Повреждение Банкарта

Повреждение Банкарта (англ. bankart lesion) — это повреждение передней части суставной губы плечевого сустава. Эта травма вызвана многократными передними подвывихами плечевого сустава. Передний вывих может повредить кольцо соединительной ткани вокруг суставной губы и привести к повреждению связи между губой и капсулой. Обычно это связано с нарушением в строении средней гленоплечевой связки или её отсутствием. Эта травма характерна для спортсменов, которые занимаются волейболом, теннисом, гандболом, людей, деятельность которых связана с задействованием поднятых над головой рук [1].

Эпидемиология / Причины возникновения

Основное предназначение плечевого сустава – высокая подвижность, однако для её обеспечения в жертву приносится устойчивость. Из-за низкой конгруэнтности сустава и слабости суставной капсулы плечевой сустав очень неустойчив, поэтому чаще других подвержен вывихам. Его устойчивость зависит от динамических стабилизаторов и нейромышечной системы. Передняя нестабильность плечевого сустава является наиболее распространенным травматическим видом нестабильности, составляющим примерно 95% всех видов нестабильности плеча [4]. Вывихи плечевого сустава в основном вызваны отводящими, разгибательными и вращательными наружу движениями [2][3][4].

Во многих случаях у пациентов с передним вывихом плечевого сустава наблюдается повреждение Банкарта. Реверсивное повреждение Банкарта может произойти в случае заднего вывиха.

Характеристики / Клиническая картина

Различают два вида повреждений Банкарта – с поражением мягких тканей и с переломом кости.

• Повреждение Банкарта с поражением мягких тканей — это передненижнее авульсионное повреждение обода суставной губы. Задняя часть суставной капсулы может быть растянута, а нижняя гленоплечевая связка разорвана [2][4].
• Повреждение Банкарта с переломом кости характеризуется переломом передненижней части суставной впадины лопатки [2].

Повреждение Банкарта характеризуется болью в плече, которая не локализована в определенной точке и усиливается, когда рука удерживается за спиной. Также наблюдается слабость и нестабильность плеча [2].

На рисунке ниже приведено изображение МР-артрографии плечевого сустава. На нем можно увидеть скопление контрастного вещества между ободом суставной губы и капсульно-губным комплексом, что является подтверждением наличия повреждения Банкарта.

Дифференциальная диагностика

• ALPSA-повреждение (передний отрыв суставной губы и связок по типу «рукава»);
• разволокнение сухожилий вращательной манжеты;
• разрыв вращательной манжеты;
• SLAP-повреждение (повреждение верхней части суставной губы);
• импинджмент-синдром плечевого сустава.

Для подтверждения диагноза необходимо сделать МРТ. Это наиболее распространенный метод визуализации, используемый при диагностике повреждений суставной губы.

Инструментальная диагностика

Многие пациенты, перенесшие вывих плечевого сустава, имеют повреждение Банкарта [5]. Несмотря на то, что повреждения Банкарта часто встречаются у пациентов с вывихом плечевого сустава, их трудно обнаружить при физикальном обследовании.

Для выявления повреждения Банкарта можно использовать магнитно-резонансную томографию. Также она может быть использована для количественной оценки сопутствующих медиальных смещений нижней гленоплечевой связки под суставной губой [2].

Согласно некоторым исследованиям, повреждение Банкарта может быть диагностировано, если между суставной впадиной и капсульно-губным комплексом находится контрастное вещество [5]. Повреждение Банкарта с поражением мягких тканей можно увидеть при артроскопии и магнитно-резонансной артрографии в виде фрагмента суставной губы, прикрепленного к переднему пучку нижней гленоплечевой связки, и разрыва надкостницы лопатки [6]. Повреждение Банкарта с переломом кости может быть обнаружено с помощью рентгенологического исследования.

Физикальное обследование

При обследовании пациента с внутрисуставными проблемами используют специальный тест — оценка силы сопротивления при вращении внутрь (IRRST). IRRST является надежным тестом, который позволяет дифференцировать внутрисуставную патологию от импинджмент-синдрома плечевого сустава.

Для проведения теста обследующему необходимо встать позади пациента. Поврежденная рука пациента расположена в положении 90 градусов отведения и 80 градусов наружной ротации (см. рисунок). Обследующий просит пациента максимально сопротивляться сначала наружной ротации (A), а затем внутренней ротации (B). Таким образом оцениваются изометрические условия сокращения мышц при наружной и внутренней ротации. Если пациент демонстрирует хорошую силу сопротивления при наружной ротации и слабость при внутренней, тест считается положительным.

Положительный IRRST-тест означает, что при фиксированном положении руки внутренние ротаторы плечевого сустава будут совершать смещение головки плечевой кости вперёд по передней части суставной губы.

Положительный тест является прогностическим фактором в отношении внутреннего импинджмента, который часто связан с повреждением Банкарта. Отрицательный тест предполагает наличие синдрома грудного выхода [10][11][12].

Медицинское лечение

Артроскопическое восстановление с помощью шовных анкеров является эффективным хирургическим методом лечения изолированного повреждения Банкарта. Операции открытым способом не всегда приводят к значительным улучшениям функциональности плечевого сустава [5][6][13]. Выявление факторов риска рецидива позволяет провести соответствующее консультирование пациента и рассмотреть возможность открытой стабилизации. Факторами риска являются возраст до 25 лет, слабость связок и большое (>250 мм3) повреждение Хилл-Сакса [14]. После артроскопической операции как минимум у одной трети пациентов возникает по крайней мере один вывих в течение 8-10 лет, что негативно сказывается на функции плечевого сустава [7].

Артроскопическое восстановление заключается в следующем: шовный фиксатор накладывается медиально к перелому на шейке гленоида, и его швы проходят вокруг костного фрагмента через мягкие ткани, включая комплекс нижней гленоплечевой связки. Швы этого фиксатора помещаются во второй фиксатор, который накладывается на торец гленоида. Таким образом создается неповоротная двухточечная фиксация, которая прижимает фрагмент к его ложу. При использовании стандартной техники дополнительные шовные анкеры применяются выше и ниже костной части повреждения Банкарта для восстановления суставной губы и смещения суставной капсулы [8]. Этот способ операции успешно восстанавливает стабильность плечевого сустава и приносит высокую степень удовлетворенности пациенту [9].

После неудачного артроскопического восстановления повреждения Банкарта открытая хирургическая операция демонстрирует положительный результат, включая низкую частоту рецидивов и максимально полное восстановление функции [2]. Однако после открытой операции может произойти потеря амплитуды наружной ротации [4].

При безоперационном (консервативном) лечении нет существенной разницы между IAL (внутрисуставным введением лидокаина) и IVAS (внутривенным введением анальгезирующих средств с седацией и без неё). Однако, если их сравнивать, то IAL может быть менее дорогостоящим, иметь более короткое время восстановления и меньшее количество побочных эффектов [3].

Физическая терапия / Реабилитация

Существует несколько методов лечения повреждения Банкарта. Прежде всего, можно провести различие между оперативными и неоперативными методами.

Возможные оперативные вмешательства при повреждении Банкарта включают артроскопическое восстановление и открытую операцию. При артроскопическом восстановлении мышечная сила восстанавливается быстрее, но частота рецидивов после открытой операции значительно ниже [7]. В нескольких исследованиях было установлено, что частота рецидивов после оперативного лечения значительно ниже по сравнению с неоперативным лечением. В проведённом Netto et al. [13] исследовании консервативное неоперативное лечение повреждения Банкарта показало значительно худший результат с частотой рецидивов от 17 до 96% у пациентов в возрасте до 30 лет.

После операции необходима реабилитация, программа которой может быть немного сопоставима с программой реабилитации при консервативном лечении [14].

Существует 7 ключевых факторов, которые необходимо учитывать при реабилитации нестабильности плечевого сустава.

1. Начало патологии (травматическое, хроническое).
2. Степень нестабильности.
3. Частота вывихов.
4. Направление нестабильности (переднее, заднее, разнонаправленное).
5. Сопутствующие патологии.
6. Конечный диапазон нейромышечного контроля.
7. Уровень преморбидной активности [4].

Основное внимание программы реабилитации должно быть сосредоточено на повышении динамической стабильности, позиционировании лопатки, проприоцепции и улучшении нейромышечного контроля, так как нет специальных упражнений для непосредственного восстановления/укрепления суставной губы [4][8]. Обычно программа реабилитации состоит из 3-х этапов.

Первый этап реабилитации включает иммобилизацию с помощью ортеза для ограничения активной амплитуды движений в течение первых 4 недель, который допускает 20 градусов отведения и 40 градусов внутренней ротации плечевого сустава [15]. Это обеспечивает более раннее возвращение к функциональной активности [4][7][9][13]. Иммобилизация ограничивает вращение плечевого сустава наружу и снижает риск повторных вывихов [14]. Спустя 14 дней допустимы пассивные упражнения в безболезненной амплитуде движения. Выполнение укрепляющих упражнений следует начинать с изометрических сокращений для активации мышц вращательной манжеты. Преимущественно это упражнения в условиях замкнутой кинетической цепи, к примеру, прижимание согнутой в локте руки к стене [4][8][13]. Цель первого этапа заключается в снижении боли и обеспечении защиты заживающим мягким тканям [4][9].

На втором этапе реабилитации важное значение имеет прогресс в пассивных движениях, а также активно-пассивные упражнения для повышения амплитуды движений [4][13]. Укрепление мышц вращательной манжеты начинается с динамических упражнений. Примерами упражнений являются движения плечевого сустава, выполняемые с помощью эластичных лент или гантелей, к примеру, динамические упражнения в условиях открытой кинетической цепи [9]. Реабилитация должна включать в себя упражнения в условиях как замкнутой, так и открытой кинетической цепи. Примером упражнения в условиях замкнутой кинетической цепи является упражнение на четвереньках, во время которого выполняется протракция лопатки (в дальнейшем возможна опора на три конечности). К третьему этапу реабилитации следует переходить при достижении полной пассивной амплитуды движений.

Третий этап реабилитации сфокусирован на восстановлении полной активной амплитуды движений. На этом этапе постепенно повышается уровень нагрузки при выполнении динамических упражнений для восстановления полной мышечной силы. Основной целью третьего этапа является возможность выполнять все движения, необходимые в ежедневной жизни [9][13].