Разрыв вертлужной губы

Разрыв вертлужной губы (лабрума), англ. labral tear, может вызвать боль, если лабрум порван, изношен или поврежден. Лабральные разрывы вызывают боль в паху или боль в передней части бедра, реже боль в ягодицах [1]. Считается, что эта механически индуцированная патология является результатом чрезмерных усилий в тазобедренном суставе. Например, разрыв может уменьшить площадь контакта вертлужной впадины и увеличить нагрузку, что приведет к повреждению сустава и дестабилизации тазобедренного сустава [2].

Лабральные разрывы могут быть дополнительно классифицированы как:

• Передние лабральные разрывы - боль, как правило, будет более постоянной и локализуется в передней части бедра (передне-верхний квадрант) или в паху [3][4][5][6][7][8]. Они часто встречаются у отдельных людей в европейских странах и Соединенных Штатах.
• Задние лабральные разрывы - расположены в боковой области или глубоко в задней части ягодиц. Они встречаются реже у людей в европейских странах и Соединенных Штатах, но чаще встречаются у людей из Японии [3][5][7].

Клинически значимая анатомия

Лабрум вертлужной впадины представляет собой фиброзно-хрящевой обод, который охватывает окружность вертлужной впадины. Это помогает удерживать головку бедренной кости внутри вертлужной впадины и сильно различается по форме и толщине.

Лабрум имеет три поверхности:

1. Внутренняя суставная поверхность - прилегающая к суставу (аваскулярная)
2. Наружная суставная поверхность - соприкасается с капсулой сустава (васкуляризована)
3. Базальная поверхность - прикрепляется к вертлужной кости и связкам.

Поперечные связки окружают бедро и помогают удерживать его на месте во время движения.

На переднем аспекте лабрум имеет треугольную форму в радиальном сечении. На заднем аспекте лабрум имеет квадратный, но с закругленной дистальной поверхностью [9][10].

Функции лабрума вертлужной впадины заключаются в следующем:

• Стабильность сустава
• Чувствительный амортизатор
• Смазыватель сустава
• Распределитель давления
• Уменьшение контактного напряжения между вертлужной впадиной и бедренным хрящом [5][11][1]

Эпидемиология / этиология

В исследованиях пациентов с лабральным разрывом исследователи объясняли травму различными причинами:

• Прямая травма - например, дорожно-транспортные происшествия, падение с вывихом бедра или без него
• Занятия спортом, требующие частых наружных поворотов или перенапряжения - например, балет, футбол и хоккей, бег и спринт
• Специфические движения, включая торсионные или скручивающие движения, чрезмерное отведение, гиперэкстензия и гиперэкстензия с латеральным вращением

Это состояние не связано с возрастом. Заявленный возраст людей с болью в бедре и лабральным разрывом составляет от 8 до 75 лет.

Структурные факторы риска этого состояния включают:

• Дисплазия вертлужной впадины
• Дегенерация
• Слабость капсулы и гипермобильность тазобедренного сустава
• Фемероацетабулярный импинджмент (Byrd and Jones, 2003, Wenger et al., 2004) [2]

Характеристики / клиническая картина

• Пол - Встречается у обоих полов с одинаковой частотой [12][8][13][14]
• Симптомы - Постоянная тупая боль с периодами острой боли, которая усиливается во время активности. Ходьба, повороты, длительное сидение и ударные действия усугубляют симптомы. Некоторые пациенты описывают ночные боли [1]. Симптомы могут быть длительными, в среднем более двух лет [15].
• Механические симптомы - Сообщалось о различных механических симптомах, включая щелчки (чаще всего), блокировку или защемление. Значение этих знаков сомнительно [16].
• Диапазон движений:
  • Эти специфические маневры могут вызвать боль в паху: [9]
    • Сгибание, приведение и внутренняя ротация (ТЕСТ FADDIR) тазобедренного сустава связаны с передними верхними разрывами
    • Пассивная гиперэкстензия, отведение и наружная ротация связаны с задними разрывами

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика лабральных разрывов может включать следующие диагнозы:

• Спортивная пубалгия
• Щелкающее бедро
• Септический (Инфекционный) артрит
• Синдром грушевидной мышцы
• Ушиб
• Натяжение
• Остеит лобковой кости
• Вертельный бурсит
• Аваскулярный некроз головки бедренной кости
• Перелом
• Вывих
• Паховая или бедренная грыжа
• Болезнь Легга-Кальве-Пертеса
• Эпифизеолиз головки бедренной кости
• Иррадиирующая боль из пояснично-крестцовой и крестцово-подвздошной областей
• Опухоль [17]

Консервативное лечение

Включает в себя относительный покой, противовоспалительные препараты и обезболивающие, если это необходимо. В сочетании с 10-12-недельной интенсивной программой физиотерапии. Боль пациента может уменьшиться в течение этого периода, но вполне возможно, что боль вернется, как только пациент вернется к своей обычной деятельности. Когда консервативное лечение не в состоянии контролировать симптомы пациента, может быть рассмотрено хирургическое вмешательство [18].

Обследование

Физикальный осмотр

Тест считается положительным, если во время теста воспроизводится один или несколько из этих симптомов: щелчок, скрип или боль в области паха [18][19].

• Тест на импинджмент - тазобедренный сустав пассивно согнут до 90°, повернут внутрь и отведен.
• FABER-тест - нижняя конечность пассивно помещается в положение фигуры из четырех, и небольшое давление прикладывается к медиальной стороне колена. (Положительный результат в 7 из 18 случаев)
• Тест на подъем прямой ноги с сопротивлением - бедро пациента согнуто на 30°, колено вытянуто и приложено давление вниз. (Положительный результат в 1 из 18 случаев)
• Тест Маккарти/Томаса (маневр сгибания и разгибания бедра) - Когда пациент находится в положении лежа, испытуемый полностью сгибает оба бедра. Исследователь медленно/пассивно вытягивает нижние конечности испытуемого и перемещает бедра в положение наружной ротации. Тест повторяется, но с бедром во внутренней ротации.
• Тест с нагрузкой/трением при внутреннем вращении - Когда пациент находится в положении лежа, исследователь пассивно сгибает бедро пациента до 100°, а затем поворачивает бедро испытуемого от внутреннего вращения к наружному вращению, толкая вдоль оси бедра через колено, чтобы вызвать "трение".
• Тест Фитцджеральда - Для оценки передней части лабрума. Бедро пациента резко сгибается, а затем разгибается при внутренней ротации и полном отведении.
• Тест Патрика - Для оценки задней части лабрума. Бедро пациента сгибается, а затем разгибается в отведении и наружной ротации.

Диагностические тесты

• Магнитно-резонансная артрография (МРА) - Дает наилучший результат, так как для получения деталей, необходимых для изучения лабрума, требуется внутрисуставная или системная инфузия гадолиния. Принцип процедуры основан на растяжении капсулы. Выделение лабрума контрастом и заполнение любых разрывов, которые могут присутствовать. МРА имеет ограничения в отношении чувствительности для диагностики аномалий вертлужной впадины и суставного хряща, также было доказано, что МРА может быть менее эффективной при выявлении задних и латеральных разрывов [3].
• Диагностические внутрисуставные инъекции тазобедренного сустава под контролем визуализации - также может быть полезны в диагностике разрывов лабрума.
• Артроскопия тазобедренного сустава - Используется в качестве диагностического золотого стандарта для передних лабральных разрывов и используется в качестве терапевтического метода.

Лечение

Артроскопия

Восстановление лабрального повреждения вертлужной впадины может быть выполнено как в положении лежа, так и в положении на боку. В положении лежа на спине используется кушетка для переломов с увеличенной перинеальной позой для вытяжения. Пораженное бедро помещается в небольшое разгибание/приведение, чтобы обеспечить доступ к суставу. Во время вытяжения важно, чтобы давление в области промежности было минимальным, чтобы избежать неврологических осложнений. Процедура проводится под руководством рентгеноскописта. При дистракции в сустав вводят спинномозговую иглу 14 или 16 калибра, чтобы разрушить вакуумное уплотнение и обеспечить дальнейшую дистракцию. Используются три портала (переднелатеральный, передний и дополнительный дистальный латеральный).

Для восстановления отслоившегося лабрума очерчивают края разрыва и накладывают шовные анкеры поверх вертлужного края в области отслоения. Если разрыв в верхней губе имеет надежный внешний обод и все еще прикреплен к вертлужной впадине, для фиксации можно использовать шов в средней части разрыва [20].

Физиотерапия [20]

Необходимо избегать движений, которые вызывают нагрузку в этой области. Протокол реабилитации после коррекции или восстановления лабрума вертлужной впадины разделен на четыре этапа.

Фаза 1 - Начальная (Неделя 1-4)

Основными целями после восстановления вертлужной впадины являются сведение к минимуму боли и воспаления и начало ранних двигательных упражнений. Эта фаза первоначально состоит из упражнений на изометрическое сокращение приводящих мышц бедра, отводящих мышц, поперечных мышц живота и мышц-разгибателей. После коррекции лабрума могут начаться упражнения с замкнутой цепью, такие как жим ногами.

Протокол переноса веса на ногу после коррекции составляет 50% в течение 7-10 дней, а в случае лабрального восстановления процесс займет 3-6 недель. Ненужная гипомобильность ограничит прогресс на будущих этапах, поэтому важно обеспечить сохранение достаточной подвижности и объема действий во время этой фазы.

Методы лечения:

• Водная терапия является подходящим подходом к лечению - движение в воде позволяет улучшить походку, позволяя накладывать соответствующие нагрузки на сустав, не вызывая ненужного стресса для заживающей ткани. Например, пациент может совершать легкие пробежки в воде с помощью флотационного устройства. Важно знать допустимый диапазон при движениях пациента, так как они могут варьироваться при коррекции или восстановлении.
• Мануальная терапия для уменьшения боли и улучшения подвижности сустава и проприоцепции. Соображения включают в себя щадящую мобилизацию тазобедренного сустава, растяжку с расслаблением для внутренней и наружной ротации, дистракцию по длинной оси и оценку пояснично-крестцовой подвижности.
• Криотерапия
• Надлежащее обезболивание с помощью медикаментов.
• Щадящее растяжение групп мышц бедра, включая грушевидную мышцу, поясничную мышцу, четырехглавую мышцу, хамстринги с пассивным диапазоном движений.
• Велотренажер без сопротивления, с высотой сиденья, которая ограничивает бедра менее чем на 90°
• Такие упражнения, как: ходьба в воде, растяжка грушевидной мышцы, «лодыжечные насосы».

Для перехода к фазе 2 диапазон движений должен быть больше или равен 75%.

Фаза 2 - Промежуточная (5-7 Неделя)

Цель этого этапа - продолжать улучшать диапазон движений и гибкость мягких тканей. Мануальная терапия должна продолжаться с более агрессивной мобилизацией, пассивные упражнения должны становиться более агрессивными по мере необходимости для наружной и внутренней ротации.

• Упражнения на гибкость с участием грушевидной мышцы, приводящей группы, поясничной мышцы/прямой мышцы бедра следует продолжать
• Велотренажер с сопротивлением
• Шаги в сторону для отводящих мышц
• Укрепление кора
• Плавание
• Такие упражнения, как сидение с опорой на стену, мостик для двух ног

Для перехода к третьей фазе важно, чтобы у пациента была нормальная походка без признака Тренделенбурга. Пациент должен иметь симметричный и нормальный диапазон движений с минимальными жалобами на боль.

Фаза 3 - Продвинутая (Неделя 8-12)

• Мануальную терапию следует проводить по мере необходимости
• Вмешательства в гибкость и пассивный диапазон движений должны стать немного более агрессивными, если ограничения сохраняются (если пациент достиг своего полного диапазона или гибкости, следует начать растяжки)
• Укрепляющие упражнения: выпады при ходьбе, выпады с поворотами туловища, сопротивление спортивному корду, ходьба вперед/назад, плиометрические прыжки в воде.
• Упражнения, такие как стабилизация кора, прогрессия в гольфе, выпады

Для перехода к четвертой фазе важно, чтобы был симметричный диапазон движений и гибкость поясничной и грушевидной мышц.

Фаза 4 - Специальная спортивная подготовка (Неделя 12-*)

На этом этапе важно безопасно и эффективно вернуться к соревнованиям или предыдущему уровню активности. Мануальная терапия, упражнения на гибкость и диапазон движений могут продолжаться по мере необходимости.

Важно, чтобы пациент обладал хорошей мышечной выносливостью, хорошим эксцентрическим мышечным контролем и способностью генерировать энергию.

Пациенту могут быть даны специальные спортивные упражнения, и он должен обладать способностью демонстрировать хороший нервно-мышечный контроль нижней конечности во время занятий.

Упражнения, такие как: специальные спортивные упражнения, функциональное тестирование.