Повреждение Хилла-Сакса

Поражение Хилла-Сакса - это компрессионный перелом или "вмятина" задневерхнелатеральной части головки плечевой кости, возникающая в сочетании с передней нестабильностью или вывихом плечевого сустава. [1][2] Впервые он был описан двумя радиологами по имени Хилл и Сакс в 1940 году. [2] Это поражение вызвано передним вывихом плеча, который вызывает оттискный перелом головки плечевой кости. Заднебоковая часть головки плечевой кости воздействует на перед гленоида в вывихнутом положении, вызывая нестабильность в гленогумеральном суставе. [3][4][5]

Клинически значимая анатомия

Гленогумеральный сустав - это синовиальный шаровидный диартродиальный сустав. Это сочленение между гленоидом лопатки и головкой плечевой кости. Известно, что плечевой сустав имеет рыхлую капсулу, что делает его наиболее подверженным для вывихов суставом в организме человека, из которых 90% этих вывихов являются передними. Это результат ориентации лопатки примерно на 30° по отношению к фронтальной плоскости тела. Плечевая кость, таким образом, передом ориентирована к гленоиду в гленогумеральном суставе. [5][6][7]

Эпидемиология

Частота поражения Хилла-Сакса составляет примерно 40-90% всех случаев нестабильности передней области плеча и достигает 100% рецидивов. [1] Исследование, посвященное этому вопросу, обнаружило, что поражение Хилла-Сакса имеется в 65% случаев острых вывихов и в 93% случаев у пациентов с рецидивирующей нестабильностью. [9]

Поражение Хилла-Сакса встречается примерно в 50% случаев первичного вывиха плеча. У людей с вывихами плеча в анамнезе (то есть с нестабильностью плеча) компрессионные переломы головки плечевой кости присутствуют в большинстве случаев. [10][11]

Этиология

• Нестабильность передней области плеча:

• По данным исследований, примерно 47% поражений связаны с изначальной нестабильностью плеча [12]

• Поражение Банкарта [13]

• в 2,5 раза больше вероятность того, что у кого-то с одним из этих поражений будет и другое [14]

• Выпадение кости из сустава вперед (при рецидивирующей нестабильности) [15]

Характеристики / Клиническая картина

Классификация

Классификационные системы используются для описания величины повреждения передней капсулы и суставной губы, отраженных глубиной поражения. Поражения более высокой степени тяжести связаны с повышенным риском повторного вывиха. [1][2][12]

• 1-я степень: Дефект суставной поверхности вплоть до субхондральной кости (но не включая ее).
• 2-я степень: Поражение включает субхондральную кость
• 3-я степень: Поражение вызывает большой дефект в субхондральной кости.

Дальнейшую классификацию можно провести, посмотрев на процент вовлечения дефекта головки плечевой кости в компрессионный перелом. [16] Размер поражения в большинстве случаев коррелирует с количеством предыдущих вывихов. [11]

• Малый: <20%
• Умеренный: 20%-45%
• Тяжелый: >45%

Клиническая картина

Вывих плеча редко встречается изолированно. Он вызывает повреждение различных тканей, окружающих плечевой сустав, таких как связки, сухожилия вращательной манжеты, суставная капсула, а также костные и хрящевые структуры головки плечевой кости. Это происходит, когда головка плечевой кости сильно ударяется о край гленоида, что вызывает компрессионные переломы в головке плечевой кости. Это формирует ямочную структуру на суставной поверхности плечевой кости - поражение Хилла-Сакса. [17][18][10] Это всегда вызвано вывихом, а не только подвывихом. [17]

Согласно странице, посвященной вывихам плеча, следующее указывает на острый вывих передней части плечевой кости:

• Рука остается в состоянии отведения и внешнего поворота
• Потеря нормального контура дельтовидной мышцы и акромиона, выступающего кзади и латерально
• Головка плечевой кости пальпируется спереди
• Все движения ограничены и болезненны
• Клювовидный отросток: Пальпируется и расположен по направлению к подмышечной впадине

Дифференциальный диагноз

• Поражение Банкарта. Также в результате вывиха плеча и часто имеются оба поражения [10][18]
• Псевдопоражение Хилла-Сакса. В норме может быть уплощение головки плечевой кости ниже уровня клювовидного отростка, и это не следует путать с поражением Хилла-Сакса [18]
• Переломы плечевого сустава [11]
• Срединные капсульные разрывы [11]
• Плавающая передняя капсула [11]
• Обратное поражение Хилла-Сакса. Поражение передне-верхней части головки плечевой кости в результате заднего вывиха плеча[10][11][18]

Методы диагностики

Физикальное обследование

• Тест на костную чувствительность: [7]

• Положительный тест: Боль/рефлекторное сокращение мышц (при подвывихе) [7]

• Тест на перемещение Джоба:

• Положительный тест: Подозрение
• Крепитация и защемление могут ощущаться при активном и пассивном отведении и внешнем повороте [3]
• На возможное поражение, указывает слышимый/осязаемый щелчок при активном/пассивном отведении и внешнем повороте или нестабильным ощущением в среднем положении

Специальные методы обследования

• Рентгенография: [3][19]

• Проекция Граши (передняя проекция) при внутреннем и внешнем повороте; транскапулярная проекция (рентгеновские лучи каудально от стандартной передней проекции); аксиллярная проекция с как можно большим внешним поворотом и проекция West-Point (если позволяет боль)
• Важный первый шаг при эффективной оценке гленогумеральных связок, а также костной патологии плечевой кости и гленоида
• Можно обнаружить костные поражения, связанные с нестабильностью плеча
• Трудно увидеть поражение Хилла-Сакса

• Ультразвуковое исследование: [19][20]

• Обнаружение и локализация компрессионного перелома
• Экономичное, минимальное воздействие излучения, удобное для пациента
• Поражение Хилла-Сакса: Явное трехгранное углубление в контуре плечевой кости [4]

• Компьютерная томография: Достоверно оценить локализацию и глубину поражения плечевой кости [21]

• МРТ: Выявить патологию мягких тканей; определить величину повреждения плечевой кости и гленоида [21][22]

Медицинское лечение

Несколько исследований показали, что при увеличении числа вывихов частота и размер поражения Хилла-Сакса также увеличиваются. Это может быть причиной нестабильности, и в этом случае рассматривается хирургическое лечение. Часто авторы считают, что хирургическое лечение рецидивирующего вывиха плеча показано, когда у пациента было более пяти вывихов плеча. [16][23] При минимальной потере суставной кости и без значительного вовлечения головки плечевой кости (<20%) хирургическое лечение не показано [24]. Эта нестабильность может быть устранена консервативно с помощью бандажа для иммобилизации в течение 2-6 недель, перед началом реабилитации (см. "Физиотерапия" далее). [16][24]

Лечение плечевой кости (как при поражении Хилла-Сакса) может быть направлено на восстановление суставной дуги плечевой кости с помощью методов устранения дефектов гленоида (наиболее часто используемых), методов устранения дефектов плечевой кости или их комбинации. Эти стратегии включают как открытые, так и артроскопические процедуры, в зависимости от степени патологии. [3] Лечение гленоидных дефектов часто является решением проблемы гленогумеральной нестабильности. Компьютерная томография позволяет достоверно оценить локализацию и глубину поражения плечевой кости. На основании этого принимается хирургическое лечение. [20]

Хирургическое лечение

Техника артроскопии

• Процедура заполнения: Дефект заполняется мягкой тканью, обычно из подостного сухожилия

• Второй метод артропластики: Чрескожная плечевая пластика

• Очаг поражения заполняется с помощью костного уплотнителя, введенного в просверленное костное окно на 180° от очага поражения
• Преимущество: Ротационная остеотомия головки плечевой кости не требуется, и головка плечевой кости может быть восстановлена без транспозиции мягких тканей.
• Ограничения: Ограниченные дефекты среднего размера; отсутствие лечения костно-хрящевых дефектов

• Другие процедуры: Техники, использующие различные мелкие костные пломбы [3]

Открытые техники

• Процедура Latarjet: Наиболее часто выполняемая [3][25][26]

• Чаще всего кость из клювовидного отростка используется для закрытия дефекта передне-нижней части гленоида. Изменяя вогнутость и ширину гленоида, поражение Хилла-Сакса не влияет на передний край гленоида при нестабильности плеча.
• Успешна в предотвращении нестабильности в будущем
• Негативными последствиями, связанными с процедурой, являются артроз плечевого сустава и утрата функции

• Аутологичные костные пломбы

• Подобранные по размеру костно-суставные аллотрансплантаты

• Ротационная остеотомия плечевой кости:

• Остеотомия хирургической шейки с поворотом головки плечевой кости на 25°
• В настоящее время этот метод не является предпочтительным, учитывая связанные с ним риски и показатели успеха более современных процедур.

• Техника костной пломбы плечевого аллотрансплантата:

• Используется соответствующая по размеру плечевая костная пломба донора
• Подход: Дельто-грудное или дельтовидное разведение
• Преимущества: Минимальное воздействие; головка плечевой кости остается в капсуле.
• Недостаток: Небольшие и умеренные поражения; риск использования трупной ткани [3]

Реабилитация

Цель: Предотвращение повторных вывихов

Неоперативная реабилитация нестабильности плеча состоит из семи ключевых факторов. Важно учитывать это в программе реабилитации плеча при поражения Хилла-Сакса. [27]

• Начало патологии
• Степень нестабильности
• Частота вывихов
• Направление нестабильности
• Сопутствующие патологии
• Нервно-мышечный контроль
• Уровень активности

Физиотерапевтические вмешательства включают в себя:

• 2-6 недель иммобилизации в бандаже:

• Упражнения по стабилизации лопатки
• Упражнения для рук, запястий и локтей
• Обучение пациента функциональным адаптациям (например, личной гигиене, одеванию и раздеванию)
• Запрет на управление автомобилем на время ношения бандажа

• При прекращении использования бандажа (по рекомендации хирурга-ортопеда):

• Упражнения «Вращение маятника»
• Пассивные, активно-вспомогательные и активные двигательные упражнения
• На начальном этапе реабилитации отведение и внешняя поворот ограничены

▪ Для предотвращения вывиха необходимо заживление связок

• Укрепление дельтовидной, вращательной манжеты и окололопаточных (например, большой грудной мышцы) мышц [24]

Послеоперационная реабилитация должна проводиться под руководством хирурга-ортопеда и зависит от того, какое вмешательство осуществлялось.

Заключение

Поражение Хилла-Сакса - это травма, которая возникает вторично по отношению к переднему вывиху плеча. Головка плечевой кости «сталкивается» с передней частью гленоида, вызывая повреждение, потерю костной массы, дефект и деформацию головки плечевой кости. Это может вызвать изменение амплитуды движений, чувство неустойчивости и боли. Используется градуировочная система, основанная на величине потери костной массы или тяжести деформации головки плечевой кости. Частота поражения Хилла-Сакса у пациентов с передней нестабильностью плеча может достигать 100%. [1][12] Другой патологией, вторичной по отношению к переднему вывиху плеча, является поражение Банкарта. Это травма передней суставной губы плеча и часто сопровождается поражением Хилла-Сакса. [14]

Консервативное лечение рекомендуется только в случаях небольших костных дефектов (<20%), в других случаях (более крупные и значительные поражения) требуется хирургическое лечение. Консервативное лечение должно основываться на укреплении дельтовидной мышцы, мышц вращательной манжеты и лопаточных мышц-стабилизаторов. [1][24]

Источники

1. Provencher MT, Frank RM, LeClere LE, Metzger PD, Ryu JJ, Bernhardson A, Romeo AA. The Hill-Sachs lesion: diagnosis, classification, and management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2012;20(4):242-52.
2. Shoulder Doc. Hill-Sachs Lesion. https://www.shoulderdoc.co.uk/article/1470 (accessed 26/08/2018).
3. Provencher M, Rose M, Peace W. Hill-Sachs Injuries of the Shoulder: When are these important and how should I manage them? In: Abrams JS editor. Management of the unstable shoulder: arthroscopic and open repair. Slack Incorporated, 2011.p.235-252.
4. Castro WHM, Jerosch J, Grossman TV. Examination and diagnosis of musculoskeletal disorders. Georg Thieme Verlag: Germany, 2001.
5. Dodson CC, Cordasco FA. Anterior glenohumeral joint dislocations. Orthopedic Clinics of North America 2008;39(4):507-18.
6. Gray’s Anatomy, Anatomy of the human body. 11th edition, 1918.
7. Bushnell B, Creighton R, Herring M. The bony apprehension test for instability of the shoulder: a prospective pilot analysis. Arthroscopy 2008:24(9):974-82.
8. Dutton, M. Orthopaedic: Examination, evaluation, and intervention (2nd ed.). New York: The McGraw-Hill Companies, 2008.
9. Yiannakopoulos CK, Mataragas E, Antonogiannakis E. A comparison of the spectrum of intra-articular lesions in acute and chronic anterior shoulder instability. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 2007;23(9):985-90.
10. Wiki Radiography. Hill-Sachs and Bankart lesion, http://www.wikiradiography.net/page/Hill-Sachs+and+Bankart+Lesions (accessed 27/08/2018).
11. Savoie F, O’Brien M. Management of Hill-Sachs Lesion, International Congress for Joint Reconstruction, 2014.
12. Calandra JJ, Baker CL, Uribe J. The incidence of Hill-Sachs lesions in initial anterior shoulder dislocations. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 1989;5(4):254-7.
13. Horst K, Von Harten R, Weber C, Andruszkow H, Pfeifer R, Dienstknecht T, Pape HC. Assessment of coincidence and defect sizes in Bankart and Hill–Sachs lesions after anterior shoulder dislocation: a radiological study. The British journal of radiology 2014;87(1034):20130673.
14. Widjaja AB, Tran A, Bailey M, Proper S. Correlation between Bankart and Hill‐Sachs lesions in anterior shoulder dislocation. ANZ journal of surgery 2006;76(6):436-8.
15. Kim DS, Yoon YS, Yi CH. Prevalence comparison of accompanying lesions between primary and recurrent anterior dislocation in the shoulder. The American journal of sports medicine 2010;38(10):2071-6.
16. Cetik O, Uslu M, Ozsar BK. The relationship between Hill-Sachs lesion and recurrent anterior shoulder dislocation. Acta orthopaedica belgica 2007;73(2):175-8.
17. Cluett J. Hill-Sachs Injury: Damage to the shoulder joint as result of dislocation. Orthopedics, 2013.
18. Radiopedia. Hill-Sachs lesion. https://radiopaedia.org/articles/hill-sachs-lesion (accessed 27/08/2018).
19. Omoumi P, Teixeira P, Lecouvet F, Chung CB. Glenohumeral joint instability. Journal of Magnetic Resonance Imaging 2011;33(1):2-16.
20. Kodali P, Jones MH, Polster J, Miniaci A, Fening SD. Accuracy of measurement of Hill-Sachs lesions with computed tomography. Journal of shoulder and elbow surgery 2011;20(8):1328-34.
21. Pancione L, Gatti G, Mecozzi B. Diagnosis of Hill-Sachs lesion of the shoulder: comparison between ultrasonography and arthro-CT. Acta Radiologica 1997;38(4):523-6.
22. Pavic R, Margetic P, Bensic M, Brnadic RL. Diagnostic value of US, MR and MR arthrography in shoulder instability. Injury 2013;44:S26-32.
23. Cutts S, Prempeh M, Drew S. Anterior shoulder dislocation. The Annals of The Royal College of Surgeons of England 2009;91(1):2-7.
24. Chen AL, Bosco III JA. Glenohumeral bone loss and anterior instability. Bulletin of the NYU hospital for joint diseases 2006 Dec 22;64(3-4):130.
25. Schroder DT, Provencher MT, Mologne TS, Muldoon MP, Cox JS. The modified Bristow procedure for anterior shoulder instability: 26-year outcomes in Naval Academy midshipmen. The American journal of sports medicine 2006;34(5):778-86.
26. Hovelius L, Sandström B, Sundgren K, Saebö M. One hundred eighteen Bristow-Latarjet repairs for recurrent anterior dislocation of the shoulder prospectively followed for fifteen years: study I—clinical results. Journal of shoulder and elbow surgery 2004;13(5):509-16.
27.  Wilk KE, Macrina LC, Reinold MM. Non-operative rehabilitation for traumatic and atraumatic glenohumeral instability. North American journal of sports physical therapy 2006;1(1):16.