Радикулопатия

Радикулопатия – это клиническое состояние, при котором поражается один или несколько нервов, что приводит к нарушению функции (невропатия).  Место повреждения при радикулопатии (англ. radiculopathy) находится на уровне корешка спинномозгового нерва.  Результатом является боль (известная как корешковая боль), слабость в конечностях, онемение / парестезия и трудности с контролем определенных мышц.

При радикулопатии проблема возникает в месте происхождения нервного корешка или рядом с ним, когда он выходит из спинного мозга, но боль и сопутствующие симптомы обычно излучаются в ту часть тела, которая снабжается этим конкретным нервом.  Например, повреждение нервного корешка в шейном отделе позвоночника может вызвать боль и слабость в предплечье.  Аналогично, повреждение в поясничном отделе позвоночника может проявляться симптомами в стопе.

Корешковую боль, возникающую в результате радикулопатии, не следует путать с отраженной болью, которая отличается как по механизму, так и по клиническим характеристикам. Полирадикулопатия – это состояние, при котором повреждается более одного корешка спинномозгового нерва.

Эпидемиология

Установлено, что радикулопатия шейного отдела позвоночника менее распространена в США, чем радикулопатия поясничного отдела позвоночника, с общей частотой 83 случая на 100 000 населения.  Также установлено, что наиболее распространенной возрастной группой радикулопатии шейного отдела является возраст от 40 до 50 лет.  Факторами риска считаются женский пол, белая раса и курение сигарет.  Заболеваемость составляет 1,79 на 1000: 63,5 на 100 000 у женщин и 107,3 ​​на 100 000 у мужчин [1] [2].  Установлено, что в 41,69% случаев платящей стороной является частное страхование, за которым следует Медикэр (национальная программа медицинского страхования в США) в 38,81% случаев.  Географически Южный регион США является наиболее пострадавшим от этого состояния регионом с 39,27% случаев.  Согласно исследованию, проведенному в штате Миннесота, наиболее распространенной локализацией является монорадикулопатия позвонка C7, за которой по частоте следует позвонок C6 [3].  Распространенность радикулопатии поясничного отдела позвоночника от 3% до 5% населения [4].

Клинически значимая анатомия

Радикулопатия – это механическое сдавливание нервного корешка, обычно происходящее у выходного отверстия или бокового углубления.  Это может быть вторичным состоянием по отношению к остеохондрозу, остеоартриту, дегенерации / гипертрофии фасеточных суставов, гипертрофии связок, спондилолистезу или комбинации этих факторов.  Более редкие причины радикулопатии могут включать облучение, сахарный диабет, опухолевые заболевания или любой процесс, связанный с менингеальным заболеванием.

Радикулопатия может возникать в любом отделе позвоночника, но наиболее распространенным местом радикулопатии является шейный (шейная радикулопатия) и поясничный отдел (поясничная радикулопатия). Реже встречается в средней части позвоночника (грудная радикулопатия) [5].

Некоторые травмы также могут привести к радикулопатии.  Эти травмы включают неправильную технику подъема тяжелых предметов или незначительные травмы, полученные, например, в результате автомобильной аварии.  Менее распространенные причины радикулопатии включают травмы, вызванные опухолью (которая может локально сдавливать нервные корешки) и диабетом (который может вызывать ишемию или отсутствие притока крови к нервам).

Клиническая картина

Симптомы радикулопатии зависят от того, какие нервы повреждены.  Нервы, выходящие из шеи (шейный отдел позвоночника), контролируют мышцы шеи и рук и обеспечивают восприятие в этой области.  Нервы из средней части спины (грудной отдел позвоночника) контролируют мышцы груди и живота и обеспечивают восприятие в этой области.  Нервы нижней части спины (поясничный отдел позвоночника) контролируют мышцы ягодиц и ног и обеспечивают восприятие в этой области.

Наиболее распространенными симптомами радикулопатии являются боль, онемение и покалывание в руках или ногах.  У пациентов также часто возникают локализованные боли в шее или спине.  Поясничная радикулопатия, которая вызывает боль, распространяющуюся вниз по нижним конечностям, обычно называется ишиасом.  Грудная радикулопатия вызывает боль в средней части спины, которая распространяется к груди, ее часто ошибочно принимают за опоясывающий лишай.

У некоторых пациентов развивается гиперчувствительность к легкому прикосновению, которое вызывает болезненные ощущения в пораженной области.  Реже у пациентов может развиться слабость мышц, контролируемых пораженными нервами.  Это может указывать на повреждение нерва [6].

Диагностические процедуры

Диагноз радикулопатии обычно ставится врачами первичного звена, хиропрактики, ортопедии, физиотерапии и неврологии.  Диагноз может быть поставлен на основании симптомов боли, онемения и слабости, характерных для конкретного нервного корешка.  Также может присутствовать боль в шее или спине.

Физическое обследование может выявить двигательные и сенсорные нарушения в распределении нервного корешка.  Например, в случае шейной радикулопатии тест Спурлинга может выявить или воспроизвести симптомы, распространяющиеся вниз по руке. В случае поясничной радикулопатии упражнение с подъемом прямой ноги (SLR) может усугубить симптомы.  Глубокие рефлексы сухожилий (также известные как рефлекс растяжения) могут быть ослаблены или отсутствовать в областях, иннервируемых определенным нервным корешком.

Для дальнейшего обследования Американский колледж радиологии рекомендует, чтобы проекционная рентгенография была начальным исследованием у всех пациентов с хронической болью в шее. Два дополнительных диагностических теста, которые могут быть эффективны, – это магнитно-резонансная томография и электродиагностическое тестирование, состоящее из NCS (исследование нервной проводимости) и ЭМГ (электромиография).

При исследованиях нервной проводимости можно увидеть картину снижения потенциала действия сложных мышц и нормального потенциала действия сенсорного нерва, учитывая, что повреждение находится проксимальнее дорсального корневого ганглия.  Игольчатая ЭМГ является более чувствительной частью теста и может выявить активную денервацию в распределении пораженного нервного корешка и нейрогенные произвольные двигательные единицы при более хронических радикулопатиях.  Учитывая ключевую роль электродиагностического тестирования в диагностике острых и хронических радикулопатий, Американская ассоциация нервно-мышечной и электродиагностической медицины выпустила основанные на фактических данных практические рекомендации по диагностике как шейных, так и пояснично-крестцовых радикулопатий [7] [8]. Американская ассоциация нервно-мышечной и электродиагностической медицины также приняла участие в кампании «Разумный выбор», и некоторые из их рекомендаций касаются того, какие тесты не нужны при диагностике болей в шее и спине [9].

Медицинское лечение

К счастью, у большинства людей облегчаются симптомы радикулопатии при консервативном лечении.  Оно может включать противовоспалительные препараты, физиотерапию или хиропрактику, а также предотвращение активности, которая напрягает шею или спину. Большинство пациентов с радикулопатией хорошо поддаются консервативному лечению.

Если у пациентов не улучшается состояние с помощью перечисленных выше методов лечения, им может помочь эпидуральная инъекция стероидов с помощью рентгеновского аппарата.  Это быстрое краткосрочное лечение для уменьшения воспаления и раздражения нерва, а также для уменьшения симптомов радикулопатии [10] [11].

Хотя консервативные подходы к реабилитации идеальны, некоторым пациентам не удается выздороветь, и хирургическое вмешательство все еще остается возможным вариантом лечения.  Пациентам с большими выпуклостями шейного диска может быть рекомендовано хирургическое вмешательство, однако чаще всего консервативное лечение способствует естественному регрессу грыжи [12].  Цель операции – устранить сдавление пораженного нерва.  В зависимости от причины радикулопатии это может быть выполнено ламинэктомией или дискэктомией.  При ламинэктомии удаляется небольшая часть кости, покрывающая нерв, чтобы освободить дополнительное пространство.  При дискэктомии удаляется часть диска с грыжей, которая сдавливает нерв.

Реабилитация

В идеале эффективное лечение направлено на устранение основной причины и восстановление нормального функционирования нервного корешка.  Общие консервативные подходы к лечению включают физиотерапию и хиропрактику.

Систематический обзор выявил умеренные доказательства того, что манипуляции на позвоночнике эффективны для лечения острой поясничной радикулопатии [8] и шейной радикулопатии [13] [14].  Но нет никаких доказательств безопасности манипуляций на шейном отделе позвоночника. [15]  Были обнаружены только доказательства низкого качества, подтверждающие эффективность манипуляций на позвоночнике для лечения хронических поясничных радикулопатий, и не было обнаружено никаких доказательств для лечения грудной радикулопатии [15].  Также для пациентов со сдавлением корешка поясничного нерва поясничная тракция в качестве дополнительного лечения не превосходит только упражнения, ориентированные на растяжение [16].

Лечебные упражнения часто используются в сочетании со многими из ранее упомянутых методов и дают отличные результаты.  Согласно одному из исследований, добавление механической тяги к упражнениям пациентам с шейной радикулопатией привело к долгосрочному положительному эффекту в отношении нетрудоспособности и боли [17].  Для лечения пациентов доступны различные режимы физических упражнений. Режим физических упражнений следует изменять в соответствии со способностями и слабостями пациента [18].

Дифференциальная диагностика

Патологиями, которые имитируют признаки и симптомы радикулопатии, являются: [19]

1. Опухоль позвоночника
2. Системные заболевания, которые, как известно, вызывают периферические невропатии
3. Миелопатия шейного отдела позвоночника
4. Нестабильность связок
5. Аномалии позвоночной артерии (VBI)
6. Грыжа пульпозного ядра (HNP)
7. Патология плеча
8. Болезни периферических нервов
9. Синдром грудного выхода
10. Патология плечевого сплетения
11. Системные заболевания
12. Синдром Персонейджа-Тернера
13. Опухоль верхней борозды легкого