Вертельный бурсит

Вертельный бурсит (trochanteric bursitis) — воспаление вертельной сумки, которая лежит между большим вертелом бедренной кости и подвздошно-большеберцовым трактом. Несмотря на название, из классических признаков воспаления обычно есть только боль: покраснения, повышения температуры и отёка, как правило, нет.

Вертельный бурсит — часть более широкого понятия «болевой синдром большого вертела», который объединяет причины боли по наружной поверхности бедра, прежде всего тендинопатию ягодичных мышц. В области тазобедренного сустава есть и другие сумки, воспаление которых описано отдельно: подвздошно-поясничный бурсит и седалищный бурсит.

Коротко о главном

• Вертельный бурсит — воспаление сумки над большим вертелом бедренной кости, часть болевого синдрома большого вертела.
• Чаще он встречается у женщин и людей с избыточным весом, а вызывают его перегрузка, трение подвздошно-большеберцового тракта и поражение сухожилий ягодичных мышц.
• Главный симптом — боль по наружной поверхности бедра, из-за которой невозможно лежать на больном боку.
• Диагноз ставят по пальпации большого вертела и тестам, а при сомнениях выполняют УЗИ или МРТ.
• Основа лечения — снижение нагрузки, отказ от сдавливающих положений и укрепление отводящих мышц бедра, инъекция даёт лишь временный эффект.

Причины

Бурсит развивается от трения, перегрузки, прямой травмы или постоянного давления на сумку.

• Острый бурсит возникает после травмы, например падения на бок, или резкой перегрузки. Через несколько дней появляются боль, отёк и тепло в области вертела, движения в тазобедренном суставе болезненны.
• Хронический бурсит развивается постепенно от повторяющейся нагрузки, давления и неправильной работы мышц. Его главный симптом — боль.

Факторы риска:

• женский пол и избыточный вес;
• трение подвздошно-большеберцового тракта о большой вертел;
• поражение сухожилий средней и малой ягодичных мышц в месте прикрепления;
• резкое увеличение беговой нагрузки, тренировки со слишком большим весом или в неправильном положении;
• разная длина ног;
• остеоартроз тазобедренного сустава и поясничный спондилёз;
• эндопротез тазобедренного сустава;
• редко — бактериальная инфекция и системные воспалительные заболевания.

Клиническая картина

• Хроническая боль и болезненность по наружной поверхности бедра в области большого вертела, которая может отдавать вниз по бедру.
• Невозможность лежать на больном боку и нарушение сна из-за боли.
• Боль при подъёме по лестнице, долгом стоянии и ходьбе.
• Иногда — ощущение щелчка по наружной поверхности бедра.
• Боль может ощущаться и в пояснице.

Диагностика

Обследование проводят поэтапно: расспрос, осмотр, пальпация, амплитуда движений, сила, походка и специальные тесты.

• Осмотр — поза стоя и сидя, асимметрия, атрофия мышц, перекос таза. При раздражённом бедре пациент стоит с немного согнутым тазобедренным суставом.
• Пальпация — самый информативный тест: давление на большой вертел и вокруг него воспроизводит знакомую боль. Пальпируют и соседние области — поясничный отдел, крестцово-подвздошные суставы, седалищный бугор, гребень подвздошной кости, лобковый симфиз.
• Амплитуда движений — сравнивают с другой стороной; сгибание, ротация, отведение и приведение бедра могут вызывать боль.
• Специальные тесты — тест Патрика (FABER), Тренделенбурга, Обера, Томаса, стояние на одной ноге.
• Сила — слабость отводящих мышц бедра встречается часто, а сопротивление отведению может вызвать боль.
• Походка — оценивают разницу в длине ног и слабость ягодичных мышц.

При сомнениях выполняют УЗИ или МРТ: они показывают состояние сумки и сухожилий ягодичных мышц.

Дифференциальная диагностика

• тендинопатия и разрывы сухожилий средней и малой ягодичных мышц;
• синдром щелкающего бедра;
• синдром подвздошно-большеберцового тракта;
• парестетическая мералгия — сдавление латерального кожного нерва бедра;
• отражённая боль из поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава.

Лечение

В большинстве случаев вертельный бурсит лечат без операции: уменьшают провоцирующую нагрузку, меняют технику движений, выполняют упражнения с физическим терапевтом, при необходимости добавляют холод и короткий курс нестероидных противовоспалительных препаратов.

Если этого недостаточно, врач может ввести кортикостероид в сумку. Инъекция быстро уменьшает боль, но эффект временный и причину не устраняет: в долгосрочной перспективе обучение и упражнения дают лучший результат.

Инфекционный бурсит встречается редко. Жидкость из сумки исследуют, чтобы определить возбудителя, и назначают антибиотики.

Операцию рассматривают, только если консервативное лечение не помогло и боль остаётся сильной. Удаляют утолщённую сумку и костные разрастания на большом вертеле, удлиняют или частично иссекают участок подвздошно-большеберцового тракта, который трётся о вертел.

Реабилитация

Данных о конкретных методах физической терапии немного, но реабилитация — основа лечения: она улучшает гибкость, силу мышц и механику движений, и боль уменьшается. Важно выявить и исправить сопутствующие нарушения.

Уменьшение боли

• Временно снизить нагрузку, при выраженной боли — ходить с тростью в противоположной руке.
• Не лежать на больном боку, а на здоровом — класть подушку между ногами.
• Не сидеть нога на ногу, не стоять с опорой на одну ногу и не садиться на низкие сиденья: эти положения сдавливают сумку и сухожилия.
• Холод, короткий курс нестероидных противовоспалительных препаратов; дополнительно — массаж мягких тканей и тейпирование.

Восстановление силы и движений

Постепенно укрепляют отводящие мышцы бедра и мышцы таза: от изометрического напряжения к ягодичному мосту, шагам в сторону, подъёмам на ступеньку и приседаниям на одной ноге. Параллельно восстанавливают амплитуду движений, баланс, проприоцепцию и походку.

Возвращение к активности и профилактика

Программу дополняют упражнениями для повседневных и спортивных движений — ходьбы и бега с постепенным увеличением объёма, корректируют ошибки в тренировках. Для профилактики рецидива укрепляют мышцы туловища и таза, контролируют вес, а при биомеханических нарушениях подбирают ортопедические стельки.

Частые вопросы