Тендинопатия вращательной манжеты

Тендинопатия вращательной манжеты, согласно Lewis и соавт. [1], "относится к боли и слабости, наиболее часто возникающим при движениях наружного вращения и подъема плеча, как следствие чрезмерной нагрузки на ткани вращательной манжеты". Патоэтиология тендинопатии вращательной манжеты является многофакторной и может быть объяснена внешними и внутренними механизмами, а также факторами окружающей среды. Тендинопатия вращательной манжеты плеча (англ. rotator cuff tendinopathy) не является гомогенным поражением из-за разнообразной природы задействованных факторов, и, следовательно, требуются различные лечебные вмешательства, которые учитывают эти специфические механизмы/факторы.

Клинически значимая анатомия

Вращательная манжета - это общее название группы из 4 отдельных мышц и их сухожилий, которые обеспечивают силу и стабильность во время движений плеча. Мышцы начинаются от лопатки и соединяются с головкой плечевой кости, образуя манжету в плечевом суставе. Краниально к вращательной манжете имеется бурса, которая покрывает и защищает сухожилия мышц, поскольку они находятся в тесном контакте с окружающими костями [2]. Мышцы вращательной манжеты включают в себя: надостную, подостную, малую круглую и подлопаточную мышцы [3].

Эпидемиология

Распространенность. До 30% населения испытывает боль в плече в своей жизни, и до 50% населения испытывают по крайней мере один эпизод боли в плече ежегодно. Мы можем сказать, что расстройства плечевого сустава чрезвычайно распространены. 54% людей с расстройствами плечевого сустава сообщают, что симптомы все еще присутствуют через три года [4]. Тендинопатия вращательной манжеты плеча рассматривается как наиболее распространенный вариант боли в плече, поскольку она наблюдается примерно у 30% населения в целом [5]. Наблюдается повышенная частота болей в плече у людей, которые участвуют в повторяющихся активностях с движениями над головой, включая виды спорта с постоянными бросками, такие как бейсбол или волейбол, такие профессии, как рисование или плотничье дело. Частота тендинопатии вращательной манжеты также увеличивается с возрастом, что необходимо учитывать, когда мы говорим о нарушениях вращательной манжеты. Следующие состояния могут быть сгруппированы под термином Тендинопатия вращательной манжеты: "тендинит, тендиноз, паратендиноз или частичные разрывы сухожилий вращательной манжеты" и должны исключать: "синдром субакромиального импинджмента, субдельтоидный бурсит, адгезивный капсулит и разрывы полной толщины" [5].

Факторы профессионального риска: [6]

• Неудобные позы
• Статические позы
• Тяжелая работа
• Прямая нагрузка
• Повторяющиеся движения рук
• Работа руками выше уровня плеч
• Недостаток отдыха

Фактор риска развития тендинопатии:

• Ожирение [7][8]
• Метаболические нарушения: Несемейная гиперхолестеринемия, Диабет [8]
• Мышечный Дисбаланс
• Снижение Гибкости
• Избыточный вес
• Преклонный возраст
• Некоторые виды спорта (Повторяющиеся движения рук) [9]

Этиология

Согласно Lewis и соавт. [1], окончательная причина тендинопатии вращательной манжеты остается неопределенной, но предлагаемые механизмы включают внутренние, внешние или комбинированные факторы.

Внешние факторы вызваны сдавливанием сухожилия вращательной манжеты на бурсальной стороне сухожилия и, таким образом, вторгаются в субакромиальное пространство. Эта компрессия может быть вызвана анатомическими вариантами акромиона, субакромиальных и акромиальных суставных шпор [11], изменениями кинематики лопатки или плечевой кости, нарушениями осанки, дефицитом работы вращательной манжеты и мышц лопатки, снижением растяжимости малой грудной мышцы или задней части плеча и чрезмерным использованием [11]. Существует также уникальный внешний механизм, называемый внутренним импинджментом, при котором происходит сдавление задней суставной поверхности сухожилий между головкой плечевой кости и гленоидом, и который не связан с сужением субакромиального пространства [12][13]. Мышечная усталость или слабость могут привести к сужению субакромиального пространства, и реабилитация может решить эту проблему [5].

Внутренними факторами, способствующими деградации сухожилий вращательной манжеты при растяжении или перегрузке сдвигом, являются изменения в биологии, механических свойствах, морфологии и сосудистой системе. Таким образом, внутренние факторы оказывают влияние на морфологию и работу сухожилия [12][13]. Возраст, генетика и плохая биомеханика [5], чрезмерное использование и травмы [11] также считаются внутренними факторами, при этом увеличение нагрузки на сухожилие рассматривается как наиболее важное [5].

Характеристики / Клиническая картина

Симптомами или характеристиками тендинопатии вращательной манжеты являются боль в области четырех сухожилий вращательной манжеты и болезненность, расположенная в плечевом суставе, с тупым характером, особенно при потягивании за спину, подъеме и сне на пораженной стороне. Более актуально при подъеме плеча и отведении, неспособности достичь более 90° отведения, сгибание предплечья. Повседневная деятельность может вызывать довольно сильную боль. Боль не внезапная, но постепенно усиливается и сохраняется в течение некоторого времени. С болью связана растущая слабость плеча и неспособность двигаться [14][15]. Также может быть локальная опухоль.

Дифференциальный диагноз

Боль в плече является распространенной проблемой, возникающей по ряду различных причин, важно определить разницу между тендинопатией вращательной манжеты и некоторыми из следующих проблем с плечом;

• Адгезивный Капсулит (Замороженное Плечо)
• Разрыв бицепса
• Двусторонняя тендинопатия
• Заболевание Диска шеи
• Шейный спондилез
• Растяжение и деформация шеи
• Сложные регионарные болевые синдромы
• Остеоартрит
• Ревматоидный артрит
• Боль в плече при гемиплегии
• Синдром грудного выхода

Диагностические процедуры

Диагностика основана на нескольких аспектах, таких как история болезни пациента. Кроме того, тесты будут использоваться для выявления изолированной структуры. Диагноз тендинопатии вращательной манжеты плеча будет поставлен на основании ответа на клинические тесты. Для подтверждения диагноза иногда используются вспомогательные исследования, такие как ультразвук, рентгенограммы, радионуклидное изотопное сканирование, магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная аксиальная томография (КТ), электромиография, нервная проводимость, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, диагностическая инъекция обезболивающего и анализы крови [4].

Диагностическое ультразвуковое исследование считается лучшим инструментом для диагностики тендинопатий вращательной манжеты [5], разрывов частичной толщины, утолщения субакромиальной бурсы и исключения разрыва полной толщины [16]. МРТ-сканирование также может быть использовано для диагностики тендинопатий вращательной манжеты и частичных разрывов вращательной манжеты [5][16].

Обследование

Для оценки тендинопатии вращательной манжеты можно провести два клинических теста [18][19].

Первый называется “Тест пустой банки”. Пациент встает, отведя плечи на 90°, приведя их в горизонтальное приведение на 30° и полностью ротируя. Терапевт фиксирует свои руки на предплечье пациента и оказывает давление вниз, в то время как пациент пытается сохранить свое положение.

В “Тесте Хоукина” пациент стоит, отведя плечи на 90°, и внутренне ротируя предплечье. Наличие боли при движении является показателем возможной патологии.

С помощью модифицированного теста опускания руки на живот с отведением локтя пациент стоит или сидит, положив пораженную руку на живот и прижав локоть близко к телу. Пациенту необходимо выдвинуть локоть вперед и выпрямить запястье. Окончательный угол прижатия запястья к животу необходимо измерить с помощью гониометра. Разница в углах прижатия к животу в 10° между пораженной и незатронутой стороной указывает на тендинопатию [20][21].

Лечение

В терапии может использоваться различное лечение. Но не все варианты основаны на убедительных доказательствах. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен и аспирин, может оказывать обезболивающее действие. Второй вариант - инъекция кортикостероидов, которая обычно применяется для лечения заболеваний сухожилий. Он имеет побочные эффекты, такие как атрофия кожи, повышенная чувствительность в месте инъекции и изменение цвета кожи. Повторяющиеся инъекции также ослабят структуру сухожилий. Медицинские эксперты часто назначают иммобилизацию. И последнее медицинское лечение - это хирургическое лечение. Очень хорошие результаты были достигнуты с помощью хирургического вмешательства, но оно будет выбрано только в том случае, если консервативное лечение не сработает.

Исследования показывают, что между хирургией и различными программами упражнений может не быть разницы в плане боли. Также может не быть разницы между открытой хирургией и артроскопической хирургией, но люди могут быстрее восстановиться после артроскопической хирургии. Операция может иметь несколько побочных эффектов, включая боль, инфекцию, трудности с перемещением плеча после операции, истощение мышц плеча и необходимость проведения другой хирургической процедуры. Было показано, что эти побочные эффекты не зависят от типа операции (открытой или артроскопической) [22].

Эффект субакромиальной инъекции кортикостероидов подтверждается имеющимися доказательствами, хотя эффект может быть небольшим и кратковременным. Более того, это было бы не лучше, чем НПВП.

Кроме того, эффекты локализованной микроволновой диатермии на неработоспособность, функцию плеча и боль эквивалентны эффектам, вызываемым субакромиальными инъекциями кортикостероидов [23].

Кроме того, инъекция богатой тромбоцитами плазмы также доказывает свою эффективность для значительного улучшения болевых ощущений и функций [24].

Реабилитация

Реабилитация проблем вращательной манжеты направлена на уменьшение боли и отека сухожилий, достижение нормального диапазона движений и в конечном итоге укрепление плеча. Первоначально покой и лед используются для уменьшения боли. Очень важно, чтобы пациенты изначально избегали действий, которые усиливают боль и симптомы. Физиотерапевт должен указать пациенту, когда следует возобновить эти занятия снова.

Физиотерапевт может использовать такие техники, как массаж, чтобы подготовить мышцы к различным движениям и силовым упражнениям. Для пациента важно выполнять упражнения в правильном порядке; сначала упражнения на растяжку и диапазон движений, а затем упражнения на укрепление мышц. При уменьшении внутренней ротации плеча задняя капсула должна быть протестирована и растянута, если она скована [16].

Было показано, что кинезиотейпирование оказывает влияние на лечение тендинопатии вращательной манжеты. Но необходимы дальнейшие исследования [25].

Ультразвуковое чрескожное лечение кальцифицирующего тендинита вращательной манжеты должно иметь успех в краткосрочной перспективе. Наблюдается улучшение функции, и симптомы уменьшаются при мягких и средних кальцификатах у молодых взрослых [26].

Было показано, что упражнения эффективны и способствуют улучшению тендинопатии плеча по сравнению с отсутствием лечения или плацебо [27].

Исследования тендинопатии вращательной манжеты практически не содержат доказательств, позволяющих определить конкретный режим лечения [16].

Ниже приведены предложения по включению в реабилитацию:

• Упражнения с кинетической цепью [16]
• Исправление ошибок в технике и тренировке [16]
• Коррекция лопаточно-плечевого ритма и нестабильности плечевого сустава [16]
• Изометрические упражнения для уменьшения боли
  • Изометрия для обезболивающего эффекта была показана при тендинопатии надколенника [28]
  • В небольшом пилотном исследовании использовались изометрические упражнения для пациентов с тендинопатией вращательной манжеты. Пациенты выполняли упражнения на наружную ротацию и прогрессировали от 3-5 раз в день до 10-20 секунд в течение недели. Исследование показало снижение шкалы VAS и отметило, что в этой области необходимы дальнейшие исследования [29].
  • Изометрические упражнения будут более эффективными, чем изотонические упражнения (эксцентрические и концентрические), для улучшения боли и силы, а также приведут к более быстрому улучшению функций [30].
• Исследования показали, что другие вмешательства, такие как лазерная и ультразвуковая терапия, не поддерживают эффективность прогрессирования терапии [27].

С другой стороны, польза от ЭУВТ (экстракорпоральной ударно-волновой терапии) была продемонстрирована при кальцифицирующем тендините вращательной манжеты [16].

Упражнения на растяжку и диапазон движений:

• Упражнение-маятник: наклонитесь вперед и свесьте полностью вытянутую руку на высоте плеча 90° от тела.
• растяжение задней капсулы: протяните пораженную руку поперек тела и используйте другую руку, чтобы подтянуть пораженную руку ближе к телу.
• Когда симптомы позволят (5-6 недель), вы можете начать делать укрепляющие упражнения.

После завершения реабилитации важно поддерживать мышцы плеча сильными, чтобы поддерживать физическую форму и предотвращать травмы. Большинство людей с тендинопатией вращательной манжеты имеют улучшение после 6-12 недель реабилитации [31][32].

Информация, советы и инструкции

Тендинопатия вращательной манжеты указывает на проблему с мышцами плеча. Это может быть вызвано перегрузкой четырех мышц, расположенных в этой области, или воспалением одного из сухожилий. Другие причины тендинопатии могут быть обнаружены в ущемлении бурсы и кальцификации сухожилий мышц вращательной манжеты.

Мобилизационное упражнение с тростью

В начале тренировочной программы у пациентов наблюдается недостаточный диапазон движений. Активные вспомогательные движения могут, например, выполняться с помощью трости. Важно, чтобы упражнения выполнялись в пределах болевых ощущений [33]. Исходное положение: Пациент лежит на спине, согнув колени, на кушетке с тростью в двух руках. Он кладет свою здоровую руку на нижнюю часть трости, а пораженную руку-на верхнюю. Упражнение: Пациент двигает тростью здоровой рукой. Он медленно поднимает и опускает пораженную руку и повторяет упражнение 25 раз. (Подъем и опускание) [34][35].

Другие движения: наружное вращение и отведение

При наружном вращении пациент также лежит на спине на кушетке с тростью в руках. Локти согнуты на девяносто градусов. Как и в другом упражнении, незатронутая рука, которая двигает другую руку во внешнем вращении.

Для отведения пациент отодвигает трость как можно дальше от тела без компенсации.

Вы можете усложнить это упражнение, если попросите пациента лечь на опору под углом 45° или выполнить упражнение в положении стоя.

Частота выполнения каждого упражнения составляет 2-3 раза в день, каждый день.

Упражнение без трости

Чтобы улучшить диапазон движений при тендинопатии вращательной манжеты, мы можем начать выполнять маятниковые упражнения. Для этого вы должны опереться здоровой рукой на стол. Пораженная рука просто висит, и вы позволяете ей болтаться. Затем вы можете делать разные фигуры рукой, чтобы она качалась, как маятник. Вы можете делать маленькие или большие круги (по часовой стрелке или против часовой стрелки), вы можете двигаться вперед и назад или из стороны в сторону. Важно, чтобы пациент не делал это активным упражнением, а гарантировал, что эти движения генерируются движением туловища[36]. Мышцы должны быть полностью расслаблены. Выполняйте это упражнение около 3 минут и двигайте рукой примерно на 10-20 см в каждом направлении. Это можно делать дома, два раза в день [37].

Тренировка с сопротивлением для повышения мобильности

Доказано, что тренировка с сопротивлением может быть использована для повышения мобильности. Также было доказано, что улучшение силы было связано с улучшением других факторов, а именно: мышечной и костной массы, баланса, а также подвижности. Эти факторы важны в нашей повседневной жизни [38]. Таким образом, силовые упражнения являются подходящим средством для увеличения мышечного размера, силы и подвижности. Польза от этого обучения является варьирующейся и будет лучше у молодых, чем у пожилых людей [39].

Силовая тренировка

Вы можете приступить к силовой тренировке, когда пациент демонстрирует достаточный пассивный и активный диапазон движений плечевого сустава, отсутствие моделей замещения, с приемлемой лопаточно-грудной кинематикой

Пациент переходит к изотоническим и легким упражнениям на устойчивость замкнутой цепи. Внутренние и внешние вращатели усиливаются за счет использования указанных движений с рукой ниже уровня плеча, сопровождаемых упругим сопротивлением, и рулона полотенца, помещенного между рукой и туловищем, для поощрения правильной техники, тем самым сводя к минимуму риск неправильного выполнения.

Для тренировки передней зубчатой мышцы вы выполняете упражнение "медвежьи объятия". Вы стоите спиной к стене, слегка согнув колени и расставив ноги на ширину плеч. Вы сгибаете локти до 45°, руки отводятся на 60° от туловища, а плечо поворачивается внутрь на 45°. Затем вы выполняете горизонтальное приведение обеих верхних конечностей, следуя воображаемой дуге примерно на 60 градусов высоты, пока они не достигнут максимального растяжения лопатки, соприкасаясь кулаками, чтобы имитировать обнимающее движение вокруг цилиндрического объекта. После этого вы возвращаетесь в исходное положение.

Для укрепления трапециевидной и ромбовидной мускулатуры вы выполняете упражнение "Спортивный шнур".

Вы стоите неподвижно и тянете шнуры до тех пор, пока не образуете 90° с плечевой костью, которая направлена вниз, и лучевой и локтевой костями, которые направлены вперед.

Углубленная тренировка мышц

Когда вы начинаете с этих упражнений, фаза ремоделирования почти завершена, и ткань вращательной манжеты почти созрела. Пациент должен не иметь боли в повседневной жизни. Кроме того, пациент не должен иметь дискенизии при выполнении активных движений под несколькими углами.

Прогрессивное укрепление мышц задней вращательной манжеты достигается путем выполнения упражнения. Вы стоите в положении стоя, выполняя внешнее вращение плеча под углом 45 градусов, используя упругое сопротивление. Выполняя это упражнение, вы обеспечиваете высокий уровень активации малой круглой мышцы и подостной мышцы. Надостная мышца оптимально формируется за счет выполнения внешнего вращения при 90° отведения.

Чтобы еще больше укрепить переднюю зубчатую мышцу, вы выполняете упражнение стоя, держа руки на ширине плеч и на высоте груди, держась за натянутую ленту или шнур. Затем верхние конечности вытягиваются вперед от тела, аналогично движению в жиме лежа, примерно под углом 120°вперед с последующим вытягиванием лопатки. Кроме того, отжимания еще больше укрепляют переднюю зубчатую мышцу. Все начинается с постепенного увеличения сопротивления силы тяжести. Все начинается с отжиманий от стены, затем с наклоном и, в конце концов, от пола.

Усовершенствованная ритмическая стабилизация

Пациент стабилизирует верхнюю конечность в положении 90° наружной ротации и 90° переднего подъема в плоскости лопатки. Оказавшись в этом положении, пациент должен удерживать это положение против упругих колебаний с помощью резинового шеста. Кроме того, продвинутые упражнения на устойчивость замкнутой цепи выполняются на четвереньках, когда вы ступаете на ступени различной высоты и под разными углами. Пропиоцептивное нервно-мышечное содействие может быть реализовано для продолжения прогрессирования ритмической стабилизации.

Самостоятельная программа упражнений

Это самостоятельная программа упражнений для устранения боли и нетрудоспособности, связанных с тендинопатией вращательной манжеты. В программе есть несколько подразделений, а именно: 0 неделя, 3-4 неделя, 6-8 неделя и 10-12 неделя. У каждого этапа есть свои упражнения и свои трудности. Важно правильно следовать программе и правильно применять упражнения [40][41].

Упражнения назначаются физиотерапевтом, но выполняются пациентом самостоятельно. Это включает в себя тренировку пораженного плеча против силы тяжести с помощью резистивной терапевтической повязки или шантели [42]. Его следует выполнять два раза в день по 3 подхода по 10-15 повторений. Это упражнение может быть неудобным для пациента, но оно назначается для обеспечения того, чтобы дискомфорт поддавался терапии.

Самостоятельная программа упражнений:

Неделя 0: Исходная оценка и начало лечения

Сопротивление изометрическому отведению плеча (или боковому повороту или сгибанию и т. д.) от стены или сопротивление отведению плеча от 0°-30°, используя умеренное сопротивление Theraband.

Неделя 3-4: начало прогрессии

Сопротивление отведению плеча от 80 до 120°, используя легкий вес, например, банку с едой.

Неделя 6-8: второй этап прогрессии

Сопротивление отведению плеча от 80 до 120° с постепенным увеличением повторений и веса, например, тяжелая гантель или тугая Theraband.

Неделя 10-12: Окончание и выписка

Окончательная оценка для выявления любых нерешенных функциональных ограничений и выполнение упражнений с нагрузкой по мере необходимости, например, отжимания, подтягивания.