Перелом бедренной кости

Перелом бедренной кости представляет собой одно из самых тяжёлых повреждений опорно-двигательного аппарата, требующее незамедлительного медицинского вмешательства.

Бедренная кость — самая длинная и прочная трубчатая кость в организме человека, и её перелом сопровождается значительным болевым синдромом, потерей функции конечности и высоким риском осложнений, включая массивную кровопотерю и тромбоэмболию.

Чаще всего такие переломы возникают в результате высокоэнергетических травм (например, дорожно-транспортных происшествий или падений с высоты), однако у пожилых людей с остеопорозом возможны и низкоэнергетические переломы.

Классификация

По степени тяжести

• Тип 1 — стрессовый перелом. Представляет собой небольшую трещину в кости, возникающую вследствие хронической перегрузки. Чаще наблюдается у спортсменов и военных. Когда мышцы переутомляются, они теряют способность амортизировать ударные нагрузки, что приводит к передаче напряжения на кость и образованию трещин [2].
• Тип 2 — тяжелый ударный перелом. Кость распадается на два или более фрагмента, которые вдавливаются друг в друга. Такой перелом возникает при сильном сжатии кости с обоих концов. Является закрытым и нередко требует хирургического лечения [3].
• Тип 3 — частичный перелом. Неполное повреждение костной ткани: кость трескается, но не разделяется полностью. В отличие от полного перелома, при котором происходит полное разделение на фрагменты [4][5].
• Тип 4 — завершённый смещённый перелом. Кость ломается на две или более части с потерей анатомической соосности. Смещение оценивается по положению дистального фрагмента относительно проксимального отдела [6].

По локализации

Перелом головки бедренной кости

Часто возникают вследствие ударных нагрузок, особенно у бегунов и новобранцев. Для классификации используют шкалу Пипкина [7]:

• Тип I: перелом ниже центральной ямки;
• Тип II: перелом выше центральной ямки;
• Тип III: перелом с сопутствующим переломом шейки;
• Тип IV: перелом с повреждением вертлужной впадины.

Перелом шейки бедренной кости

Чаще наблюдается у пожилых людей, особенно женщин с остеопорозом. Требует хирургического вмешательства. Основные факторы риска — остеопороз и когнитивные нарушения [1][2][3][4][5]. Варианты классификации:

• Тип 1: неполный, без смещения;
• Тип 2: полный, без смещения;
• Тип 3: полный с неполным смещением;
• Тип 4: полный с полным смещением [9].

Перелом диафиза бедренной кости

Локализуется между 5 см ниже малого вертела и 5 см выше приводящего бугорка. Характерен для молодых мужчин (высокоэнергетическая травма) и пожилых женщин (низкоэнергетическое падение) [8].

Классификация по Keany (2013) [9]:

• Тип I — спиральный или поперечный (наиболее распространённый);
• Тип II — оскольчатый;
• Тип III — открытый перелом.

Перелом мыщелков бедренной кости

Встречается в некоторых случаях после пластики ПКС. Линия перелома располагается между местом фиксации и внутрикостным бедренным каналом [10].

Анатомическая классификация

Внутрикапсулярные переломы

Повреждение, локализующееся внутри суставной капсулы. Составляют до 45% всех острых переломов бедренной соти у пожилых. Часто сопровождаются аваскулярным некрозом и несращением из-за ограниченного кровоснабжения [7][8].

Экстракапсулярные переломы

• Межвертельный перелом — локализуется между большим и малым вертелами. Обычно имеет благоприятный прогноз за счёт хорошего кровоснабжения [7].
• Подвертельный перелом — располагается ниже малого вертела, на расстоянии до 6 сантиметров. Часто требует хирургического лечения.

Механизм травмы

Переломы бедренной кости обычно возникают вследствие высокоэнергетических воздействий, таких как дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты или огнестрельные ранения. Исключение составляют патологические переломы, возникающие на фоне остеопороза или метастатического поражения костей.

Основной предрасполагающий фактор — снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ). При этом риск перелома бедренной кости может быть высоким даже при нормальной МПКТ, если присутствуют дополнительные клинические факторы [16][17].

Клинически значимые факторы, ассоциированные с риском перелома бедренной кости [12][13]:

• Женский пол. У женщин в постменопаузе риск вдвое выше, чем в пременопаузе [14].
• Возраст. 90% переломов бедренной кости происходит у людей старше 70 лет.
• Низкая минеральная плотность костной ткани [15].
• Падения и нарушение равновесия [16].
• Медикаментозная терапия, снижающая МПКТ (например, глюкокортикоиды).
• Недостаточное потребление кальция и витамина D.
• Употребление алкоголя и курение, уменьшающие костную массу.
• Наличие эндокринных нарушений, снижающих прочность костей.
• Гиподинамия, ослабляющая мышечно-костную систему.
• Инсульт и болезнь Паркинсона, повышающие риск падений.

Клиническая картина

Перелом бедренной кости обычно проявляется выраженной симптоматикой. Ведущие признаки включают:

• интенсивную боль в области бедра;
• невозможность активных движений в поражённой конечности и невозможность опоры на неё;
• резкое ограничение движений в тазобедренном суставе;
• отёчность и выраженную гематому в области повреждения.

Характерные внешние признаки включают:

• наружную ротацию и укорочение конечности — типичны при переломах шейки бедра и вертлужной впадины. Однако эти признаки могут быть менее выраженными при других типах переломов [21];
• боль в области большого вертела — чаще свидетельствует о переломе вертела;
• боль в паху — характерна для повреждения шейки бедренной кости.

Дополнительные признаки:

• При переломах проксимального отдела бедренной кости может наблюдаться ангулярная деформация (передний угол) или рекурвация на месте повреждения [22].
• Отсутствие наружной ротации может указывать на несмещённый перелом.
• Укорочение конечности чаще наблюдается при смещённых переломах, однако при вальгусной деформации возможна относительная удлинённость повреждённой конечности.
• Возможна гематома мягких тканей вследствие внутреннего кровоизлияния, особенно при переломах диафиза.
• В случае открытого перелома существенно возрастает риск инфицирования [23].

Также возможны сопутствующие повреждения, особенно при высокоэнергетических механизмах травмы — повреждения связочного аппарата коленного сустава, в том числе латеральной коллатеральной и передней крестообразной связки, что требует обязательного обследования после стабилизации перелома [24].

Диагностика перелома бедренной кости

Методы визуализации

Стандартная рентгенография (переднезадняя и боковая проекции) позволяет выявить большинство переломов бедренной кости. Важным диагностическим критерием является измерение шеечно-диафизарного угла, который в норме составляет 120-130°. Отклонения от этого значения могут указывать на патологию.

Если рентгенография не позволяет подтвердить диагноз, но клинические признаки указывают на возможный перелом, необходимо использовать дополнительные методы визуализации:

• Переднезадняя проекция с внутренней ротацией улучшает визуализацию шейки бедренной кости при подозрении на её перелом при отрицательных стандартных снимках.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает 100% чувствительностью при скрытых или стрессовых переломах и является методом выбора при сомнительных рентгенологических данных.
• Сцинтиграфия костей может быть полезной, но ее информативность ограничена в первые 24 часа после травмы, особенно при стрессовых переломах. Прогностическая ценность — около 68% [31].
• Компьютерная томография (КТ) позволяет детализировать тонкие линии перелома и степень смещения, особенно при сложных и многооскольчатых переломах.

В случае ограниченного доступа к МРТ или КТ у пациента с подозрением на перелом бедренной кости и отрицательной рентгенограммой следует рассмотреть вопрос о госпитализации для наблюдения и последующего дообследования [32].

Физикальное обследование

Сбор анамнеза:

• характер и механизм травмы (например, ДТП, падение);
• наличие сопутствующих заболеваний (гипертония, диабет, остеопороз и др.);
• лекарственный анамнез, включая глюкокортикоиды;
• аллергологический и операционный анамнез.

Физикальное обследование:

• осмотр: выявление укорочения, деформации, наружной ротации конечности, наличие гематом, отеков, возможных костных фрагментов под кожей;
• пальпация: оценка болевой чувствительности, плотности мышц и тканей;
• неврологический статус и оценка кровоснабжения;
• тестирование активных и пассивных движений в тазобедренном и коленном суставах;
• Оттавские правила коленного сустава для принятия решения о необходимости рентгенографии после травмы коленного сустава [39].

Дифференциальная диагностика

При болях в области тазобедренного сустава необходимо учитывать широкий круг патологий.

По анатомической локализации боли:

• передняя: внутрисуставная патология — остеоартроз тазобедренного сустава;
• задняя: синдром грушевидной мышцы, сакроилеит, радикулопатия, ишемические боли, перемежающаяся хромота;
• латеральная: вертельный бурсит, стрессовые переломы, тендинопатия ягодичных мышц.

Возрастной фактор:

• у пожилых: остеоартроз тазобедренного сустава;
• у подростков: эпифизеолиз, апофизиты, дисплазия;
• у молодых взрослых: спортивные травмы, бурситы, миофасциальные боли.

Внутрисуставные травмы и патологии:

• разрывы вертлужной губы;
• свободные тела;
• импинджмент-синдром тазобедренного сустава;
• повреждение хряща;
• нестабильность сустава;
• разрывы круглой связки.

Внесуставные травмы и патологии:

• тендинопатия подвздошно-поясничной мышцы;
• патологии ягодичных мышц;
• дисфункция подвздошно-крестцового сустава.

Имитирующие патологии:

• пубалгия;
• спортивная грыжа;
• остеит лобковой кости;
• пояснично-крестцовые боли.

По данным Livingston и соавт., к причинам латеральной боли в тазобедренном суставе также относятся:

• аваскулярный некроз;
• разрывы и ушибы мягких тканей;
• серонегативные артропатии;
• воспалительные заболевания;
• метаболические нарушения и опухоли;
• психосоциальные факторы [30].

Методы лечения перелома бедренной кости

Лечение перелома бедренной кости зависит от его локализации (внутрикапсулярный или экстракапсулярный), характера смещения, возраста пациента и общего функционального состояния. Наиболее эффективным считается хирургический подход, позволяющий достичь стабильной фиксации и ранней мобилизации, что снижает риск осложнений.

Общие принципы

• Хирургическая редукция и фиксация должны быть проведены в течение 24-48 часов после травмы для снижения риска осложнений [22][23][24].
• Своевременное оперативное лечение способствует сокращению длительности госпитализации, снижению смертности и улучшению функциональных исходов по сравнению с консервативным ведением [18].
• Возможные подходы включают: внутреннюю фиксацию, частичное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
• Консервативное лечение (вытяжение, шины, постельный режим) применяется только у пациентов с противопоказаниями к хирургии.

Внутрикапсулярные переломы

К ним относятся: переломы головки, подкапитальные и трансцервикальные переломы шейки бедренной кости.

Переломы головки бедренной кости:

• Полные переломы чаще локализуются по задней поверхности. Требуют немедленного закрытого вправления, что снижает риск аваскулярного некроза [44].
• Вправление противопоказано при сочетанном переломе головки и шейки бедренной кости [45].
• У пожилых пациентов предпочтительна тотальное эндопротезирование, обеспечивающая полную замену поврежденной головки [46].

Переломы шейки бедренной кости:

• При несмещённых или вдавленных переломах возможно выполнение внутренней фиксации (три канюлированных винта, скользящий винт) с хорошими исходами у пациентов всех возрастов [47].
• Переход к эндопротезированию рекомендован при нестабильных переломах или у пациентов с высоким риском несращения.
• Рандомизированное исследование SENSE сообщает об эффективности эндопротезирования по сравнению с фиксацией у пациентов более 65 лет с несмещёнными переломами шейки бедренной кости[48].

Экстракапсулярные переломы

Включают базисцервикальные, межвертельные и подвертельные переломы. Уровень кровоснабжения здесь выше, а риск аваскулярного некроза – ниже.

Межвертельные переломы:

• Лечение: интрамедуллярная фиксация или пластина с динамическим бедренным винтом [51].
• Выбор имплантата зависит от конфигурации перелома. Консенсуса относительно оптимального метода нет.

Подвертельные переломы:

• Требует интрамедуллярной фиксации гвоздём и часто открытой репозиции с прямым доступом [52].

Шины и консервативное лечение

• Используются при невозможности хирургии (тяжёлое общее состояние).
• Применяется вытяжение с наложением шин Томаса или Хейра. Последняя предпочтительнее из-за быстроты установки.
• Цель — уменьшение боли, кровопотери и предотвращение дальнейшего смещения.
• Осложнения: повреждение малоберцового нерва, пролежни, повреждение связок, ятрогенная травма [54].

Послеоперационное ведение

Ранняя мобилизация и нагрузка разрешены большинству пациентов и снижают риск тромбозов, пневмонии, пролежней и мышечной атрофии [20].

Возможные осложнения:

• тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии;
• ранняя инфекция и несращение;
• дислокация эндопротеза;
• аваскулярный некроз.

Хирургия в течение 48 часов ассоциируется со снижением смертности и сокращением длительности госпитализации [23][24][25].

Реабилитация после перелома бедренной кости

Госпитальный этап и ранняя мобилизация

Во время пребывания в стационаре пациент обучается использованию вспомогательных средств передвижения, позволяющих ему начать мобилизацию в зависимости от клинического состояния. Специалист знакомит пациента с базовыми упражнениями на подвижность и укрепление, направленными на сохранение мышечной силы и профилактику тромбообразования.

Хирургическое вмешательство и последующая иммобилизация сопровождаются комплексной реабилитацией, в том числе восстановлением ходьбы. Даже при частичной нагрузке (30-50 % веса тела) наблюдается положительный эффект на остеогенез [55]. Учитывая выраженное снижение мышечной силы после перелома, реабилитация играет ключевую роль.

Упражнения на восстановление подвижности

Первые этапы включают двигательные упражнения для тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Упражнения выполняются с раннего периода (при условии достаточной стабильности) и включают:

• коленный сустав: сгибание/разгибание, ротация голени;
• тазобедренный сустав: сгибание/разгибание, отведение/приведение, ротации.

Особое внимание уделяется четырёхглавой мышце, поскольку её активация обеспечивает стабильность коленного сустава. Амплитуду движений необходимо регулярно измерять — сначала еженедельно, затем ежемесячно. В дальнейшем включаются упражнения на проприоцепцию и баланс, учитывая быструю потерю этих функций при иммобилизации.

• В период иммобилизации проводится активная мобилизация стопы, использование изометрических упражнений для четырёхглавой мышцы, мышц задней поверхности бедра и ягодичных мышц. После снятия иммобилизации возможно применение ортеза для постепенной вертикализации и восстановления ходьбы. Рекомендуется включать стабилизирующие упражнения с опорой, бальнеотерапию, а также последовательно увеличивать нагрузку и интенсивность тренировок.
• После остеосинтеза показан массаж околосуставных структур и пассивная мобилизация надколенника. Используются изометрические и активные упражнения с лёгким сопротивлением для мышц тазобедренного и коленного сустава. Важно применять методики стабилизации в вертикальном положении и массаж четырёхглавой мышцы сразу после начала вертикализации. Реабилитация продолжается и после консолидации перелома [57].

Физическая активность играет ключевую роль в реабилитации:

• предотвращает повторные переломы;
• повышает скорость и устойчивость ходьбы;
• улучшает повседневную активность;
• снижает риск осложнений, включая респираторные [58];
• улучшает когнитивную функцию и социализацию.

Силовые тренировки в положении стоя усиливают динамическое равновесие и функциональные возможности. Они также способствуют восстановлению психоэмоционального состояния пожилых пациентов [60][61][62].

Домашняя реабилитация и профилактика падений

Домашняя реабилитация улучшает восстановление и снижает риск падений. Эффективна даже у пациентов с когнитивными нарушениями. Акцент делается на включение тренировок в повседневную активность (поход в магазин и др.) [63]. Профилактика падений должна быть обязательным элементом программы у пациентов с переломом бедренной кости.

Упражнения после перелома бедренной кости

Упражнения после перелома бедренной кости включены в комплекс упражнений для тазобедренного сустава.