Триггерные точки

Триггерная точка (ТрТ) — это сверхраздраженный участок, прощупываемый узелок в тугих полосах скелетных мышц. Прямое надавливание или сокращение мышцы может вызвать реакцию вздрагивания*, местную болезненность, локальную судорожную реакцию** и отраженную боль***, которая обычно реагирует болевым паттерном, отдаленным от триггерной точки [1][2][3][4].

*Реакция вздрагивания — это характерная поведенческая реакция на надавливание на триггерные точки. Люди часто пугаются сильной боли — вздрагивают или вскрикивают в ответ, казалось бы, непропорционально давлению, оказываемого пальцами обследующего. Они двигаются непроизвольно, дергая плечом, головой или какой-то другой частью тела, отдаленной от пальпируемой области. Вздрагивание, таким образом, отражает крайнюю чувствительность триггерных точек. Этот признак считается патогномоничным для наличия триггерных точек.

**Локальная судорожная реакция определяется как временное видимое или ощутимое сокращение мышц и кожи, когда напряженные мышечные волокна сокращаются при надавливании на них путем введения иглы или проведения поперечной клещевой пальпации.

***Отраженная боль, также называемая рефлекторной болью, — это боль, воспринимаемая в месте, отличном от места болезненного стимула. Боль воспроизводима и не соответствует дерматомам, миотомам или нервным корешкам. Специфический отек суставов или неврологический дефицит отсутствуют. Боль от миофасциальной триггерной точки — это отчетливый, прерывистый и постоянный паттерн или карта боли без каких-либо гендерных или расовых различий, способная воспроизводить симптомы [5].

(Излучающая боль немного отличается от отражённой боли; например, боль, связанная с инфарктом миокарда, может быть либо отражённой, либо излучающей болью из грудной клетки. Отражённая боль — это когда боль находится вдали от вовлеченного органа или рядом с ним; например, когда человек испытывает боль только в челюсти или левой руке, но не в груди) [1][6].

Краткий обзор анатомии

Триггерные точки развиваются в миофасции, главным образом в центре мышечного брюшка, куда входит двигательная концевая пластинка (первичные или центральные триггерные точки) [5]. Это прощупываемые узелки внутри тугой мышцы размером 2-10 мм, которые могут проявляться в разных местах в любых скелетных мышцах тела. Триггерные точки могут присутствовать даже у младенцев и детей, но их наличие не обязательно приводит к возникновению болевого синдрома. Когда он возникает, триггерные точки непосредственно связаны с миофасциальным болевым синдромом*, соматической дисфункцией, психологическими нарушениями и ограничением ежедневного функционирования [7].

*Миофасциальный болевой синдром относится к региональной боли мягкотканного происхождения и связан с мышечной болезненностью, возникающей от триггерных точек — очагов болезненности диаметром несколько миллиметров, обнаруживаемых в нескольких участках мышцы и фасции [8].

Причины возникновения

Как правило, триггерные точки возникают по следующим причинам:

  • Старение
  • Травма, полученная при падении, психологическая травма или родовая травма
  • Отсутствие физической активности — обычно у людей, ведущих сидячий образ жизни, в возрасте от 27,5 до 55 лет, из них 45% — мужчины [9]
  • Плохая осанка — верхние и нижние перекрестные синдромы, плоская осанка, телефонная осанка, сидение со скрещенными ногами
  • Перегрузка мышц и синдромы чрезмерного использования
  • Состояние хронического стресса — тревожность, депрессия, психологическая травма
  • Дефицит витаминов С, D, В, фолиевой кислоты, железа
  • Нарушение сна
  • Проблемы с суставами и гипермобильность

Классификация триггерных точек

Триггерные точки можно разделить на несколько групп [5].

Первичные/центральные и вторичные/сопутствующие триггерные точки

  • Первичные или центральные триггерные точки — это те, которые вызывают сильную местную боль при надавливании с излучением в соответствии с картой отражённой боли. Обычно расположены в центре мышечного брюшка.
  • Вторичные или сопутствующие триггерные точки возникают в ответ на существующие центральные триггерные точки в окружающих мышцах. Обычно они исчезают самопроизвольно после устранения центральной триггерной точки. Могут присутствовать в виде кластера.

Активные и неактивные/скрытые триггерные точки

  • Активная триггерная точка — это любая точка, вызывающая болезненность и отраженный болевой паттерн при пальпации. Почти всегда активны центральные триггерные точки, а также некоторые сопутствующие триггерные точки (но не обязательно все).
  • Неактивные или латентные триггерные точки могут развиваться в любом месте и под кончиками пальцев ощущаться как комки, не вызывающие болезненности. Неактивные триггерные точки могут в конечном итоге стать активными, если есть провокационный фактор.

Диффузные триггерные точки

  • Обычно возникают в случае тяжелой постуральной деформации, когда изначально первичные триггерные точки являются множественными, поэтому множественные вторичные триггерные точки являются лишь реакцией механизма, называемого диффузным.

Триггерные точки крепления

  • Возникают в сухожильно-костных соединениях, которые становятся очень чувствительными. Если не лечить, могут возникнуть дегенеративные процессы в соседнем суставе.

Связочные триггерные точки

  • Триггерные точки могут возникать даже в связках. Наличие триггерных точек в передней продольной связке позвоночника может привести к нестабильности шеи. Некоторые болевые синдромы коленного сустава успешно излечиваются при лечении связки надколенника и малоберцовой коллатеральной связки.

Патогенез и теории

О формировании триггерных точек известно мало. Есть несколько теорий, описанных в литературе, которые пытаются объяснить формирование, сенсибилизацию и проявление триггерных точек, но немногие из них имеют убедительные доказательства [3][10][11].

В нормальных условиях боль от триггерных точек опосредуется тонкими миелинизированными (Ad) и немиелинизированными (С) волокнами. Различные вредные и безвредные явления, такие как механические раздражители или химические медиаторы, могут возбуждать и сенсибилизировать Ad и С волокна и тем самым играть определенную роль в развитии триггерных точек.

Интегральная гипотеза триггерных точек (ITPH) является рабочей гипотезой. Когда по ряду различных причин саркомеры и двигательная концевая пластинка становятся сверхактивными, на клеточном уровне начинаются патологические изменения. Это влечет за собой постоянную активацию саркомеров, что приводит к местной воспалительной реакции, снижению поступления кислорода и питательных веществ, эндогенному (непроизвольному) укорочению мышечных волокон и увеличению метаболической потребности в местных тканях.

Электрофизиологические исследования триггерных точек раскрывают явления, указывающие на то, что электрическая активность возникает из дисфункциональных экстрафузальных двигательных концевых пластинок, а не из мышечных веретен [12].

Полимодальная теория объясняет существование полимодальных рецепторов (ПМР) по всему организму, которые при определенных постоянных патологических стимулах превращаются в триггерные точки [13].

Радикулопатическая теория объясняет прямую связь между проблемами с нервными корешками, которые приводят к локальным и отдаленным нейрососудистым сигналам, и созданием триггерных точек [14].

Периферическая и центральная сенсибилизация. Центральная сенсибилизация — это явление, наряду с периферической сенсибилизацией, которое помогает понять хроническую или усиливающуюся боль. Центральная сенсибилизация возникает после интенсивного или повторяющегося стимула ноцицептора, присутствующего на периферии, что приводит к обратимому повышению возбудимости и синаптической эффективности нейронов центрального ноцицептивного пути. Проявляется как гиперчувствительность к боли (так называемая тактильная аллодиния и гипералгезия, вторичная по отношению к проколу или давлению). Эти изменения ЦНС могут быть обнаружены с помощью электрофизиологических методов или методов визуализации [15][16].

Дифференциальная диагностика

  • Фибромиалгия — характеризуется рассеянной усталостью и болями во всем теле. Чаще всего встречается у женщин. Фибромиалгия не затрагивает суставы, но вовлекает все другие ткани (мышцы, кости, сухожилия, связки и жир) и может развить чувствительные точки. Чувствительные точки — это прерывистые области болезненности над мягкими тканями, которые вызывают местную боль и чувствительны к пальпации, но пациенты не проявляют реакции вздрагивания при надавливании и отсутствует карта отраженной боли. Эти два болевых синдрома могут пересекаться по симптомам, поэтому их трудно дифференцировать без тщательного обследования квалифицированным врачом. При этом они могут быть сопутствующими и взаимодействовать друг с другом [2][9].

Другие состояния, включающие мышечную боль и триггерные точки:

  • Заболевания опорно-двигательного аппарата
  1. Профессиональные миалгии
  2. Посттравматический синдром повышенной раздражительности
  3. Дисфункция суставов (остеоартрит)
  4. Тендинит и бурсит
  • Неврологические расстройства
  1. Невралгия тройничного нерва
  2. Невралгия языкоглоточного нерва
  3. Невралгия крылонебного узла
  • Системные заболевания
  1. Системная красная волчанка (СКВ)
  2. Ревматоидный артрит
  3. Подагра
  4. Псориатический артрит
  5. Инфекции (вирусные, бактериальные, простейшие, паразитарные и грибковые инфекции)
  6. Болезнь Лайма
  7. Гипогликемия и гипотиреоз
  • Гетеротопическая боль центрального происхождения
  • Биполярные расстройства II типа
  • Психогенная боль
  • Болевое поведение

Симптомы и клинические данные

  • Мышечная слабость или дисбаланс, изменение двигательных паттернов либо в пораженной мышце, либо в функционально связанных мышцах.
  • Изменение амплитуды движения.
  • Болезненность при движении и/или движения, усугубляющие симптомы.
  • Головные боли напряжения, мигрени, шум в ушах, проблемы височно-нижнечелюстного сустава... как сопутствующие симптомы.
  • Нарушения осанки и компенсации.

Обычно пациент обращается за помощью из-за хронического болевого состояния (например, головные боли, боли во всем теле, утренняя скованность, синдром ВНЧС, шум в ушах...), которое на самом деле находится далеко от активной триггерной точки.

Диагностические процедуры

Для диагностики триггерных точек не было установлено ни одного лабораторного теста или метода визуализации [2].

Анамнез

Анамнез (отчет пациента о собственной истории болезни) должен быть конкретным. Пациента необходимо расспросить о фибромиалгии, а также о наличии у него в семейном анамнезе подобных заболеваний. Также пациента следует расспросить о его физической и повседневной деятельности в настоящем и прошлом, так как недостаток физических упражнений и малоподвижный образ жизни могут быть патогенным фактором. Кроме того, регулярное чрезмерное использование мышц, ежедневный стресс, лекарства (и их чрезмерное применение), нарушения сна должны быть подробно выяснены и изучены.

Обследование

Во-первых, необходимо обнаружить точное местоположение центральных триггерных точек. То, что мы ищем, — это узелки (маленькие или большие) или комки (один или несколько из них рядом друг с другом) в мышцах/фасциях, иногда с изменением температуры в зоне активных триггерных точек (кожа теплее или холоднее).

Другие признаки, которые необходимо проверить, чтобы убедиться, что мы находимся в нужном месте:

  • Первоначальная боль и её повторные проявления имеют мышечное происхождение.
  • Воспроизводимая точечная болезненность возникает в мышце в области триггерной точки.
  • При механическом раздражении триггерной точки боль отражена локально или на расстоянии. Эта отражённая боль и чувствительность проецируются в паттерне, характерном для этой мышцы, и воспроизводят часть жалобы пациента.
  • Присутствует мышечная жесткость и прощупываемое затвердение тугой полосы мышечных волокон, проходящих через чувствительную точку в укороченной мышце (как струна гитары).
  • При стимуляции триггерной точки возникает локальная судорожная реакция натянутой мышцы и реакция вздрагивания [17].

Обследование с помощью пальпации можно проводить стоя, сидя или лежа. Кроме того, необходимо провести обследование амплитуды движений, а также постуральное обследование.

Медицинское лечение

Медикаменты

Более легкие формы боли могут быть облегчены безрецептурными лекарствами, такими как парацетамол или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как аспирин, ибупрофен и напроксен. Если безрецептурные препараты не дают облегчения, врач может назначить миорелаксанты, седативные препараты, антидепрессанты или короткий курс более сильных обезболивающих [19].

Инъекции в триггерные точки

Это процедура введения маленькой иглы в активные триггерные точки пациента. Инъекция содержит местный анестетик или физиологический раствор и может включать кортикостероид. С помощью инъекции триггерная точка становится неактивной, и боль ослабляется. Часто короткий курс лечения приводит к стойкому облегчению. Инъекции выполняются врачом и обычно занимают несколько минут. За один визит могут быть проведены инъекции в несколько мест. Если у пациента присутствует аллергия на определенный препарат, можно использовать метод сухой иглы (без использования лекарств) [20].

см. массаж триггерных точек

Физическая терапия / Реабилитация

  • Если это возможно, повседневные факторы, которые вызывают появление триггерных точек, должны быть устранены или ограничены
  • Работа над осанкой и изменение образа жизни
  • Пассивная растяжка и/или растяжка с помощью ролла для миофасциального релиза, несколько раз в день
  • Самомассаж, несколько раз в день, и особенно глубокий массаж с поглаживающим ритмичным движением только в одном направлении
  • Программа упражнений: сначала только изометрические, а затем изотонические упражнения
  • Ишемическая компрессионная техника — термин был использован для описания лечения, при котором в зоне триггерной точки вызывается ишемия путем применения устойчивого давления. Однако этот принцип сомнителен, поскольку ядро триггерной точки по своей сути представляет собой важную гипоксию. Саймонс описал аналогичную методику лечения, хотя и без необходимости вызывать дополнительную ишемию в зоне триггерной точки (сброс давления триггерной точки). Цель этой техники — освободить сокращённые саркомеры внутри триггерной точки. Приложенное давление должно быть достаточным для постепенного ослабления напряжения в зоне триггерной точки, не вызывая боли. Тем не менее, оба метода показывают значительное улучшение диапазона движений после лечения [21][22]
  • Техника тейпирования
  • Техника распыления и растяжки с использованием аэрозоля хлорэтила
  • Мануальный лимфодренажный массаж, поскольку наличие триггерных точек препятствует току лимфы
  • Другие проприоцептивные нейромышечные техники: взаимное торможение (ВТ), пост-изометрическая релаксация (ПИР), сокращение-расслабление/удержание-расслабление, сокращение-расслабление/сокращение антагониста
  • Некоторые специфические методы, такие как нейромышечная техника (NMT), мышечно-энергетические техники (МЭТ) и миотерапия (МТ)
  • Ультрасонография, горячие и холодные компрессы, диатермия – терапия текар, лазер, ионофорез [9]

 

Лечение триггерных точек в Москве

Мы проводим лечение триггерных точек в Москве по адресу Люсиновская улица, 36, стр. 2. Ближайшие станции метро Серпуховская и Добрынинская. Прием проводится по предварительной записи.

Что включает в себя лечение триггерных точек?

  • массаж и мягкие мануальные техники;
  • стретчинг и восстановительные тренировки;
  • физиопроцедуры, в том числе радиочастотная терапия.

Сколько стоит лечение триггерных точек?

Стоимость одного восстановительного сеанса составляет 2 500 рублей. Полноценное лечение триггерных точек может потребовать от 6 до 12 сеансов в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, наличия осложнений и сопутствующих травм.

Как проходит лечение триггерных точек?

  • После знакомства с пациентом реабилитолог составит программу восстановления с учетом всех индивидуальных особенностей.
  • Сеансы проводятся 2-3 раза в неделю.
  • Продолжительность одного сеанса составляет 60 минут.
  • В перерывах между сеансами пациенту назначаются упражнения и процедуры, которые необходимо выполнять самостоятельно в домашних условиях для повышения эффективности процесса восстановления.
  • После окончания курса восстановления реабилитолог определит индивидуальные меры профилактики, чтобы избежать возможного рецидива в будущем.

 

Источники

  1. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons' myofascial pain and dysfunction: upper half of body. Lippincott Williams & Wilkins, 1999
  2. Alvarez DJ, Rockwell PG. Trigger points: diagnosis and management. American family physician, 65(4):653-62, 2002
  3. Davidoff RA. Trigger points and myofascial pain: toward understanding how they affect headaches. Cephalalgia, 18(7):436-48, 1998
  4. Eduardo Vázquez Delgad, et al. Myofascial pain syndrome associated with trigger points: A literature review. (I): Epidemiology, clinical treatment and etiopathogeny Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 14 (10):494-498, 2009
  5. Niel-Asher S. The concise book of trigger points: a professional and self-help manual. North Atlantic Books, 2014
  6. Ray BS, Wolff HG. Experimental studies on headache: pain-sensitive structures of the head and their significance in headache. Archives of Surgery, 41(4):813-56, 1940
  7. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons' myofascial pain and dysfunction: upper half of body. Lippincott Williams & Wilkins, 1999
  8. Jantos MA. Understanding chronic pelvic pain. Pelviperineology, 26(2):66-9, 2007
  9. Vázquez Delgado E, Cascos-Romero J, Gay Escoda C. Myofascial pain associated to trigger points: a literature review. Part 2: differential diagnosis and treatment. Medicina Oral, Patología Oral y Cirugia Bucal, vol. 15, num. 4, p. 639-643, 2010
  10. Delgado EV, Romero JC, Escoda CG. Myofascial pain syndrome associated with trigger points: A literature review.(I): Epidemiology, clinical treatment and etiopathogeny. Medicina oral, patología oral y cirugía bucal. Ed. inglesa, 14(10):1, 2009
  11. Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review and meta‐analysis of randomised controlled trials. European Journal of Pain, 13(1):3-10, 2009
  12. Simons DG. Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points. Journal of musculoskeletal pain, 4(1-2):93-122, 1996
  13. Kawakita K, Itoh K, Okada K. The polymodal receptor hypothesis of acupuncture and moxibustion, and its rational explanation of acupuncture points. InInternational Congress Series, Vol. 1238, pp. 63-68, 2002
  14. Gunn CC, Wall PD. The Gunn approach to the treatment of chronic pain: intramuscular stimulation for myofascial pain of radiculopathic origin. Churchill Livingstone, 1996
  15. Fernández-de-las-Peñas C, Cuadrado ML, Arendt-Nielsen L, Simons DG, Pareja JA. Myofascial trigger points and sensitization: an updated pain model for tension-type headache. Cephalalgia, 27(5):383-93, 2007
  16. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain, 152(3):S2-15, 2011
  17. Simons DG, Dommerholt J. Myofascial trigger points and myofascial pain syndrome: a critical review of recent literature. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 14(4):125E-71E, 2006
  18. de las Peñas CF, Campo MS, Carnero JF, Page JC. Manual therapies in myofascial trigger point treatment: A systematic review. Journal of bodywork and movement therapies, 9(1):27-34, 2005
  19. Persons O. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc, 57(8):1331-46, 2009
  20. Simons DG. Myofascial pain syndrome due to trigger points. Ohio, 1983
  21. Grieve R, Clark J, Pearson E, Bullock S, Boyer C, Jarrett A. The immediate effect of soleus trigger point pressure release on restricted ankle joint dorsiflexion: a pilot randomised controlled trial. Journal of bodywork and movement therapies, 15(1):42-9, 2011
  22. Montañez-Aguilera FJ, Valtueña-Gimeno N, Pecos-Martín D, Arnau-Masanet R, Barrios-Pitarque C, Bosch-Morell F. Changes in a patient with neck pain after application of ischemic compression as a trigger point therapy. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 23(2):101-4, 2010
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 (495) 128-21-29
E-mail: info@physiotherapist.ru
Instagram Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Серпуховская | Добрынинская
ежедневно 10:00-22:00