласно направлению выгнутой части сколиотической дуги.
• Боковой наклон. Цель: растяжка боковой мышечной цепи согласно направлению выгнутой части сколиотической дуги.
• Растяжка в тренажере с весом 0,1410 кг для работы на сопротивление. Цель: мобилизация позвоночника и растяжка паравертебральных грудных и поясничных мышц.

Возвращение к расслабленным позициям (релаксация). Данная часть состоит из трех движений, каждое из которых пациент должен повторить по три раза в течение пяти минут. Каждое упражнения должно выполняться в быстром темпе. Цель данных упражнений – метаболическое восстановление и отдых для потрудившихся мышц.

Клинический итог

В заключении необходимо отметить, что при лечении сколиоза важно правильно диагностировать тип сколиоза и его причину.

• Тип вмешательства должен быть согласован с пациентом и выбран на основании его жалоб и типа сколиоза.
• Важно понимать, что не все пациенты со сколиозом на самом деле страдают из-за этой деформации позвоночника.
• Каждый пациент уникален и заслуживает внимательного отношения и адекватного лечения, подходящего конкретно его случаю.
• Молодому человеку на и без того сложном жизненном этапе сложно справиться со сколиозом. Подростки подвергаются различным физическим изменениям, эмоциональным и социальным проблемам. При дополнительном диагнозе сколиоза могут возникнуть гнев, неуверенность и страх.
• Сильная, поддерживающая группа сверстников может существенно повлиять на принятие ребенком или подростком сколиоза, фиксации или хирургического лечения. Рассказывайте ребенку о необходимости разговоров с его друзьями и их поддержки. [14]