Вертельный бурсит

Вертельный бурсит - это воспаление вертельной сумки. Тот факт, что это бурсит, подразумевает, что у него есть воспалительный компонент, но мы должны учитывать, что 3 из 4 элементов воспаления, называемых покраснение, тепло и опухание, отсутствуют. Единственным кардинальным признаком воспаления, которое присутствует, является боль. Вертельный бурсит (англ. trochanteric bursitis) является элементом более широкого термина, бурсита бедра, который охватывает 4 различных типа

1. Вертельный бурсит
2. Бурсит подвздошно-поясничной мышцы
3. Седалищный бурсит
4. Ягодичный бурсит

Он часто используется в качестве общего термина для описания боли в области большого вертела бедра. Вертельный бурсит часто путают с болевым синдромом большого вертела (БСБВ), но на самом деле он является компонентом БСБВ, который также включает другие состояния, вызывающие латеральную боль в бедре.

Клинически значимая анатомия

Бурса - это мешок с двойной мембраной, заполненный жидкостью, расположенный вблизи сустава. Он образует своего рода промежуточную подушку, чтобы минимизировать трение между поверхностью раздела мягких тканей и костей, и действует как амортизатор во время движения мышц и суставов.

В случае вертельного бурсита обычно задействованы две бурсы:

1. Бурса средней ягодичной мышцы - расположена над большим вертелом и под прикреплением средней ягодичной мышцы.
2. Бурса большой ягодичной мышцы - расположена между большим вертелом и прикреплением средней ягодичной мышцы и большой ягодичной мышцы.

Эпидемиология / этиология

Воспаление бурсы - это медленный процесс, который прогрессирует с течением времени. Этот бурсит чаще всего возникает из-за трения, чрезмерного использования, прямой травмы или слишком сильного давления.

Существует два типа бурсита

1. Острый бурсит возникает из-за травмы или массивной перегрузки. Через несколько дней можно заметить такие симптомы, как боль, отек и ощущение тепла при прикосновении к пораженному участку. Также будет очень больно двигать суставом.
2. Хронический бурсит, вызванный чрезмерным использованием, слишком большим давлением на структуры или экстремальными движениями. Неправильное напряжение мышц также может быть причиной хронического бурсита. Основным симптомом, который всегда присутствует, является боль.

Существует множество предрасполагающих факторов, которые могут вызвать вертлужный бурсит:

• Пол: Женщины страдают чаще, чем мужчины.
• Избыточный вес/Ожирение
• Травма: например, повреждение большого вертела: это может повредить бурсу.
• Чрезмерное использование мышц вокруг бурсы или сустава под ней.
• Неправильное положение: это может привести к повышению давления.
• Слишком сильное давление на бурсу (вызванное трением подвздошно-большеберцового тракта)
• Дисфункция прикрепления средней ягодичной мышцы.
• Остеоартрит тазобедренного сустава
• Поясничный спондилез
• Резко ускоряющийся бег
• Повторяющееся напряжение: например, частые тренировки со слишком большим весом или тренировки в плохом положении
• Обувь с плохой амортизацией: приводит к увеличению давления на мышцы, суставы и бурсу
• Чрезмерная пронация/экстремальное движение
• Различия в длине ног
• Синдром подвздошно-большеберцового тракта
• Бактериальная инфекция
• Другие воспалительные заболевания
• Протез тазобедренного сустава

Характеристики / клиническая картина

Могут возникнуть следующие признаки

• Хроническая боль и/или болезненность бедра в латеральной части бедра, которая может иррадиировать вниз по бедру [1]
• Ощущается щелчок в латеральной части бедра [1]
• Подъем по лестнице - болезненное занятие
• Пациент не может лечь на пораженный бок
• Развитие нарушения сна, связанного с болью
• Боль в пояснице (вертельный бурсит может проявляться как люмбаго) [2]

Диагностические процедуры

Диагностика латеральной боли в бедре очень сложна, поскольку клинические проявления различны и иногда неубедительны. Чтобы быть уверенным в правильной диагностике поражения, обследование должно проводиться поэтапно, включая тщательный анамнез, осмотр, пальпацию, диапазон движений, стабильность и силу во всех плоскостях.

Важным диагностическим тестом при латеральной боли в бедре, особенно при вертельном бурсите, без сомнения, является пальпация. Вы должны пальпировать внутри и вокруг большого вертела. Это самый провокационный клинический тест, проводимый физиотерапевтами.

В качестве дополнительного теста вы также можете выполнить тест Обера. Первоначально он был задуман для контрактуры отводящей мышцы, но было обнаружено, что воспроизведение боли или уменьшение диапазона движений было существенным для диагностики вертельного бурсита.

Если все еще есть какие-либо сомнения в диагнозе, полезно сделать МРТ, которая даст более конкретную информацию.

Физикальное обследование

Физикальное обследование проводится на основании анамнеза предыдущих травм и используется для подтверждения источника боли и установления любых ограничений или недостатков, которые могут быть у пациента. Оно также оценивает основное заболевание или анатомические нарушения, которые могут вызвать бурсит. Физикальное обследование должно проводиться поэтапно, включать осмотр, пальпацию, диапазон движений, мышечную силу, оценку походки и выполнение специальных тестов [3].

Первая часть - это осмотр. Наиболее важным аспектом наблюдения является поза пациента в сидячем и вертикальном положении. Пациент с раздраженным бедром будет склонен стоять со слегка согнутым суставом. В сидячем положении: сутулость и наклон к незадействованному скольжению позволяют бедру искать немного менее согнутое положение. Наблюдение также сосредоточено на асимметрии, грубой атрофии, выравнивании позвоночника или перекосе таза [4].

Боль в бурсах может быть обнаружена при пальпации. Мы выполняем пальпацию, чтобы оценить источники боли в бедре. Пальпация начинается с болезненности суставов в проксимальной и дистальной области бедра. Также необходимо оценить каждую часть тела, связанную с этой травмой, например: кость, мышцы, связки и т.д. Важно проверить поясничный отдел позвоночника, крестцово-подвздошные суставы, седалищную кость, гребень подвздошной кости, латеральную часть большой вертельной бурсы, мышечные головки и лобковый симфиз. Они могут определить потенциальный источник симптомов или боли в бедре [3].

Диапазон движений должен быть проверен на самом поврежденном бедре, а также на контралатеральном бедре. Активное сгибание бедра, внутренняя и внешняя ротация, отведение и приведение будут воспроизводить боль в поврежденной области. Диапазон движений можно определить с помощью нескольких тестов: теста Фабера, теста Тренделенбурга, теста Обера, теста Томаса и теста, в котором принудительное сгибание в сочетании с внутренним вращением может быть полезно для диагностики причины латеральной боли в бедре.

Мышечную силу необходимо проверить для всех основных групп мышц, действующих на тазобедренный сустав, которые можно оценить с помощью сопротивления сокращению. Слабость абдукторов бедра является распространенной находкой, и тестирование абдукторов может спровоцировать боковую боль в бедре во время обследования.

При оценке походки следует обращать внимание на любое несоответствие длины конечностей, слабость и удар пяткой, которые способствуют функционированию большой ягодичной мышцы [5].

Дифференциальный диагноз

Существует множество состояний, которые могут проявляться у пациента в виде латеральной боли в бедре. Вот почему крайне важно исключить другие возможные причины, чтобы точно поставить диагноз вертельного бурсита.

Распространенными состояниями, которые могут вызвать латеральную боль в бедре, являются:

• Синдром подвздошно-большеберцового тракта
• Синдром щелкающего бедра
• Дисфункция сухожилия средней ягодичной мышцы и разрывы
• Парестетическая мералгия
• Иррадиирующая боль

Лечение

Существуют различные подходы к лечению вертельного бурсита, в зависимости от того, есть ли инфекция в бурсе или нет, и необходимо ли лечить поражение с помощью хирургического вмешательства или без него.

Асептический вертельный бурсит

• В большинстве случаев вертельный бурсит лечится без хирургического вмешательства. Если боль возникает в результате чрезмерного использования, рекомендуется уменьшить активность или изменить механику тела, в которой выполняются эти конкретные действия [9].
• Кроме того, программа упражнений на растяжку и укрепление с физиотерапевтом поможет восстановить полный диапазон движений в бедре, иногда в сочетании с противовоспалительными препаратами или прикладыванием тепла и льда, чтобы успокоить воспаление [10].
• Если вышеуказанное лечение не помогает уменьшить симптомы, может потребоваться инъекция кортизона в опухшую бурсу. Эта противовоспалительная инъекция уменьшит симптомы на несколько месяцев, но не вылечит саму проблему.

Септический вертельный бурсит

• Инфекционный вертельный бурсит действительно встречается, но только в исключительных случаях [9].
• Дальнейшее исследование жидкости бурсы в лаборатории необходимо для оценки того, какие бактерии вызвали инфекцию. Как только это станет известно, может быть назначена (внутривенная) антибактериальная терапия [10].

Хирургическое лечение

Только когда нехирургическая терапия не помогает, и когда боль все еще невыносима, рекомендуется рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Цель операции - удалить утолщенную бурсу и костные шпоры, которые возникли на большом вертеле. Также обрабатывается большое сухожилие большой ягодичной мышцы. Некоторые врачи предпочитают удалять часть сухожилия, которая трется о большой вертел, в то время как другие предпочитают удлинять сухожилие хирургическим путем [11].

Физиотерапия

Существует несколько методов лечения, которые могут быть использованы для уменьшения боли и отека у пациента с вертельным бурситом [12]. Существует не так много доказательств, подробно описывающих преимущества физиотерапии или используемых методов, но это обычное вмешательство, когда преобладающим фактором является боль [13]. Когда боль является основной жалобой, важно оценить наличие любых основных расстройств, чтобы более эффективно лечить клиента. Физиотерапия может улучшить гибкость, укрепить мышц и механику суставов. Когда эти аспекты будут улучшены, боль уменьшится [13]. Для излечения вертельного бурсита необходимо приступить к инфильтрации бурсы противовоспалительными препаратами (инъекции кортикостероидов) [12][13]. В случае стойкого бурсита также следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства [13]. Другие физиотерапевтические вмешательства включают использование ультразвука, влажного тепла и обучение пациента модификации активности и исправлению возможных ошибок в тренировках.

Боль от этой травмы может быть уменьшена в разные фазы: первая фаза заключается в том, чтобы справиться с болью и воспалением. Поскольку боль является основной причиной лечения вертельного бурсита, мы можем использовать два распространенных метода лечения для уменьшения боли: использование льда и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Воспаление бурсы можно лечить с помощью ледяной терапии и техник или упражнений, которые уменьшают воспаление структуры. Существуют также другие методы лечения, которые может использовать физиотерапевт, например: электротерапия, иглоукалывание, методы записи на пленку, массаж мягких тканей и временное использование средства для передвижения, чтобы разгрузить пораженную сторону.

Вторая фаза заключается в том, чтобы укрепить силы пациента и восстановить нормальный ДД. Физиотерапевт также улучшит длину мышц и напряжение в состоянии покоя, проприоцепцию, равновесие и походку с помощью контролируемой и тщательной программы физической реабилитации.

Следующий этап реабилитации - восстановление всех функций. У многих пациентов развивается вертельный бурсит из-за их обычной повседневной деятельности, такой как бег, ходьба и т.д. Цель физиотерапевта - предоставить пациенту специализированную программу для улучшения движений и уменьшения боли, чтобы пациент мог выполнять свою повседневную деятельность с меньшими трудностями.

Заключительный этап состоит в том, чтобы предотвратить рецидив. Это может быть так же просто, как тренировать основные мышцы или изготавливать ортопедические изделия для ног, чтобы устранить любые биомеханические дефекты в нижних конечностях. Терапевт изучит стабильность и функцию вашего бедра, устраняя любые недостатки в основной силе и балансе. Кроме того, он также научит пациента некоторым приемам самолечения. Конечная цель состоит в том, чтобы пациент благополучно вернулся к своим прежним занятиям спортом или досугом.