Тендинопатия ягодичных мышц

Тендинопатия ягодичных мышц — это состояние, характеризующееся умеренной или выраженной болью в области большого вертела с локальной болезненностью при пальпации, иногда иррадиирующей в латеральную поверхность бедра [1][2].

Чаще всего это состояние обозначают как болевой синдром большого вертела или ранее — вертельный бурсит, однако современные исследования показывают, что основной причиной является невоспалительная дегенерация сухожилий средней и/или малой ягодичных мышц [3].

Тендинопатия встречается как у малоподвижных людей, так и у спортсменов, особенно бегунов [3], и считается самой распространённой тендинопатией нижних конечностей [3][4]. Ею страдает примерно каждая четвёртая женщина старше 50 лет [5], при этом женщины болеют в 2,4-4 раза чаще мужчин [6].

Клинически состояние проявляется болью, ограничивающей сон (особенно при лежании на боку) и выполнение нагрузок с переносом веса, а симптомы могут напоминать остеоартроз тазобедренного сустава [3]. Оптимального стандартизированного подхода к лечению пока не существует [1].

Причины возникновения

Причины возникновения тендинопатии ягодичных мышц связаны с нарушением адаптации сухожилий к механической нагрузке. В норме сухожилия проходят сбалансированный цикл катаболических и анаболических процессов [3]. Изменение характера, интенсивности или частоты нагрузки нарушает этот баланс, особенно при эксцентрических сокращениях в крайних амплитудах движения, когда одновременно присутствует растягивающая нагрузка и компрессия [3][7].

Компрессионное воздействие

Сухожилия средней и малой ягодичных мышц подвергаются компрессии подвздошно-большеберцовым трактом, особенно при приведении тазобедренного сустава. Исследования показывают, что сила компрессии подвздошно-большеберцового тракта может увеличиваться более чем в 25 раз при увеличении угла приведения с 0° до 40° [8][9]. Дополнительная нагрузка возникает при сочетании приведения и сгибания, например при сидении со скрещенными ногами или на низком стуле [8].

Пациенты с тендинопатией ягодичных мышц часто отмечают усиление боли после длительного сидения с бедрами, согнутыми выше 90° [8].

Примеры действий, усиливающих компрессию [8]:

• стоя с одним бедром в приведении;
• сидение со сведёнными коленями;
• сидение со скрещёнными ногами;
• чрезмерный боковой наклон или смещение таза при нагрузке на одну ногу;
• бег по извилистой дороге.

Мышечная слабость и дисбаланс

Отведение бедра на 70% обеспечивается отводящими мышцами (средняя и малая ягодичные мышцы), а оставшиеся 30% приходятся на разгибатели и стабилизаторы (большая ягодичная мышца, напрягатель широкой фасции бедра и др.) [3]. У пациентов с тендинопатией ягодичных мышц часто наблюдается атрофия средней и малой ягодичных мышц и гипертрофия напрягателя широкой фасции бедра, что нарушает баланс мышечных усилий и увеличивает компрессию сухожилий [3].

Костные факторы

Уменьшение угла шейки бедренной кости (coxa vara) увеличивает компрессионные силы на сухожилия ягодичных мышц [3][10][11]. Женщины имеют больший риск из-за особенностей строения таза, меньшей площади прикрепления сухожилия средней ягодичной мышцы и меньшего плеча рычага, что снижает механическую эффективность [6][12].

Клиническая картина

Клиническая картина тендинопатии ягодичных мышц характеризуется латеральной болью в бедре, развивающейся постепенно и усиливающейся при различных видах нагрузки [3][13].

Боль чаще всего локализуется в области большого вертела и усиливается при пальпации латеральной поверхности бедра [6][12]. Она может распространяться вниз по латеральной поверхности бедра и до колена [6][12]. Отличительным признаком считается ночная боль при лежании на стороне поражения [6][12][14][15], а также усиление боли при положении на противоположном боку, если поражённое бедро уходит в приведение.

Провоцирующие факторы:

• ходьба, подъем по лестнице, длительное стояние, бег [6][12][14];
• сидение со сведёнными коленями или со скрещенными ногами [3];
• длительное сидение, особенно с согнутыми бедрами более 90° [3].

У пациентов отмечается слабость отводящих мышц бедра, что связано с изменениями в механике тазобедренного сустава и повышенной компрессией сухожилий [3].

Диагностика тендинопатии ягодичных мышц

Диагностика тендинопатии ягодичных мышц основывается на сочетании сбора анамнеза, физикального обследования и, при необходимости, инструментальных методов.

Первым шагом является подробный опрос пациента для выявления характера боли, её локализации, факторов, усиливающих или уменьшающих симптомы, а также исключения системных или опасных патологий.

После формирования гипотезы проводится клиническое тестирование, направленное на провокацию симптомов и оценку функции отводящих мышц.

Наиболее информативные тесты:

• пальпация области большого вертела имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность [17][18];
• FABER-тест помогает дифференцировать тендинопатию ягодичных мышц от остеоартроза тазобедренного сустава [16];
• тест стояния на одной ноге (30 секунд) имеет специфичность 100% и положительную прогностическую ценность 100% [19];
• FADER и FADER-R тесты — комбинация сгибания, приведения и наружной ротации с пассивным движением или сопротивлением, направленным на компрессию сухожилий [17][19][21];
• пассивное приведение или приведение с сопротивлением в положении лежа на боку. Являются положительными при боли в латеральной части бедра [17][19];
• отведение с сопротивлением имеет чувствительность 71% и специфичность 84% [22];
• признак Тренделенбурга указывает на повреждение или слабость отводящих мышц [3][21].

Комбинация чувствительных и специфичных тестов повышает точность диагностики. Оптимальный набор пока не определён, и требуется больше исследований для выработки стандарта.

Рекомендуется также оценивать реакцию на нагрузку при низко- и высокоударных задачах (стояние на одной ноге, прыжки на поражённой ноге) [23]. Анализ видео бега и изменений направления помогает выявить патологический наклон таза или чрезмерное приведение бедра [3].

Методы инструментальной диагностики:

• УЗИ — наиболее точный метод для оценки состояния сухожилия;
• МРТ — полезна при дифференциальной диагностике и исключении других патологий [6][12][25][26].
  Показания для МРТ: подозрение на разрыв, неэффективность консервативного лечения, неясный диагноз.

Дифференциальная диагностика включает:

• остеоартроз тазобедренного сустава;
• аваскулярный некроз;
• импинджмент-синдром тазобедренного сустава;
• радикулопатию поясничного отдела;
• вертельный бурсит;
• фторхинолон-индуцированную тендинопатию [28][29][30].

Методы лечения тендинопатии ягодичных мышц

Эффективное лечение тендинопатии ягодичных мышц невозможно без точной диагностики, поскольку некорректно подобранная программа упражнений или реабилитации может замедлить восстановление и ухудшить прогноз [18]. Подход к лечению комплексный и включает:

• стратегии управления нагрузкой;
• реабилитацию сухожилий;
• ударно-волновую терапию;
• инъекции (кортикостероидов, богатой тромбоцитами плазмы, теноцитов);
• хирургическое вмешательство при неэффективности консервативных мер [3].

Оптимизация нагрузок

Основная задача — минимизировать факторы, вызывающие чрезмерную компрессию сухожилий, при этом сохраняя функциональную активность.

Пациентам рекомендуется:

• избегать сидения со скрещенными ногами или сведёнными коленями;
• не стоять с «подвешенным» бедром на одной ноге;
• не лежать на поражённой стороне (при сне на здоровом боку подкладывать подушку между коленями и голенями для уменьшения приведения);
• отказаться от растяжек приведением бедра, так как они усиливают компрессию сухожилий [6].

Снижение провоцирующих нагрузок:

• пожилым пациентам рекомендуется уменьшить дистанции ходьбы, избегать подъёмов и лестниц [6];
• спортсменам рекомендуется исключить или ограничить тренировки с высокой растягивающей и компрессионной нагрузкой, избегать резких изменений в тренировочном процессе [3]

Принципы прогрессии:

• нагрузка должна уменьшаться при обострении, но полный покой противопоказан, так как он негативно влияет на функцию сухожилия;
• постепенная адаптация сухожилия через дозированное увеличение нагрузки способствует ремоделированию матрикса;
• временно следует исключить бег на длинные дистанции, плиометрику, бег в гору [6];
• можно снижать компрессию, сокращая работу мышц во внешней амплитуде движений [23].

Сводные рекомендации по модификации провокационных положений и активности:

Инъекции кортикостероидов

Было доказано, что инъекции кортикостероидов дают кратковременное облегчение на ранних стадиях, но неэффективны в долгосрочной перспективе и сопровождаются высокой частотой рецидивов [3]. Возможное негативное влияние связано с подавлением синтеза коллагена и снижением способности сухожилия реагировать на нагрузку.

Инъекции теноцитов

Пилотное исследование показало, что аутологичные теноциты безопасны и эффективны при хронической тендинопатии ягодичных мышц, не поддающейся другим методам лечения. Улучшения сохранялись до 24 месяцев без серьёзных осложнений [39].

Ударно-волновая терапия

УВТ эффективна для кратковременного обезболивания при подтверждённой МРТ тендинопатии ягодичных мышц [37]. По данным систематического обзора, УВТ превосходит покой, НПВС, инъекции кортикостероидов и растяжку, обеспечивая лучший долгосрочный эффект по сравнению с инъекциями [38].

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано пациентам с устойчивым болевым синдромом и отсутствием эффекта от консервативной терапии, а также при подтверждённом на МРТ и клиническом осмотре разрыве сухожилия [3].

Выбор доступа зависит от объёма повреждения:

• открытые методы — при больших разрывах или втянутых сухожилиях;
• артроскопические методы — предпочтительнее в большинстве случаев благодаря меньшей инвазивности и возможности ранней реабилитации [3].

При отсутствии разрыва сухожилия и неэффективности консервативного лечения возможно выполнение артроскопической бурсэктомии с релизом подвздошно-большеберцового тракта, что даёт хорошие клинические результаты [42].

Реабилитация при тендинопатии ягодичных мышц

Изометрическая нагрузка

Изометрические сокращения используются для снижения боли за счёт высвобождения коркового торможения, воздействующего на периферические и центральные механизмы боли. Это приводит к немедленному обезболивающему эффекту, который может сохраняться до 45 минут после выполнения упражнения [14] и, по данным Кук (2020), до 4-8 часов [26]. Эффективность достигается только при выполнении сильных изометрических сокращений [26][31]. Рекомендуется 5 повторений по 45 секунд с 2-минутным отдыхом между ними [6][26][31].

Изотоническая нагрузка

Выполнение динамических упражнений с сопротивлением начинается после снижения боли и включает медленную, прогрессивную силовую нагрузку и тренировку выносливости. Основные принципы:

• постепенное увеличение нагрузки с минимизацией приведения бедра для снижения компрессии сухожилий [6];
• замена изолированной эксцентрической тренировки на упражнения с высокой нагрузкой и медленной скоростью в безопасных положениях [6];
• включение изолированного укрепления отводящих мышц бедра, предпочтительно в положениях с осевой нагрузкой [6];
• добавление функционального тренинга и упражнений на выносливость [26];
• устранение мышечной слабости в пояснице, тазобедренных и коленных суставах, а также оценка силы икроножных мышц [6][26].

Нагрузка при накоплении энергии

Переход к этому виду нагрузки возможен при достаточной силе. Данный вид нагрузки включает значительно больший объём упражнений, направленных на развитие способности сухожилия поглощать и отдавать энергию. Тренировки проводятся 2-3 раза в неделю, включая изометрические и изотонические упражнения [26]. Применяется поэтапное увеличение компрессионной нагрузки.

Возвращение в спорт

Необходимо только спортсменам, потерявшим возможность тренироваться из-за боли. Необходимо продолжать выполнение изометрических и изотонических упражнений и постепенно добавить специфические спортивные нагрузки [26]. Принцип — изменять один параметр прогрессии нагрузки за тренировочную сессию и контролировать реакцию сухожилия в течение 24-часов. Признаки перегрузки — усиление ночной боли или утренняя скованность [6][26].

Индивидуализация программы

Не существует универсального протокола реабилитации: нагрузка, скорость прогрессии и выбор упражнений подбираются индивидуально. Пример эффективной программы — протокол LEAP [5].

Краткое содержание протокола:

• Недели 1-2: изометрические отведение с эластичной лентой 2 раза в день, ягодичные мосты разной сложности, функциональная переподготовка (приседания, стояние на одной ноге, подъемы) ежедневно.
• Недели 3-8: продолжение изометрического отведения как разминки, мосты и функциональные упражнения ежедневно, боковые зашагивания и скольжения, тренировка отводящих мышц под наблюдением специалиста 2 раза в неделю.

Психологические аспекты

При тяжёлой форме тендинопатии ягодичных мышц отмечается более низкое качество жизни, больший уровень психологической боли и часто повышенный индекс массы тела [35]. Это подтверждает необходимость биопсихосоциального подхода: учитывать страх, неуверенность, барьеры к активности, объяснять состояние в позитивном ключе и при необходимости привлекать других специалистов [36].

Упражнения при тендинопатии ягодичных мышц

Упражнения при тендинопатии ягодичных мышц включены в комплекс упражнений для тазобедренного сустава. Также доступен мастер-класс по современному подходу в реабилитации при тендинопатиях нижних конечностей.