Тендинопатия ротаторной манжеты

Тендинопатия ротаторной манжеты представляет собой болевой синдром и мышечную слабость, преимущественно возникающие при отведении и наружной ротации плечевого сустава, как следствие чрезмерной нагрузки на сухожилия ротаторной манжеты [1].

Тендинопатия ротаторной манжеты рассматривается как основная причина боли в плечевом суставе и диагностируется примерно у 30% населения [5]. Повышенная частота встречается у людей, выполняющих многократные движения над головой — в спорте (баскетбол, волейбол), а также в профессиональной деятельности (маляры, плотники). Риск возрастает с возрастом.

Под термином тендинопатия ротаторной манжеты объединяют тендинит, тендиноз, паратендиноз и частичные разрывы сухожилий. В то же время следует исключать другие патологии, такие как субакромиальный импинджмент, субдельтоидный бурсит, адгезивный капсулит и полные разрывы сухожилий [5].

Причины возникновения

Точная причина развития тендинопатии ротаторной манжеты остаётся неустановленной, однако предполагается участие как внешних, так и внутренних факторов, либо их комбинации [1].

Внешние механизмы включают компрессионное воздействие на бурсальную поверхность сухожилий ротаторной манжеты, что приводит к их ущемлению в субакромиальном пространстве. Такая компрессия может быть обусловлена:

• анатомическими особенностями акромиона;
• наличием субакромиальных или акромиальных остеофитов;
• изменением кинематики плечевого сустава или лопатки;
• нарушениями осанки;
• сниженной функцией ротаторной манжеты или мышц лопатки;
• укорочением малой грудной мышцы или заднего отдела плечевого сустава;
• чрезмерными повторяющимися нагрузками [11].

Также выделяют так называемый внутренний импинджмент — особый механизм компрессии сухожилий со стороны суставной поверхности между головкой плечевой кости и гленоидом, который не связан с уменьшением субакромиального пространства [12][13].

Утомление или слабость мышц может способствовать сужению субакромиального пространства, что делает реабилитацию ключевым компонентом лечения [5].

Внутренние факторы включают биологические и структурные изменения сухожилий, обусловленные их перенапряжением или сдвиговой нагрузкой. Сюда относят:

• нарушения биомеханики;
• снижение эластичности;
• ухудшение кровоснабжения;
• возрастные изменения;
• генетическую предрасположенность;
• травмы и чрезмерное использование [5][11][12][13].

Повышенное механическое напряжение на сухожилия считается основным пусковым фактором патологического процесса [5].

Факторы профессионального риска:

• работа в неудобных или статических позах;
• подъём тяжестей;
• повторяющиеся движения рук;
• деятельность с руками выше уровня плеч;
• недостаточный отдых между нагрузками [6].

Факторы риска развития тендинопатии:

• ожирение [7][8];
• метаболические нарушения (гиперхолестеринемия, сахарный диабет) [8];
• мышечный дисбаланс;
• снижение гибкости;
• избыточный вес;
• преклонный возраст;
• виды спорта с повторяющимися движениями рук [9].

Клиническая картина

Тендинопатия ротаторной манжеты проявляется болью, чаще всего с тупым, но устойчивым характером. Боль локализуется в области плечевого сустава, может иррадиировать вниз по руке и усиливается при:

• попытке завести руку за спину;
• поднятии руки вверх;
• сне на поражённой стороне.

Особенно выражены симптомы при движениях сгибания и отведения плечевого сустава, часто отмечается невозможность достичь отведения более чем на 90°. Повседневные движения, такие как одевание, расчёсывание или поднятие предметов, могут вызывать значительную боль.

Болевой синдром, как правило, развивается постепенно, без чётко выраженного травматического эпизода, и имеет тенденцию к нарастанию и длительному сохранению.

На фоне боли прогрессирует мышечная слабость в области плечевого сустава, особенно при поднятии и удержании руки, вплоть до выраженного ограничения движений. В некоторых случаях наблюдается локальная отёчность мягких тканей в проекции плечевого сустава [14][15].

Диагностика тендинопатии ротаторной манжеты

Диагностика тендинопатии ротаторной манжеты основывается на комплексной оценке анамнеза, клинической симптоматики и функциональных тестов. Выявление характерных болевых проявлений и двигательных ограничений в сочетании с результатами ортопедических тестов позволяет предположить поражение структур ротаторной манжеты.

Для уточнения диагноза могут применяться дополнительные инструментальные методы, включая:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — наиболее информативный метод для выявления тендинопатий, частичных разрывов сухожилий, утолщения субакромиальной бурсы и исключения полного разрыва [5][16].
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — позволяет детализировать структурные изменения сухожилий и выявить частичные разрывы [5][16].

Другие методы, применяемые при необходимости: рентген, КТ, сцинтиграфия, ЭМГ, исследование нервной проводимости, диагностическая инъекция, лабораторные анализы [4].

Клинические тесты:

• Тест "пустой банки". Пациент отводит плечевой сустав до 90°, горизонтально приводит на 30° и вращает внутрь (как будто выливает банку). Специалист оказывает давление вниз на предплечье, а пациент пытается сопротивляться. Боль или слабость указывают на возможную патологию надостной мышцы.
• Тест Хоукинса-Кеннеди. Выполняется при отведённом на 90° плечевом суставе с внутренней ротацией. Боль при движении свидетельствует о возможном субакромиальном импинджменте и поражении ротаторной манжеты [18][19].
• Модифицированный тест опускания руки на живот. Пациент прижимает руку к животу, локоть при этом должен быть выдвинут вперёд. Угол между предплечьем и животом измеряется с помощью гониометра. Разница более 10° между сторонами может свидетельствовать о тендинопатии подлопаточной мышцы [20][21].

Важно отличать тендинопатию ротаторной манжеты от других причин боли в плечевом суставее, включая:

• адгезивный капсулит (замороженное плечо);
• разрыв сухожилия бицепса;
• двусторонняя тендинопатия;
• патология шейного отдела (дискогенное поражение, спондилез, мышечное растяжение);
• остеоартроз плечевого сустава;
• ревматоидный артрит;
• постинсультная боль в плечевом суставе;
• синдром грудного выхода;
• комплексные регионарные болевые синдромы.

Методы лечения тендинопатии ротаторной манжеты

Лечение тендинопатии ротаторной манжеты включает как консервативные, так и хирургические подходы, однако не все методы подкреплены убедительными доказательствами. Цель терапии — облегчение боли, восстановление функции и предотвращение прогрессирования патологии.

Консервативное лечение

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Препараты, такие как ибупрофен или ацетилсалициловая кислота, используются для временного уменьшения боли. Однако они не устраняют основную причину состояния и не способствуют восстановлению сухожилий.
• Инъекции кортикостероидов. Обычно применяются при выраженном болевом синдроме. Эффект от субакромиальных инъекций подтверждён, но он:

• небольшой по величине
• кратковременный
• не превосходит эффект от НПВП [22]

• Побочные эффекты кортикостероидов:

• атрофия кожи
• изменение пигментации
• повышенная чувствительность в месте инъекции
• ослабление структуры сухожилий при повторном введении

• Иммобилизация. Может быть краткосрочно назначена для уменьшения симптомов, особенно в острой фазе. Однако длительная иммобилизация не рекомендуется из-за риска мышечной атрофии и ограничения объема движений.
• Реабилитация. Используются различные методы, включая упражнения и мануальную терапию.
• Локализованная микроволновая диатермия. Доказано, что её эффект на болевой синдром и функцию сравним с субакромиальными инъекциями кортикостероидов [23].
• Инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы (PRP). Продемонстрировали значительное улучшение болевых и функциональных исходов [24].

Хирургическое лечение

Хирургия рассматривается только при неэффективности консервативного лечения. Методы включают открытую и артроскопическую технику.

Исследования показывают:

1. нет существенной разницы в уменьшении боли между операцией и программами упражнений;
2. нет значимой разницы между открытой и артроскопической хирургией в долгосрочной перспективе, однако артроскопическая техника обеспечивает более быстрое восстановление [22].

Потенциальные осложнения после операции:

• боль;
• инфекция;
• снижение подвижности;
• мышечная атрофия;
• необходимость повторного хирургического вмешательства.

Эти побочные эффекты могут возникнуть независимо от выбранного метода (открытый или артроскопический доступ).

В итоге, современные данные подчеркивают важность консервативной терапии, особенно программ упражнений, как первой линии лечения. Хирургическое вмешательство следует рассматривать как резервный вариант при устойчивом болевом синдроме и выраженной дисфункции.

Реабилитация при тендинопатии ротаторной манжеты

Реабилитация направлена на уменьшение боли и воспаления, восстановление нормального объема движений и последующее укрепление мышц плечевого пояса. Программа подбирается индивидуально, с учётом стадии состояния, болевого синдрома и нарушений биомеханики.

Далее рассмотрены основные аспекты реабилитации.

Покой и контроль симптомов:

• исключение провоцирующих движений (особенно подъёма и отведения плечевого сустава);
• использование холода для уменьшения боли и отека;
• постепенное возвращение к активности под контролем специалиста.

Облегчение болевого синдрома:

• массаж и мягкие мануальные техники для подготовки к упражнениям;
• изометрические упражнения (например, наружная ротация) показали анальгезирующий эффект и могут выполняться с постепенным увеличением длительности: от 3-5 раз/день по 10-20 секунд [29];
• изометрия может быть предпочтительнее изотонических нагрузок в остром периоде [30].

Упражнения на растяжку и подвижность:

• преимущественно в безболезненной амплитуде;
• особое внимание задней капсуле при ограничении внутренней ротации плечевого сустава [16].

Кинезиотейпирование:

• может применяться как вспомогательное средство, хотя доказательства эффективности остаются ограниченными [25].

Закрытая кинетическая цепь:

• включение упражнений с опорой на конечность в устойчивом положении (например, отжимания от стены) [16].

Прогрессивная нагрузка:

• сначала — изометрические, затем изотонические упражнения (эксцентрические и концентрические);
• постепенный переход к функциональной активности.

Коррекция биомеханики:

• включает восстановление плечелопаточного ритма;
• работа над стабилизацией плечевого сустава;
• исправление ошибок в технике выполнения движений и тренировке [16].

Дополнительные методы:

• Ультразвуковая перкутанная терапия показала краткосрочную эффективность при кальцифицирующем тендините у молодых взрослых [26].
• ЭУВТ (экстракорпоральная ударно-волновая терапия) эффективна при кальцифицирующих поражениях сухожилий [16].
• Лазерная и ультразвуковая терапия не продемонстрировали значимой эффективности [27].

Систематические обзоры подтверждают, что упражнения эффективны при тендинопатии ротаторной манжеты по сравнению с отсутствием лечения или плацебо [27]. Однако не существует чёткого стандарта протокола, и подход должен быть адаптирован под конкретного пациента [16].

Упражнения при тендинопатии ротаторной манжеты

Упражнения при тендинопатии ротаторной манжеты включены в комплекс упражнений для плечевого сустава.