Стрессовые переломы

Стрессовые переломы представляют собой спектр повреждений, включающих воспаление надкостницы (периостит) и неполный или полный кортикальный разрыв, возникающий без явной травмы. Это результат хронической, повторяющейся субмаксимальной нагрузки на кость, превышающей её способность к восстановлению.

В современной классификации стрессовые повреждения кости делятся на три группы:

1. стрессовые переломы — атравматические, частичные или неполные переломы, вызванные повторяющейся нагрузкой. Они могут включать как усталостные, так и патологические переломы;
2. усталостные переломы — результат повторных нагрузок на здоровую кость (например, у спортсменов с высоким объёмом тренировок);
3. патологические переломы при нормальной нагрузке — происходят в ослабленной кости (при остеопорозе, остеомаляции и других заболеваниях) даже при физиологических усилиях.

В данной статье основное внимание уделяется усталостным переломам, наиболее характерным для спортивной практики и нередко объединяемым с понятием стрессовых переломов.

Усталостные переломы особенно часто встречаются у спортсменов, занимающихся бегом и прыжками, и обычно связаны с быстрым увеличением тренировочной нагрузки. Чаще всего поражаются кости нижних конечностей — большеберцовая кость, шейка бедра, плюсневые кости. Усталостные переломы верхней конечности (например, локтевой кости) встречаются значительно реже и также связаны с повторяющимися нагрузками (1, 2, 3).

Патофизиология стрессовых переломов

Патофизиология стрессовых переломов основана на нарушении баланса между микроповреждением и восстановлением костной ткани. В норме кость постоянно адаптируется к нагрузкам благодаря ремоделированию: остеобласты и остеокласты обеспечивают равновесие между формированием новой костной ткани и устранением микротрещин. Однако при повторяющихся нагрузках без достаточного времени на восстановление этот гомеостаз нарушается.

Развитие стрессового перелома проходит через три основные стадии:

1. Образование трещин — возникает в местах наибольшей концентрации механического напряжения. При субмаксимальных повторяющихся нагрузках появляются микротрещины в костной ткани.
2. Распространение трещин — происходит, если нагрузки продолжаются с интенсивностью или частотой, превышающей способность кости к ремоделированию. Микроповреждения накапливаются быстрее, чем успевают устраняться.
3. Полный перелом — множественные микротрещины соединяются, нарушая структурную целостность кости. Это клинически проявляется болью и другими симптомами стрессового перелома.

Если не происходит должного восстановления, а нагрузки продолжаются без коррекции объема или интенсивности, процесс разрушения прогрессирует вплоть до полного кортикального перелома (5).

Причины возникновения

Стрессовый перелом представляет собой частичный или полный перелом кости, возникающий в ответ на повторяющиеся субмаксимальные нагрузки. В норме такие нагрузки не вызывают повреждения, однако при недостаточном времени на восстановление и адаптацию кости возможно развитие микроповреждений с их последующим прогрессированием до клинически выраженного перелома. В механизмах развития стрессовой травмы, вероятно, участвуют как повторяющиеся мышечные сокращения, передающие усилие на костную ткань, так и усталость поддерживающих структур.

До 20% всех спортивных травм в клинической практике составляют стрессовые повреждения. Чаще всего поражаются кости нижних конечностей, особенно в видах спорта с высокой ударной нагрузкой. Наиболее типичны стрессовые переломы большеберцовой, малоберцовой и плюсневых костей. Одной из наиболее ранних форм таких травм является синдром расколотой голени, при котором болевая симптоматика развивается до формирования перелома как такового [1].

Локализация повреждений варьирует в зависимости от спортивной специализации:

• у легкоатлетов преобладают переломы ладьевидной, большеберцовой и плюсневых костей;
• у бегунов на длинные дистанции — большеберцовая и малоберцовая кости;
• у танцоров — преимущественно плюсневые кости;
• у военнослужащих — пяточная кость и плюсневые кости.

У женщин риск стрессовых переломов выше, особенно в предсезонный период. У них чаще вовлекаются кости стопы и голени [6].

К внутренним факторам риска относятся [2]:

• низкая минеральная плотность костной ткани;
• женский пол;
• предшествующие стрессовые переломы;
• гормональные нарушения: позднее наступление менархе (>15 лет), олиго- или аменорея;
• низкий индекс массы тела (<19);
• энергетический дефицит или наличие расстройств пищевого поведения;
• системные заболевания, влияющие на метаболизм и нутритивный статус (например, гипофункция щитовидной железы).

Клиническая картина

Основной жалобой при стрессовом переломе является боль, возникающая при физической активности и уменьшающаяся в покое. На начальных стадиях боль носит умеренный характер и появляется лишь при нагрузке, но при продолжении провоцирующих действий она может усиливаться и становиться постоянной. В ряде случаев наблюдаются отек мягких тканей и локальная болезненность при пальпации поражённой области.

Дополнительные симптомы могут включать:

• снижение переносимости привычной физической нагрузки;
• боль при компрессии кости в продольной оси;
• локальную гиперестезию или гипертермию при поверхностном расположении очага.

У профессиональных спортсменов важно отличать стрессовую боль от нормальной адаптационной болезненности, связанной с ростом нагрузки. Отсутствие должного восстановления, нарастание симптомов и односторонний характер боли чаще свидетельствуют в пользу стрессовой травмы.

Диагностика стрессовых переломов

Методы визуализации

• Рентгенография остаётся одним из основных методов диагностики, несмотря на ограниченную чувствительность на ранних стадиях. Первичные рентгенограммы часто не выявляют патологию: примерно в 66% случаев изображения нормальны при первом обследовании, даже при наличии стрессового перелома. Характерные изменения (утолщение кортикального слоя, периостальная реакция, линии склероза или перелома) могут становиться заметными только спустя несколько недель после начала заживления [5].
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) считается наиболее чувствительным методом визуализации стрессовых переломов. Она позволяет выявить повреждение кости ещё до появления изменений на рентгене и хорошо визуализирует как костную ткань, так и окружающие мягкие структуры. МРТ показана при выраженной клинической симптоматике при нормальных рентгенографических данных.
• Компьютерная томография (КТ) может быть полезна при локализациях, трудных для оценки, например, при переломах ладьевидной кости стопы или линейных стрессовых переломах большеберцовой кости. КТ позволяет уточнить локализацию и характер трещины, особенно при наличии неоднозначных данных МРТ или рентгена [5].

Клиническое обследование

Пациенты обычно сообщают о [1]:

• постепенно усиливающейся боли без чёткой травмы в анамнезе;
• недавнем увеличении тренировочной нагрузки или изменении условий тренировки (поверхности, обуви и т. д.);
• стихании боли в покое и усилении при повторной нагрузке;
• переходе боли из нагрузочной в постоянную при прогрессировании повреждения.

Объективно возможно выявить:

• локальную болезненность при пальпации над подозреваемой зоной;
• отёк мягких тканей, особенно при поверхностных переломах;
• боль при осевой нагрузке на кость;
• положительный тест прыжка на одной ноге — пациент с синдромом расколотой голени способен прыгать без боли, тогда как при стрессовом переломе прыгать невозможно.

Трудности диагностики возможны при локализации перелома в глубоких структурах, таких как таз или крестец — в этих случаях особое значение приобретают анамнез и настороженность специалиста.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз зависит от локализации боли, но наиболее часто включает:

• тендинопатию;
• синдром перетренированности;
• нейроваскулярные синдромы (ущемление нерва/артерии);
• синдром расколотой голени [7].

Методы лечения стрессовых переломов

Стратегия лечения требует индивидуального подхода и зависит от стадии повреждения, локализации перелома, тяжести симптомов и уровня физической активности пациента. В большинстве случаев терапия начинается с:

• ограничения или полной отмены провоцирующих нагрузок;
• использования костылей или разгрузочных ортезов (при умеренных и тяжёлых формах);
• назначения анальгетиков и НПВП (по показаниям);
• перехода на альтернативные формы физической активности, не вызывающие боли (плавание, велотренажёр, эллипс).

Иммобилизация показана, если пациент не может передвигаться без боли. Возвращение к активности проводится поэтапно, под контролем болевого синдрома. После безболезненного периода покоя продолжается восстановление с включением реабилитации, укрепления мышц и тренировок баланса и координации.

Цели реабилитации:

• предотвращение рецидива;
• восстановление двигательного контроля;
• безопасное возвращение в спорт;
• мониторинг симптомов (боль не должна нарастать во время или после тренировки).

При рецидиве симптомов необходимо временное снижение нагрузки и дополнительное обследование [2].

Профилактические меры:

• постепенное увеличение тренировочной нагрузки;
• правильно подобранная обувь;
• разминка перед бегом и заминка после;
• растяжка и укрепление мышц;
• оптимизация факторов риска (энергетический дефицит, биомеханика, минеральная плотность костной ткани и др.).

Особенности лечения стрессовых переломов в зависимости от локализации:

Заключение

Стрессовые переломы представляют собой частую патологию, связанную с повторяющимися субмаксимальными нагрузками, перетренированностью и недостаточным временем на восстановление. Большинство таких травм успешно поддаются консервативному лечению, включающему:

• покой;
• обезболивание;
• изменение или временное прекращение физической активности;
• постепенное возвращение в спорт под контролем симптомов.

Стрессовые переломы низкого риска в большинстве случаев не требуют хирургического вмешательства и демонстрируют положительную динамику при адекватной нагрузке и восстановлении.

В то же время стрессовые травмы высокого риска могут требовать оперативного лечения, особенно при наличии признаков нестабильности, несращения или отсутствии эффекта от консервативной терапии [1].