Стрессовые переломы

Стрессовые переломы (англ. stress fractures) представляют собой целый спектр травм — от периостита, вызванного воспалением надкостницы, до полного стрессового перелома, включающего полный кортикальный разрыв.

Это относительно распространенная травма у спортсменов, возникающая в результате перенапряжения, вызванного повторяющейся субмаксимальной нагрузкой на кость в течение долгого времени. Стрессовые переломы часто встречаются у спортсменов, занимающихся бегом и прыжками, и связаны с увеличением объема или интенсивности тренировочной нагрузки. Чаще всего травмируются нижние конечности, характер травмы зависит от вида спорта. Стрессовые травмы верхних конечностей (обычно локтевой кости) встречаются гораздо реже и также являются результатом чрезмерной нагрузки и усталости [1].

Эти травмы определяются следующим образом [2]:

• Стрессовые переломы: атравматический частичный или неполный перелом. Он может включать как усталостные, так и патологические переломы (стрессовые переломы, развившиеся при нормальной или физиологической нагрузке).
• Усталостные переломы: перелом, вызванный повторяющимися усилиями, приводящими к чрезмерной нагрузке на нормальную в остальном кость (пример: большой объем физической нагрузки).
• Переломы, развившиеся при нормальной или физиологической нагрузке: перелом кости с патологией в результате применения нормальной силы (примеры: остеомаляция, остеопороз ). Утрата костных трабекул снижает эластическое сопротивление кости [3].

Эта статья посвящена усталостным переломам, которые часто называют стрессовыми переломами.

Патофизиология

Здоровая кость находится в постоянном гомеостазе, сохраняя баланс между образованием и восстановлением микротрещин. Существуют три стадии усталостного разрушения кости: образование трещины, распространение трещины и полный перелом. Трещины обычно образуются в местах концентрации напряжения во время нагрузки на кость. Распространение трещины происходит, если нагрузки продолжаются с частотой или интенсивностью выше того уровня, при котором может быть сформирована новая кость и устранены микротрещины. Продолжающаяся нагрузка создает возможность для соединения множественных трещин таким образом, что они становятся клинически симптоматическими стрессовыми переломами. Если эпизоды нагрузки не изменяются или восстановительный ответ не увеличивается, стрессовое разрушение может продолжаться до тех пор, пока не произойдет разрушение структуры или полный перелом [5].

Причины возникновения

Стрессовый перелом — это частичный или полный перелом кости в результате субмаксимальной нагрузки. Обычно субмаксимальные усилия не приводят к перелому, но при повторяющейся нагрузке и недостаточном времени для заживления и восстановления стрессовые переломы возможны. До сих пор неизвестно, является ли причиной перелома сократительное мышечное усилие, действующее на кость, или повышенная усталость опорных структур; вполне вероятно, что и то, и другое.

• До 20% всех клинических спортивных травм могут быть отнесены к стрессовым травмам [1].
• Стрессовым переломам больше подвержены опорные конечности, чем неопорные. Наиболее часто встречаются стрессовые переломы большеберцовой кости, плюсневой кости и малоберцовой кости. Медиальный большеберцовый стресс-синдром, также известный как расколотая голень, является наиболее распространенной формой ранней стадии стрессовой травмы. Этот диагноз отражает спектр боли в медиальной части большеберцовой кости при ранних проявлениях, до формирования стрессового перелома.
• Местонахождение стрессовых травм зависит от вида спорта. В верхней конечности чаще всего поражается локтевая кость [1]. У женщин стрессовые переломы случаются чаще, чем у мужчин, в большинстве случаев в предсезонном периоде, преимущественно в стопе и голени [6]:

1. Среди легкоатлетов наиболее распространены переломы ладьевидной кости, большеберцовой кости и плюсневых костей.
2. Среди бегунов на длинные дистанции наиболее распространены переломы большеберцовой и малоберцовой костей.
3. Среди танцоров чаще других поражаются плюсневые кости.
4. Среди солдат местом стрессового перелома чаще всего является пяточная кость и плюсневые кости.

К внутренним факторам риска возникновения стрессовых переломов могут относиться [2]:

• Низкая плотность костей
• Пол: женский > мужской
• История стрессового перелома в прошлом
• Гормональный статус: поздняя менархе (>15 лет), олиго- или аменорея
• Индекс массы тела <19
• Энергетический дисбаланс и / или расстройство пищевого поведения
• Системные заболевания, влияющие на метаболический и / или пищевой статус, например, дисфункция щитовидной железы.

Клиническая картина

Симптомы стрессовых переломов могут быть самыми разными, но наиболее распространенная жалоба — боль при физической активности, которая стихает при отдыхе. Кроме того, отмечается боль, которая постепенно усиливается, если действия, повлекшие травму, продолжаются. Также возможен отек и повышенная чувствительность в пораженной области.

Дифференциальная диагностика

Стрессовые переломы следует подозревать у пациентов, которые испытывают болезненные ощущения или у которых наблюдается отек после недавнего увеличения физической активности или повторной физической активности с ограниченным периодом отдыхом. Дифференциальный диагноз варьируется в зависимости от местонахождения перелома и обычно включает [7]:

• тендинопатию;
• компартмент-синдром;
• синдром ущемления нерва или артерии;
• синдром расколотой голени.

Диагностические процедуры

Рентгенограмма костей в течение многих лет считалась золотым стандартом для оценки стрессовых травм. Несмотря на то, что её в последнее время вытесняет магнитно-резонансная томография (МРТ), она по-прежнему широко используется во многих случаях [5].

Рентгенография — две трети первоначальных рентгенограмм показывают норму на ранней стадии стрессового перелома. В половине случаев перелом, в конечном итоге, подтверждается, когда начинается заживление (специфично, но не точно). Даже после того, как началось заживление, рентгенологические результаты могут быть скрытыми и их легко упустить из виду [5].

МРТ — эффективный диагностический метод для пациентов с сильными клиническими проявлениями стрессового перелома при нормальных исходных рентгенограммах.

Компьютерная томография (КТ) дает четкое изображение кости, что полезно при затруднениях с диагностированием стрессовой травмы, например, в случае стрессовых переломов ладьевидной кости предплюсны, а также линейных стрессовых переломов большеберцовой кости [5].

Физикальное обследование

Пациенты сообщат [1]:

• Анамнез постепенно нарастающей боли без какой-либо конкретной травмы.
• Часто в анамнезе оказывается значительный объем конкретного упражнения, например, бега, увеличение интенсивности или объема тренировки или изменение поверхности, на которой проходят тренировки.
• Первоначально симптомы нарастают только во время тренировок, но могут прогрессировать, приводя к болям в повседневной жизни. Симптомы часто ослабевают после прекращения физической активности.

При обследовании:

• Очаговая болезненность в области подозрения на стрессовую травму. 
• Возможен отек мягких тканей. Болезненность мягких тканей может указывать на травму мышц, раннюю реакцию на стресс или другую причину боли, тогда как болезненность костей с большей вероятностью указывает на стрессовый перелом.
• Некоторые области стрессовых травм могут быть более малозаметными или трудными для исследования, например, таз и крестец, что требует от клинициста более обоснованного подозрения при опоре только на анамнез.
• «Прыжковый тест на одной ноге» можно использовать, чтобы провести различие между медиальным большеберцовым стресс-синдромом и стрессовыми переломами большеберцовой кости. Пациенты со стресс-синдромом могут переносить многократные прыжки, тогда как при стрессовых переломах прыгать без боли невозможно. Следует отметить, что обычно пациент замечает боль при приземлении.

Физическая терапия / Реабилитация

Корректное лечение предполагает индивидуальный подход к каждому пациенту. В большинстве случаев начальный этап лечения включает период покоя для заживления стрессового перелома, возможно, с использованием костылей или в умеренных и тяжелых случаях — разгрузочных ботинок, чтобы уменьшить нагрузку на кость. На ранних стадиях лечение включает обезболивание, изменение опорной нагрузки на ногу и изменение вида физической активности, включая прекращение провоцирующих нарушения действий. Если пациент не может передвигаться без боли, ему показана временная иммобилизация. Заменить активность можно, например, занявшись плаванием, ездой на велосипеде и эллиптическими упражнениями для поддержания силы и физической формы. После безболезненного периода покоя в течение нескольких последующих недель идет постепенное возвращение к физической активности, включая продолжение физиотерапевтического лечения.

Реабилитация, укрепление мышц и постепенное возвращение к физической активности чрезвычайно важны для предотвращения рецидивов или снижения их вероятности. Исключительно важно разработать программу тренировок, которая позволит пациенту безопасно и полноценно вернуться к своей деятельности или спорту.

Необходимо контролировать симптомы пациента и отслеживать его возвращение к физической активности, которое должно проходить безболезненно. Боль не должна усиливаться во время или после прекращения упражнений.

Если симптомы возвращаются, может потребоваться изменение физической активности (уменьшение нагрузки, объема и / или интенсивности, или применение безударного режима) и дальнейшее обследование для поиска другой причины боли [2].

Повышение осведомленности и изменение / оптимизация факторов риска являются ключевыми в профилактике стрессовых переломов, например:

• Правильно подобранная обувь для определённого вида упражнений.
• Постепенное повышение нагрузки при переходе к новой программе упражнений.
• Ходьба / разминка перед бегом 
• Растяжка + укрепление мышц
• Правильная заминка после тренировки

Тактика лечения в зависимости от вида стрессового перелома

Что касается конкретных видов стрессовых переломов, лечение может быть разным [1]:

Ребро: стрессовые травмы ребер лечат безоперационно — полным покоем, обезболиванием и прекращением деятельности, приведшей к травме. Также может быть полезно устранить ошибки в тренировочном процессе и биомеханические нарушения.

Таз: стрессовые травмы таза лечат консервативно — покоем, использованием костылей (при необходимости) и постепенным возвращением в спорт.

Диафиз бедренной кости: большинство стрессовых травм диафиза бедренной кости можно лечить консервативно, используя покой, изменение физической активности и снижение опоры на ногу. Если у пациента низкая минеральная плотность кости, ему больше 60 лет или у него несращение перелома или вывих, показано открытое вправление и внутрикостная фиксация с интрамедуллярным стержнем.

Надколенник: стрессовые травмы надколенника можно лечить консервативно путём иммобилизации и постепенного возвращения к физической активности.

Большеберцовая кость: большинство стрессовым травм диафиза большеберцовой кости поддаются консервативному лечению. К нему относится ограничение физической активности и снижение опоры на ногу. Если присутствует «пугающая черная линия» и нарушение переднего кортикального слоя, тогда может быть показано открытое вправление и внутрикостная фиксация с интрамедуллярным стержнем или фиксация концов отломков большеберцовой кости пластиной. Это зависит от продолжительности консервативного лечения, рода деятельности пациента и вида спорта, которым он занимается. Стрессовые переломы медиальной части плато большеберцовой кости можно лечить консервативно. Стрессовые переломы медиальной лодыжки обычно поддаются консервативному лечению, но это следует обсудить с хирургом-ортопедом.

Малоберцовая кость: стрессовые травмы малоберцовой кости можно лечить консервативно, применяя покой, иммобилизацию, изменение физической активности и постепенное возвращение в спорт.

Предплюсна: стрессовые травмы пяточной кости успешно поддаются консервативному лечению с быстрым заживлением и возвращением к физической активности. При стрессовых травмах ладьевидной кости существует высокий риск несращения. Их можно лечить консервативно, в том числе ограничением опоры на ногу на срок до 12 недель с тщательным контролем динамики перед возвращением в спорт, или, в случае полного перелома, обычно выполняется открытое вправление с внутрикостной фиксацией винтовыми зажимами. Стрессовые травмы медиальной клиновидной кости и некоторые стрессовые травмы таранной кости также можно лечить консервативно.

Плюсна: большинство переломов плюсневых костей можно лечить консервативно, включая использование плюсневых подушечек по мере необходимости. Лечение переломов у основания второй плюсневой кости у танцоров требуют ограничения опоры на ногу. Стрессовые переломы пятой плюсневой кости имеют высокий риск несращения и требуют ограничения опоры на ногу с иммобилизацией и тщательным наблюдением за динамикой, поскольку может потребоваться хирургическое вмешательство. Стрессовые переломы сесамовидных костей требуют ограничения физической активности, вызвавшей перелом, иммобилизации и разгрузки сесамовидных костей.

Подводим итог

Стрессовые травмы — это распространенные травмы, связанные с перетренировкой и недостаточным временем для восстановления. Большинство стрессовых травм показывают положительную динамику после отдыха, обезболивания, изменения вида физической активности, перекрестных тренировок и постепенного возвращения к спорту.

Многие стрессовые травмы с низким уровнем риска можно лечить без оперативного вмешательства с постепенным возвращением в спорт.

Определённые стрессовые травмы с высоким уровнем риска требуют хирургической операции. Некоторые стрессовые травмы могут потребовать хирургического вмешательства, если консервативные меры не помогают [1].