Подмышечный нерв (circumflex nerve) - это нерв верхней конечности, который является частью заднего спинного мозга (C5-C6) и обеспечивает двигательную иннервацию дельтовидной и малой круглой мышц.
Повреждение подмышечного нерва (англ. axillary nerve injury) характеризуется травмой подмышечного нерва: либо от силы сжатия, либо от травмы, вызванной растяжением, после переднего вывиха плеча, [1][2][3][4] или принудительное отведение плечевого сустава.
Повреждение подмышечного нерва может вызвать признаки и симптомы локализованной невропатии. Признаки и симптомы могут включать:
Истинное повреждение подмышечного нерва (мононевропатия - вовлечение одного нерва) не должно сопровождаться какими-либо изменениями местных рефлексов.
Статистика, связанная с повреждением подмышечного нерва:
Распространяющееся напряжение из-за перерастяжения подмышечного нерва над головкой плечевой кости во время вывихов плеча может привести к удлинению свободной части подмышечного нерва, а повышенное напряжение может даже привести к выпадению подмышечного нерва из заднего корда плечевого сплетения [2][8].
Подмышечный нерв подвержен повреждениям в нескольких местах, включая начало нерва из заднего корда, переднюю нижнюю часть подлопаточной мышцы и плечевой капсулы, четырехугольного пространства и субфасциальной поверхности дельтовидной мышцы [8].
Напомним, что регенерация нервов происходит примерно со скоростью ~1 миллиметр (мм) в день. Поэтому выздоровление иногда может быть долгим и обескураживающим для пациента.
Нейропраксия
Аксонотмезис
Нейротмез
Важно отметить, что клиническая картина дисфункции подмышечного нерва изменчива и может легко остаться незамеченной, так как вывих или перелом могут маскировать симптомы [1][8]. Повреждения нерва следует рассматривать как часть процесса дифференциальной диагностики, когда пациент сообщает о боли, слабости или парестезиях [14].
Субъективная оценка
Многие спортсмены с повреждением подмышечного нерва могут не иметь симптомов с неполными или полными поражениями, только с жалобами на слабость и раннюю усталость при физических нагрузках [4][13].
Повреждение подмышечного нерва с вывихом плеча (обычно переднего или нижнего) может проявляться аналогично или одновременно со следующими состояниями: [8][12][15]
“Несчастная триада” состоит из вывиха плеча, который приводит как к разрыву вращательной манжеты, так и к повреждению подмышечного нерва.
СЧП - это необычное состояние, которое включает сдавление заднюю огибающую плечевую кость артерию и подмышечный нерв в четырехугольном пространстве, вторичное по отношению к острой травме или от чрезмерного использования, особенно в таких видах спорта, как метание и плавание [17].
СПТ - это необычное идиопатическое состояние, характеризующееся острым началом сильной боли без механизма травмы, которая проходит в течение нескольких дней-недель, оставляя после себя остаточную слабость/паралич в мышцах верхней конечности [18].
Спинномозговой вспомогательный нерв (Неспособность отводить руку дальше 90 градусов. Боль при отведении плеча)
Длинный грудной нерв (Боль при сгибании полностью вытянутой руки. Неспособность сгибать полностью вытянутую руку. Размахивание лопаткой начинается при 90 градусах сгибания вперед)
Надлопаточный нерв (Усиливается боль при сгибании вперед. Слабость в плече с частичной потерей контроля над головкой плечевой кости. Боль усиливается при отведении лопатки и/или контралатеральной шейной ротации)
Мышечно-кожный нерв (Слабое сгибание в локте с опущенным предплечьем)
Физикальное обследование должно начинаться с обследования шейного отдела позвоночника всех дерматомов, миотомов и рефлексов верхней конечности [8][16].
Если у пациента имеется недавний вывих плеча, в рамках первоначального скрининга также следует оценить наличие лучевого пульса, ощущения и движения пальцев [14].
Осмотр и пальпация
Диапазон движений
Мануальное мышечное тестирование
Неврологическое тестирование
Специальные тесты
Важно отметить, что результаты физикального обследования зависят от степени повреждения подмышечного нерва. Кроме того, отсутствует единое мнение относительно способности пациента сохранять нормальный диапазон движений и функций при повреждении подмышечного нерва [8].
Точное мануальное мышечное тестирование (MMT) необходимо, так как 60% спортсменов могут быть в состоянии поднять пораженную руку, компенсируя и задействуя группы мышц большой грудной мышцы и надостной мышцы, и предотвратить подвывих, используя надостную мышцу и длинную головку двуглавой мышцы [4][8][13].
Было подсчитано, что сенсорное исследование подмышечного нерва имеет низкую чувствительность (7%) при выявлении наличия повреждения подмышечного нерва, что подчеркивает необходимость электродиагностической оценки (тест на нервную проводимость) для пациента с постоянной слабостью и снижением функции плеча после вывиха плеча [7][11].
Продолжительность восстановления после травмы подмышечного нерва может быть длительной и достигать 35 недель [11][14].
Лучший способ подтвердить сопутствующее повреждение подмышечного нерва при вывихе плеча включает подробное субъективное и объективное клиническое обследование, а также исследование электромиограммы (ЭМГ) или тест на нервную проводимость [6].
ЭМГ
Диагностическим тестом выбора для выявления потери нервной проводимости является ЭМГ; Однако значительное повреждение нерва может быть выявлено только через 2-3 недели после травмы [2][6][8]. ЭМГ может различать атрофию, вторичную по отношению к боли, или атрофию, вызванную повреждением нерва [4]. Исследования ЭМГ также служат средством отслеживания прогрессирования или регрессии пациента на протяжении всей фазы восстановления; в конечном счете, указывая, необходим ли хирургический или консервативный подход к лечению.
Полное выздоровление происходит в 85-100% случаев при консервативном лечении в течение 6-12 месяцев [13][15]. Мышечная слабость из-за поражения подмышечного нерва может спонтанно исчезнуть по мере заживления тканей после вывиха плеча [11].
Скорость восстановления составляет около 80%, что вторично по отношению к короткому расстоянию между местом травмы и концевыми пластинами мышц [4][8]. Восстановление должно быть очевидным в течение 3-4 месяцев после травмы [4]. Повторные оценки ЭМГ следует проводить с ежемесячными интервалами для выявления признаков регенерации. К 6 месяцам после травмы, если нет признаков функционального восстановления, рекомендуется хирургическое исследование и возможная пересадка нерва [4].
Без хирургического вмешательства, как правило, не происходит выздоровления [8].
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ редко используется для первоначальной оценки типичного повреждения нерва. Это может быть полезно, если диагноз неясен или если есть признаки аномального выздоровления. МРТ может быть полезна для дифференциальной диагностики патологий плечевого сустава (разрывы мышц, тендинопатии, акромио-ключичная сепарация, лабральные разрывы, растяжения связок и т.д.). Важно отметить, что нормальный результат МРТ не исключает повреждения нерва [4].
Хирургия
Среди клиницистов существует неопределенность относительно подходящего времени для хирургического исследования после изолированного повреждения подмышечного нерва, при этом некоторые авторы рекомендуют исследование через 3 месяца после травмы, в то время как другие рекомендуют через 6-12 месяцев после травмы [8][17]. Место повреждения подмышечного нерва может быть различным, что делает подходящими как передний, так и/или задний хирургические подходы [4]. Если подмышечный нерв не может быть восстановлен без натяжения, требуются кабельные трансплантаты. Показания к операции встречаются редко, но они должны быть поняты клиницистами, чтобы максимизировать результаты и свести к минимуму осложнения [14].
Показания к операции:
Хирургическое вмешательство при нестабильности плеча у молодых активных пациентов снижает вероятность рецидива передних вывихов плеча, тем самым уменьшая вероятность повреждения подмышечного нерва [21].
В редких случаях, когда показано хирургическое вмешательство, существует несколько видов операций, которые могут быть рассмотрены пациентом и его хирургом [14][13]. Прогноз лучше, если операция проводится в течение 6 месяцев после травмы, но при хирургическом вмешательстве можно ожидать функциональных улучшений в течение 12 месяцев после травмы [13][15]. Клиницист должен знать об этих прогностических корреляциях между временем травмы и временем операции, чтобы максимизировать результат пациента. В целом, прогноз хирургического вмешательства при повреждении подмышечного нерва очень хороший у 90% пациентов [4].
Хирургические процедуры:
Нехирургическая редукция
Редукция устраняет необходимость в хирургическом вмешательстве, за которым следует иммобилизация и физиотерапевтическое лечение [22].
Текущие исследования, охватывающие лечение и вмешательство при повреждениях подмышечного нерва после вывиха плеча, ограничены. Исследование показывает, что лечение повреждения подмышечного нерва после вывиха плеча проводится таким же образом, как и лечение изолированного вывиха, с акцентом на укрепление и стимуляцию дельтовидной и малой круглой мышц [4][12]. Должно быть придано большое значение тому, чтобы дать время заживлению связочных, капсулярных и нервных тканей, предотвращая при этом тугоподвижность суставов, что в конечном итоге может привести к увеличению функции в долгосрочной перспективе [14][11][12].
Нехирургическое восстановительное лечение
0-2 недели [4][11][12][16][22][23]
2-4 недели
Избегать крайнего диапазона наружной ротации/отведения до более поздних стадий лечения!
Меры предосторожности: не допускайте отведения и сгибания плеча более чем на 90 градусов и не выходите за пределы нейтральной зоны в течение первых 3 недель [12].
Пожилые люди имеют более низкие показатели повторного возникновения вывиха плеча и увеличения частоты скованности суставов. Поэтому постепенное укрепление и проприоцептивное обучение следует начинать раньше, чем у более молодых людей, у которых оно обычно начинается примерно на 6-й неделе [6][12].
4-6 недель
Целевые мышцы: Дельтовидная мышца, мышцы вращательной манжеты, постуральные мышцы
6 недель-выписка [3][21][24][25]
Послеоперационная реабилитация
Существует нехватка исследований, подтверждающих, как долго пациент должен быть обездвижен после хирургического восстановления подмышечного нерва. В текущих рекомендациях сообщается, что плечо должно быть обездвижено в течение 4-6 недель, после чего реабилитация должна быть направлена на увеличение диапазона движений и укрепление плеча [17].
Стандартизированное лечение еще не известно для пациентов с повреждением подмышечного нерва, вторичным по отношению к вывиху плеча. Тем не менее, иммобилизация в зависимости от возраста, методы лечения, ориентированные на память, силу, нервно-мышечное переобучение и функции, - все это, по-видимому, является повторяющейся темой. При раннем выявлении прогноз для поврежденного подмышечного нерва хороший из-за короткого промежутка времени, необходимого для регенерации и восстановления.
Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram
WhatsApp
г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00