Триггерные точки

Триггерные точки (англ. trigger points) — это сверхчувствительные участки в скелетных мышцах, которые вызывают болезненность при надавливании. Триггерные точки развиваются в миофасции, главным образом в центре мышечного брюшка, куда входит двигательная концевая пластинка (первичные или центральные триггерные точки) [5].

Триггерные точки — это прощупываемые узелки размером 2-10 мм, которые могут проявляться в разных местах в любых скелетных мышцах. Они могут присутствовать даже у младенцев и детей, но их наличие не обязательно приводит к возникновению болевого синдрома. Когда же он возникает, триггерные точки непосредственно связаны с миофасциальным синдромом, соматической дисфункцией, психологическими нарушениями и ограничением ежедневного функционирования [7][8].

Причины возникновения

Как правило, триггерные точки возникают по следующим причинам:

• Старение
• Травма, полученная при падении, психологическая травма или родовая травма
• Отсутствие физической активности — обычно у людей, ведущих сидячий образ жизни, в возрасте от 27,5 до 55 лет, из них 45% — мужчины [9]
• Плохая осанка — верхние и нижние перекрестные синдромы, плоская осанка, компьютерная шея, сидение со скрещенными ногами
• Перегрузка мышц и синдромы чрезмерного использования
• Состояние хронического стресса — тревожность, депрессия, психологическая травма
• Дефицит витаминов С, D, В, фолиевой кислоты, железа
• Нарушение сна
• Проблемы с суставами и гипермобильность

Классификация

Триггерные точки можно разделить на несколько групп [5].

Первичные/центральные и вторичные/сопутствующие триггерные точки

• Первичные или центральные триггерные точки — это те, которые вызывают сильную местную боль при надавливании с излучением в соответствии с картой отражённой боли. Обычно расположены в центре мышечного брюшка.
• Вторичные или сопутствующие триггерные точки возникают в ответ на существующие центральные триггерные точки в окружающих мышцах. Обычно они исчезают самопроизвольно после устранения центральной триггерной точки. Могут присутствовать в виде кластера.

Активные и неактивные/скрытые триггерные точки

• Активная триггерная точка — это любая точка, вызывающая болезненность и отраженный болевой паттерн при пальпации. Почти всегда активны центральные триггерные точки, а также некоторые сопутствующие триггерные точки (но не обязательно все).
• Неактивные или латентные триггерные точки могут развиваться в любом месте и под кончиками пальцев ощущаться как комки, не вызывающие болезненности. Неактивные триггерные точки могут в конечном итоге стать активными, если есть провокационный фактор.

Диффузные триггерные точки

• Обычно возникают в случае тяжелой постуральной деформации, когда изначально первичные триггерные точки являются множественными, поэтому множественные вторичные триггерные точки являются лишь реакцией механизма, называемого диффузным.

Триггерные точки крепления

• Возникают в сухожильно-костных соединениях, которые становятся очень чувствительными. Если не лечить, могут возникнуть дегенеративные процессы в соседнем суставе.

Связочные триггерные точки

• Триггерные точки могут возникать даже в связках. Наличие триггерных точек в передней продольной связке позвоночника может привести к нестабильности шеи. Некоторые болевые синдромы коленного сустава успешно излечиваются при лечении связки надколенника и малоберцовой коллатеральной связки.

Патогенез и теории

О формировании триггерных точек известно мало. Есть несколько теорий, описанных в литературе, которые пытаются объяснить формирование, сенсибилизацию и проявление триггерных точек, но немногие из них имеют убедительные доказательства [3][10][11].

В нормальных условиях боль от триггерных точек опосредуется тонкими миелинизированными (Ad) и немиелинизированными (С) волокнами. Различные вредные и безвредные явления, такие как механические раздражители или химические медиаторы, могут возбуждать и сенсибилизировать Ad и С волокна и тем самым играть определенную роль в развитии триггерных точек.

Интегральная гипотеза триггерных точек (ITPH) является рабочей гипотезой. Когда по ряду различных причин саркомеры и двигательная концевая пластинка становятся сверхактивными, на клеточном уровне начинаются патологические изменения. Это влечет за собой постоянную активацию саркомеров, что приводит к местной воспалительной реакции, снижению поступления кислорода и питательных веществ, эндогенному (непроизвольному) укорочению мышечных волокон и увеличению метаболической потребности в местных тканях.

Электрофизиологические исследования триггерных точек раскрывают явления, указывающие на то, что электрическая активность возникает из дисфункциональных экстрафузальных двигательных концевых пластинок, а не из мышечных веретен [12].

Полимодальная теория объясняет существование полимодальных рецепторов (ПМР) по всему организму, которые при определенных постоянных патологических стимулах превращаются в триггерные точки [13].

Радикулопатическая теория объясняет прямую связь между проблемами с нервными корешками, которые приводят к локальным и отдаленным нейрососудистым сигналам, и созданием триггерных точек [14].

Периферическая и центральная сенсибилизация. Центральная сенсибилизация — это явление, наряду с периферической сенсибилизацией, которое помогает понять хроническую или усиливающуюся боль. Центральная сенсибилизация возникает после интенсивного или повторяющегося стимула ноцицептора, присутствующего на периферии, что приводит к обратимому повышению возбудимости и синаптической эффективности нейронов центрального ноцицептивного пути. Проявляется как гиперчувствительность к боли (так называемая тактильная аллодиния и гипералгезия, вторичная по отношению к проколу или давлению). Эти изменения ЦНС могут быть обнаружены с помощью электрофизиологических методов или методов визуализации [15][16].

Дифференциальная диагностика

• Фибромиалгия — характеризуется рассеянной усталостью и болями во всем теле. Чаще всего встречается у женщин. Фибромиалгия не затрагивает суставы, но вовлекает все другие ткани (мышцы, кости, сухожилия, связки и жир) и может развить чувствительные точки. Чувствительные точки — это прерывистые области болезненности над мягкими тканями, которые вызывают местную боль и чувствительны к пальпации, но пациенты не проявляют реакции вздрагивания при надавливании и отсутствует карта отраженной боли. Эти два болевых синдрома могут пересекаться по симптомам, поэтому их трудно дифференцировать без тщательного обследования квалифицированным врачом. При этом они могут быть сопутствующими и взаимодействовать друг с другом [2][9].

Другие состояния, включающие мышечную боль и триггерные точки:

• Заболевания опорно-двигательного аппарата

1. Профессиональные миалгии
2. Посттравматический синдром повышенной раздражительности
3. Дисфункция суставов (остеоартроз)
4. Тендинит и бурсит

• Неврологические расстройства

1. Невралгия тройничного нерва
2. Невралгия языкоглоточного нерва
3. Невралгия крылонебного узла

• Системные заболевания

1. Системная красная волчанка (СКВ)
2. Ревматоидный артрит
3. Подагра
4. Псориатический артрит
5. Инфекции (вирусные, бактериальные, простейшие, паразитарные и грибковые инфекции)
6. Болезнь Лайма
7. Гипогликемия и гипотиреоз

• Гетеротопическая боль центрального происхождения
• Биполярные расстройства II типа
• Психогенная боль
• Болевое поведение

Клиническая картина

• Мышечная слабость или дисбаланс, изменение двигательных паттернов либо в пораженной мышце, либо в функционально связанных мышцах.
• Изменение амплитуды движения.
• Болезненность при движении и/или движения, усугубляющие симптомы.
• Головные боли напряжения, мигрени, шум в ушах, проблемы височно-нижнечелюстного сустава... как сопутствующие симптомы.
• Нарушения осанки и компенсации.

Обычно пациент обращается за помощью из-за хронического болевого состояния (например, головные боли, боли во всем теле, утренняя скованность, синдром ВНЧС, шум в ушах...), которое на самом деле находится далеко от активной триггерной точки.

Диагностика

Для диагностики триггерных точек не было установлено ни одного лабораторного теста или метода визуализации [2].

Анамнез

Анамнез (отчет пациента о собственной истории болезни) должен быть конкретным. Пациента необходимо расспросить о фибромиалгии, а также о наличии у него в семейном анамнезе подобных заболеваний. Также пациента следует расспросить о его физической и повседневной деятельности в настоящем и прошлом, так как недостаток физических упражнений и малоподвижный образ жизни могут быть патогенным фактором. Кроме того, регулярное чрезмерное использование мышц, ежедневный стресс, лекарства (и их чрезмерное применение), нарушения сна должны быть подробно выяснены и изучены.

Обследование

Во-первых, необходимо обнаружить точное местоположение центральных триггерных точек. То, что мы ищем, — это узелки (маленькие или большие) или комки (один или несколько из них рядом друг с другом) в мышцах/фасциях, иногда с изменением температуры в зоне активных триггерных точек (кожа теплее или холоднее).

Другие признаки, которые необходимо проверить, чтобы убедиться, что мы находимся в нужном месте:

• Первоначальная боль и её повторные проявления имеют мышечное происхождение.
• Воспроизводимая точечная болезненность возникает в мышце в области триггерной точки.
• При механическом раздражении триггерной точки боль отражена локально или на расстоянии. Эта отражённая боль и чувствительность проецируются в паттерне, характерном для этой мышцы, и воспроизводят часть жалобы пациента.
• Присутствует мышечная жесткость и прощупываемое затвердение тугой полосы мышечных волокон, проходящих через чувствительную точку в укороченной мышце (как струна гитары).
• При стимуляции триггерной точки возникает локальная судорожная реакция натянутой мышцы и реакция вздрагивания [17].

Обследование с помощью пальпации можно проводить стоя, сидя или лежа. Кроме того, необходимо провести обследование амплитуды движений, а также постуральное обследование.

При надавливании на триггерные точки может возникать реакция вздрагивания*, местная болезненность, локальная судорожная реакция** и отраженная боль***.

* Реакция вздрагивания — это характерная поведенческая реакция на надавливание на триггерные точки. Люди часто пугаются сильной боли — вздрагивают или вскрикивают в ответ, казалось бы, непропорционально давлению, оказываемого пальцами обследующего. Они двигаются непроизвольно, дергая плечом, головой или какой-то другой частью тела, отдаленной от пальпируемой области. Вздрагивание, таким образом, отражает крайнюю чувствительность триггерных точек. Этот признак считается патогномоничным для наличия триггерных точек.

** Локальная судорожная реакция определяется как временное видимое или ощутимое сокращение мышц и кожи, когда напряженные мышечные волокна сокращаются при надавливании на них путем введения иглы или проведения поперечной клещевой пальпации.

*** Отраженная боль, также называемая рефлекторной болью, — это боль, воспринимаемая в месте, отличном от места болезненного стимула. Боль воспроизводима и не соответствует дерматомам, миотомам или нервным корешкам. Специфический отек суставов или неврологический дефицит отсутствуют. Боль от миофасциальной триггерной точки — это отчетливый, прерывистый и постоянный паттерн или карта боли без каких-либо гендерных или расовых различий, способная воспроизводить симптомы [1][2][3][4][5].

Излучающая боль немного отличается от отражённой боли; например, боль, связанная с инфарктом миокарда, может быть либо отражённой, либо излучающей болью из грудной клетки. Отражённая боль — это когда боль находится вдали от вовлеченного органа или рядом с ним; например, когда человек испытывает боль только в челюсти или левой руке, но не в груди [1][6].

Медицинское лечение

Медикаменты

Более легкие формы боли могут быть облегчены безрецептурными лекарствами, такими как парацетамол или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как аспирин, ибупрофен и напроксен. Если безрецептурные препараты не дают облегчения, врач может назначить миорелаксанты, седативные препараты, антидепрессанты или короткий курс более сильных обезболивающих [19].

Инъекции в триггерные точки

Это процедура введения маленькой иглы в активные триггерные точки пациента. Инъекция содержит местный анестетик или физиологический раствор и может включать кортикостероид. С помощью инъекции триггерная точка становится неактивной, и боль ослабляется. Часто короткий курс лечения приводит к стойкому облегчению. Инъекции выполняются врачом и обычно занимают несколько минут. За один визит могут быть проведены инъекции в несколько мест. Если у пациента присутствует аллергия на определенный препарат, можно использовать метод сухой иглы (без использования лекарств) [20].

Реабилитация

• Если это возможно, повседневные факторы, которые вызывают появление триггерных точек, должны быть устранены или ограничены
• Работа над осанкой и изменение образа жизни
• Пассивная растяжка и/или растяжка с помощью ролла для миофасциального релиза, несколько раз в день
• Самомассаж, несколько раз в день, и особенно глубокий массаж с поглаживающим ритмичным движением только в одном направлении
• Программа упражнений: сначала только изометрические, а затем изотонические упражнения
• Ишемическая компрессионная техника — термин был использован для описания лечения, при котором в зоне триггерной точки вызывается ишемия путем применения устойчивого давления. Однако этот принцип сомнителен, поскольку ядро триггерной точки по своей сути представляет собой важную гипоксию. Саймонс описал аналогичную методику лечения, хотя и без необходимости вызывать дополнительную ишемию в зоне триггерной точки (сброс давления триггерной точки). Цель этой техники — освободить сокращённые саркомеры внутри триггерной точки. Приложенное давление должно быть достаточным для постепенного ослабления напряжения в зоне триггерной точки, не вызывая боли. Тем не менее, оба метода показывают значительное улучшение диапазона движений после лечения [21][22]
• Техника тейпирования
• Техника распыления и растяжки с использованием аэрозоля хлорэтила
• Мануальный лимфодренажный массаж, поскольку наличие триггерных точек препятствует току лимфы
• Другие проприоцептивные нейромышечные техники: взаимное торможение (ВТ), пост-изометрическая релаксация (ПИР), сокращение-расслабление/удержание-расслабление, сокращение-расслабление/сокращение антагониста
• Некоторые специфические методы, такие как нейромышечная техника (NMT), мышечно-энергетические техники (МЭТ) и миотерапия (МТ)
• Ультрасонография, горячие и холодные компрессы, диатермия – терапия текар, лазер, ионофорез [9]

Карта триггерных точек