Повреждение Хилла-Сакса

Поражение Хилла-Сакса (англ. hill sachs lesion) - это компрессионный перелом или "вмятина" задневерхнелатеральной части головки плечевой кости, возникающая в сочетании с передней нестабильностью или вывихом плечевого сустава. [1][2] Впервые он был описан двумя радиологами по имени Хилл и Сакс в 1940 году. [2] Это поражение вызвано передним вывихом плеча, который вызывает оттискный перелом головки плечевой кости. Заднебоковая часть головки плечевой кости воздействует на перед гленоида в вывихнутом положении, вызывая нестабильность в гленогумеральном суставе. [3][4][5]

Клинически значимая анатомия

Гленогумеральный сустав - это синовиальный шаровидный диартродиальный сустав. Это сочленение между гленоидом лопатки и головкой плечевой кости. Известно, что плечевой сустав имеет рыхлую капсулу, что делает его наиболее подверженным для вывихов суставом в организме человека, из которых 90% этих вывихов являются передними. Это результат ориентации лопатки примерно на 30° по отношению к фронтальной плоскости тела. Плечевая кость, таким образом, передом ориентирована к гленоиду в гленогумеральном суставе. [5][6][7]

Эпидемиология

Частота поражения Хилла-Сакса составляет примерно 40-90% всех случаев нестабильности передней области плеча и достигает 100% рецидивов. [1] Исследование, посвященное этому вопросу, обнаружило, что поражение Хилла-Сакса имеется в 65% случаев острых вывихов и в 93% случаев у пациентов с рецидивирующей нестабильностью. [9]

Поражение Хилла-Сакса встречается примерно в 50% случаев первичного вывиха плеча. У людей с вывихами плеча в анамнезе (то есть с нестабильностью плеча) компрессионные переломы головки плечевой кости присутствуют в большинстве случаев. [10][11]

Этиология

• Нестабильность передней области плеча:

• • По данным исследований, примерно 47% поражений связаны с изначальной нестабильностью плеча [12]
• Поражение Банкарта [13]

• • в 2,5 раза больше вероятность того, что у кого-то с одним из этих поражений будет и другое [14]
• Выпадение кости из сустава вперед (при рецидивирующей нестабильности) [15]

Характеристики / Клиническая картина

Классификация

Классификационные системы используются для описания величины повреждения передней капсулы и суставной губы, отраженных глубиной поражения. Поражения более высокой степени тяжести связаны с повышенным риском повторного вывиха. [1][2][12]

• 1-я степень: Дефект суставной поверхности вплоть до субхондральной кости (но не включая ее).
• 2-я степень: Поражение включает субхондральную кость
• 3-я степень: Поражение вызывает большой дефект в субхондральной кости.

Дальнейшую классификацию можно провести, посмотрев на процент вовлечения дефекта головки плечевой кости в компрессионный перелом. [16] Размер поражения в большинстве случаев коррелирует с количеством предыдущих вывихов. [11]

• Малый: <20%
• Умеренный: 20%-45%
• Тяжелый: >45%

Клиническая картина

Вывих плеча редко встречается изолированно. Он вызывает повреждение различных тканей, окружающих плечевой сустав, таких как связки, сухожилия вращательной манжеты, суставная капсула, а также костные и хрящевые структуры головки плечевой кости. Это происходит, когда головка плечевой кости сильно ударяется о край гленоида, что вызывает компрессионные переломы в головке плечевой кости. Это формирует ямочную структуру на суставной поверхности плечевой кости - поражение Хилла-Сакса. [17][18][10] Это всегда вызвано вывихом, а не только подвывихом. [17]

Согласно странице, посвященной вывихам плеча, следующее указывает на острый вывих передней части плечевой кости:

• Рука остается в состоянии отведения и внешнего поворота
• Потеря нормального контура дельтовидной мышцы и акромиона, выступающего кзади и латерально
• Головка плечевой кости пальпируется спереди
• Все движения ограничены и болезненны
• Клювовидный отросток: Пальпируется и расположен по направлению к подмышечной впадине

Дифференциальный диагноз

• Поражение Банкарта. Также в результате вывиха плеча и часто имеются оба поражения [10][18]
• Псевдопоражение Хилла-Сакса. В норме может быть уплощение головки плечевой кости ниже уровня клювовидного отростка, и это не следует путать с поражением Хилла-Сакса [18]
• Переломы плечевого сустава [11]
• Срединные капсульные разрывы [11]
• Плавающая передняя капсула [11]
• Обратное поражение Хилла-Сакса. Поражение передне-верхней части головки плечевой кости в результате заднего вывиха плеча[10][11][18]

Методы диагностики

Физикальное обследование

• Тест на костную чувствительность: [7]

• • Положительный тест: Боль/рефлекторное сокращение мышц (при подвывихе) [7]

• Тест на перемещение Джоба:

• • Положительный тест: Подозрение
  • Крепитация и защемление могут ощущаться при активном и пассивном отведении и внешнем повороте [3]
  • На возможное поражение, указывает слышимый/осязаемый щелчок при активном/пассивном отведении и внешнем повороте или нестабильным ощущением в среднем положении

Специальные методы обследования

• Рентгенография: [3][19]

• • Проекция Граши (передняя проекция) при внутреннем и внешнем повороте; транскапулярная проекция (рентгеновские лучи каудально от стандартной передней проекции); аксиллярная проекция с как можно большим внешним поворотом и проекция West-Point (если позволяет боль)
  • Важный первый шаг при эффективной оценке гленогумеральных связок, а также костной патологии плечевой кости и гленоида
  • Можно обнаружить костные поражения, связанные с нестабильностью плеча
  • Трудно увидеть поражение Хилла-Сакса
• Ультразвуковое исследование: [19][20]

• • Обнаружение и локализация компрессионного перелома
  • Экономичное, минимальное воздействие излучения, удобное для пациента
  • Поражение Хилла-Сакса: Явное трехгранное углубление в контуре плечевой кости [4]
• Компьютерная томография: Достоверно оценить локализацию и глубину поражения плечевой кости [21]
• МРТ: Выявить патологию мягких тканей; определить величину повреждения плечевой кости и гленоида [21][22]

Медицинское лечение

Несколько исследований показали, что при увеличении числа вывихов частота и размер поражения Хилла-Сакса также увеличиваются. Это может быть причиной нестабильности, и в этом случае рассматривается хирургическое лечение. Часто авторы считают, что хирургическое лечение рецидивирующего вывиха плеча показано, когда у пациента было более пяти вывихов плеча. [16][23] При минимальной потере суставной кости и без значительного вовлечения головки плечевой кости (<20%) хирургическое лечение не показано [24]. Эта нестабильность может быть устранена консервативно с помощью бандажа для иммобилизации в течение 2-6 недель, перед началом реабилитации (см. "Физиотерапия" далее). [16][24]

Лечение плечевой кости (как при поражении Хилла-Сакса) может быть направлено на восстановление суставной дуги плечевой кости с помощью методов устранения дефектов гленоида (наиболее часто используемых), методов устранения дефектов плечевой кости или их комбинации. Эти стратегии включают как открытые, так и артроскопические процедуры, в зависимости от степени патологии. [3] Лечение гленоидных дефектов часто является решением проблемы гленогумеральной нестабильности. Компьютерная томография позволяет достоверно оценить локализацию и глубину поражения плечевой кости. На основании этого принимается хирургическое лечение. [20]

Хирургическое лечение

Техника артроскопии

• Процедура заполнения: Дефект заполняется мягкой тканью, обычно из подостного сухожилия
• Второй метод артропластики: Чрескожная плечевая пластика

• • Очаг поражения заполняется с помощью костного уплотнителя, введенного в просверленное костное окно на 180° от очага поражения
  • Преимущество: Ротационная остеотомия головки плечевой кости не требуется, и головка плечевой кости может быть восстановлена без транспозиции мягких тканей.
  • Ограничения: Ограниченные дефекты среднего размера; отсутствие лечения костно-хрящевых дефектов
• Другие процедуры: Техники, использующие различные мелкие костные пломбы [3]

Открытые техники

• Процедура Latarjet: Наиболее часто выполняемая [3][25][26]

• • Чаще всего кость из клювовидного отростка используется для закрытия дефекта передне-нижней части гленоида. Изменяя вогнутость и ширину гленоида, поражение Хилла-Сакса не влияет на передний край гленоида при нестабильности плеча.
  • Успешна в предотвращении нестабильности в будущем
  • Негативными последствиями, связанными с процедурой, являются артроз плечевого сустава и утрата функции
• Аутологичные костные пломбы
• Подобранные по размеру костно-суставные аллотрансплантаты
• Ротационная остеотомия плечевой кости:

• • Остеотомия хирургической шейки с поворотом головки плечевой кости на 25°
  • В настоящее время этот метод не является предпочтительным, учитывая связанные с ним риски и показатели успеха более современных процедур.
• Техника костной пломбы плечевого аллотрансплантата:

• • Используется соответствующая по размеру плечевая костная пломба донора
  • Подход: Дельто-грудное или дельтовидное разведение
  • Преимущества: Минимальное воздействие; головка плечевой кости остается в капсуле.
  • Недостаток: Небольшие и умеренные поражения; риск использования трупной ткани [3]

Реабилитация

Цель: Предотвращение повторных вывихов

Неоперативная реабилитация нестабильности плеча состоит из семи ключевых факторов. Важно учитывать это в программе реабилитации плеча при поражения Хилла-Сакса. [27]

• Начало патологии
• Степень нестабильности
• Частота вывихов
• Направление нестабильности
• Сопутствующие патологии
• Нервно-мышечный контроль
• Уровень активности

Физиотерапевтические вмешательства включают в себя:

• 2-6 недель иммобилизации в бандаже:

• • Упражнения по стабилизации лопатки
  • Упражнения для рук, запястий и локтей
  • Обучение пациента функциональным адаптациям (например, личной гигиене, одеванию и раздеванию)
  • Запрет на управление автомобилем на время ношения бандажа
• При прекращении использования бандажа (по рекомендации хирурга-ортопеда):

• • Упражнения «Вращение маятника»
  • Пассивные, активно-вспомогательные и активные двигательные упражнения
  • На начальном этапе реабилитации отведение и внешняя поворот ограничены

• Для предотвращения вывиха необходимо заживление связок

• • Укрепление дельтовидной, вращательной манжеты и окололопаточных (например, большой грудной мышцы) мышц [24]

Послеоперационная реабилитация должна проводиться под руководством хирурга-ортопеда и зависит от того, какое вмешательство осуществлялось.

Заключение

Поражение Хилла-Сакса - это травма, которая возникает вторично по отношению к переднему вывиху плеча. Головка плечевой кости «сталкивается» с передней частью гленоида, вызывая повреждение, потерю костной массы, дефект и деформацию головки плечевой кости. Это может вызвать изменение амплитуды движений, чувство неустойчивости и боли. Используется градуировочная система, основанная на величине потери костной массы или тяжести деформации головки плечевой кости. Частота поражения Хилла-Сакса у пациентов с передней нестабильностью плеча может достигать 100%. [1][12] Другой патологией, вторичной по отношению к переднему вывиху плеча, является поражение Банкарта. Это травма передней суставной губы плеча и часто сопровождается поражением Хилла-Сакса. [14]

Консервативное лечение рекомендуется только в случаях небольших костных дефектов (<20%), в других случаях (более крупные и значительные поражения) требуется хирургическое лечение. Консервативное лечение должно основываться на укреплении дельтовидной мышцы, мышц вращательной манжеты и лопаточных мышц-стабилизаторов. [1][24]