Двуглавая мышца плеча

Двуглавая мышца плеча, или бицепс, лежит на передней поверхности плеча и состоит из длинной и короткой головок. Она участвует в сгибании в локтевом суставе, супинации предплечья и в меньшей степени помогает движениям плечевого сустава.

У бицепса клинически различают мышечное брюшко и два важных сухожильных региона. Проксимальное сухожилие длинной головки связано с плечевым комплексом, дистальное сухожилие передаёт силу к лучевой кости, а мышечное брюшко работает вместе с другими сгибателями локтевого сустава.

Коротко о главном

• Бицепс имеет длинную и короткую головки. Дистальное сухожилие прикрепляется к лучевой бугристости, а апоневроз двуглавой мышцы переходит в фасцию предплечья.
• Вклад бицепса в сгибание в локтевом суставе и супинацию предплечья зависит от положения локтевого сустава и предплечья, нагрузки, длины мышцы и задачи.
• Передняя боль в плече имеет несколько возможных источников. Участие сухожилия длинной головки оценивают по совокупности клинических данных.

Анатомия двуглавой мышцы плеча

Двуглавая мышца плеча имеет две проксимальные головки. Короткая головка начинается от клювовидного отростка лопатки и анатомически соседствует с клювовидно-плечевой мышцей. Длинная головка начинается от надсуставного бугорка и верхнего комплекса суставной губы, затем её сухожилие проходит через плечевой сустав и межбугорковую борозду.

Дистальное прикрепление включает сухожилие, которое прикрепляется к бугристости лучевой кости, и апоневроз двуглавой мышцы (lacertus fibrosus), переходящий в фасциальные структуры предплечья. Морфология длинной и короткой головок в зоне дистального сухожилия может сохранять раздельные компоненты и варьировать между людьми (Boyle et al., 2022).

Такое строение объясняет, почему один и тот же бицепс обсуждают в разных клинических контекстах: передняя боль в плече, тендинопатия длинной головки, повреждение удерживающего комплекса сухожилия длинной головки (biceps pulley), снижение силы супинации и разрыв дистального сухожилия относятся к разным уровням одного анатомического комплекса.

Анатомические исследования дистального сухожилия показывают сложное распределение волокон и вариабельную форму прикрепления на лучевой кости (Athwal et al., 2007, Eames et al., 2007). Для практики это означает, что травму дистального бицепса лучше описывать по типу повреждения, давности, сохранности апоневроза двуглавой мышцы, функциональному дефициту и данным визуализации.

Иннервация и кровоснабжение

Основная иннервация бицепса идёт через мышечно-кожный нерв. Корешковый вклад обычно описывают как C5-C6, с возможным участием C7. Такое описание помогает дифференцировать истинную мышечную слабость, болевое торможение, периферическую нейропатию и корешковое раздражение.

Кровоснабжение обеспечивают мышечные ветви плечевой артерии.

Функции бицепса

Бицепс участвует в сгибании в локтевом суставе и создаёт значимый момент супинации. Его относительный вклад меняется с углом локтевого сустава, положением предплечья, скоростью движения, внешней нагрузкой и длиной мышцы.

Во время сгибания в локтевом суставе бицепс работает вместе с плечевой мышцей и плечелучевой мышцей. Относительный вклад этих мышц меняется с геометрией локтевого сустава, положением предплечья и требуемым усилием (Kawakami et al., 1994, Roukoz et al., 2008).

В супинации бицепс работает вместе с супинатором. Его относительный вклад меняется с углом локтевого сустава, положением предплечья и сопротивлением, а разгибание в локтевом суставе не выключает его из движения полностью (Haugstvedt et al., 2001, O'Sullivan & Gallwey, 2002).

В движении бицепс работает совместно с другими мышцами. Изменение хвата меняет механические условия и перераспределяет вклад сгибателей локтевого сустава.

Слабость и ограничение движений

Слабость бицепса чаще проявляется снижением силы сгибания в локтевом суставе и особенно снижением силы или мощности супинации. Это заметно в задачах с отвёрткой, подтягиванием, переносом груза, рывковым сгибанием в локтевом суставе и спортивными действиями, где предплечье быстро разворачивается наружу.

Работа других сгибателей может сохранять многие бытовые действия, тогда как задачи с высокими требованиями к супинационной силе чаще выявляют остаточный дефицит.

Ограничение разгибания в локтевом суставе имеет широкий дифференциальный ряд. Разгибание в плечевом суставе и разгибание в локтевом суставе в сочетании с пронацией предплечья увеличивает длину мышечно-сухожильного комплекса бицепса. Диагностическая специфичность этой позиции для определения причины контрактуры не установлена.

Если локоть не разгибается полностью, дифференциально рассматривают боль, отёк, ограничения капсулы, последствия травмы, неврологический фактор, защитное напряжение и адаптацию мягких тканей. Тактика реабилитации зависит от того, какая из этих причин доминирует.

Сухожилие длинной головки бицепса и боль в плече

Передняя боль в плече имеет несколько потенциальных источников, включая сухожилие длинной головки бицепса, структуры вращательной манжеты и суставную губу. Сухожилие длинной головки проходит внутри плечевого сустава и затем в межбугорковой борозде. Его стабильность связана с удерживающим комплексом (biceps pulley), включающим структуры ротаторной манжеты, верхнюю плечелопаточную и клювовидно-плечевую связки и подлопаточную мышцу (Godenèche et al., 2017, Kask et al., 2010).

Передняя боль в плече может сочетаться с изменениями сухожилия длинной головки, субакромиальной болью, поражением подлопаточной мышцы, раздражением суставной губы и общей чувствительностью плечевого комплекса. Оценка участия сухожилия опирается на сочетание симптомов, реакции на нагрузку, клинических тестов и данных визуализации.

Тендинопатия длинной головки бицепса чаще обсуждается при болезненности в межбугорковой борозде, боли при сгибании в плечевом суставе или супинации против сопротивления и сочетанных признаках патологии плечевого сустава. Даже в такой картине отдельные тесты не дают надёжного диагноза.

Разрыв длинной головки бицепса обычно оценивают отдельно от тендинопатии: он меняет контур плеча и переносимость нагрузки, но не всегда требует одной и той же тактики. Подробнее эта тема разобрана на странице про разрыв длинной головки бицепса.

Дистальное сухожилие бицепса и его разрыв

Дистальное сухожилие бицепса прикрепляется к лучевой кости, его повреждение особенно влияет на супинацию предплечья. Полный разрыв чаще даёт внезапную боль, слабость, изменение контура мышцы и трудности с движениями против сопротивления. Частичный разрыв может выглядеть менее очевидно, а болевой или силовой дефицит может сохраняться.

Клинические тесты полезны, когда они встроены в общий осмотр. Оригинальное описание теста Хука хорошо работало для полных разрывов в отобранной выборке, но более поздние данные показали слабую чувствительность при частичных повреждениях и при сохранном апоневрозе двуглавой мышцы (O'Driscoll et al., 2007, Luokkala et al., 2020).

Объединённые данные исследований связывают оперативное лечение дистального разрыва с более высоким восстановлением силы, особенно супинации (Looney et al., 2022, Schmidt et al., 2019). Большая часть этих данных наблюдательная. Выбор тактики зависит от давности травмы, типа разрыва, профессии, спорта, требований к силе супинации, сопутствующих рисков и целей пациента.

После хирургического восстановления протокол нагрузки зависит от метода фиксации и указаний хирурга. В рандомизированном исследовании после фиксации кортикальной кнопкой раннее контролируемое движение показало сопоставимые результаты по боли, силе и повторному разрыву по сравнению с иммобилизацией (Bergman et al., 2021). Исследование оценивало контролируемое движение после этого метода фиксации и не устанавливало универсальную схему ранней тяжёлой нагрузки. В систематическом обзоре около 89% пациентов полностью возвращались к работе. Среди исследований, сообщавших сроки, среднее время возвращения составляло около 14 недель. Эти значения заметно зависели от профессии, техники операции и протокола реабилитации и не являются критерием допуска к нагрузке (Rubinger et al., 2020).

Упражнения для бицепса

Упражнения для бицепса выбирают по задаче: гипертрофия, восстановление силы сгибания в локтевом суставе, супинационная мощность, переносимость сухожилия, контроль боли или возвращение к конкретной работе. В реабилитации вариант сгибаний выбирают с учётом переносимости, прогрессии и связи упражнения с необходимыми движениями плеча и локтя.

Наиболее прямые данные о тренировочных адаптациях бицепса дают продольные исследования, сравнивающие реальные программы упражнений. В этих исследованиях положение плечевого сустава, длина мышцы и амплитуда могли иметь значение. Результаты не дают универсального рейтинга упражнений.

В практике это переводится в простой принцип: сгибания с гантелями, штангой, кабелем, на наклонной скамье или на скамье Скотта можно использовать, если они соответствуют цели и хорошо переносятся по симптомам.

Супинацию можно нагружать отдельно через контролируемое вращение предплечья с сопротивлением. При симптомах сухожилия длинной головки выбор упражнений и прогрессии зависит от переносимости, стадии и цели реабилитации. Универсальная схема нагрузки для этих случаев не установлена.

Растяжка двуглавой мышцы плеча

Растяжка бицепса обычно направлена на сочетание разгибания в плечевом суставе, разгибания в локтевом суставе и пронации предплечья. Такая позиция увеличивает длину переднего мышечно-сухожильного комплекса. Её диагностическая специфичность для определения причины ограничения движения не установлена.

Такую позицию можно использовать как вариант мягкой мобилизации, если она переносится комфортно. Специфическая лечебная польза и оптимальная доза растяжки бицепса не установлены.

Резкая боль, онемение или выраженное усиление симптомов — повод изменить положение или прекратить растяжку.

Триггерные точки, массаж и тейпирование

Локальная болезненность в области бицепса может воспроизводить симптомы. Надёжность диагностики миофасциальных триггерных точек остаётся недостаточной, поэтому фиксированная карта болезненных точек не устанавливает тканевой источник боли (Lucas et al., 2009).

Массаж и мягкотканные техники можно использовать как дополнение для модификации симптомов, если человек отмечает кратковременное облегчение.

Для кинезиотейпирования не подтверждён надёжный мышечно-специфический активирующий или ингибирующий эффект точного направления наклеивания и процента натяжения. Систематический обзор рандомизированных исследований не показал устойчивого превосходства кинезиотейпирования над другими вмешательствами для широкого круга мышечно-скелетных состояний (Parreira et al., 2014).

При субъективном облегчении пассивные методы могут сопровождать активную реабилитацию.

Частые вопросы