Перелом бедренной кости

Перелом тела бедренной кости (англ. femoral fracture) определяется как перелом диафиза, возникающий между 5 см дистальнее малого вертела и 5 см проксимальнее приводящего бугорка, возникающий в результате хронической повторяющейся активности, характерной для бегунов и военных. Эти травмы следует отличать от дегенеративных переломов, которые, хотя и похожи по внешнему виду, являются результатом совершенно другой патофизиологии и встречаются в разных популяциях [1]. Бедренная кость является самой большой и прочной костью в организме и имеет хорошее кровоснабжение, поэтому для разрушения этой кости требуется большая сила удара.

Классификация

Существует 4 типа переломов:

• Тип 1: Стрессовый перелом
• Тип 2: Тяжелый ударный перелом
• Тип 3: Частичный перелом
• Тип 4: Завершенный смещенный перелом

В зависимости от тяжести перелома:

Эта классификация предназначена для тяжести перелома.

Тип 1: Стрессовый перелом

Стрессовый перелом - это небольшая трещина в кости. Стрессовые переломы часто развиваются в результате чрезмерного использования, например, в результате занятий спортом с высокой отдачей. Большинство стрессовых переломов происходит в несущих костях. Стрессовый перелом - это травма от чрезмерного использования. Когда мышцы переутомлены, они больше не в состоянии уменьшить шок от повторяющихся ударов. Когда это происходит, мышцы переносят напряжение на кости. Это может привести к образованию небольших трещин или переломов [2].

Тип 2: Тяжелый ударный перелом

Ударный перелом - это перелом, при котором кость распадается на несколько фрагментов, которые вдавливаются друг в друга. Это закрытый перелом, который возникает при приложении давления к обоим концам кости, в результате чего она раскалывается на два фрагмента, которые врезаются друг в друга [3].

Тип 3: Частичный перелом

Частичный перелом - это неполный перелом кости. Этот тип перелома относится к тому, как ломается кость. При неполном переломе кость трескается, но не ломается полностью. Напротив, существует полный перелом, при котором кость распадается на две или более частей [4][5].

Тип 4: Завершенный смещенный перелом

Кость имеет смещенный перелом, когда она ломается на две или более частей и больше не выровнена правильно. Смещение переломов определяется с точки зрения аномального положения дистального фрагмента перелома по отношению к проксимальной части кости [6].

В зависимости от местоположения

Переломы бедренной кости могут располагаться в трех разных местах:

Перелом головки бедренной кости: Стрессовые переломы головки бедренной кости являются частой причиной боли в бедре у некоторых групп населения. Хроническая повторяющаяся активность, характерная для бегунов и новобранцев, предрасполагает эти группы населения к стрессовым переломам шейки бедра [7].

Источник: Журнал Американской академии хирургов-ортопедов

Переломы головки: Классификация Пипкина.

A: Тип I, перелом головки бедренной кости ниже центральной ямки

B: Тип II, перелом расширен выше центральной ямки

C: Тип III, любой перелом головки бедренной кости с сопутствующим переломом шейки бедренной кости

D: Тип IV, любой перелом головки бедренной кости с сопутствующим переломом вертлужной впадины

Перелом тела бедренной кости

Перелом тела бедренной кости определяется как перелом диафиза, происходящий между 5 см дистальнее малого вертела и 5 см проксимальнее приводящего бугорка. Переломы тела бедренной кости чаще всего встречаются у молодых мужчин после высокоэнергетической травмы и пожилых женщин после небольшого падения [8] Keany (2013) описывает 3 типа переломов тела бедренной кости следующим образом: Тип I - Спиральный или поперечный (наиболее распространенный) Тип II – Оскольчатый Тип III - Открытый [9].

Перелом мыщелка бедренной кости

Иногда это происходит после реконструкции медиального сухожилия хамстринга ПКС с внесуставным тенодезом. Перелом происходит между местом фиксации внесуставной аугментации и внутрикостным бедренным каналом, используемым при внутрисуставной реконструкции [10].

Клинически значимая анатомия

Остеология

Бедренная кость бедренная кость, является наиболее проксимальной (ближайшей к тазобедренному суставу) костью ноги. Бедренная кость состоит из головки, большого и малого вертела, стержня, латерального и медиального мыщелков с поверхностью надколенника между ними. Головка бедренной кости сочленяется с вертлужной впадиной в тазовой кости, образуя тазобедренный сустав, в то время как дистальная часть бедренной кости сочленяется с большеберцовой костью и надколенником, образуя коленный сустав. По большинству показателей бедренная кость является самой прочной костью в организме. Бедренная кость также является самой длинной костью в теле [11].

Мускулатура

Бедренная кость - единственная кость в бедре, она служит точкой крепления для всех мышц, которые оказывают свое воздействие на тазобедренный и коленный суставы. Некоторые двусуставные мышцы, которые пересекают два сустава, такие как икроножная и подошвенная мышцы, также начинаются от бедренной кости [12].

• Четырехглавая мышца: прямая мышца бедра, широкая латеральная мышца, широкая медиальная мышца, широкая промежуточная мышца
• Подвздошная мышца (прикрепление на малом вертеле)
• Большая поясничная мышца (прикрепление на малом вертеле)
• Приводящие мышцы: длинная приводящая мышца, короткая приводящая мышца, большая приводящая мышца, гребенчатая мышца, тонкая мышца
• Подколенная мышца (прикрепление под латеральным надмыщелком)
• Икроножная мышца (позади приводящего бугорка, над латеральным надмыщелком и подколенной фацией)
• Подошвенная мышца (над латеральным мыщелком)
• Отводящие мышцы: напрягатель широкой фасции бедра
• Хамстринги: двуглавая мышца бедра, полумембранозная мышца, полусухожильная мышца
• Ягодичные мышцы: прикрепление к большому вертелу
• Грушевидная мышца: прикрепление к верхней границе большого вертела
• Верхняя близнецовая мышца, нижняя близнецовая мышца, внутренняя запирательная мышца, наружная запирательная мышца, квадратная мышца бедра

После перелома бедренной кости, согласно Keller и соавт., большинство этих мышц намного слабее, чем раньше, поэтому физиотерапия очень важна для укрепления мышц.

Несколько крупных мышц прикрепляются к бедренной кости. Проксимально средняя и малая ягодичные мышцы прикрепляются к большому вертелу, что приводит к отведению бедренной кости при переломе. Подвздошно-поясничная мышца прикрепляется к малому вертелу, что приводит к внутреннему и наружному вращению при переломах. Шероховатая линия (грубая линия на заднем валу бедренной кости) увеличивает силу и является креплением для большой ягодичной мышцы, большой приводящей мышцы, короткой приводящей мышцы, широкой латеральной мышцы, широкой медиальной мышцы, широкой промежуточной мышцы и короткой головки бицепса. Дистально большая приводящая мышечная масса прикрепляется медиально, что приводит к латеральной деформации вершины при переломах. Медиальная и латеральная головки икроножной мышцы прикрепляются к задним мыщелкам бедренной кости, что приводит к деформации сгибания при переломах дистальной трети [13]. Также дисфункция или атрофия мышц, таких как отводящие, подвздошно-поясничная, приводящие, икроножная и напрягатель широкой фасции бедра, может быть отправной точкой, ведущей к перелому тела бедра.

Эпидемиология/этиология

Переломы тела бедренной кости вызваны высокоэнергетической травмой, такой как дорожно-транспортное происшествие, за исключением патологического перелома у пациента с остеопорозом или метастатическим заболеванием. Они часто связаны с травмами бедра, таза, колена и других частей тела. Переломы различаются по степени и сложности, в зависимости от степени задействованной силы. Они могут быть: поперечными (горизонтально поперек стержня), косыми, спиральными (из-за силы скручивания), оскольчатыми (когда в результате образуется три или более кусочков кости), открытыми или закрытыми [13][14].

Частота переломов бедренной кости в США составляет 1-1,33 перелома на 10 000 населения в год. В Соединенных Штатах и Европе частота переломов бедренной кости у детей составляет 20 на 100 000 в год. У лиц моложе 25 лет и старше 65 лет частота переломов бедренной кости составляет 3 перелома на 10 000 населения в год [15].

Их заболеваемость постоянно растет, вероятно, из-за демографических изменений и непрерывного увеличения средней продолжительности жизни населения и, следовательно, наличия большего числа пожилых пациентов. Снижение МПКТ (минеральной плотности костной ткани), связанное с возрастом, является основным фактором, который подвергает пожилых людей большему риску перелома бедра. Переломы бедра тесно связаны с МПКТ в проксимальном отделе бедра, но существует также множество клинических предикторов риска перелома бедра, которые не зависят от плотности костной ткани. Частота переломов бедра была в 17 раз выше среди 15 % женщин, у которых было пять или более факторов риска, за исключением плотности костной ткани, по сравнению с 47 % женщин, у которых было два фактора риска или меньше. Однако женщины с пятью или более факторами риска имели еще больший риск перелома бедра, если их показатель плотности кости Z был в самом низком тертиле [16][17].

Несколько факторов связаны с повышенным риском перелома бедренной кости. Пожилые люди (старше 70 лет) имеют более высокую частоту переломов бедренной кости. Перелом проксимального отдела бедренной кости часто встречается у пожилых людей, с особым акцентом на внутрикапсулярный (шейки бедренной кости) и экстракапсулярный (трантрохантерический и подвертельный). Люди с остеопорозом также чаще ломают бедренную кость [18].

Риск этих переломов возрастает экспоненциально с увеличением возраста и выше у женщин (соотношение мужчин и женщин). Поскольку у женщин потеря костной массы и падение больше, чем у мужчин, частота переломов бедра у них примерно в два раза выше, чем у мужчин в любом возрасте в США и Европе. Кроме того, женщины живут дольше мужчин, так что более трех четвертей всех переломов бедра приходится на женщин [19][20].

Показатели заболеваемости и смертности при переломах тела бедренной кости снизились, главным образом в результате изменений в методах иммобилизации переломов. Современные методы лечения позволяют проводить раннюю мобилизацию, тем самым снижая риск осложнений, связанных с длительным постельным режимом.

Клиническая картина

Сломанная бедренная кость почти всегда очень заметна. Признаки перелома включают сильную боль, неспособность двигать ногой или стоять на ней, выраженное ограничение движений бедра, местный отек и ушиб кожи. Типичным для переломов шейки бедренной кости и вертлужной впадины является наружная ротация и укорочение нижней конечности, но оба признака менее выражены при таком переломе. Переломы вертела, как правило, вызывают больше боли. Боль в области вертела говорит в пользу перелома вертела, тогда как боль в паху типична для перелома шейки [21].

При переломах шейки или вертела может присутствовать передний угол, рекурвация в месте перелома [22]. Отсутствие наружной ротации скорее наблюдается при не смещенном переломе, укороченная нога предполагает, что перелом смещен. Тем не менее, укорочение конечности не наблюдается при переломах, смещенных при вальгусной деформации, и конечность может быть даже немного длиннее. Также может произойти потеря крови, и в окружающих мягких тканях может появиться гематома. В случае открытого перелома увеличивается вероятность инфицирования [23]. Также часто встречаются повреждения связок колена, такие как повреждения латеральной коллатеральной связки или повреждение передней крестообразной связки, и их необходимо оценивать после фиксации перелома [24].

Дифференциальный диагноз

Боль в бедре может быть локализована в одной из трех анатомических областей. Боль, связанная с передней частью бедра, в основном является внутрисуставной патологией (напр. Остеоартрит и разрывы шейки бедра). Боль в задней части бедра в основном может быть связана с синдромом грушевидной мышцы, дисфункцией крестцово-подвздошного сустава, поясничной радикулопатией, ишемическим поражением бедра и сосудистой хромотой. Два последних встречаются реже. Более сильный болевой синдром вертлужной впадины возникает при наличии латеральной боли в бедре [25][26].

Возраст также может помочь в дифференциальной диагностике боли в тазобедренном суставе. Пожилые пациенты чаще ассоциируются с дегенеративным остеоартритом и переломами. Врожденные пороки развития бедренно-вертлужного сустава, отрывные переломы, апофизарные или эпифизарные травмы чаще всего встречаются у пациентов предпубертатного возраста или подростков. У взрослых или пациентов со зрелым скелетом боль в бедре часто связана с мышечно-сухожильным напряжением, растяжением связок, ушибом или бурситом [27].

Когда пациентов спрашивают об их боли в бедре, следует задать несколько вопросов, таких как предшествующая травма или провоцирующая активность, факторы, которые уменьшают/усиливают боль, механизм травмы и время начала [28].

В следующей таблице представлены причины боли в бедре: [29]

Внутрисуставная:

• Лабральные разрывы
• Свободные тела
• Бедренно-ацетабулярный импинджмент
• Капсулярная слабость
• Разрыв круглой связки
• Повреждение хряща

Внесуставная:

• Подвздошно-поясничный тендинит
• Подвздошно-большеберцовый тракт
• Средняя/малая ягодичная мышца
• Вертлужный бурсит
• Стрессовый перелом
• Синдром грушевидной мышцы
• Патология крестцово-подвздошного сустава

Имитирование бедренной:

• Спортивная пубалгия
• Спортивная грыжа
• Остеит лобка

Livingston и соавт. также описан дифференциальный диагноз латеральной боли в бедре [30]

• Разрыв вертлужной впадины
• Стрессовый перелом, вывих, перелом, ушиб
• Остеонекроз, аваскулярный некроз
• Мышечная напряженность/разрыв, растяжение связок
• Боль в пояснице, дисфункция крестцово-подвздошного сустава
• Синдром щелкающего бедра
• Импинджмент вертлужной впадины бедренной кости
• Синдром защемления нерва при бурсите
• Воспалительные заболевания, такие как серонегативная артропатия, инфекция ревматоидного артрита
• Расстройства детского возраста (Болезнь Легга-Кальве-Пертеса)
• Нарушение обмена веществ: Опухоль, Первичный или вторичный остеоартрит
• Психосоциальные факторы

Диагностические процедуры

На простых рентгенограммах передняя и боковая проекции демонстрируют большинство переломов бедра. Проверьте угол между шейкой и телом, который определяется путем измерения угла, создаваемого линиями, проведенными через центры шейки бедренной кости и тела бедренной кости. Это должно быть примерно 120-130°. Если результаты рентгенографии неоднозначны, но анамнез и физическое обследование наводят на перелом, следует рассмотреть вопрос о компьютерной томографии. Однако одним из недостатков этого метода является то, что результаты сцинтиграфии часто отрицательны в течение первых 24 часов после стрессового перелома. Положительная прогностическая ценность радионуклидной визуализации в диагностике стрессовой патологии шейки бедра приближается к 68 % [31].

Для пациентов, у которых сильно подозревается перелом шейки бедренной кости, но стандартные результаты рентгенографии отрицательны, переднезадняя проекция с внутренней ротацией обеспечивает лучший обзор шейки бедренной кости.

Если результаты стандартной рентгенографии отрицательны, а перелом бедра все еще сильно подозревается, МРТ и сканирование костей обладают высокой чувствительностью при выявлении скрытых повреждений; МРТ на 100 % чувствительна у пациентов с сомнительными рентгенографическими данными. Для пациентов, у которых сильно подозревается перелом и рентгенограммы отрицательны, рассмотрите возможность госпитализации, если МРТ или сканирование костей недоступны [32].

Обследование

Важно, чтобы врач знал особенности того, как была повреждена нога. Например, если пациент попал в автомобильную аварию, это поможет врачу узнать, с какой скоростью пациент передвигался, был ли водителем или пассажиром, был ли пристегнут ремнем безопасности и сработали ли подушки безопасности. Эта информация поможет врачу определить механизм травмы [38].

Также важно, чтобы врач знал, есть ли другие заболевания, такие как высокое кровяное давление, диабет, астма или аллергия. Врач также должен спросить о любых лекарствах, которые принимает пациент.

После обсуждения травмы и истории болезни врач проводит тщательное обследование. Он или она оценивает общее состояние, а затем сосредотачивается на ноге. Он будет искать:

• Очевидная деформация бедра/ноги (необычный угол, скручивание или укорочение ноги)
• Разрывы кожи
• Синяки
• Костяные кусочки, которые могут давить на кожу

После визуального осмотра врач будет ощупывать бедро, ногу и ступню в поисках аномалий и проверять плотность кожи и мышц вокруг бедра пациента. Он или она также будет нащупывать пульс. Врач проверит ощущения и движение в ноге и ступне.

Оттавские правила коленного сустава являются клиническим инструментом, который может быть использован для определения необходимости рентгенографии после травмы колена на основе представления пациента. Другие тесты, которые предоставят врачу дополнительную информацию о травме, включают: [39]

• Рентген. Наиболее распространенный способ оценить перелом - это рентген, который дает четкие изображения кости. Рентген может показать, цела ли кость или сломана. Он также может показать тип перелома и то, где он расположен в бедренной кости.
• Компьютерная томография (КТ). Если врачу все еще нужна дополнительная информация после просмотра рентгеновских снимков, он или она может заказать компьютерную томографию. Компьютерная томография показывает изображение конечности в поперечном сечении. Это может предоставить врачу ценную информацию о тяжести перелома. Например, иногда линии переломов могут быть очень тонкими и их трудно разглядеть на рентгеновском снимке. Компьютерная томография может помочь вашему увидеть линии более четко.

Лечение

Внутрикапсулярные и экстракапсулярные переломы следует рассматривать как отдельные и самостоятельные образования. Лечение внутрикапсульных переломов, которое включает переломы головки бедренной кости, подкапитальные или трансцервикальные переломы шейки бедренной кости, нужно учитывать нарушение кровотока и, следовательно, быть направлено на восстановление [40][41][42]. При экстракапсулярных переломах, которые включают базисные и межвертельные переломы, лечение направлено на уменьшение смещения и стабилизацию с помощью имплантатов для ранней мобилизации и удержания веса [43].

Внутрикапсулярные переломы

Полные переломы головки бедренной кости

Полные переломы головки бедренной кости в основном локализуются на задней стороне бедра. Первоначальное лечение состоит из вправления, без учета наличия или типа перелома бедренной кости. Риск осложнений, таких как аваскулярный некроз, снизится в течение первых нескольких часов после травмы, когда будет применена редукция [44].

В большинстве случаев, включая вывихи головки бедренной кости и вертлужной впадины, предпочтение отдается раннему закрытому вправлению. Тем не менее, это противопоказано при наличии перелома шейки бедренной кости [45].

Переломы головки бедренной кости при ударе

Лечение переломов головки бедренной кости при ударе является спорным и сложным у молодых пациентов. Для пожилых пациентов предлагается использовать лечение, состоящее из реконструкции с полным эндопротезированием тазобедренного сустава, при котором поврежденная кость может быть заменена [46].

Переломы шейки бедренной кости

Внутренняя фиксация с особым подходом к фиксации в зависимости от характера перелома чаще всего используется для лечения не смещенных или переломов от удара шейки бедренной кости. Как правило, они дают хорошие результаты для молодых и пожилых пациентов. Ранняя фиксация важна для предотвращения развития смещения. Что произойдет в 10-30 % случаев, если не лечить [47]. Национальное прагматичное РКИ: в исследовании SENSE будет проведено сравнение эндопротезирования с внутренней фиксацией при не смещенном переломе шейки бедра у пациентов старше 65 лет [48].

При травмах, вызванных вальгусной/варусной деформацией, и переломах Garden 2 лечение состоит из внутренней фиксации с помощью трех канюлированных винтов. Это также относится к переломам Pauwels 1 и 2, но их можно поочередно фиксировать скользящим винтом бедра. Переломы Pauwels 3 имеют более высокий риск нестабильности и, следовательно, являются более проблематичными [49][50].

Экстракапсулярные переломы

Межвертельные переломы

Лечение межвертельных переломов состоит из фиксации с помощью боковой пластины и винтовой фиксации или интрамедуллярной фиксации гвоздем. Однако нет четкого консенсуса относительно того, какой имплантат является оптимальным для лечения простых переломов [51].

Подвертельные переломы

Подвертельное смещение включает сгибание подвздошно-поясничной мышцы, отведение средней и малой ягодичных мышц и наружное вращение от грушевидной мышцы. Интрамедуллярный гвоздь чаще всего используется для достижения стабильности. Также часто требуется открытый подход с прямой редукцией [52].

Хирургическая редукция и фиксация показаны при следующих типах переломов проксимального отдела бедренной кости:

• Внутрикапсулярный перелом шейки бедренной кости
• Вывих головки бедренной кости
• Межвертельный перелом
• Подвертельный перелом [53]

Шины

В качестве альтернативы, пациенты, которые не являются стабильными с медицинской точки зрения или не могут передвигаться, могут лечиться с помощью вытяжения. Наложение тракционной шины приводит к уменьшению кровотечения. Это также является одним из основных показаний для наложения этих шин. Наиболее распространенными типами шин являются шины Томаса и Хейра. Из которых шина Хейра более предпочтительна из-за малого времени установления. Переломы бедренной кости необходимо шинировать на начальном этапе. Эти шины необходимы для минимизации боли и дополнительного повреждения тканей.

Эти шины также имеют осложнения, возникающие в результате использования тракционных шин, включая ятрогенное повреждение малоберцового нерва, развитие болей под давлением, повреждение связок и боль. Несмотря на то, что исследования этих осложнений рекомендовали приложить значительные усилия, потому что они необходимы для уменьшения перелома [54]. [Догерти, М. и др.]

Хирургическая редукция и фиксация должны быть выполнены в течение 24-48 часов после травмы.

Физиотерапия

Находясь в больнице, терапевт научит пациента пользоваться средством для ходьбы, позволяющим ему мобилизоваться, в зависимости от состояния. Пациент должен быть обучен базовому диапазону движений и укрепляющим упражнениям для поддержания определенной силы и снижения риска образования тромбов.

Хирургическая фиксация и иммобилизация сопровождаются обширной физиотерапией. Под обширной терапией можно понимать, что пациенты, перенесшие перелом бедренной кости, должны проходить лечение у физиотерапевта, который будет уделять время тренировке походки. Тренировка походки приводит к увеличению костеобразования. Даже если тренировка походки будет завершена с использованием 30-50 % поддержки веса тела, можно будет обнаружить увеличение костеобразования [55]. После перелома бедренной кости большинство мышц намного слабее, чем раньше, поэтому физиотерапия очень важна.

Физиотерапевт начнет с ряда двигательных упражнений для бедра, колена и лодыжки, поскольку подвижность снижается после иммобилизации. Мобилизация - очень важное лечение в процессе выздоровления. Пациент также может начать укрепляющие упражнения по указанию хирурга (обычно через шесть недель после операции). Пациенты также должны проходить реабилитацию баланса и проприоцепции, эти способности быстро теряются при бездействии.

Упражнения на подвижность

Колено: сгибание и разгибание, отведение и приведение

Бедро: сгибание и разгибание, отведение и приведение, вращение

Функциональные упражнения для четырехглавой мышцы должны быть начаты как можно скорее после операции, потому что поддержка четырехглавой мышцы обеспечивает стабильность в колене. Упражнения на сгибание также необходимо начинать как можно скорее, при условии, что перелом поддерживается адекватно (т. е. Выбранный подход к фиксации позволяет выдерживать вес). Физиотерапию следует продолжать до тех пор, пока не будет достигнут приемлемый функциональный диапазон или пока не будет достигнуто статическое положение. Необходимо с точностью фиксировать диапазон движений в колене; сначала это следует делать еженедельно, а затем с ежемесячными интервалами.

Во время послеоперационного лечения пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости физиотерапия должна быть направлена на увеличение мышечной силы, повышение безопасности и эффективности ходьбы. Позволяя пожилому пациенту стать более независимым.

Исследования показывают, что укрепление отводящих и приводящих мышц бедра повышает устойчивость во время ходьбы. Что приводит к влиянию на улучшение динамического равновесия пациента [56].

Ортопедическая терапия:

Во время периода иммобилизации терапевтам необходимо активно мобилизовать стопу, с весом или без него. Другим важным аспектом является мобилизация через отверстие в пластыре надколенника. Использование изометрических упражнений также важно для тренировки мышц (четырехглавой мышцы, хамстрингов и ягодичной мышцы) верхней части ноги. После периода иммобилизации необходимо зафиксировать ногу вручную или с помощью брейса. Фиксация необходима для переобучения бедра и колена, а также для обеспечения постепенной вертикализации ноги и обеспечения независимости пациента при ходьбе или во время других видов деятельности. Также рекомендуются стабилизирующие упражнения с односторонней поддержкой, а также бальнеотерапия. После консолидации терапевтам необходимо сосредоточиться на постепенном повышении давления, постоянной проверке цикла походки, более интенсивной мобилизации, силовой тренировке, чтобы обратить вспять мышечную атрофию, которая произошла во время периода иммобилизации, и тренировке состояния, чтобы увеличить потерю выносливости во время периода иммобилизации.

Остеосинтез:

Перед сном рекомендуется помассировать предсуставные структуры и мобилизовать бедро. Можно использовать все методы мобилизации, кроме ротаций! Также рекомендуется использовать методы пассивной мобилизации для восстановления подвижности надколенника. На остеосинтез положительно влияет использование изометрических упражнений хамстрингов, четырехглавой мышцы и ягодичной мышцы, а также использование активных упражнений с низким сопротивлением для тренировки мышц бедра и колена. Использование массажных техник четырехглавой мышцы рекомендуется сразу после вертикализации без поддержки. На синтез кости также положительно влияют упражнения по односторонней стабилизации. После периода консолидации рекомендуется ортопедическая терапия [57].

В качестве неоперативного лечения существует 3 альтернативы:

1. Тракция кожи: используется только у взрослых для экстренной иммобилизации переломов в полевых условиях для комфорта пациента и облегчения транспортировки пациента. Основным недостатком является проскальзывание или некроз кожи при приложении достаточных усилий к конечности.
2. Скелетное вытяжение: используется для раннего лечения переломов до того, как может быть выполнена окончательная оперативная процедура. Цель состоит в том, чтобы восстановить длину бедренной кости и ограничить ротационные и угловые деформации. Скелетное вытяжение может быть применено через дистальный отдел бедренной кости или проксимальный отдел большеберцовой кости. Проблемы со скелетным вытяжением включают скованность колена, укорочение конечностей, длительную госпитализацию, респираторные и кожные заболевания, а также неправильное сращение.
3. Гипс/Брейс: внешнее опорное устройство, которое позволяет постепенно переносить вес, частично разгружая перелом через окружную опору мягких тканей. Показания к наложению гипсовой повязки включают открытый перелом, переломы дистальной трети и оскольчатые переломы средней части бедренной кости. Проксимальные, простые поперечные или косые переломы менее поддаются исправлению из-за высокой концентрации напряжений и склонности к угловым деформациям. Это лучше всего использовать после начального периода скелетного вытяжения. В многочисленных исследованиях сообщалось о стабильно высоких показателях, превышающих 90 %, обычно к 13-14 неделям. Проблемы с гипсованием включают потерю редукции и последующее неправильное сращение, укорочение и угол наклона [13].

Физические упражнения

Улучшение мышечной силы необходимо для повышения послеоперационной способности к ходьбе в целях реабилитации и снижения риска падений. Физическая активность поможет:

• Предотвращение других переломов
• Увеличение скорости и баланса походки
• Повышение производительности в повседневной деятельности
• Восстановление способности ходить как можно раньше после иммобилизации, чтобы избежать респираторных осложнений [58]
• Улучшенная работа мозга и больше социальных контактов

Аэробную подготовку полезно включать в план физиотерапии, так как улучшение кардиореспираторной способности приведет к улучшению способности ходить.

Физические упражнения имеют решающее значение не только для реабилитации после перелома, но и для постоянного укрепления минеральной плотности костной ткани, особенно в уязвимых группах населения, таких как пожилые хрупкие пациенты, женщины с остеопорозом в постменопаузе или люди, страдающие остеопорозом или остеопенией. Длительная нагрузка на упражнения с нечетным воздействием, аналогично нагрузке на упражнения с высоким воздействием, связана с 20 % более толстой корой вокруг шейки бедра [59]. В аэробном фитнесе эти типы движений наиболее часто используются.

Воздействие умеренной величины от нагрузки с нечетными упражнениями механически менее требовательно и заставляет тело работать во всех направлениях, улучшая биомеханические качества и свойства костной структуры и положительно влияя на минеральную плотность кости. Фитнес-аэробика, танцевальный фитнес, танцы, игры с мячом, гимнастика, включающая быстрые повороты и движения, являются хорошими примерами упражнений.

Кроме того, продолжительность, частота и интенсивность важны и должны быть адаптированы к различным возрастным группам.

Укрепляющие упражнения, по-видимому, являются ключевыми для функционального улучшения [60]. Эти силовые упражнения также могут дать преимущества в психосоциальной области, которая, как правило, изменяется у пожилых пациентов, перенесших перелом. Упражнения с отягощениями укрепят динамическое равновесие и функциональную работоспособность [61], особенно упражнения в положении стоя, поскольку они более сложны для контроля осанки [62].

Тренинг по реабилитации на дому

Обучение домашней реабилитации ведет к лучшей реабилитации и повышению производительности в повседневной деятельности. Домашнее обучение физиотерапии подходит для всех пожилых пациентов, в том числе тех, кто страдает когнитивными или психологическими нарушениями. В литературе подчеркивается важность домашней физиотерапии в сочетании с повседневными занятиями, такими как поход в магазин, для обретения уверенности, равновесия, функциональности и уменьшения количества падений. Поэтому это также можно рассматривать как способ предотвращения падений [63]. Программы профилактики падений важны для пожилых людей, которые уже страдают переломом бедренной кости. В литературе указывается, что пожилые люди часто снова падают после предыдущего перелома бедра или бедренной кости и что это представляет собой серьезную проблему для здоровья [64]. В исследовании Berggren и соавт. делается вывод о том, что профилактика падений должна быть частью повседневной жизни пожилых людей, склонных к падению. Профилактика и лечение факторов риска падения являются ключевыми. Эти программы должны включать обучение походке с рекомендациями по вспомогательным устройствам и лекарствам, программы упражнений для тренировки равновесия, лечение сердечно-сосудистых проблем, изменения окружающей среды и гипотонии [65].

Электрическая стимуляция

Литература все еще не является окончательной по этой теме, и результаты одного исследования могут противоречить или, наоборот, усиливать результаты другого исследования. Тем не менее, есть доказательства, подтверждающие благотворное воздействие электрической стимуляции, особенно в сочетании с физиотерапевтическими упражнениями. В рандомизированном контролируемом исследовании Gremeaux и соавт. пришли к выводу, что «Таким образом, низкочастотная электрическая стимуляция мышц может быть предложена в качестве простой, эффективной и безопасной дополнительной терапии, используемой в сочетании со стандартной реабилитацией в повседневной клинической практике у этих пациентов.

В критическом обзоре литературы 2005 года Bax и соавт. заявили, что только ограниченные данные свидетельствуют о том, что нервно-мышечная электрическая стимуляция может быть более эффективной, чем отсутствие упражнений у людей с ослабленными и неповрежденными четырехглавыми мышцами, а волевые упражнения оказались более эффективными в большинстве ситуаций [66]. Низкочастотная ЭС может привести к значительному увеличению мышечной силы в оперированной конечности и в целом хорошо переносится пожилыми людьми.

Термины «Функциональная электрическая стимуляция», «Циклическая стимуляция» или «Нервно-мышечная электрическая стимуляция» относятся к одной и той же «Электрической стимуляции», но, говоря об этом, следует проводить различие между низкочастотной и высокочастотной стимуляцией. Высокочастотная стимуляция действует главным образом на быстро сокращающиеся волокна, увеличивая мышечную силу и устойчивость к усталости. Это может быть полезно для борьбы с де-кондиционированием мышц, но в основном оно плохо переносится пожилыми пациентами.

Низкочастотная электрическая стимуляция (НЭС) увеличивает метаболическую активность медленно сокращающихся мышечных волокон и долю медленно сокращающихся волокон. Этот тип волокон более доминирует в четырехглавой мышце, и поэтому интересно использовать эту низкую частоту на мышце разгибателя колена. Другими структурными адаптациями являются развитие митохондриального аппарата и увеличение плотности капилляров, что приводит к повышению устойчивости к усталости [67]. НЭС также используется при лечении различных неврологических и ортопедических расстройств.

ЭС может ослаблять мышечную атрофию, помогает быстрее восстанавливать мышечную силу после операции и демонстрирует тенденцию к улучшению автономии и скорости ходьбы [68]. Результаты исследования Gremeaux и соавт. предполагают, что низкочастотная электрическая стимуляция мышц, связанная с обычной физиотерапией, превосходит только физиотерапию в увеличении силы разгибателей колена, что сопровождается возвращением к лучшему мышечному равновесию между оперированной и неоперированной конечностью. Это приводит к значительному увеличению мышечной силы в оперированной конечности. У молодых испытуемых ЭС может вызывать мощное сокращение мышц и давать тренировочный эффект не хуже или лучше, чем добровольное изометрическое упражнение [69].