Синдром грушевидной мышцы

Синдром грушевидной мышцы — это болевое состояние опорно-двигательного аппарата, при котором возникает боль и другие симптомы в области ягодицы или тазобедренного сустава (Kirschner et al, 2009, Cramp et al, 2002).

В литературе синдром грушевидной мышцы описан как периферическая невропатия ветвей седалищного нерва, возникающая из-за патологически изменённой грушевидной мышцы — чаще всего вследствие её раздражения, воспаления или травмы (Boyajian-O'Neill et al, 2008, Tonley et al, 2010).

Состояние чаще диагностируется у женщин — соотношение женщины:мужчины составляет 6:1. Это может быть связано с анатомическими различиями таза, включая больший угол Q у женщин, который влияет на биомеханику таза и бедра.

Краткая клиническая анатомия

Обычно седалищный нерв выходит из таза через нижний край грушевидной мышцы, однако в анатомии возможны различные врождённые вариации хода нерва (Hopayian et al, 2010).

Классификация Beaton & Anson, 1937 выделяет 6 типов анатомических вариантов прохождения седалищного нерва относительно грушевидной мышцы:

1. Тип A (норма): седалищный нерв полностью выходит из-под грушевидной мышцы.
2. Тип B: одна из ветвей (чаще малоберцовая) проходит через грушевидную мышцу.
3. Тип C: нерв разделяется, одна ветвь — над, другая — под мышцей.
4. Тип D: весь нерв проходит через брюшко мышцы.
5. Тип E: нерв разделён, и обе ветви проходят через мышцу.
6. Тип F: седалищный нерв проходит над грушевидной мышцей (Smoll, 2010).

Эти вариации могут увеличивать риск компрессии седалищного нерва, особенно при повышенном тонусе или воспалении грушевидной мышцы.

Анатомические отклонения могут включать:

• прохождение седалищного нерва через сухожильную часть мышцы;
• проксимальное разделение седалищного нерва до выхода из таза;
• проникновение через врождённо раздвоенную грушевидную мышцу.

Классификация

Согласно Boyajian-O'Neill et al, 2008, синдром грушевидной мышцы подразделяется на первичный и вторичный.

Первичный синдром грушевидной мышцы

Первичная форма обусловлена врождёнными анатомическими вариациями, такими как:

• расщепление грушевидной мышцы;
• расщепление седалищного нерва;
• аномальный ход седалищного нерва.

Такие случаи составляют менее 15% от всех диагностированных случаев синдрома грушевидной мышцы. Несмотря на это, достоверные данные о распространённости таких аномалий остаются ограниченными. Более того, пока нет чётких доказательств того, что анатомические вариации седалищного нерва являются непосредственной причиной развития синдрома грушевидной мышцы или других форм ишиаса (Smoll, 2010).

Эти наблюдения указывают на то, что врождённые анатомические особенности могут играть второстепенную роль в патофизиологии синдрома, уступая место другим механизмам компрессии и раздражения нерва.

Вторичный синдром грушевидной мышцы

Вторичная форма встречается значительно чаще и связана с внешними или механическими факторами, вызывающими:

• воспаление;
• спазмы;
• локальную ишемию;
• компрессию седалищного нерва.

Основные причины вторичного синдрома грушевидной мышцы:

• Макротравма ягодичной области — самая частая причина (до 50% случаев). Может быть связана с падениями, ушибами или хирургическим вмешательством.
• Мышечный спазм грушевидной мышцы, возникающий после травмы, операционных процедур, или как следствие нарушений функции крестцово-подвздошного сустава и поясницы.
• Укорочение мышцы или нарушение биомеханики таза, поясницы и нижних конечностей, приводящее к компрессии нерва.
• Микротравма, вызванная повторяющимися нагрузками, например, длительной ходьбой, бегом или прямой компрессией, например, при длительном сидении на твёрдой поверхности — т.н. "неврит кошелька" (Cramp et al, 2002, Boyajian-O'Neill et al, 2008, Tonley et al, 2010, Hopayian et al, 2010).

Причины возникновения

Синдром грушевидной мышцы может быть вызван множеством факторов, включая травмы, анатомические особенности, воспалительные процессы, новообразования и повторяющиеся перегрузки.

Этиологические причины можно условно разделить на механические, анатомические, воспалительные и вторичные по отношению к другим патологиям.

Основные причины возникновения:

• травматические повреждения крестцово-подвздошной или ягодичной области;
• миофасциальные триггерные точки в зоне грушевидной мышцы;
• бурсит грушевидной мышцы;
• гипертрофия или спазм мышцы вследствие хронической перегрузки;
• осложнения внутримышечных инъекций, включая формирование абсцесса или гематомы;
• новообразования в области подгрушевидного отверстия (например, невринома седалищного нерва);
• последствия ламинэктомии или других операций на поясничном отделе;
• миозит или оссифицирующий миозит грушевидной мышцы;
• эписакроилеальная липома;
• синдром Клиппеля-Треноне;
• колоректальная карцинома, сдавливающая анатомические структуры таза (Jankovich et al, 2013).

Предрасполагающие факторы:

• анатомические вариации седалищного нерва (включая его прохождение через мышцу или между ее волокнами);
• дисплазия грушевидной мышцы или ее врожденное расщепление;
• эндопротезирование тазобедренного сустава;
• палец Мортона как биомеханический предрасполагающий фактор (Cramp et al, 2002, Hopayian et al, 2010).

Некоторые профессии и виды физической активности ассоциированы с повышенным риском развития синдрома грушевидной мышцы. Среди них:

• лыжники;
• теннисисты;
• байкеры (особенно при длительной езде);
• водители грузовиков и общественного транспорта.

Биомеханическая теория

Тонли предположил, что синдром может развиваться вторично вследствие мышечного дисбаланса и компенсаторной перегрузки грушевидной мышцы. Он отметил:

«Грушевидная мышца может функционировать в удлинённом положении или подвергаться высоким эксцентрическим нагрузкам во время функциональной активности, если мышцы-агонисты — большая и средняя ягодичные — ослаблены. Например, при избыточном приведении и внутренней ротации бедра во время осевых упражнений, большая часть нагрузки переносится на грушевидную мышцу. Это может вызывать её хроническое перенапряжение и компрессию седалищного нерва» (Tonley et al, 2010).

Признаки и симптомы синдрома грушевидной мышцы

Синдром грушевидной мышцы может вызывать широкий спектр симптомов, которые варьируют по интенсивности и характеру в зависимости от степени компрессии седалищного нерва и вовлечения окружающих структур. Несмотря на разнообразие симптомов, основным признаком остается боль в области ягодицы с возможным иррадиированием.

Типичные симптомы:

• Боль в ягодице — постоянная, глубинная, локализованная с одной стороны. Часто иррадиирует в заднюю поверхность бедра и проксимальный отдел голени.
• Парестезии и онемение в дистальных отделах конечности.
• Усиление боли при движениях, увеличивающих напряжение грушевидной мышцы:

• длительное сидение;
• приседание;
• ходьба;
• приведение и внутренняя ротация бедра;
• дефекация;
• половой акт у женщин.

• Чувствительность при пальпации в области седалищной вырезки.
• Боль при пальпации средней ягодичной области, особенно по ходу грушевидной мышцы.
• Реже — отёки нижней конечности, особенно при нарушении венозного оттока, и нарушения половой функции (особенно у женщин при хроническом течении).

Особенности походки и осанки:

1. Прихрамывание при ходьбе из-за боли и ограничения в движениях тазобедренного сустава.
2. В положении лёжа на спине конечность может быть наружно ротирована и укорочена — так называемая псевдокосолапость, связанная со спазмом грушевидной мышцы.

Несмотря на выраженные болевые проявления, синдром грушевидной мышцы не сопровождается классическими неврологическими дефицитами, характерными для радикулопатий:

• сохранены глубокие сухожильные рефлексы;
• мышечная сила не снижена при изолированном синдроме;
• отсутствуют четкие дерматомные или миотомные нарушения (Cramp et al, 2002, Boyajian-O'Neill et al, 2008, Tonley et al, 2010, Hopayian et al, 2010).

Диагностика синдрома грушевидной мышцы

Синдром грушевидной мышцы остаётся спорным и часто недооцениваемым диагнозом при боли в ягодичной области. Из-за схожести клинической картины с другими патологиями, особенно пояснично-крестцовыми, важно использовать комплексный подход, включающий клиническое обследование, инструментальные методы и пробные терапевтические вмешательства.

• Визуализация

Рентгенография таза и тазобедренных суставов, а также КТ или МРТ поясничного отдела могут использоваться для исключения других источников боли, включая патологии позвоночника или тазобедренного сустава. Прямая визуализация самого синдрома грушевидной мышцы затруднительна (Jankovich et al, 2013).

• Электрофизиологическое исследование

Электромиография (ЭМГ) полезна для дифференциальной диагностики между грушевидным синдромом и радикулопатией. При ущемлении корешка изменения наблюдаются проксимальнее грушевидной мышцы, в то время как при синдроме грушевидной мышцы нарушения — в мышцах дистальнее.

Тест FAIR, выполненный во время ЭМГ, может повысить чувствительность и специфичность диагностики (Boyajian-O'Neill et al, 2008).

• Диагностические блокады

Инъекции местных анестетиков, кортикостероидов или ботулинического токсина в область грушевидной мышцы могут быть как диагностическим, так и терапевтическим инструментом. Улучшение симптомов после блокады подтверждает участие грушевидной мышцы в патологии (Jankovich et al, 2013).

• Клиническое обследование

Общая оценка:

• неврологический осмотр с акцентом на пояснично-крестцовый отдел, таз и нижние конечности;
• оценка рефлексов, мышечной силы и чувствительности.

Физикальное обследование:

• атрофия ягодичных мышц и/или гипотрофия мышц конечности в хронических случаях;
• укорочение конечности, наружная ротация ноги в положении лёжа;
• болезненность при глубокой пальпации грушевидной мышцы, седалищной вырезки и крестцово-подвздошного сочленения.

Ключевые тесты при синдроме грушевидной мышцы:

Синдром грушевидной мышцы может имитировать широкий спектр других патологий, особенно связанных с болевыми синдромами в области поясницы, таза, ягодиц и нижней конечности. Это часто приводит к ошибочной диагностике и неэффективному лечению, особенно на ранних стадиях.

Возможные соматические и неврологические состояния с аналогичной симптоматикой:

• пояснично-крестцовая радикулопатия;
• грыжа межпозвоночного диска (особенно на уровнях L5–S1);
• фасеточный синдром (L4–L5, L5–S1);
• поясничный стеноз позвоночника;
• поясничный остеохондроз;
• сакроилеит;
• синдром крестцово-подвздошного сустава / его дисфункция;
• постламинэктомический синдром;
• кокцигодиния;
• дегенеративные изменения межпозвоночных дисков;
• компрессионные переломы позвоночника.

Ортопедические и сосудистые патологии:

• бурсит большого вертела бедренной кости;
• варикозное расширение ягодичных вен с компрессией седалищного нерва;
• нераспознанные переломы таза;
• тромбоз подвздошной вены;
• псевдоаневризма нижней ягодичной артерии (например, после гинекологических операций).

Внутрисуставная патология тазобедренного сустава:

• разрыв вертлужной губы;
• фемороацетабулярный импиджмент-синдром;
• остеоартроз тазобедренного сустава.

Заболевания внутренних органов:

• гинекологические патологии (в т.ч. заболевания матки, последствия родов);
• урологические заболевания: пиелит, камни почек;
• заболевания прямой кишки;
• опухоли и кисты малого таза;
• онкологические процессы: гипернефрома, злокачественные новообразования таза и живота;
• аппендицит (ретроцекальное расположение);
• патология предстательной железы.

Психосоматические причины:

• психогенные боли: депрессия, хронический стресс, фрустрация;
• физическое и эмоциональное перенапряжение;
• соматоформные расстройства (Kirschner et al, 2009, Cramp et al, 2002, Boyajian-O'Neill et al, 2008, Tonley et al, 2010, Hopayian et al, 2010).

Методы лечения синдрома грушевидной мышцы

Основу лечения составляет многоуровневый подход, включающий медикаментозную терапию, реабилитацию, коррекцию образа жизни и, при необходимости, психотерапевтическую поддержку (Jankovich et al, 2013).

Фармакотерапия

В острый и подострый период применяются:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — для снижения боли и воспаления.
2. Миорелаксанты — при выраженном мышечном спазме.
3. Препараты от нейропатической боли — например, габапентиноиды или антидепрессанты тройного действия, особенно при наличии парестезий и иррадиации.

Важно помнить, что при хроническом течении фармакологическое лечение должно быть краткосрочным и использоваться преимущественно для контроля симптомов, а не как основа терапии (Meknas et al, 2011).

Инъекционная терапия

Инъекции в область грушевидной мышцы используются:

1. в диагностических целях — если после введения местного анестетика отмечается уменьшение симптомов, это подтверждает участие грушевидной мышцы;
2. в терапевтических целях — при использовании кортикостероидов или ботулотоксина для снятия воспаления и спазма.

Особенности инъекционной терапии:

• важно учитывать анатомические вариации седалищного нерва и грушевидной мышцы;
• применение ультразвуковой навигации повышает точность, безопасность и эффективность вмешательства (Jankovich et al, 2013).

Операция при синдроме грушевидной мышцы

Хирургическое вмешательство рассматривается только в случаях неэффективности консервативной терапии, когда симптомы становятся стойкими, существенно ухудшают качество жизни и приводят к потере трудоспособности.

Показания к операции:

• абсцесс в подгрушевидной области;
• новообразования и гематомы;
• сосудистая компрессия седалищного нерва, вызванная, например, варикозным расширением ягодичных вен (Jankovich et al, 2013).

При рассечении сухожилия грушевидной мышцы с релизом седалищного нерва из-под компрессии многие пациенты отмечают немедленное облегчение боли. В случае подозрения на вовлечение внутренней запирательной мышцы, возможно её хирургический релиз. Однако такой диагноз ставится исключительно после исключения других причин боли в области седалищного нерва.

Послеоперационное ведение включает:

• частичную нагрузку на ногу с использованием костылей в течение 2 недель;
• отсутствие ограничений в объеме движений, что позволяет начать раннюю реабилитацию.

Хирургический подход демонстрирует обнадеживающие краткосрочные результаты, особенно у пациентов с подтвержденным задневертлужным болевым синдромом (Meknas et al, 2011).

Реабилитация при синдроме грушевидной мышцы

Несмотря на ограниченное количество современных исследований, клиническая практика подтверждает эффективность ряда неинвазивных методов лечения синдрома грушевидной мышцы. Эти методы являются основой в терапии большинства пациентов.

Основные направления неинвазивного лечения:

• реабилитация (мобилизация мягких тканей, растяжка, упражнения);
• мануальная терапия;
• изменение образа жизни и двигательных привычек;
• озонотерапия, как альтернативный метод с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью.

Синдром грушевидной мышцы часто развивается при слабости ягодичных мышц, особенно большой и средней. Это приводит к компенсаторной перегрузке грушевидной мышцы. Эффективным считается подход, включающий:

• укрепление разгибателей, отводящих мышц и наружных ротаторов тазобедренного сустава;
• коррекцию двигательных паттернов при выполнении функциональных упражнений (например, при ходьбе, приседании);
• обучение правильному контролю тазобедренного сустава.

Практические рекомендации для пациента

Для предотвращения рецидивов и улучшения симптомов важно следовать следующим советам:

• избегать длительного сидения, особенно на жёстких поверхностях — вставать каждые 20 минут;
• регулярно растягиваться в течение дня;
• избегать повторяющихся нагрузок на ягодичную область;
• выполнять ежедневную растяжку грушевидной мышцы и ягодичных мышц;
• использовать правильную технику при физической активности (в том числе при беге, тренировках, подъёме тяжестей).

Упражнения при синдроме грушевидной мышцы

На нашей платформе представлен подробный 3-недельный протокол реабилитации при синдроме грушевидной мышцы.

Заключение

Синдром грушевидной мышцы — это болезненное состояние опорно-двигательного аппарата, которое чаще всего развивается вследствие макротравмы ягодичной области. Травматизация мягких тканей приводит к воспалению, спазму грушевидной мышцы или их сочетанию, в результате чего происходит компрессия седалищного нерва.

Пациенты с этим синдромом могут предъявлять жалобы на постоянную или иррадиирующую боль в пояснице и ягодичной области, парестезии и онемение в поражённой конечности, затруднения при ходьбе, сидении, приседании или других функциональных нагрузках. Болевой синдром может усиливаться при длительном сидении и физической активности, а в тяжёлых случаях — нарушать повседневную активность и сон.

Синдром грушевидной мышцы остаётся диагнозом исключения при боли в ягодичной области. Это означает, что для его постановки необходимо исключить другие возможные причины, включая поясничную радикулопатию, межпозвоночные грыжи, патологии тазобедренного сустава и другие соматические или неврологические состояния.