Эндопротезирование тазобедренного сустава

Эндопротезирование, или тотальная артропластика тазобедренного сустава (ТАТС) является одной из наиболее экономически эффективных и неизменно успешных операций, выполняемых в ортопедии.

• ТАТС (англ. total hip replacement) обеспечивает хорошие результаты для пациентов, страдающих терминальной стадией дегенеративного остеоартроза тазобедренного сустава (ОА), в частности, облегчение боли, функциональное восстановление и общее улучшение качества жизни [1]. Когда-то считавшаяся процедурой, ограниченной пожилыми пациентами с низким спросом, ТАТС становится все более популярной процедурой, выполняемой среди более молодых групп пациентов [2].
• Во время эндопротезирования тазобедренного сустава головка бедренной кости заменяется протезной головкой на стержне, а суставная поверхность вертлужной впадины выстилается чашеобразной синтетической суставной поверхностью.
• Частичное эндопротезирование тазобедренного сустава также может быть выполнено при переломах шейки бедра (в основном со смещением) [3], когда заменяется только бедренная часть.

Эпидемиология / Этиология

Полное эндопротезирование тазобедренного сустава - это часто проводимая процедура [5][6][7][8].

• В основном делается по выбору
• Используется для лечения переломов бедра (в основном переломов шейки бедра со смещением), вызванных травмой (например, падением) или патологическими процессами. Остеопороз и остеомаляция являются значимыми факторами, ответственными за высокую частоту переломов бедра у пожилых людей.
• Благодаря высокой степени успеха в восстановлении независимости и подвижности пациентов, страдающих остеоартрозом, процедуры тотального эндопротезирования тазобедренного сустава стали общепринятым методом лечения дегенерации тазобедренного сустава, вторичной по отношению к остеоартрозу [5][6][7][9][8].
• Также лечение ювенильного ревматоидного артроза, но только в том случае, если все остальные варианты не помогли [9].

Показания к операции

Наиболее распространенным показанием к ТАТС является терминальная стадия симптоматического ОА тазобедренного сустава. Кроме того, остеонекроз (ОН) тазобедренного сустава, врожденные заболевания тазобедренного сустава, включая дисплазию тазобедренного сустава, и воспалительные артрозные состояния не являются редкими причинами для выполнения ТАТС. ОН тазобедренного сустава, в среднем, встречается у более молодой популяции пациентов (от 35 до 50 лет) и составляет примерно 10% от годовой ТАТС. Некоторые общие показания включают: [10]

• Остеоартроз
• Посттравматический артроз
• Ревматоидный артрит, включая ювенильный ревматоидный артрит
• Аваскулярный некроз
• Сбой после внутренней фиксации переломов бедра
• Врожденные вывихи и дисплазия тазобедренного сустава [1].

Противопоказания к операции

ТАТС противопоказана в следующих клинических сценариях:

• Местные: Инфекция тазобедренного сустава или сепсис
• Удаленная (т. е. внесуставная) активная, продолжающаяся инфекция или бактериемия
• Тяжелые случаи сосудистой дисфункции [11]

Диагностические процедуры

Диагноз пациентов, которым требуется полное эндопротезирование тазобедренного сустава, в основном основывается на симптомах. В основном рассматриваются боль, уменьшение диапазона движений и функциональные нарушения.

• Также следует провести всестороннюю дифференциальную диагностику пациентов, жалующихся на боль в тазобедренном суставе, поскольку она часто может иррадиировать из позвоночника или таза и не связана с самим тазобедренным суставом [9]. Хирург-ортопед будет руководить процессом диагностики и лечения.

Специальные обследования

• Рентгеновские снимки: таза и тазобедренного сустава. Это было бы первым и во многих случаях единственным запрошенным рентгенологическим исследованием, поскольку многие диагнозы, при которых нужно заменить тазобедренный сустав, могут быть диагностированы или подтверждены данным исследованием. Это определит необходимость дальнейших исследований, если это необходимо [12].
• Другие: КТ, МРТ

Протез

Конструкции протезов развивались с момента их создания.

Современные методы ТАТС имеют пресс-фитинговые бедренные и вертлужные компоненты.

Опорные поверхности - это поверхности, которые сочленяются в протезном суставе. Головка бедренной кости и прокладка вертлужной впадины могут использоваться в различных комбинациях. Они будут по-разному отображаться на рентгенограмме в зависимости от конфигурации. Варианты опорных поверхностей включают:

• Металл на полиэтилене (МП): МП имеет самый длинный послужной список из всех опорных поверхностей при наименьших затратах
• Керамика на полиэтилене (КП): становится все более популярным вариантом
• Керамика на керамике (КК): КК обладает наилучшими износостойкими свойствами из всех опорных поверхностей
• Металл на металле (ММ): Несмотря на то, что он попал в немилость, ММ исторически демонстрировал лучшие износостойкие свойства по сравнению со своим аналогом МП. MМ имеет более низкую скорость линейного износа и меньший объем образующихся частиц. Однако потенциальная возможность развития псевдоопухоли, а также реакций на основе металлоза (реакции гиперчувствительности замедленного типа IV) привела к снижению использования ММ. ММ также противопоказан беременным женщинам, пациентам с заболеваниями почек и пациентам с риском гиперчувствительности к металлам [1].

Бедренный компонент или стержень относится к протезу, который имплантируется в бедренную кость. У него есть длина, сужение и наличие воротника. К бедренному компоненту прикреплены шея и головка, которые в большинстве протезов могут быть разных размеров для создания стабильного сустава [13].

Фиксация протеза: Фиксация бедренного стержня может быть, как с цементированием, так и без него (биологической) фиксацией. Существует тенденция к использованию бесцементных бедренных стержней у более молодых пациентов из-за более высоких показателей ослабления цементированных стержней при длительном наблюдении. Наиболее распространенная фиксация вертлужного компонента-бесцементная. Биологическая фиксация использует либо металлическую поверхность с пористым покрытием для стимуляции роста кости, либо поверхность, обработанную песком, для обеспечения роста кости. Протез также может быть покрыт гидроксиапатитом, который является остеокондуктивным агентом [13].

Распространенность техники фиксации: усиливающаяся тенденция к бесцементной фиксации; 93% ТАТС в Соединенных Штатах в 2012 году были бесцементными [14].

Хирургические подходы

1. Задний

Наиболее распространенный хирургический подход для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Разрез кожи делают на 10-15 см по центру задней части большого вертела. Рассечение включает расщепление латеральной фасции и большой ягодичной мышцы в соответствии с ее волокнами. Это позволит раскрыть короткие наружные ротаторы, которые отсекаются от бедренной кости и втягиваются обратно над седалищным нервом, чтобы защитить нерв на протяжении всей операции. Затем выполняется капсулотомия и вывих бедра [13].

2. Прямой передний (ПП)

ПП подход становится все более популярным среди хирургов. Разрез находится между напрягателем широкой фасции бедра и портняжной мышцей на поверхностном конце и средней ягодичной мышцей, и прямой мышцей бедра на глубокой стороне. Сторонники ПП ТАТС ссылаются на теоретическое снижение частоты вывихов бедра в послеоперационном периоде и незатрагивание отводящей мускулатуры бедра.

3. Переднелатеральный (Уотсона-Джонса)

По сравнению с другими подходами, переднелатеральный (ПЛ) подход является наименее часто используемым подходом, вторичным по отношению к нарушению механизма отведения бедра. Используемый интервал включает в себя напрягатель широкой фасции бедра и среднюю ягодичную мускулатуру. Это может привести к послеоперационной хромоте в ущерб теоретически сниженной частоте вывихов.

4. Прямой латеральный (Хардинга)

Этот подход также известен как трансглютеальный подход. Поверхностное рассечение расщепляет широкую фасцию бедра, чтобы достичь средней ягодичной мышцы. Верхний ягодичный нерв входит в среднюю ягодичную мышцу живота примерно на 3-5 см проксимальнее большого вертела. Проксимальное рассечение может привести к повреждению нерва, что приведет к послеоперационной походке Тренделенбурга, характеризующейся компенсаторными движениями для устранения слабости отведения бедра. Трансглютеальный подход был отмечен как имеющий самую низкую частоту дислокаций на уровне 0,55%, по сравнению с 3,23% для заднего подхода и 2,18% для переднелатерального подхода.

• Минимально инвазивные подходы (например, прямой передний доступ)

Использование малоинвазивной хирургии становится популярным во всем мире благодаря более быстрым темпам восстановления и уменьшению послеоперационной боли [16]. В этой области по-прежнему необходимы долгосрочные последующие и сравнительные исследования.

Осложнения

Ниже приведены некоторые основные осложнения, следующие за ТАТС.

• ТАТС вывих. Около 70% ТАТС вывихов происходит в течение первого месяца после операции. Общая заболеваемость составляет от 1% до 3%. Факторы риска включают: Предшествующую операцию на тазобедренном суставе (наиболее значимый независимый фактор риска вывиха); Пожилой возраст (старше 70 лет); Неправильное расположение компонентов: Чрезмерная антеверсия приводит к переднему вывиху, а чрезмерная ретроверсия приводит к заднему вывиху; Нервно-мышечные состояния/расстройства (например, болезнь Паркинсона); Злоупотребление наркотиками/алкоголем. Рецидивирующие ТАТС вывихи часто приводят к ревизионной операции ТАТС с ревизией компонентов [1].
• ТАТС Перипротезный Перелом. Частота перипротезных переломов (ППП) увеличивается в связи с общим увеличением числа процедур у более молодых групп пациентов. Интраоперационные переломы могут возникать и затрагивать вертлужную впадину и/или бедренную кость [1].
• ТАТС Асептическое Разрыхление. Асептическое разрыхление является результатом сочетания этапов, включающих образование твердых частиц, микродвижение протеза и активированный макрофагами остеолиз. Для лечения требуется последовательная визуализация и рентгенограммы и/или компьютерная томография для предоперационного планирования. Постоянная боль требует ревизии после операции.
• ТАТС инфекция протезного сустава (ИПС) Частота общей инфекции тазобедренного сустава после первичной ТАТС составляет примерно от 1% до 2%. Факторы риска включают специфические для пациента факторы образа жизни (патологическое ожирение, курение, внутривенное [IV] употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем и плохая гигиена полости рта). Другие факторы риска включают пациентов с наличием в анамнезе неконтролируемого диабета, хронических заболеваний почек и/или печени, недоедания и ВИЧ (количество CD4 менее 400).
• Раневые осложнения. Спектр осложнений послеоперационной раны варьируется от поверхностных хирургических инфекций, например, поверхностное расслоение и/или замедленное заживление раны, до глубоких инфекций, приводящих к полнослойному некрозу. Глубокие инфекции приводят к возвращению в операционную для санации (разреза и дренажа), и в зависимости от времени заражения может потребоваться эксплантация компонентов ТАТС [1].
• События венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоз глубоких вен (ТГВ), вместе называемые венозной тромбоэмболией (ВТЭ), являются наиболее опасными осложнениями после ТАТС. Средняя частота случаев ВТЭ в стационаре во время госпитализации по индексу после ТАТС составляет примерно 0,6%, увеличиваясь до 2,5% в общем объеме операций по ревизии суставов
• Металлоз. Осложнение, возникающее в результате коррозии металла и выброса шлаков. Это вызывает массивное локальное высвобождение цитокинов с последующим воспалением. Системно это может проявляться по-разному. Единственное лечение - ревизионная хирургия [17].

Другие осложнения и соображения:

• Повреждение нерва: [18] Прямой латеральный доступ - верхний ягодичный нерв, бедренный нерв; Прямой передний доступ - бедренный кожный нерв; Задний доступ - седалищный нерв
• Несоответствие длины ног
• Импинджмент подвздошной кости
• Гетеротопическое окостенение
• Повреждение сосудов [1][18][19][20]

Частичное эндопротезирование тазобедренного сустава

Частичная замена тазобедренного сустава/ гемиартропластика тазобедренного сустава - это ортопедическая процедура для лечения некоторых переломов шейки бедра, при которых головка бедра удаляется и заменяется. Приставка hemi (означающая половину) относится к тому факту, что головка протеза бедренной кости сочленяется с родной вертлужной впадиной.

При частичном эндопротезировании тазобедренного сустава (англ. partial hip replacement), когда имеется перелом шейки бедренной кости и перелом невозможно зафиксировать, шарик необходимо заменить, но впадина все еще в норме [1].

Показания

Гемиартропластика показана для хирургического лечения субкапитальных переломов шейки, которые смещены и подвержены высокому риску аваскулярного некроза головки бедренной кости (переломы Garden III и IV). Поскольку процедура быстрее и гораздо менее болезненна, чем внутренняя фиксация, гемиартропластика также обычно используется у пожилых, менее активных и с сопутствующими заболеваниями пациентов, которые не были бы хорошими хирургическими кандидатами для тотальной артропластики. У более молодых или активных пациентов результаты лучше при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава [1][2].

Техника

Гемиартропластика просто включает удаление сломанной головки бедренной кости, обрезку сломанного конца шейки и вставку бедренного стержня (цельный протез из стержня и шарика). Ножка бедренной кости вставляется аналогично, как при полном эндопротезировании тазобедренного сустава и может быть цементированной или нецементированной. Вертлужная впадина никогда не затрагивается, так как она все еще находится в очень хорошем состоянии [3].

Большинство операций по частичному эндопротезированию тазобедренного сустава могут быть выполнены менее чем за один час в больнице или хирургическом центре. Хирург может выбрать проведение открытой операции, при которой длинный разрез делается по диагонали сустава, или менее инвазивную компьютерную процедуру, требующую всего одного или двух небольших разрезов. Компьютерная хирургия обычно предпочтительнее, когда количество кости, которую необходимо восстановить или выровнять, минимально [4].

Биполярная замена, или артропластика, является одним из видов частичной замены тазобедренного сустава, которая часто выполняется при переломах

• Оригинальные частичные эндопротезы тазобедренного сустава были однополярными с большой металлической головкой, прижатой к естественному суставному хрящу вертлужной впадины. Это вызывало избыточное трение и износ. Много раз это приводило к боли и менее удовлетворительному результату. Биполярный протез был разработан как способ ограничить трение и износ о поверхность вертлужной впадины.
• Биполярный протез - это “шарик в шарике” или “головка в головке” (две подвижные суставные поверхности, а не одна). Маленькая металлическая головка бедренной кости расположена поверх нормального бедренного стержня. Это протез головки бедренной кости. Второй слой, или внутренняя опора, находится на верхней части головки бедренной кости. Внутренняя часть изготовлена из того же пластика или полиэтилена, что и в компоненте вертлужной впадины. Это тот же металл на полиэтиленовой опорной поверхности, что и в бедре. Внешняя металлическая оболочка помещается поверх пластикового нутра. Затем наружная часть сочленяется или образует соединение с нормальной вертлужной впадиной [5].

Реабилитация

Меры предосторожности тазобедренного сустава: полезно, если обсуждается перед операцией.

Виды мер предосторожности

Заднелатеральный подход: избегать

• сгибание более 90 градусов
• экстремальное внутреннее вращение
• приведение за среднюю линию тела

Переднелатеральный подход: избегать [14]

• удлинение
• экстремальное внешнее вращение
• приведение за среднюю линию тела

Прямой передний подход: избегать

• удлинение
• мост
• экстремальное внешнее вращение
• приведение за среднюю линию тела

Предоперационная подготовка

Реабилитация: было показано, что предоперационная реабилитация не улучшает послеоперационные результаты [14].

• Играет важную роль в улучшении качества жизни до операции (люди могут ждать операции много месяцев и испытывать дальнейшее ухудшение качества жизни, связанного со здоровьем, во время длительного ожидания) [21].
• 6-недельная программа обучения и физических упражнений помогает уменьшить боль и нетрудоспособность у пациентов, включенных в список ожидания операции по замене суставов (положительные результаты включают улучшение функций, знания и психосоциальных аспектов) [22].

Предоперационная оценка и сеанс лечения

• Помогает разработать программу реабилитации конкретного пациента для последующего послеоперационного периода, принимая во внимание результаты оценки, например, желает ли пациент вернуться к гольфу.
• Преимущества: сокращение продолжительности пребывания [23]; снижение уровня тревожности [24]; повышение уверенности в себе [25]; установление доверительных отношений между физиотерапевтом и пациентом.
• Сочетание устных объяснений и брошюр - лучший метод для просвещения в области здравоохранения [24]. Важно включить это в предоперационное физиотерапевтическое лечение пациентов до полного эндопротезирования тазобедренного сустава (связано с лучшей послеоперационной адаптацией) [24].

Предварительная оценка:

• Субъективные данные
• Диапазон движения
• Мышечная сила
• Циркуляция
• Мобильность и функциональность [25]

Предоперационная подготовка:

• Обучение и консультации:
  • Брошюра с информацией о пациенте
  • Меры предосторожности и противопоказания
  • Процесс реабилитации
  • Цели и ожидания
  • Функциональные адаптации
  • Принципы осторожности
• Стимулировать прекращение курения, если это применимо
• Планирование выписки
• Обучение: Упражнения на кровати; Переходы в постель и из постели (в рамках мер предосторожности)
• Переобучение походки с помощью устройства, обеспечивающего мобильность (например, костыли)
• Подъем по лестнице

Послеоперационный период

Следует начинать день операции так: уменьшить продолжительность; уменьшить боль и улучшить функцию.

• Цель послеоперационной реабилитации: удовлетворить функциональные потребности пациента (например, начать мобилизацию) и улучшить подвижность, силу, гибкость и уменьшить боль [7]. Это начинается как вспомогательный процесс, но цель состоит в том, чтобы сделать пациента как можно более функциональным до выписки.
• В результате основной предоперационной патологии у пациентов может наблюдаться атрофия мышц и потеря силы, особенно в средней ягодичной и четырехглавой мышцах. В результате потери сил пожилые люди становятся менее независимыми [5].
• Операция исправит проблемы с суставами, но связанная с этим мышечная слабость, которая присутствовала до операции, сохранится и потребует послеоперационной реабилитации (исследования показали, что слабость отведения бедра после операции является основным риском, связанным с нестабильностью сустава и ослаблением протеза) [6]. Пациенты могут добиться значительных улучшений с помощью целенаправленной программы укрепления после полного эндопротезирования тазобедренного сустава [26]. Тренировка двигательных паттернов, было установлено, что это полезный вспомогательный инструмент терапии, поскольку она улучшает как специфическую, так и общую адаптацию, которые были связаны с физическими возможностями пациентов, когда они были добавлены в дополнение к обычной физической терапии [27].
• В настоящее время не используется какой-либо конкретный общий протокол эндопротезирования тазобедренного сустава, поскольку небольшие элементы процесса реабилитации зависят от конкретного хирурга. Например, в некоторых протоколах улучшенного восстановления после операции пациенты поднимаются с постели в течение первых 6 часов после операции. В других условиях мобилизация пациентов с постели может начаться только на 1-й или 2-й день после операции. Ускоренные программы реабилитации и ранняя мобилизация показали, что они дают пациентам больше уверенности в их послеоперационной мобилизации и повседневной жизни, а также более комфортны при более ранней выписке [28].

Доказательства

• Реабилитация может улучшить силу и скорость походки после полного эндопротезирования тазобедренного сустава и помочь предотвратить такие осложнения, как подвывих и тромбоэмболические заболевания. Кроме того, физиотерапия повышает мобильность пациента и предлагает обучение упражнениям и мерам предосторожности, которые необходимы во время госпитализации и после выписки [29].
• Реабилитация максимизирует функции пациента, что связано с большей вероятностью более ранней выписки, что, в свою очередь, связано с более низкой общей стоимостью лечения [30].
• Реабилитация обеспечивает облегчение боли, способствует реабилитации и реинтеграции пациентов в повседневную жизнь. Это также обеспечивает лучшее качество жизни за счет реинтеграции пациентов в социальную жизнь [31].
• Постельные упражнения после полной замены тазобедренного сустава не влияют на качество жизни [32], но важны для воздействия на отек, сердечно-сосудистую функцию и улучшение диапазона движений и мышечной силы [33]. Позволяет оценить физическое и психологическое состояние пациента сразу после операции.
• Ранняя нагрузка и физическая активность имеют преимущества для качества костной ткани [34], поскольку это улучшает фиксацию протеза и снижает частоту раннего ослабления. Объем деятельности зависит от конкретного пациента, и при необходимости следует использовать клиническое мышление для внесения изменений. Некоторые специфические спортивные движения имеют более высокий риск получения травм для неквалифицированных лиц и должны быть включены позже в процесс реабилитации под наблюдением физиотерапевта.

Ниже приведен предлагаемый протокол при отсутствии осложнений. Следует учитывать предпочтения хирурга, а также любые другие факторы, которые могут препятствовать соблюдению протокола. Следует внести изменения, чтобы сделать его более специфичным для пациента [25][35].

1-й день после операции

• Обучение и консультации
• Обучение мышечному расслаблению
• Пересмотр мер предосторожности и противопоказаний (при условии, что у пациента был предоперационный сеанс с физиотерапевтом, в противном случае будет проведено полное обучение, как указано в предоперационном разделе).
• Упражнения на кровати:
  • Кручение
  • Упражнения для верхних конечностей для стимуляции сердечной деятельности
  • Уход за неоперированной ногой: следует уделять внимание диапазону движений, чтобы сохранить контролируемую мобилизацию на оперированном бедре.
  • Изометрические упражнения на квадрицепсы и ягодичные сокращения
  • Активные скольжения пятки, отведение/приведение бедра
• Мобилизация на кровати с использованием одностороннего моста на незатронутой ноге
• Вставание с постели и возвращение обратно
• Вставание со стула и возвращение обратно
• Садиться и вставать с помощью вспомогательного устройства для мобильности (предпочтительно устройства, обеспечивающего большую поддержку, например, костыль).
• Переобучение походки с помощью вспомогательного устройства для мобильности по мере переносимости (статус переносимости нагрузки определяется хирургом)
• Сидеть в кресле максимум 1 час
• Позиционирование при возвращении обратно в постель

2-й день после операции

• Упражнения на кровати, как описано выше, прогрессирующие повторения и уменьшение помощи, оказываемой пациенту
• Прогрессирование мобильности
• При необходимости включить упражнения на равновесие
• Сидение в кресле

3-й день после операции

Упражнения на кровати, как описано выше, прогрессирующие повторения и уменьшение помощи, оказываемой пациенту

• Прогрессирование мобильности
• Подъем по лестнице
• Сидение в кресле
• Пересмотр мер предосторожности, противопоказаний и функциональных адаптаций
• Дайте пациенту 6-недельную прогрессирующую укрепляющую домашнюю тренировку; она может включать в себя езду на велотренажере, пока пациент соблюдает меры предосторожности (особенно при операции с задним доступом).

Через 3 дня клиентов обычно выписывают домой, если они соответствуют критериям выписки. Физиотерапевт и медсестра помогают пересесть в машину, соблюдая меры предосторожности в тазобедренном суставе.

Критерии выписки домой:

• Независимое передвижение с помощью вспомогательного устройства
• Независимые перемещения в кровать, на стул.
• Перемещение по лестнице
• Наличие надлежащей помощи дома (супруг, семья, приходящие медсестры) [14]

Дома

Несколько модификаций, облегчающих навигацию по дому. Следующие пункты помогают в повседневной деятельности:

• Надежно закрепленные защитные планки или поручни в душе или ванне
• Надежные поручни вдоль всех лестниц
• Устойчивый стул для раннего восстановления с твердым сиденьем (позволяющим коленям оставаться ниже бедер), твердой спинкой и двумя подлокотниками
• Приподнятое сиденье унитаза
• Устойчивая душевая скамейка или стул для купания
• Губка с длинной ручкой и шланг для душа
• Палочка для переодевания, рожок для обуви с длинной ручкой
• Ричер, позволяющий хватать предметы без чрезмерного нагибания
• Твердые подушки для стульев, диванов и автомобиля, позволяющие пациенту сидеть с коленями ниже бедер
• Удаление всех незакрепленных ковров и электрических шнуров с мест, по которым ходили дома [14]

6 недель после операции

• Пациенты обычно наблюдаются хирургом-ортопедом
• Хирург определяет, разрешено ли пациенту следующее:
  • Полный диапазон движений в бедре
  • Переносить вес на ногу без вспомогательных устройств
  • Вождение

Через 6 недель

• Увеличение начального диапазона движений, стабилизации и проприоцепции
• Выносливость
• Гибкость
• Баланс
• Скорость, точность, неврологическая координация
• Функциональные упражнения

Возвращение в спорт

Предпочтительны упражнения с низкой отдачей

• Гольф
• Упражнения с большой отдачей увеличивают частоту ревизий у пациентов в возрасте до 55 лет.

Упражнения

Упражнения после эндопротезирования тазобедренного сустава включены в комплекс упражнений для тазобедренного сустава.