Повреждение подмышечного нерва

Подмышечный нерв (circumflex nerve) - это нерв верхней конечности, который является частью заднего спинного мозга (C5-C6) и обеспечивает двигательную иннервацию дельтовидной и малой круглой мышц.

Повреждение подмышечного нерва (англ. axillary nerve injury) характеризуется травмой подмышечного нерва: либо от силы сжатия, либо от травмы, вызванной растяжением, после переднего вывиха плеча, [1][2][3][4] или принудительное отведение плечевого сустава.

Повреждение подмышечного нерва может вызвать признаки и симптомы локализованной невропатии. Признаки и симптомы могут включать:

• Боль в области дельтовидной мышцы и передней части плеча
• Потеря подвижности и/или отсутствие чувствительности в области плеча
• Сообщалось или наблюдалась слабость в дельтовидной и малой круглой мышцах (отведение и наружное вращение).

Истинное повреждение подмышечного нерва (мононевропатия - вовлечение одного нерва) не должно сопровождаться какими-либо изменениями местных рефлексов.

Эпидемиология / Этиология

• Из всех травм плечевого сплетения паралич подмышечного нерва встречается довольно редко и составляет всего от 3 до 6% от всех патологий плечевого сплетения.
• Передний вывих плеча является наиболее часто встречающимся вывихом в плече, [2][3][4][5][6][7][8] что может привести к прямой травме (сдавливанию или тракции) подмышечного нерва.

Статистика, связанная с повреждением подмышечного нерва:

• Мужчины и женщины 3:1 [5]
• 9-65% травм плеча связаны с повреждением подмышечного нерва [2][7][8][9][10]
• Частота травм плечевого сплетения и подмышечного нерва резко возрастает после вывиха плеча у пациентов в возрасте ≥50 лет, если с вывихом связан перелом, а также если продолжительность вывиха составляет >12 часов [7][8][11][12][13]
• Частота травм нервов удваивается при наличии сопутствующего перелома головки плечевой кости [11].

Механизм травмы

• Передний или нижний вывих головки плечевой кости
• Перелом хирургической шейки или плечевой кости
• Принудительное отведение плеча
• Падение на вытянутую руку (FOOSH-травма)

Распространяющееся напряжение из-за перерастяжения подмышечного нерва над головкой плечевой кости во время вывихов плеча может привести к удлинению свободной части подмышечного нерва, а повышенное напряжение может даже привести к выпадению подмышечного нерва из заднего корда плечевого сплетения [2][8].

Подмышечный нерв подвержен повреждениям в нескольких местах, включая начало нерва из заднего корда, переднюю нижнюю часть подлопаточной мышцы и плечевой капсулы, четырехугольного пространства и субфасциальной поверхности дельтовидной мышцы [8].

Обзор повреждения нерва

Напомним, что регенерация нервов происходит примерно со скоростью ~1 миллиметр (мм) в день. Поэтому выздоровление иногда может быть долгим и обескураживающим для пациента.

Нейропраксия

• Аксон и все 3 слоя соединительной ткани (эндоневрий, периневрий и эпиневрий) остаются неповрежденными с уменьшением проводимости.
• Сопоставимо с повреждением нерва 1-й степени (Классификация повреждений нерва Сандерленда)

Аксонотмезис

• Аксональное повреждение присутствует с сохранением эндоневрия.
• Эндоневрий действует как проводник для аксональной регенерации.
• Сопоставимо с повреждением нерва 2-й степени.

Нейротмез

• Присутствует аксональное повреждение.
• Повреждение соединительной оболочки варьируется от частичного разрушения эндоневрия до полного разрушения пораженного нерва.
• Повреждение нерва 3-й степени = аксон и эндоневрий повреждены с сохранением периневрия.
• Повреждение нерва 4-й степени = аксон, эндоневрий и периневрий повреждены с сохранением эпиневрия.
• Повреждение нерва 5-й степени = полное разрушение нерва.

Характеристики / Клиническая картина

Важно отметить, что клиническая картина дисфункции подмышечного нерва изменчива и может легко остаться незамеченной, так как вывих или перелом могут маскировать симптомы [1][8]. Повреждения нерва следует рассматривать как часть процесса дифференциальной диагностики, когда пациент сообщает о боли, слабости или парестезиях [14].

Субъективная оценка

• Генерализованная легкая, тупая и ноющая боль в глубокой, латеральной или передней части плеча с периодической иррадиацией в проксимальный отдел руки [4][6][15][16].
• Онемение и покалывание в латеральной части руки и/или задней части плеча (область нервного корешка C5-C6) [4][6][14][8][13][16] в некоторых случаях сохраняется 2-4 недели после травмы.
• Ощущение нестабильности плеча [16].
• Слабость, особенно при сгибании, отведении и наружном вращении [6][8][15][16].
• Усталость, особенно при нагрузках, подъеме тяжестей и/или метании [14][13][15].
• Может/или не может выявиться травма в области плеча в анамнез [4][6].
• История вывиха с болезненностью, сохраняющейся ~1 неделю после травмы [16].
• К смягчающим факторам относятся: отдых (поддержка руки), лед, анальгетики и противовоспалительные препараты [6][14][17].

Многие спортсмены с повреждением подмышечного нерва могут не иметь симптомов с неполными или полными поражениями, только с жалобами на слабость и раннюю усталость при физических нагрузках [4][13].

Дифференциальный диагноз

Повреждение подмышечного нерва с вывихом плеча (обычно переднего или нижнего) может проявляться аналогично или одновременно со следующими состояниями: [8][12][15]

1. Несчастная триада

“Несчастная триада” состоит из вывиха плеча, который приводит как к разрыву вращательной манжеты, так и к повреждению подмышечного нерва.

• Встречается в 9-18% случаев передних вывихов плеча [7].
• Риск “несчастной триады” с передним вывихом плеча возрастает после 40 лет [7].

2. Синдром четырехугольного пространства (СЧП)

СЧП - это необычное состояние, которое включает сдавление заднюю огибающую плечевую кость артерию и подмышечный нерв в четырехугольном пространстве, вторичное по отношению к острой травме или от чрезмерного использования, особенно в таких видах спорта, как метание и плавание [17].

• Кардинальные особенности [17]
  • Генерализованная боль в плече
  • Парестезии в недерматомном паттерне
  • Точка болезненности в четырехугольном пространстве
  • (+) результаты артериограммы с отведением плеча и внешней ротацией
• Симптомы обычно проявляются, когда рука находится в положении над головой, особенно в конце взведения или на ранних фазах ускорения броска [17].

3. Повреждение заднего корда плечевого сплетения
4. Шейная радикулопатия (C5-C6)
5. Синдром Персонейджа-Тернера (СПТ)

СПТ - это необычное идиопатическое состояние, характеризующееся острым началом сильной боли без механизма травмы, которая проходит в течение нескольких дней-недель, оставляя после себя остаточную слабость/паралич в мышцах верхней конечности [18].

• Симптомы НЕ связаны с движениями шеи.
• Он же: Острый неврит плечевой кости

6. Другое возможное поражение периферических нервов (признаки/симптомы):

Спинномозговой вспомогательный нерв (Неспособность отводить руку дальше 90 градусов. Боль при отведении плеча)

Длинный грудной нерв (Боль при сгибании полностью вытянутой руки. Неспособность сгибать полностью вытянутую руку. Размахивание лопаткой начинается при 90 градусах сгибания вперед)

Надлопаточный нерв (Усиливается боль при сгибании вперед. Слабость в плече с частичной потерей контроля над головкой плечевой кости. Боль усиливается при отведении лопатки и/или контралатеральной шейной ротации)

Мышечно-кожный нерв (Слабое сгибание в локте с опущенным предплечьем)

Обследование

Физикальное обследование должно начинаться с обследования шейного отдела позвоночника всех дерматомов, миотомов и рефлексов верхней конечности [8][16].

Если у пациента имеется недавний вывих плеча, в рамках первоначального скрининга также следует оценить наличие лучевого пульса, ощущения и движения пальцев [14].

Осмотр и пальпация

• Атрофия дельтовидной и малой круглой
• Ушиб плеча
• Большая вероятность повреждения нерва

Диапазон движений

• Может избегать 90 градусов наружной ротации
• Первоначально после травмы
• Полный пассивный и активный диапазон
• После продолжительного паралича: утрата подвижности в плече, включая ограничение сгибания, отведения и наружной ротации

Мануальное мышечное тестирование

• Слабость при сгибании, отведении и наружной ротации
• НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ПРИЗНАК = Слабость/паралич дельтовидных мышц
• Лучший индикатор повреждения нерва в первую неделю после повреждения
• Слабость/паралич малой круглой мыщцы
• Если заднюю дельтовидную и малую круглую щадят, тогда поражение дистальнее четырехугольного пространства

Неврологическое тестирование

• Ощущения могут быть нормальными или демонстрируется потеря в латеральной области дельтовидной мышцы
• Демонстрируется слабость дельтовидной мышцы
• Может демонстрироваться неблагоприятное нервное напряжение в подмышечном нерве*
• Рефлексы не затронуты

Специальные тесты

• Признак Борозды
• Тест на удержание
• Тест на перемещение Джоба
• Тест на передний релиз
• Задержка разгибания дельтовидной мышцы
• Результаты исследования нервной проводимости при повреждении подмышечного нерва

Важно отметить, что результаты физикального обследования зависят от степени повреждения подмышечного нерва. Кроме того, отсутствует единое мнение относительно способности пациента сохранять нормальный диапазон движений и функций при повреждении подмышечного нерва [8].

Точное мануальное мышечное тестирование (MMT) необходимо, так как 60% спортсменов могут быть в состоянии поднять пораженную руку, компенсируя и задействуя группы мышц большой грудной мышцы и надостной мышцы, и предотвратить подвывих, используя надостную мышцу и длинную головку двуглавой мышцы [4][8][13].

Было подсчитано, что сенсорное исследование подмышечного нерва имеет низкую чувствительность (7%) при выявлении наличия повреждения подмышечного нерва, что подчеркивает необходимость электродиагностической оценки (тест на нервную проводимость) для пациента с постоянной слабостью и снижением функции плеча после вывиха плеча [7][11].

Продолжительность восстановления после травмы подмышечного нерва может быть длительной и достигать 35 недель [11][14].

Клинический диагноз

Лучший способ подтвердить сопутствующее повреждение подмышечного нерва при вывихе плеча включает подробное субъективное и объективное клиническое обследование, а также исследование электромиограммы (ЭМГ) или тест на нервную проводимость [6].

Диагностическая визуализация

ЭМГ

Диагностическим тестом выбора для выявления потери нервной проводимости является ЭМГ; Однако значительное повреждение нерва может быть выявлено только через 2-3 недели после травмы [2][6][8]. ЭМГ может различать атрофию, вторичную по отношению к боли, или атрофию, вызванную повреждением нерва [4]. Исследования ЭМГ также служат средством отслеживания прогрессирования или регрессии пациента на протяжении всей фазы восстановления; в конечном счете, указывая, необходим ли хирургический или консервативный подход к лечению.

• Нейропраксия (1-я степень) повреждение нерва: [4]

Полное выздоровление происходит в 85-100% случаев при консервативном лечении в течение 6-12 месяцев [13][15]. Мышечная слабость из-за поражения подмышечного нерва может спонтанно исчезнуть по мере заживления тканей после вывиха плеча [11].

• Аксонотмез (2-я степень) повреждение нерва:

Скорость восстановления составляет около 80%, что вторично по отношению к короткому расстоянию между местом травмы и концевыми пластинами мышц [4][8]. Восстановление должно быть очевидным в течение 3-4 месяцев после травмы [4]. Повторные оценки ЭМГ следует проводить с ежемесячными интервалами для выявления признаков регенерации. К 6 месяцам после травмы, если нет признаков функционального восстановления, рекомендуется хирургическое исследование и возможная пересадка нерва [4].

• Нейротмез (3-5-я степень) повреждение нерва:

Без хирургического вмешательства, как правило, не происходит выздоровления [8].

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ редко используется для первоначальной оценки типичного повреждения нерва. Это может быть полезно, если диагноз неясен или если есть признаки аномального выздоровления. МРТ может быть полезна для дифференциальной диагностики патологий плечевого сустава (разрывы мышц, тендинопатии, акромио-ключичная сепарация, лабральные разрывы, растяжения связок и т.д.). Важно отметить, что нормальный результат МРТ не исключает повреждения нерва [4].

Лечение

Хирургия

Среди клиницистов существует неопределенность относительно подходящего времени для хирургического исследования после изолированного повреждения подмышечного нерва, при этом некоторые авторы рекомендуют исследование через 3 месяца после травмы, в то время как другие рекомендуют через 6-12 месяцев после травмы [8][17]. Место повреждения подмышечного нерва может быть различным, что делает подходящими как передний, так и/или задний хирургические подходы [4]. Если подмышечный нерв не может быть восстановлен без натяжения, требуются кабельные трансплантаты. Показания к операции встречаются редко, но они должны быть поняты клиницистами, чтобы максимизировать результаты и свести к минимуму осложнения [14].

Показания к операции:

• Подозрение на образование остеофита или сдавление в четырехугольном пространстве [6].
• Восстановление подмышечного нерва не наблюдается в течение 3-4 месяцев после травмы [8].
• Никаких улучшений не наблюдается после 3-6 месяцев консервативного лечения [15].
• Нет данных ЭМГ, свидетельствующих о восстановлении через 3-6 месяцев после травмы [13].

Хирургическое вмешательство при нестабильности плеча у молодых активных пациентов снижает вероятность рецидива передних вывихов плеча, тем самым уменьшая вероятность повреждения подмышечного нерва [21].

В редких случаях, когда показано хирургическое вмешательство, существует несколько видов операций, которые могут быть рассмотрены пациентом и его хирургом [14][13]. Прогноз лучше, если операция проводится в течение 6 месяцев после травмы, но при хирургическом вмешательстве можно ожидать функциональных улучшений в течение 12 месяцев после травмы [13][15]. Клиницист должен знать об этих прогностических корреляциях между временем травмы и временем операции, чтобы максимизировать результат пациента. В целом, прогноз хирургического вмешательства при повреждении подмышечного нерва очень хороший у 90% пациентов [4].

Хирургические процедуры:

• Невролиз - применение физических или химических агентов к нерву с целью вызвать временную дегенерацию целевых нервных волокон. Когда нервные волокна дегенерируют, это вызывает прерывание передачи нервных сигналов.
• Нейрорафия - хирургическое наложение швов на разделенный нерв.
• Пересадка нерва - Суральный нерв обычно используется при пересадке нерва не только подмышечного нерва, но и при повреждениях других периферических нервов. Прогноз для подмышечного нерва с восстановлением трансплантатом лучше, чем для других восстановлений периферического нерва [7][8].
• Невротизация - также известная как трансфер нерва. Здоровый, но менее ценный нерв или его проксимальная культя переносятся для того, чтобы восстановить более важную сенсорную или двигательную область, которая потеряла иннервацию из-за непоправимого повреждения нерва.

Нехирургическая редукция

Редукция устраняет необходимость в хирургическом вмешательстве, за которым следует иммобилизация и физиотерапевтическое лечение [22].

• Иммобилизация для молодых взрослых мужчин 4-6 недель [21][22]
• Иммобилизация для пожилых пациентов 7-10 дней [11]
• Следует соблюдать меры предосторожности во время манипулятивного вправления вывиха, при котором одновременно применяются вытяжение вместе с вращением или отведением, создавая дополнительную дистракцию и увеличивая риск повреждения подмышечного нерва [11].
• Другие методы лечения включают: НПВП, покой, лед [6][14][17][21]

Реабилитация

Текущие исследования, охватывающие лечение и вмешательство при повреждениях подмышечного нерва после вывиха плеча, ограничены. Исследование показывает, что лечение повреждения подмышечного нерва после вывиха плеча проводится таким же образом, как и лечение изолированного вывиха, с акцентом на укрепление и стимуляцию дельтовидной и малой круглой мышц [4][12]. Должно быть придано большое значение тому, чтобы дать время заживлению связочных, капсулярных и нервных тканей, предотвращая при этом тугоподвижность суставов, что в конечном итоге может привести к увеличению функции в долгосрочной перспективе [14][11][12].

Нехирургическое восстановительное лечение

0-2 недели [4][11][12][16][22][23]

• Иммобилизация плеча с помощью слинга после вправления. Нет достаточных доказательств в поддержку того, следует ли начинать физиотерапию во время или после иммобилизации [5].
• Изометрическое укрепление; Дозировка: 10 секунд Х 6 повторений Х 2 дня в пределах болевых ограничений.
• Подвижность сустава:
  • Пассивный диапазон движений: Сгибание, Разгибание, Отведение, Приведение, Внутреннее вращение.
  • Активный диапазон движений всех движений плеча (кроме наружного вращения), когда боль сохраняется на уровне 3/10 или менее; Дозировка 10 повторений Х 2 дня
  • Локоть (Сгибание, Разгибание, Пронация, Супинация)
  • Запястье (Сгибание, Разгибание, Лучевое/локтевое отклонение)
  • Кисть (Раскрытие/сжимание в кулак)

2-4 недели

• Подвижность сустава
  • Пассивный/Активный с поддержкой диапазон движений; Дозировка 10 повторений Х 2 дня: Плечо (Сгибание, Внутренняя Ротация, Приведение)

Избегать крайнего диапазона наружной ротации/отведения до более поздних стадий лечения!

• Активный диапазон движений; Дозировка 10 повторений Х 2 дня:
  • Локоть (Сгибание, Разгибание, Пронация, Супинация);
  • Запястье (Сгибание, Разгибание, Лучевое/локтевое отклонение);
  • Кисть (Раскрытие/сжимание в кулак)
  • Маятниковые упражнения 3 подхода по 30 секунд для плечевого сустава [12]
• Укрепление целевых мышц[12]:
• Постуральное/Перискапулярное мышечное укрепление/Нервно-мышечное переобучение [8][16][22]
  • Дельтовидная мышца: “Нервно-мышечная электрическая стимуляция дельтовидной мышцы также может быть полезна для уменьшения степени атрофии дельтовидной мышцы” [1][8].
  • Ромбовидная большая/малая
  • Зубчатая передняя мышца
  • Верхняя/Средняя/Нижняя Трапеция

Меры предосторожности: не допускайте отведения и сгибания плеча более чем на 90 градусов и не выходите за пределы нейтральной зоны в течение первых 3 недель [12].

Пожилые люди имеют более низкие показатели повторного возникновения вывиха плеча и увеличения частоты скованности суставов. Поэтому постепенное укрепление и проприоцептивное обучение следует начинать раньше, чем у более молодых людей, у которых оно обычно начинается примерно на 6-й неделе [6][12].

4-6 недель

• Слинг
• Укрепляющая программа легких резистивных упражнений [22]

Целевые мышцы: Дельтовидная мышца, мышцы вращательной манжеты, постуральные мышцы

• Проприоцептивные методы [12][16][22] Диагонали PNF
• Замкнутая цепь:
• Отжимания от стены - > Стола -> Пола
• Смещения с весом

6 недель-выписка [3][21][24][25]

• Продолжайте выполнять упражнения по стабилизации/укреплению плечевого сустава, плечевого сустава и лопатки, проприоцепции и подвижности сустава, сохраняя при этом оптимальные условия для заживления тканей
• Начните заниматься спортом/конкретными видами деятельности, продвигаясь к полному возвращению, насколько позволяет функциональное состояние пациента. Нет единого мнения о том, когда целесообразно возвращаться к спорту/работе после повреждения подмышечного нерва. В целом, рекомендуется улучшение ЭМГ и, по крайней мере, 80% - ное восстановление силы дельтовидных мышц [3][21]. Было высказано предположение, что возвращение к активной деятельности при вывихе плеча составляет примерно 12 недель, а для спортивных соревнований-16 недель [24][25].
• Консервативное физиотерапевтическое лечение может длиться от 3 до 6 месяцев. Важно, чтобы физиотерапевт постоянно следил за прогрессированием реиннервации подмышечного нерва во время лечения и связался с лечащим врачом пациента, если в период от 3 до 4 месяцев нет признаков улучшения [14][8]. Примечание: Прогрессирование этих вмешательств с увеличенным весом или сопротивлением должно основываться на каждом отдельном пациенте и их уровне боли и воспринимаемой стабильности суставов во время контролируемого движения [12].

Послеоперационная реабилитация

Существует нехватка исследований, подтверждающих, как долго пациент должен быть обездвижен после хирургического восстановления подмышечного нерва. В текущих рекомендациях сообщается, что плечо должно быть обездвижено в течение 4-6 недель, после чего реабилитация должна быть направлена на увеличение диапазона движений и укрепление плеча [17].

Итоги

Стандартизированное лечение еще не известно для пациентов с повреждением подмышечного нерва, вторичным по отношению к вывиху плеча. Тем не менее, иммобилизация в зависимости от возраста, методы лечения, ориентированные на память, силу, нервно-мышечное переобучение и функции, - все это, по-видимому, является повторяющейся темой. При раннем выявлении прогноз для поврежденного подмышечного нерва хороший из-за короткого промежутка времени, необходимого для регенерации и восстановления.