Синдром грушевидной мышцы

Синдром грушевидной мышцы (пириформис-синдром или ПС) — это болезненное состояние опорно-двигательного аппарата, характеризующееся сочетанием симптомов, включая боль в ягодице или тазобедренном суставе [1][2][3]. В нескольких статьях синдром грушевидной мышцы определяется как периферический неврит ветвей седалищного нерва, вызванный патологическим состоянием грушевидной мышцы, таким как поврежденная или раздраженная мышца [3][4]. Синонимами, которые часто используются для синдрома грушевидной мышцы, являются глубокий ягодичный синдром, экстраспинальный ишиас, «неврит кошелька» и т. д. [5]. Синдром грушевидной мышцы (англ. piriformis syndrome) больше присущ женщинам с соотношением женщин и мужчин 6:1. Это соотношение может быть объяснено более широким углом четырехглавой мышцы бедра в тазовой кости женщин [3][6][7].

Клинически значимая анатомия

Грушевидная мышца берет начало от тазовой поверхности крестцовых сегментов S2-S4 в области между и латеральнее передних крестцовых отверстий, крестцово-подвздошного сустава (верхний край большой седалищной вырезки), передней крестцово-подвздошной связки и иногда передней поверхности крестцово-бугорной связки. Она проходит через большую седалищную вырезку и крепится к большому вертелу бедренной кости.

Грушевидная мышца функционально участвует во внешней ротации, отведении и частичном разгибании бедра [8][9].

Седалищный нерв, как правило, выходит из таза ниже брюшка мышцы, однако может существовать много врожденных вариаций [9].

Взаимосвязь между грушевидной мышцей и седалищным нервом была классифицирована Битоном и Энсоном с использованием системы классификации из шести категорий [10]. Аномальная связь обозначена между типом ‘В’ и ‘E, принято, что тип ‘А’ — нормальная связь между грушевидной мышцей и седалищным нервом [11].

Разновидности отношения седалищного нерва к грушевидной мышце показаны на диаграмме выше:

1. Седалищный нерв выходит из большого седалищного отверстия вдоль нижней поверхности грушевидной мышцы; седалищный нерв делится при прохождении через грушевидную мышцу с проходящей большеберцовой ветвью;
2. Ниже или
3. Выше;
4. Весь седалищный нерв проходит через брюшко мышцы;
5. Седалищный нерв выходит из большого седалищного отверстия вдоль верхней поверхности грушевидной мышцы. Нерв может также разделяться проксимально, где нерв или часть нерва может проходить через брюшко мышцы, через её сухожилия или между частями врожденно раздвоенной мышцы [3].

Эпидемиология / Этиология

Согласно Boyajian-O’ Neill L.A. и соавт. существует два вида синдрома грушевидной мышцы — первичный и вторичный.

Первичный синдром грушевидной мышцы

Первичный синдром грушевидной мышцы имеет анатомическую причину, с такими вариациями, как расщепленная грушевидная мышца, расщепленный седалищный нерв или аномальный путь седалищного нерва. Среди пациентов с синдромом грушевидной мыщцы менее 15% случаев являются первичными [3]. В настоящее время нет общепринятых значений распространенности этой аномалии и мало данных, подтверждающих, является ли аномалия седалищного нерва причиной синдрома грушевидной мышцы или других видов ишиаса [11]. Эти данные свидетельствуют о том, что грушевидные и седалищные аномалии могут быть не столь важны для патофизиологии синдрома грушевидной мышцы, как считалось ранее [11].

Вторичный синдром грушевидной мышцы

Вторичный синдром грушевидной мышцы возникает в результате отягощающего фактора, включая макротравму, микротравму, эффект длительного накопления ишемии и локальную ишемию.

• Синдром грушевидной мышцы чаще всего (50% случаев) вызывается макротравмой ягодиц, приводящей к воспалению мягких тканей, мышечным спазмам или комбинации этих факторов, с последующим сдавлением нервов.
• Мышечные спазмы грушевидной мышцы чаще всего вызваны прямой травмой, послеоперационным повреждением, патологиями или чрезмерной нагрузкой на поясничный отдел и крестцово-подвздошный сустав [2][3][4][6][7].
• Синдром грушевидной мышцы также может быть вызван укорочением мышц из-за измененной биомеханики нижних конечностей, поясницы и тазового отдела [8]. Это может привести к сдавлению или раздражению седалищного нерва [4][7][9]. При дисфункции грушевидной мышцы она может вызывать различные симптомы, такие как боль в области седалищного нерва, включая ягодичную область, заднюю часть бедра, заднюю часть ноги и латеральную часть стопы [6].
• Микротравма может быть результатом чрезмерной нагрузки на грушевидную мышцу, например, при ходьбе или беге на большие расстояния или при прямой компрессии. Примером прямой компрессии является так называемый “неврит кошелька”, который представляет собой повторяющуюся травму, вызванную сидением на твердых поверхностях [3].

Этиология синдрома грушевидной мышцы [12]

• Травма крестцово-подвздошной или ягодичной области
• Миофасциальные триггерные точки
• Последствия ламинэктомии
• Бурсит грушевидной мышцы
• Колоректальная карцинома
• Эписакроилеальная липома
• Бедренные гвозди (после остеосинтеза)
• Синдром Клиппеля-Треноне
• Предрасполагающие анатомические вариации
• Гипертрофия и спазм грушевидной мышцы
• Абсцесс, гематома, миозит
• Новообразования в области подгрушевидного отверстия
• Невринома седалищного нерва
• Осложнения внутримышечных инъекций
• Оссифицирующий миозит грушевидной мышцы

Другими причинными факторами являются анатомические вариации строения седалищного нерва, анатомические изменения или гипертрофия грушевидной мышцы, повторяющиеся травмы, крестцово-подвздошный артрит и эндопротезирование тазобедренного сустава [2][6][7][13]. Палец Мортона также может предрасположить к развитию синдрома грушевидной мышцы. Часть населения находится в группе высокого риска, особенно лыжники, водители грузовиков, теннисисты и байкеры, которые ездят на дальние расстояния [6].

Тонли Дж. К. [4] имел другое мнение насчет причин возникновения синдрома грушевидной мышцы. Он отметил: ”Грушевидная мышца может функционировать в вытянутом положении или подвергаться высоким эксцентрическим нагрузкам во время функциональной активности, вторичной по отношению к слабым мышцам-агонистам. Например, если бедро чрезмерно приведено и повернуто кнутри во время выполнения упражнений с весом, из-за слабости большой ягодичной мышцы и / или средней ягодичной мышцы, большая часть эксцентрической нагрузки может быть перенесена на грушевидную мышцу. Постоянная нагрузка грушевидной мышцы из-за чрезмерного удлинения и эксцентрической нагрузки может привести к сдавлению или раздражению седалищного нерва” [4].

Клиническая картина

Пациенты с синдромом грушевидной мышцы имеют множество симптомов, обычно включая постоянную и иррадиирующую боль в пояснице, (хроническую) боль в ягодицах, онемение, парестезии, затруднения при ходьбе и других действиях (боль при сидении, приседании, стоянии, дефекации и при половом акте у женщин) [1][3][4][6][13][14][15]. Другие характеристики включают следующее:

• Пациенты также могут испытывать давящую боль в ягодице с той же стороны, где поражена грушевидная мышца, и болезненность над седалищной вырезкой почти во всех случаях. Боль в ягодице может распространяться на заднюю часть бедра и проксимальную часть голени [4][14].
• Отеки в ногах и нарушения половых функций также наблюдались у пациентов с синдромом грушевидной мышцы. [14]
• Может наблюдаться усиление боли при физической активности, длительном сидении или ходьбе, приседании, приведении бедра и внутреннем вращении, и движениях, которые увеличивают напряжение грушевидной мышцы [1][4][6][13].
• В зависимости от пациента боль может уменьшаться при лежании, сгибании коленного сустава или при ходьбе. Однако некоторые пациенты испытывают облегчение только при ходьбе [14][15].
• Синдром грушевидной мышцы не характеризуется неврологическими нарушениями, типичными для корешкового синдрома, такими как снижение глубоких сухожильных рефлексов и мышечная слабость.
• Пациент может прихрамывать при ходьбе или нога пациента может быть укорочена и повернута наружу в положении лежа на спине [1][14]. Это наружное вращение в положении лежа может быть положительным признаком поражения грушевидной мышцы, также называемым косолапостью. Это может быть результатом спазма грушевидной мышцы [3][7].

Дифференциальный диагноз

Синдром грушевидной мышцы может “маскироваться” под другие распространенные соматические дисфункции, такие как:

• Тромбоз подвздошной вены [2]
• Бурсит большого вертела бедренной кости [3]
• Болевой синдром сдавления сосудов седалищного нерва, вызванный варикозным расширением ягодичных вен
• Грыжа межпозвоночного диска [3]
• Постламинэктомический синдром или кокцигодиния [4]
• Фасеточный синдром на уровне L4-L5 или L5-S1 [6]
• Нераспознанные переломы таза [7]
• Поясничный остеохондроз
• Недиагностированные камни в почках
• Пояснично-крестцовые радикулопатии
• Остеоартроз (пояснично-крестцовый отдел позвоночника)
• Синдром крестцово-подвздошного сустава
• Дегенеративные заболевания межпозвоночных дисков
• Компрессионные переломы
• Внутрисуставная патология тазобедренного сустава: разрывы вертлужной губы [11], импиджмент-синдром тазобедренного сустава [15]
• Поясничный стеноз позвоночника
• Опухоли, кисты
• Гинекологические заболевания
• Такие заболевания, как аппендицит, пиелит, гипернефрома, заболевания матки, простаты и злокачественные новообразования внутренних органов малого таза.
• Дисфункция, поражение и воспаление крестцово-подвздошного сустава [1]
• Псевдоаневризма нижней ягодичной артерии после гинекологической операции
• Сакроилеит [14][16][12][4]
• Психогенные расстройства: физическая усталость, депрессия, фрустрация

Обследование

Синдром грушевидной мышцы продолжает оставаться спорным диагнозом в отношении боли в ягодичной области.

Рентгенологические исследования имеют ограниченное применение для диагностики синдрома грушевидной мышцы. Хотя стандартные переднезадние рентгенограммы таза и тазобедренных суставов, боковые проекции тазобедренных суставов и КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника рекомендуются для исключения возможности того, что симптомы, испытываемые пациентами, исходят из позвоночника или тазобедренного сустава [12].

Электромиография (ЭМГ) также может быть полезна для дифференцировки синдрома грушевидной мышцы от других возможных заболеваний, таких как грыжа межпозвонкового диска. Ущемление спинномозгового нерва приведет к изменениям на ЭМГ мышц, проксимальных к грушевидной мышце. Однако у пациентов с синдромом грушевидной мышцы результаты ЭМГ будут в норме для мышц, проксимальных к грушевидной мышце, и ненормальными для мышц, дистальных к ней. Электромиографические исследования, включающие активные маневры, такие как тест FAIR, могут иметь большую специфичность и чувствительность, чем другие доступные тесты для диагностики синдрома грушевидной мышцы [3].

Электрофизиологическое тестирование и нервные блокады играют важную роль, когда диагноз неясен. Инъекции местных анестетиков, стероидов и ботулинического токсина в грушевидную мышцу могут служить как диагностическим, так и терапевтическим целям [12].

Осмотр

Полный неврологический анамнез и физическая оценка пациента необходимы для постановки точного диагноза. Физическая оценка должна включать в себя следующие моменты:

• Обследование с особым вниманием к поясничному отделу позвоночника, тазу и крестцу, а также любые несоответствия длины ног
• Диагностические тесты
• Тестирование глубинно-сухожильных рефлексов, силы и чувствительности

Методы обследования

Осмотр

У пациентов с синдромом грушевидной мышцы может наблюдаться атрофия ягодичных мышц, а также укорочение конечности на пораженной стороне. В хронических случаях мышечная гипотрофия наблюдается и в других мышцах пораженной конечности.

Пальпация

Пациент сообщает о повышенной чувствительности при пальпации большой седалищной вырезки, области крестцово-подвздошного сочленения или над брюшком грушевидной мышцы. Обнаружить спазм грушевидной мышцы можно при тщательной, глубокой пальпации [1][7][9].

При глубокой пальпации в ягодичной и задневертельной областях могут наблюдаться болезненность и резкая боль, сопровождающаяся спазмом и онемением ноги [16].

Симптом Пейса

Симптом Пейса заключается в том, что у пациента наблюдается боль и слабость при отведении и наружном вращении бедра в положении сидя. Положительный тест встречается у 46,5% пациентов с синдромом грушевидной мышцы [1][3][6][12].

Тест подъема прямой ноги [12]

Пациент сообщает о боли в ягодице и ноге во время пассивного поднятия прямой ноги, выполняемого исследователем [16].

Тест Фрейберга

Включает боль и слабость при пассивном принудительном внутреннем вращении бедра в положении лежа на спине. Считается, что боль возникает в результате пассивного растяжения грушевидной мышцы и давления на седалищный нерв в области крестцово-остистой связки. Положительный результат у 56,2% больных [12].

FAIR-тест

Боль при сгибании, приведении и внутренней ротации бедра [16][17].

Маневр Битти

Активный тест, включающий в себя подъем согнутой пораженной ноги, в то время как пациент лежит на здоровой стороне. Отведение вызывает глубокую боль в ягодице у пациентов с синдромом грушевидной мышцы, а также боль в пояснице и ноге у пациентов с поражением межпозвоночного диска [12].

Тест Хьюза

Наружная изометрическая ротация пораженной нижней конечности следующая за максимальной внутренней ротацией также может быть положительным тестом у пациентов с синдромом грушевидной мышцы [12].

Тест на отведение бедра

Пациент лежит на боку, согнув нижнюю ногу, чтобы обеспечить опору, а верхняя нога прямая, на одной линии с туловищем. Исследователь стоит перед пациентом на уровне ступней и наблюдает (без использования рук), как пациент медленно поднимает ногу.

Норма — отведение бедра на 45°.

Не является нормой — если происходит сгибание бедра (что указывает на укорочение напрягателя широкой фасции бедра) и / или вращение ноги наружу (что указывает на укорочение грушевидной мышцы) и / или "подтягивание" бедра в начале движения (что указывает на чрезмерную активность квадратной мышцы бедра и, следовательно, на её укорочение).

Признак Тренделенбурга

Признак Тренделенбурга также может быть положительным [16].

Консервативное лечение

Консервативное лечение синдрома грушевидной мышцы включает фармакологические средства (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), миорелаксанты и препараты для лечения нейропатической боли), физиотерапию, изменение образа жизни и психотерапию [12].

Инъекции местных анестетиков, стероидов и ботулинического токсина в грушевидную мышцу могут служить как диагностическим, так и терапевтическим целям. Исследователь должен быть знаком с анатомическими вариациями и ограничениями методов, основанных на анатомических ориентирах. В последнее время применяется метод инъекции под ультразвуком. Этот метод имеет как диагностическое, так и терапевтическое значение при лечении синдрома грушевидной мышцы [12].

Синдром грушевидной мышцы часто становится хроническим, поэтому фармакологическое лечение рекомендуется проводить в течение короткого периода времени [16].

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства следует рассматривать только тогда, когда консервативное лечение не приносит результат, а симптомы становятся трудноизлечимыми и приводят к потери трудоспособности. Классические показания к хирургическому лечению включают абсцесс, новообразования, гематому и болезненное сдавление сосудами седалищного нерва, вызванное варикозным расширением ягодичных вен [12].

Хирургическое освобождение грушевидной мышцы с рассечением сухожилия для освобождения седалищного нерва от сдавливания напряженной мышцей приводит к моментальному облегчению боли, о чем сообщают несколько авторов.

Иногда внутреннюю запирательную мышцу следует рассматривать как возможную причину боли в зоне седалищного нерва. Однако диагноз синдрома внутренней запирательной мышцы может быть поставлен только путем исключения других возможных причин боли в седалищной области, что аналогично тому, как диагностируется синдром грушевидной мышцы [16]. Хирургическое высвобождение внутренней запирательной мышцы может привести как к кратковременному, так и к долгосрочному уменьшению боли у пациентов с задневертлужным болевым синдромом и должно быть рассмотрено в случае неудачного консервативного лечения.

Послеоперационное ведение пациента состоит из частичной опоры на ногу с использованием костылей в течение 2 недель и без ограничения диапазона двигательных упражнений. Описанный выше хирургический подход показал многообещающие краткосрочные результаты [16].

Алгоритм лечения задневертлужного болевого синдрома:

• Клиническое обследование указывает на наличие ретровертлужного синдрома
• Рентгенографическое исследование позвоночника и бедра не выявило патологий
• Диагностирован задневертлужный болевой синдром
• Отдых и приспособление к повторяющимся перегрузкам, НПВС и ненаркотические анальгетики
• Физиотерапия, включающая растяжение и прямое неинвазивное лечение задневертлужной области
• Отсутствие улучшений после нескольких месяцев
• Задневертлужная экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ)
• Инъекция плазмы, обогащенной тромбоцитами
• Отсутствие улучшений после нескольких месяцев
• Инъекция местных анестетиков со стероидами в задневертлужную область
• Отсутствие улучшений после нескольких месяцев
• Хирургическое освобождение/микротенотомия пораженного задневертлужного сухожилия (-ий)

Реабилитация

Несмотря на скудость недавно опубликованных контролируемых исследований, в которых критически оценивалась эффективность неинвазивных методов лечения [12], существует ряд зарекомендовавших себя методов лечения синдрома грушевидной мышцы.

Неинвазивные методы лечения включают физиотерапию, (остеопатическую) манипулятивную терапию [3] и изменение образа жизни [12]. Применение озонотерапии может рассматриваться при лечении синдрома грушевидной мышцы, что обусловлено отсутствием побочных эффектов, практичностью применения и степенью клинического улучшения [18].

По данным Тонли и соавт., наиболее часто регистрируемые физиотерапевтические вмешательства включают ультразвук, мобилизацию мягких тканей, стретчинг грушевидной мышцы, горячие компрессы или холодные спреи и различные виды лечения поясничного отдела позвоночника. Кроме того, Тонли и соавт. описывают альтернативный подход к лечению синдрома грушевидной мышцы. Лечение было сосредоточено на функциональных упражнениях, терапевтических упражнениях для тазобедренного сустава, направленных на укрепление разгибателей бедра, отводящих мышц и наружных ротаторов, а также на коррекцию ошибочных двигательных паттернов. Несмотря на положительные результаты в виде полного устранения боли в пояснице, в ягодице и в бедре, требуются дальнейшие исследования, так как данный протокол был опробован только на одном пациенте [4].

Для достижения 60-70%-го улучшения пациент обычно проходит 2-3 процедуры в неделю в течение 2-3 месяцев [19].

• Прежде всего, больного необходимо поместить в контралатеральное положение лежа на боку и положение FAIR (Flexed/согнутое Adducted/приведенное Internally Rotated/повернутое внутрь). Начать с ультразвукового воздействия: 2,0-2,5 Вт/см2, в течение 10-14 минут. Нанести ультразвуковой гель широкими движениями в продольном направлении вдоль грушевидной мышцы от соединяющего сухожилия до латерального края большого седалищного отверстия [2][3][4][6].
• Перед растяжкой грушевидной мышцы обработать то же место горячими компрессами или холодным спреем в течение 10 минут. Использование горячего и холодного перед растяжкой очень полезно для уменьшения боли [3][4][6].
• После этого перейти к растяжке грушевидной мышцы, которая может быть выполнена различными способами. Можно растягивать грушевидную мышцу, придавливая руками к нижней границе мышцы. Важно не давить вниз, а направлять давление по касательной к ипсилатеральному плечу. При надавливании вниз седалищный нерв сжимается по сухожильному краю верхней близнецовой мышцы. Однако при приложении тангенциального давления мышечная хватка ослабнет на нерве и облегчит болевой синдром [3][4]. Другой способ растянуть эту мышцу находится в положении FAIR. Пациент лежит на спине, бедро согнуто, приведено и повернуто внутрь. Затем пациент переносит ногу вовлеченной стороны поперек и через колено невовлеченной ноги. Врач может усилить растяжку, выполнив мышечно–энергетическую технику. Эта техника включает в себя отведение конечности пациента с легким сопротивлением, которое терапевт оказывает в течение 5-7 секунд, с 5-7 повторениями [6][7][19].
• После растяжки нужно расслабить пояснично-крестцовые параспинальные мышцы и выполнить упражнения по Маккензи. Когда пациент лежит в положении FAIR, можно использовать пояснично-крестцовый корсет [3][19].
• Поскольку синдром грушевидной мышцы возникает, когда напряженная грушевидная мышца вынуждена выполнять работу других крупных мышц (таких как большая ягодичная мышца, средняя ягодичная мышца), то альтернативный подход к лечению [4] синдрома грушевидной мышцы с использованием программы укрепления мышц тазобедренного сустава, особенно слабой ягодичной мускулатуры, с переобучением движениям может помочь в облегчении боли.

Терапевт также может дать несколько советов во избежание обострения симптомов. Они включают в себя:

1. Избегать длительного сидения: стоять и ходить следует каждые 20 минут.
2. Делать частые остановки во время движения, чтобы встать и потянуться.
3. Предотвращать травмы ягодичной области и избегать дальнейших отягощающих действий.
4. Рекомендуется ежедневная растяжка, чтобы избежать рецидива синдрома грушевидной мышцы [3][6][7].

Упражнения в домашних условиях

Пациент также может выполнять несколько упражнений и процедур в домашних условиях, включая:

• Перекатывание из стороны в сторону с сгибанием и разгибанием коленных суставов в положении лежа на боку
• Вращаться из стороны в сторону стоя с расслабленными руками в течение 1 минуты каждые несколько часов
• Принимать теплую ванну
• Лечь на спину, поднять бедра руками и крутить педали ногами, как будто ехать на велосипеде
• Сгибания коленных суставов по 6 повторений каждые несколько часов [6]

Заключение

Пириформис-синдром является болезненным состоянием опорно-двигательного аппарата и чаще всего вызывается макротравмой ягодиц, приводящей к воспалению мягких тканей, мышечным спазмам или и тому и другому, с последующим сдавлением нервов. Пациенты с синдромом грушевидной мышцы имеют много симптомов, которые обычно состоят из постоянной и иррадиирующей боли в пояснице, (хронической) боли в ягодицах, онемения, парестезии, затруднений при ходьбе и других функциональных нагрузках. Синдром грушевидной мышцы продолжает оставаться диагнозом исключения в отношении боли в ягодичной области. Полный неврологический анамнез и физическая оценка пациента необходимы для точного диагноза.