Триггерные точки

Триггерные точки представляют собой участки повышенной чувствительности в толще скелетных мышц, которые вызывают болезненность при пальпации. Эти точки формируются в структуре миофасции, преимущественно в области двигательной концевой пластинки в центральной части мышечного брюшка (Neil-Asher, 2014).

Триггерные точки обычно прощупываются как мелкие узелки размером от 2 до 10 мм. Они могут формироваться практически в любой скелетной мышце и встречаются даже у детей, включая младенческий возраст. Однако само их наличие не всегда сопровождается болевым синдромом.

В тех случаях, когда болевой синдром развивается, триггерные точки оказываются тесно связаны с миофасциальным синдромом, а также могут способствовать развитию соматических дисфункций, психоэмоциональных нарушений и снижению качества повседневной активности (Travell & Simons, 1999).

Классификация

Триггерные точки классифицируются по различным признакам, отражающим их локализацию, активность и происхождение (Neil-Asher, 2014). Ниже приведены основные типы:

1. Первичные (центральные) и вторичные (сопутствующие) триггерные точки

• Первичные (центральные)
  Расположены, как правило, в центральной части мышечного брюшка — в области двигательной концевой пластинки. Вызывают чётко выраженную местную боль с отражением по типичному болевому паттерну при пальпации.
• Вторичные (сопутствующие)
  Формируются в ответ на существование центральной триггерной точки, обычно в мышцах-синергистах или антагонистах. Часто исчезают самостоятельно после деактивации первичной точки. Могут встречаться в виде кластеров.

2. Активные и латентные (скрытые) триггерные точки

• Активные
  Вызывают боль в покое или при движении, а также воспроизводят отражённую боль при пальпации. Наиболее характерны для центральных триггерных точек, но встречаются и среди вторичных.
• Латентные (неактивные)
  Не вызывают выраженной боли при пальпации, но ощущаются как плотные участки или узелки. При неблагоприятных условиях (стресс, перегрузка) могут перейти в активную форму.

3. Диффузные триггерные точки

• Возникают при тяжёлых постуральных нарушениях, когда присутствует сразу несколько первичных точек. Множественные вторичные точки формируются как реакция на перегрузку и дезорганизацию мышечных цепей — так называемый диффузный механизм.

4. Триггерные точки крепления

• Локализуются в местах прикрепления мышц к костям (сухожильно-костные соединения). Часто становятся источником высокой чувствительности. При отсутствии лечения могут способствовать развитию дегенеративных изменений в прилежащих суставах.

5. Связочные триггерные точки

• Формируются в структурах связок, а не в мышцах. Например, наличие триггерных точек в передней продольной связке шеи может приводить к нестабильности шейного отдела, а лечение триггерных зон в собственной связке надколенника или малоберцовой коллатеральной связке может значительно облегчить боль в области коленного сустава.

Патогенез и теории

На сегодняшний день механизмы формирования миофасциальных триггерных точек остаются до конца не выясненными. В научной литературе описано несколько гипотез, пытающихся объяснить происхождение, сенсибилизацию и клиническое проявление этих точек. Однако лишь немногие из них подкреплены убедительными экспериментальными данными (Davidoff, 1998, Delgado et al, 2009, Tough, 2009).

Нейрофизиологическая основа боли

В нормальных условиях боль от триггерных точек передаётся по тонким миелинизированным (Aδ) и немиелинизированным волокнам (C). Механические стимулы или химические медиаторы способны активировать и сенсибилизировать эти волокна, способствуя возникновению болевого синдрома.

Ключевые гипотезы патогенеза

1. Интегральная гипотеза (Integrated Trigger Point Hypothesis)

Согласно этой концепции, повышенная активность саркомеров и двигательных концевых пластинок приводит к:

• устойчивому сокращению мышечных волокон;
• локальной гипоксии и нарушению доставки питательных веществ;
• воспалительной реакции и накоплению сенсибилизирующих веществ;
• метаболическому стрессу и укорочению мышечного волокна.

Эти изменения создают условия для устойчивой активации триггерной точки.

2. Электрофизиологические данные

Современные исследования показывают, что спонтанная электрическая активность (СЭА) исходит не из мышечных веретен, а из дисфункциональных двигательных концевых пластинок экстрафузальных волокон (12).

3. Полимодальная теория

Основывается на существовании полимодальных рецепторов (ПМР), способных при длительной стимуляции трансформироваться в активные триггерные точки. Эти рецепторы реагируют на различные виды раздражителей: механические, температурные, химические.

4. Радикулопатическая теория

Предполагает, что нарушения в области спинномозговых корешков могут вызывать локальные и отражённые нейрососудистые изменения, способствующие образованию триггерных точек.

Сенсибилизация и хронизация боли

1. Периферическая сенсибилизация связана с повышенной возбудимостью ноцицепторов в зоне повреждения.
2. Центральная сенсибилизация развивается при длительной или повторной стимуляции и проявляется:

• гипералгезией (усиленной реакцией на болевой стимул);
• аллодинией (боль в ответ на безвредное раздражение).

Это связано с повышенной возбудимостью нейронов центрального ноцицептивного пути и может быть зарегистрировано с помощью электрофизиологических или нейровизуализационных методов (Fernández‐de‐las‐Peñas et al, 2007, Woolf, 2011).

Таким образом, триггерные точки — это результат сложного взаимодействия периферических, центральных и клеточных механизмов, включающих биохимические, нейрофизиологические и структурные компоненты.

Причины возникновения

Формирование триггерных точек может быть связано с целым рядом внутренних и внешних факторов, среди которых наиболее часто отмечаются следующие:

• Возрастные изменения
  Возрастное снижение эластичности и обменных процессов в мышечно-фасциальных структурах способствует возникновению триггерных зон.
• Травматические воздействия
  Включают как механические травмы (например, падения), так и эмоциональные или перинатальные травмы.
• Гиподинамия и малоподвижный образ жизни
  Особенно характерно для лиц в возрасте 27,5–55 лет с преимущественно сидячей деятельностью. Согласно данным, около 45% таких пациентов — мужчины (Delgado, 2010).
• Нарушения осанки. Часто ассоциированы с:

• верхним и нижним перекрёстными синдромами;
• плоской осанкой;
• синдромом текстовой шеи;
• привычкой сидеть со скрещёнными ногами.

• Мышечная перегрузка и синдром чрезмерного использования
  Повторяющиеся монотонные движения или удержание статичных поз могут провоцировать локальное перенапряжение и формирование триггерных зон.
• Хронический стресс
  Включает тревожные и депрессивные состояния, а также непроработанную психологическую травму — всё это может снижать болевой порог и усиливать мышечное напряжение.
• Гиповитаминоз и дефицит микроэлементов. Особое значение имеют недостатки:

• витамина C, D, B-группы;
• фолиевой кислоты;
• железа.

• Расстройства сна
  Неполноценный или прерывистый сон способствует ухудшению восстановления мышц и может усиливать болевые ощущения.
• Суставные дисфункции и гипермобильность
  Избыточная подвижность в суставах может приводить к перегрузке отдельных мышечных групп, способствуя формированию триггерных точек.

Клиническая картина

Миофасциальные триггерные точки могут вызывать широкий спектр симптомов, включая:

• Мышечную слабость или дисбаланс
  Нарушение силы и контроля как в поражённой мышце, так и в анатомически или функционально связанных мышцах.
• Изменение двигательных паттернов
  Включает компенсаторные движения, нарушенную координацию и изменение паттернов движения.
• Снижение амплитуды движений
  Ограничения активной и/или пассивной подвижности, часто сопровождаемые болевыми ощущениями.
• Боль, провоцируемая движением
  Определённые движения могут усиливать симптомы, либо боль может сопровождать всё движение.
• Сопутствующие симптомы. Триггерные точки могут быть связаны с такими жалобами, как:

• головные боли напряжения;
• мигрени;
• шум в ушах;
• дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и др.

• Постуральные нарушения и компенсации
  Хроническое напряжение мышц может приводить к нарушению осанки и формированию вторичных компенсаций.

Пациенты нередко обращаются с жалобами на хроническую боль (например, головные боли, диффузные мышечные боли, утренняя скованность, дисфункции ВНЧС, шум в ушах и др.), источник которой находится далеко от активной триггерной точки. Это связано с феноменом отражённой боли и требует тщательной клинической оценки.

Диагностика триггерных точек

На сегодняшний день не существует лабораторных тестов или методов визуализации, которые могли бы достоверно подтвердить наличие миофасциальных триггерных точек (Alvarez, 2002). Поэтому диагностика основана на сборе анамнеза и клиническом обследовании.

Анамнез

При сборе анамнеза важно уточнить:

• наличие фибромиалгии у пациента или в семейном анамнезе;
• характер физической активности в прошлом и настоящем (включая гиподинамию или чрезмерную нагрузку);
• присутствие стресса, нарушений сна, психоэмоциональных перегрузок;
• употребление лекарств и возможные побочные эффекты;
• профессиональные и бытовые нагрузки, особенно с повторяющимися движениями.

Объективное обследование

Первостепенной задачей является идентификация центральных триггерных точек.

При пальпации определяются:

• плотные или узловатые участки в мышце (одиночные или сгруппированные);
• изменения температуры кожи над активными точками (ощущается теплее или холоднее).

Основные диагностические признаки:

1. местная и отражённая боль мышечного происхождения;
2. чувствительная зона в пределах плотной полосы мышечных волокон;
3. воспроизведение характерной боли пациента при давлении на триггерную точку;
4. ограничение растяжимости мышцы, локальная болезненность при растяжке;
5. пальпируемая тугая полоса, похожая на натянутую струну;
6. локальная судорожная реакция при поперечном надавливании;
7. реакция вздрагивания — быстрая двигательная реакция пациента на пальпацию;
8. отражённая боль, соответствующая типичному паттерну боли для данной мышцы.

Пальпация может проводиться в положении стоя, сидя или лёжа. Дополнительно проводится оценка осанки и объема активных и пассивных движений.

Пояснение ключевых терминов

• Реакция вздрагивания — это яркая поведенческая реакция на боль: пациент вздрагивает, отдёргивает конечность или вскрикивает при сравнительно мягком надавливании. Это считается специфическим признаком триггерных точек.
• Локальная судорожная реакция — кратковременное, непроизвольное сокращение мышечных волокон под пальпацией или при уколе иглой в триггерную точку.
• Отражённая боль — боль, возникающая вдали от места раздражения, не соответствующая зонам дерматомов, миотомов или иннервации. В отличие от излучающей боли (например, при инфаркте), отражённая боль имеет чёткие, воспроизводимые паттерны, характерные для конкретных мышц (Davidoff, 1998, Delgado et al, 2009, Alvarez, 2002, Neil-Asher, 2014).

Дифференциальная диагностика

Фибромиалгия — это хроническое состояние, характеризующееся генерализованной мышечной болью и выраженной усталостью, чаще всего встречающееся у женщин. В отличие от миофасциального синдрома, фибромиалгия не затрагивает суставы, но вовлекает мягкотканевые структуры, включая мышцы, связки, сухожилия, кости и жировую ткань.

Фибромиалгия может сопровождаться чувствительными точками — участками локальной болезненности в мягких тканях, чувствительных при пальпации. Важно отметить, что:

• чувствительные точки не вызывают рефлекторной реакции вздрагивания;
• отсутствует отражённая боль с характерным паттерном;
• боль носит диффузный, непостоянный характер и часто сопровождается нарушениями сна, настроения и когнитивными расстройствами.

Из-за частичного перекрытия симптомов, миофасциальный синдром и фибромиалгия требуют внимательного клинической дифференциации. Они также могут сосуществовать у одного пациента и усиливать проявления друг друга (Alvarez, 2002, Delgado, 2010).

Другие состояния, сопровождающиеся мышечной болью и/или триггерными точками

Заболевания опорно-двигательного аппарата:

• остеоартроз, дисфункция суставов;
• тендинит, бурсит;
• профессиональные миалгии;
• посттравматический синдром повышенной мышечной раздражимости.

Неврологические нарушения:

• невралгия тройничного нерва;
• невралгия языкоглоточного нерва;
• невралгия крылонёбного узла;
• гетеротопическая боль центрального происхождения.

Системные и инфекционные заболевания:

• системная красная волчанка (СКВ);
• ревматоидный артрит, псориатический артроз, подагра;
• болезнь Лайма;
• вирусные, бактериальные, грибковые и паразитарные инфекции;
• гипотиреоз, гипогликемия.

Психосоматические и поведенческие расстройства:

• биполярное расстройство II типа;
• психогенная боль;
• нарушения болевого поведения.

Методы лечения триггерных точек

Медикаментозное лечение

Облегчённые формы миофасциальной боли часто поддаются терапии с применением безрецептурных анальгетиков, таких как:

• парацетамол;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — ибупрофен, напроксен, ацетилсалициловая кислота.

При неэффективности этих средств могут быть назначены:

• миорелаксанты;
• седативные препараты;
• антидепрессанты (особенно при наличии сопутствующих тревожно-депрессивных состояний);
• короткий курс опиоидных анальгетиков — в строго ограниченных клинических ситуациях (Persons, 2009).

Инъекции в триггерные точки

Метод заключается во введении тонкой иглы в активную триггерную точку. Используются:

• местный анестетик (например, лидокаин);
• физиологический раствор;
• по показаниям — кортикостероиды.

Результатом является деактивация триггерной точки и снижение болевого синдрома. Процедура проводится врачом, занимает несколько минут. Возможна обработка нескольких точек за один сеанс.

Если у пациента имеется лекарственная непереносимость, применяется метод сухого иглоукалывания (Dry Needling) — введение иглы без медикаментов.

Реабилитационные подходы

Коррекция повседневных факторов:

• выявление и устранение постуральных и двигательных нарушений;
• оптимизация двигательных паттернов и эргономики.

Мягкотканевые и мануальные техники:

• пассивная растяжка (в том числе с использованием ролла);
• самомассаж (включая глубокие ритмичные движения в одном направлении);
• мануальный лимфодренаж, направленный на восстановление лимфооттока;
• миофасциальный релиз и триггерная компрессия (ишемическая или по методу Симмонса) — прикладывание давления до момента расслабления мышечных волокон, без усиления боли (Grieve et al, 2011, Montañez-Aguilera et al, 2010).

Проприоцептивные и нейромышечные методики:

• пост-изометрическая релаксация (ПИР);
• взаимное торможение (ВТ);
• методы сокращение–расслабление и сокращение антагониста;
• мышечно-энергетические техники (МЭТ);
• нейромышечная терапия (NMT);
• миотерапия (МТ).

Дополнительные методы:

• тейпирование (в том числе, кинезиотейпирование);
• метод “распыления и растяжки” с использованием хладагентов (например, хлорэтил);
• физиотерапия:

• ультразвук, лазеротерапия, диатермия (Tecar);
• ионофорез;
• применение горячих и холодных компрессов (Delgado, 2010).

Лечебная физкультура:

• начальный этап — изометрические упражнения;
• позже — изотоническая активность, направленная на восстановление функции мышц.