Тендинопатия подвздошно-поясничной мышцы

Подвздошно-поясничная мышца является самым сильным сгибателем бедра и способствует наружной ротации бедренной кости, играя важную роль в поддержании прочности и целостности тазобедренного сустава [1]. Она также действует как стабилизатор поясничного отдела позвоночника и таза [2]. Было показано, что патологические состояния подвздошно-поясничной мышцы являются существенной причиной боли в бедре и/или дисфункции и включают бессимптомный синдром щелкающего бедра, тендинит, бурсит и импинджмент [2]. Кроме того, состояния, связанные с подвздошно-поясничной мышцей, были связаны с пояснично-тазовыми расстройствами, такими как боль в пояснице и ягодицах, сильная боль в паху, особенно у спортсменов, и даже боль в передней части бедра и колена [3].

Стоит отметить, что тендинит подвздошно-поясничной мышцы (англ. iliopsoas tendinopathy) подразумевает воспаление сухожилия или области, окружающей сухожилие. Исследования выявили наличие воспаления в острой фазе этого состояния, однако хорошо установлено, что при хронических патологиях сухожилий воспалительный процесс отсутствует. Скорее, они характеризуются неудачной реакцией на заживление и дегенерацией сухожилий [4]. По этой причине, возможно, более точно классифицировать это состояние как тендинопатию, в отличие от тендинита, когда речь идет о воспалении. В целом, тендинопатия подвздошно-поясничной мышцы относится к состоянию, которое влияет на прикрепление мышцы к бедренной кости и может возникать при повторяющемся сгибании бедра и других нарушениях биомеханики, приводящих к хроническим дегенеративным изменениям сухожилия [1].

Кроме того, из-за непосредственной близости сухожилия подвздошно-поясничной мышцы и связанной с ним бурсы воспаление одной из этих структур неизбежно вызывает воспаление другой. Поэтому тендинит подвздошно-поясничной мышцы и бурсит подвздошно-поясничной мышцы обычно описываются как синонимы, поскольку клиническая картина, оценка и лечение практически идентичны [5].

Клинически значимая анатомия

Мышечный комплекс подвздошно-поясничной мышцы состоит из трех мышц, которые включают подвздошную мышцу, большую и малую поясничные мышцы. Подвздошная мышца берет начало в подвздошной ямке и прикрепляется к сухожилию поясничной мышцы и малому вертелу бедренной кости. Большая поясничная мышца также прикрепляется к малому вертелу бедренной кости через сухожилие поясничной мышцы и начинается от многочисленных структур, включая поперечные отростки позвонков, межпозвоночных дисков и краев тел позвонков от Th12 до L5 и сухожильной дуги. Наконец, малая поясничная мышца берет свое начало от тел позвонков Th12 и L1 и прикрепляется к подвздошно-лобковому возвышению и подвздошной фасции. Малая поясничная мышца присутствует только у 60% людей [6].

Большая поясничная и подвздошная мышцы сливаются на уровне L5-S2. Перед прикреплением к малому вертелу подвздошно-поясничная мышца проходит от таза в область бедра, под паховой связкой, где она пересекает переднюю часть вертлужной впадины, между передней нижней подвздошной костью (латерально) и подвздошно-лобковым возвышением (медиально). Самой большой бурсой тазобедренного сустава является подвздошно-поясничная бурса, которая расположена глубоко в подвздошно-поясничном мышечно-сухожильном соединении и перед капсулой тазобедренного сустава. Сообщалось, что бурса сообщается с тазобедренным суставом у примерно 15% пациентов [7].

Иннервация:

• Подвздошный компонент подвздошно-поясничной мышцы иннервируется бедренным нервом (состоит из передних ветвей L2-L4) [8].
• Поясничный компонент подвздошно-поясничной мышцы иннервируется прямыми ветвями поясничного сплетения (передние ветви L1-L3) [8].

Кровоснабжение:

• Подвздошно-поясничная артерия и медиальная бедренная огибающая артерия [8].

Функция:

• Сгибатель бедра и туловища
• Помогает при наружной ротации бедренной кости
• Латеральное сгибание поясничного отдела позвоночника

Этиология

Тендинопатия представляет собой структурное изменение нормальной архитектуры сухожилия и, как предполагается, является результатом микротравмы, возникающей в результате хронического чрезмерного использования сухожилия [1]. Хотя точная этиология полностью не установлена, две наиболее часто описываемые причины раздражения сухожилия подвздошно-поясничной мышцы включают либо острую травму, либо чрезмерное повреждение в результате повторяющейся микротравмы [5].

• Острая травма встречается реже, но может привести к повреждению мышечносухожильного узла или к отрывному перелому малого вертела [2]. Обычно это происходит в результате эксцентрического сокращения мышцы или резкого сгибания против силы растяжения, которая превосходит возможности сухожилия [9].
• Чрезмерные травмы подвздошно-поясничной мышцы могут быть результатом любой деятельности, требующей повторяющегося сгибания бедра, повторяющегося наружного вращения или повторяющегося сгибания как бедра, так и туловища.

Некоторые примеры видов деятельности, которые могут предрасполагать людей к травме подвздошно-поясничной мышцы, включают балет, езду на велосипеде, греблю, бег, легкую атлетику, футбол и гимнастику [5].

• Тендинопатию поясничной мышцы обычно называют "бедром танцора" или "бедром прыгуна", поскольку биомеханика этих движений (т.е. повторяющееся сгибание бедра во внешне повернутом положении) предрасполагает человека к травме [10]. Одно исследование показало, что более 90% артистов балета сообщают о слышимых щелчках хлопках в бедре [11].

Подростки во время скачков роста имеют относительно сниженную гибкость сгибателей бедра, что потенциально подвергает их большему риску [5].

Сообщалось, что ревматоидный артрит является одной из основных причин подвздошно-поясничного бурсита [12].

Эпидемиология

В целом, патологические состояния подвздошно-поясничной мышцы, такие как тендинит, бурсит, переломы и импинджмент, считаются основной причиной хронической боли в паху примерно у 12-36% спортсменов и у 25-30% спортсменов с острой травмой паховой области [2].

• Чаще всего встречается у бьющих ногами спортсменов, таких как футболисты, однако это может также наблюдаться у неатлетической популяции [1].
• Чаще сообщается о заболеваемости молодых людей (пиковая возрастная группа приходится на 30-летние) [1].
• Несколько чаще встречается у женщин [5].

Клиническая картина

Клиническая картина тендинопатии подвздошно-поясничной мышцы зависит от различных факторов. Тендионопатия подвздошно-поясничной мышцы, которая не является симптоматической, часто характеризуется ощутимыми и слышимыми щелчками, возникающим при сгибании и разгибании бедра [11]. Постоянное раздражение сухожилия может привести к воспалению сухожилия, бурсы или того и другого. Хроническое раздражение, скорее всего, не будет связано с воспалением, а вместо этого характеризуется болезненной дегенерацией и фиброзом сухожилия [9].

История

В анамнезе часто встречаются глубокие боли в паху или передней части бедра [5]. Первоначально боль провоцируется с началом активности, которая вскоре уменьшается. Симптомы могут прогрессировать до постоянной боли во время активности, которая уменьшается только с отдыхом, и, наконец, до наличия боли как при активности, так и в покое [5]. Диагноз обычно ставится с задержкой, и среднее расчетное время между начальными симптомами и диагнозом составляет от 32 до 41 месяца [13].

• Перемежающаяся боль в паху, которая обычно описывается как глубокая боль [1].
• Симптомы ухудшаются при физической активности (особенно при ударах ногами) и облегчаются при отдыхе [1]. Другие отягчающие факторы могут включать завязывание шнурков, подъем из сидячего положения после длительного сидения и наклонную ходьбу [5].
• Слышимый щелчок или ощущение заклинивания в области бедра или паха [1].
• Могут быть зарегистрированы корешковые симптомы вдоль передней части бедра вниз к колену [13].
• Дисфункция поясничной мышцы обычно связана с различными жалобами на пояснично-крестцовую область, которые могут включать боль в пояснице, дискомфорт в ягодичной или бедренной области и неспособность стоять полностью прямо [3].

Физикальное обследование

Осмотр:

• Пациент может держать пораженное бедро в слегка согнутом и повернутом наружу положении (признак гипертонуса поясничной мышцы) [5].
• Наблюдение за позой может выявить наклоненный вперед таз и увеличенный лордоз поясничного отдела позвоночника [5].
• Походка: Укороченная длина шага может быть очевидна на пораженной стороне. Кроме того, повышенное сгибание колена может наблюдаться во время ударов пяткой и в середине опоры [5].

Пальпация:

• Повышенная болезненность при глубокой пальпации подвздошно-пояснично-мышечного сочленения в бедренном треугольнике. Пальпация паховых лимфатических узлов в этой области должна быть ничем не примечательной [13].
• Боль может присутствовать в месте прикрепления сухожилия подвздошно-поясничной мышцы к малому вертелу, который можно пальпировать под ягодичной складкой (когда пациент находится в положении лежа) [2].

Диапазон движений:

• Пассивное разгибание бедра может быть ограничено и/или вызывать боль (в норме ~15 градусов) [13].
• Активное или сгибание бедра с сопротивлением может вызвать боль.

Функциональное/ортопедическое тестирование:

• Тест Томаса или модифицированный тест Томаса: может помочь выявить чрезмерный гипертонус сгибателей бедра [1].
• "Подвздошно-поясничный тест": сгибание бедра против сопротивления, с наружной ротацией бедра (выполняется с пациентом в положении лежа на спине). Любая слабость и/или болевые симптомы являются положительным тестом [10].
• Признак Людлоффа (изолированная оценка силы подвздошно-поясничной мышцы): в положении сидя с вытянутыми коленями пациента просят поднять пятку пораженной стороны со стола. Любая слабость и/или болевые симптомы считаются положительным тестом [5].
• Тест Стинчфилда: пациент выполняет активное поднятие прямой ноги до 45 градусов. Затем пациент сопротивляется силе, направленной вниз, которая прикладывается к передней части бедра. Боль и/или слабость предполагают вовлечение поясничной мышцы или внутрисуставной патологии [14].
• Маневр, провоцирующий щелканье бедра: пораженное бедро находится в согнутом, отведенном и повернутом наружу положении. Бедро пассивно перемещается в положение разгибания и внутренней ротации. Положительный тест - это ощутимое или слышимое щелканье, расположенное в паховой области. Боль, спровоцированная этим маневром, может наводить на мысль о тендините или бурсите подвздошно-поясничной мышцы [5].

Другое:

• Взаимное торможение мышц-антагонистов и дисфункции вдоль кинетической цепи могут быть связаны с гипертонусом поясничной мышцы. Поэтому дополнительное тестирование должно включать оценку признаков слабости отводящего отдела бедра, нестабильности позвоночника, нижнего перекрестного синдрома, повышенной пронации стопы и дисфункционального дыхания [15].

Дифференциальный диагноз

• Лабральный разрыв бедра[1]
• Спортивная грыжа [1]
• Бурсит подвздошно-поясничной мышцы [1]
• Паховая грыжа [1]
• Лобковый остеит [1]
• Тендинопатия/растяжение мышц брюшного пресса [1]
• Тендинопатия аддукторов/травма паха [1]
• Остеоартрит [1]
• Поражение запирательного нерва [1]
• Новообразование [1]

Другие сообщенные причины передней боли в бедре:

• Воспалительный синовит [16]
• Инфекция [16]
• Синовит, вызванный кристаллами ("подагра") [16]
• Стрессовый перелом шейки бедренной кости [16]
• Аваскулярный некроз головки бедренной кости [16]
• Разрыв сухожилия
• Ушиб мышц
• Феморо-ацетабулярный импинджмент
• Растяжение прямой мышцы бедра [16]
• Напряжение подвздошно-большеберцового тракта [16]
• Иррадиирующая боль из поясничного отдела позвоночника (L1, L2) [16]
• Парестетическая миалгия [16]
• Смещение эпифиза головки бедра
• Синдром щелкающего бедра [16]
  • "Внутренний" синдром щелкающего бедра, как упоминалось ранее, связан с сухожилием подвздошно-поясничной мышцы.
  • "Наружный" синдром щелкающего бедра связан либо с подвздошно-большеберцовым трактом, либо с сухожилием большой ягодичной мышцы, проходящим через большой вертел бедренной кости [17].
  • "Внутрисуставной" синдром щелкающего бедра может быть вызван свободными телами, разрывами суставной губы или рецидивирующим вывихом [18].

Обследование

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования, показанные только в том случае, если диагноз неясен, могут включать клинический анализ крови и мочи, определение скорости оседания эритроцитов или С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду, антинуклеарных антител. Эти тесты полезны при рассмотрении патологии брюшной полости и таза, которая может проявляться в виде боли в паху, например, из-за рака толстой кишки, дивертикулита, простатита, сальпингита, камней в почках, аппендицита и абсцесса поясничной мышцы [5].

Визуализация

• Рентгенография
  • Как правило, не показано для заболеваний мягких тканей, и результаты ничем не примечательны в случаях илиотендонита, однако рентгенограммы могут быть использованы в качестве начального исследования, если подозревается другая костная патология (например, свободные тела, лобковый остеит и т.д.) или при наличии "красных флагов" [16].
  • У ребенка или подростка, страдающего болью в бедре, следует исключить смещение эпифиза головки бедренной кости [19].
• Ультразвуковое исследование
  • Диагностическое ультразвуковое исследование (УЗИ) является неинвазивным и доступным методом оценки повреждений мышц и сухожилий. Результаты обычно показывают утолщенное сухожилие.
  • Бурсит подвздошно-поясничной мышцы связан с избыточным количеством жидкости в подвздошно-поясничной бурсе, которая обычно визуализируется при УЗИ.
  • УЗИ позволяет динамически оценить мышцу, поэтому покажет любое "защемление" сухожилия, которое может присутствовать [16].
  • УЗИ используется для наведения иглы при инъекциях лидокаина и кортикостероидов (обсуждается ниже) [16].
  • Не всегда оптимальный тест для точности диагностики, так как этот выбор изображения сильно зависит от специалиста [5].
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)
  • В настоящее время МРТ является "золотым стандартом" при оценке симптомов, связанных с бедром и тазом.
    • В одном исследовании, в котором рассматривалась визуализация для определения причины боли в бедре у спортсменов на выносливость, сравнивались рентгенограммы, радионуклидные сканы костей и МРТ. Результаты показали, что МРТ является наиболее чувствительным методом визуализации [20].
  • Обеспечивает наиболее точную оценку сухожилия подвздошно-поясничной мышцы и бурсы [16].
• Результаты МРТ при оценке мышечно-сухожильных повреждений:
  • Спин-эхо Т2-взвешенные изображения покажут повышенную интенсивность сигнала, которая связана с отеком и воспалением. Мышечно-сухожильная травма тяжелой степени с сопутствующим кровотечением будет демонстрировать высокую интенсивность сигнала как на изображениях, взвешенных по T1, так и на изображениях, взвешенных по T2 [5].
  • Оценка перитендинита - перитендинозная ткань будет отображать повышенное содержание жидкости, которая обнаруживается на спин-эхо Т2-взвешенных изображениях или короткой последовательности восстановления инверсии T1 (STIR) в качестве фокуса высокой интенсивности сигнала, окружающего нормальное сухожилие [5].
  • Тендиноз – спин-эхо Т1-взвешенные изображения демонстрируют повышенную интенсивность сигнала в сухожилии, что связано с миксоидной дегенерацией или ангиофибробластической пролиферацией. Спин-эхо Т2-взвешенные изображения могут показывать аномальный сигнал (обычно меньше, чем на Т1-взвешенных изображениях) или нормальный сигнал [5].

Инъекция лидокаина

• "Тест с лидокаином" проводит либо интервенционный рентгенолог, либо хирург-ортопед, вводящий инъекцию лидокаина в сухожилие подвздошно-поясничной мышцы через переднюю часть бедренного треугольника (под контролем УЗИ). Если после инъекции достигается облегчение боли, подтверждается диагноз тендинопатии подвздошно-поясничной мышцы [2].

Лечение

Консервативная терапия

• Консервативное лечение тендинопатии подвздошно-поясничной мышцы включает относительный покой, модификацию активности, а также физические упражнения [2].
• Методы мягких тканей, такие как миофасциальный релиз, могут быть полезны для уменьшения мышечного напряжения и могут быть полезны благодаря предлагаемому нейромодулирующему эффекту.
• Мануальная терапия для мобилизации капсулы бедра, поясничного отдела позвоночника, таза и других нарушений подвижности суставов [1].
• Упражнения на увеличение диапазона движений, растяжку и укрепление должны быть нацелены на сгибатели бедра и мышцы-антагонисты.

Реабилитация

Острая фаза

• Основная цель первой фазы - уменьшить болевые симптомы, уменьшить мышечный спазм и уменьшить любые отеки. Если пациент перестал заниматься повседневными делами, возвращение пациента к этим занятиям также является важной целью этого первого этапа.
• Реабилитация в острой фазе включает относительный покой (избегание любых действий, вызывающих боль), лед, лекарства и легкую растяжку.
  • Лед: на 20 минут, каждые несколько часов в течение первых 1-3 дней.
  • Медикаментозное лечение: Краткосрочный курс нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
  • Щадящая растяжка поможет уменьшить мышечный спазм. Чтобы избежать чрезмерного растяжения, не растягивайтесь сразу после холодовых аппликаций, так как они могут повысить болевой порог у людей, делая их менее чувствительными к боли.
  • Выбранная растяжка подвздошно-поясничной мышцы проводится в течение 20 секунд, затем следует 30 секунд отдыха и повторяется пять раз. Растяжка должна всегда оставаться безболезненной, и пациент должен осознать, что её следует совмещать с фазами дыхания [21].

Фаза восстановления

• Основной целью второй фазы является восстановление диапазона движений, силы, выносливости и проприоцепции. В конце концов, сюда включается спортивная деятельность.
• Диапазон движений:
  • Процедура растяжки для комплекса подвздошно-поясничной мышцы продолжается, и особое внимание уделяется правильной разминке и отдыху с помощью упражнений.
• Повреждение подвздошно-поясничной мышцы может быть связано с увеличением поясничного лордоза и переднего наклона таза. Над достижением нейтральной позы можно работать, как растягивая, так и укрепляя соответствующие группы мышц.
  • Растяжка:
    • Растяжение прямой мышцы бедра помогает привести таз, повернутый кпереди, в более нейтральное положение. Это снимет напряжение с подвздошно-поясничной мышцы, уменьшив вероятность напряжения или спазма.
    • Все растяжки в этой фазе проводятся так, как описано в острой фазе (задержитесь на 20 секунд, расслабьтесь на 30 секунд, повторите 5 раз) [21].
  • Укрепление:
    • Увеличение силы хамстрингов увеличит заднюю силу на таз, уменьшая напряжение подвздошно-поясничной мышцы, тянущей таз кпереди.
    • Упражнения для укрепления мышц брюшного пресса следует выполнять с коленями и бедрами, согнутыми до 90 градусов, что позволит подвздошно-поясничной мышце расслабиться, а тазу оставаться в нейтральном положении.
    • Укрепление большой ягодичной мышцы также играет важную роль в достижении нейтрального положения таза.
    • Укрепляющие упражнения выполняются ежедневно (4 подхода по 10-15 повторений) [21].
  • Тренировка выносливости:
    • Улучшенная мышечная выносливость подвздошно-поясничной мышцы может быть достигнута при повторяющихся упражнениях (сгибание бедра или наружное вращение бедра), выполняемых при низком сопротивлении. Некоторые примеры включают езду на велосипеде, ходьбу, подъем по лестнице.
    • Упражнения на выносливость не должны вызывать боли, и между тренировками на выносливость должно быть достаточно периодов отдыха. В конце концов, человек должен тренироваться ежедневно, постепенно увеличивая продолжительность активности [21].

Поддерживающая фаза

• Продолжайте растягивать подвздошно-поясничную и прямую мышцы бедра.
• Постепенно увеличивайте сопротивление, используемое с укрепляющими упражнениями (т.е. укрепление подвздошно-поясничной области сидя с весом лодыжки, сгибание бедра в положении лежа (подъем прямой ноги) с весом лодыжки, усиление внешнего вращения сидя с весом лодыжки, внешнее вращение сидя с полосой сопротивления).
• Продвижение укрепляющих упражнений для подвздошно-поясничной области и подколенных сухожилий - постепенное прогрессирующее сопротивление может быть достигнуто либо за счет увеличения количества выполняемых повторений, либо за счет увеличения веса, в зависимости от того, что переносит человек.
  • т.е. сгибание бедра стоя (тренажер), сгибание подколенных сухожилий лежа и сидя (тренажер), продвинутые выпады с повышением (выпады выполняются в более медленном темпе, обеспечивая плавный и контролируемый ритм)[21].

Возвращение в спорт

• Пациент должен быть бессимптомным или способным переносить боль, прежде чем рассматривать возможность возвращения к спорту.
• Диапазон движений, гибкость и сила сгибателей бедра и мышц-антагонистов должны быть восстановлены до уровня контралатеральной стороны.
• Спортивные занятия/упражнения должны быть относительно безболезненными [21].

Хирургическое вмешательство

• Хирургическое вмешательство рассматривается только тогда, когда достигается минимальное улучшение при длительном периоде неоперативного лечения, которое включает:
  • Не менее 3 месяцев специального плана консервативного лечения, включающего покой, изменение активности, физиотерапию, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и инъекции кортикостероидов [2].
• В литературе описаны два хирургических метода, которые включают полное или частичное высвобождение сухожилия подвздошно-поясничной мышцы. Как правило, сообщалось о хороших результатах обеих процедур, включая уменьшение боли и отсутствие значительной остаточной слабости [5].

Прочее

• Перитендинозная инъекция кортикостероидов
  • Инъекция состоит из местного анестетика, который сочетается с кортикостероидом.
  • В одном исследовании оценивались результаты лечения пациентов после инъекции в подвздошно-поясничную бурсу в случае подозрения на тендинопатию подвздошно-поясничной мышцы. Результаты продемонстрировали значительное улучшение через 1 месяц после инъекции. Кроме того, в исследовании сообщалось, что у большинства пациентов наблюдалось заметное уменьшение боли через 15 минут после выполнения инъекции [5].

Прогноз

• При коррекции основных биомеханических нарушений общий прогноз хороший.
• Раннее выявление этих недостатков может сыграть определенную роль в предотвращении развития хронических симптомов. Однако, как упоминалось ранее, диагноз тендинопатии подвздошно-поясничной мышцы ставится примерно через два года после развития симптомов [1]. В этих случаях восстановление может быть отложено.

Пациент не должен возвращаться к спорту до тех пор, пока он не достигнет полного и безболезненного диапазона движений [1].