Разрыв латеральной коллатеральной связки коленного сустава

Латеральная коллатеральная связка (ЛКС), или малоберцовая коллатеральная связка, — это один из основных стабилизаторов коленного сустава, основной целью которого является предотвращение избыточного варусного отклонения и заднелатеральной ротации коленного сустава. В большинстве случаев травма ЛКС (англ. knee lcl injury) возникает в результате сильного удара по переднемедиальной части колена, сочетающего в себе гиперэкстензию и чрезмерную варусную силу. ЛКС также может быть травмирована бесконтактным варусным отклонением или бесконтактной гиперэкстензией. Чаще всего травма ЛКС встречается в видах спорта (40%) с высокоскоростными поворотами и прыжками, в таких как футбол, баскетбол, лыжный спорт или хоккей. Было установлено, что самая высокая вероятность изолированной травмы ЛКС наблюдается в теннисе и гимнастике [1].

ЛКС может быть растянутой (I степень), частично разорванной (II степень) или полностью разорванной (III степень) [2]. ЛКС редко травмируется самостоятельно, и поэтому сопутствующее повреждение передней крестообразной связки (ПКС), задней крестообразной связки (ЗКС) и заднелатерального комплекса часто происходит вместе с ЛКС при повреждении латеральной части коленного сустава [1][2][3].

Краткий обзор анатомии

Латеральная коллатеральная связка представляет собой шнуровидную структуру комплекса дугообразных связок вместе с сухожилием двуглавой мышцы бедра, подколенной мышцей и её сухожилием, мениско-подколенными и подколенно-малоберцовыми связками, косой подколенной связкой, дугообразной и фабелло-малоберцовой связками и латеральной икроножной мышцей [3][4].

ЛКС – это прочное соединение между латеральным надмыщелком бедренной кости и головкой малоберцовой кости с функцией сопротивления варусному отклонению коленного сустава и внешней ротации большеберцовой кости. Когда колено согнуто более чем на 30°, ЛКС расслаблена. Связка натягивается, когда колено находится в разогнутом положении [2].

Клиническая картина

Острая стадия

У пациентов с острой стадией травмы ЛКС наблюдается боль, отек и кровоподтек на латеральной линии сустава и затруднения при попытке полностью опереться на ногу. Менее распространенные жалобы включают в себя прихрамывание при ходьбе, парестезию вниз по латеральной стороне нижней конечности, а также слабость и/или отвисание стопы [1][2].

При обследовании у пациента с острой травмой ЛКС может наблюдаться снижение амплитуды движения (ROM), нестабильность при опоре на ногу, а также слабость четырехглавой мышцы (невозможность поднять выпрямленную ногу вверх). Пациент будет испытывать боль, а также демонстрировать избыточную подвижность при выполнении варусного стресс-теста [2].

Подострая стадия

У пациентов с подострой стадией травмы ЛКС наблюдается боль в латеральной части коленного сустава, скованность в конечной амплитуде сгибания или разгибания, общая слабость и в некоторых случаях нестабильность.

Хроническая стадия

Пациенты с хронической стадией травмы ЛКС будут иметь неспецифическую боль в колене, значительную слабость по всей кинетической цепочке, а также потенциальную нестабильность и неадаптивные двигательные паттерны [4].

Дифференциальная диагностика

Из-за своей непосредственной близости к окружающим структурам травмы ЛКС часто возникают наряду с другими повреждениями связок, включая ПКС, ЗКС и заднелатеральный комплекс, и часто происходят вместе с вывихами коленного сустава. В некоторых случаях возможно повреждение менисков. Другие травмы, такие как отрыв сухожилия подколенной мышцы, синдром илиотибиального тракта и дистальная тендинопатия мышц задней поверхности бедра, должны быть исключены [3].

Физикальное обследование

Информация, собранная в ходе субъективного обследования пациента, является важной для постановки диагноза. Проведение полноценного физикального обследования позволит специалисту поставить наиболее подходящий дифференциальный диагноз. При осмотре пациенты с подозрением на повреждение ЛКС будут иметь отек, кровоподтек и возможное повышение локальной температуры вдоль латеральной линии сустава. Следует оценить полную амплитуду движения и провести тщательную пальпацию вдоль латеральной линии сустава. Если это возможно, следует провести клинический анализ ходьбы, чтобы выявить классический признак "варусной направленности" коленного сустава, который часто встречается при травмах ЛКС. Изолированная травма ЛКС встречается редко, поэтому следует провести специальные тесты для определения сопутствующих повреждений связок, менисков или мягких тканей [1].

Объективное обследование:

1. Осмотр
2. Пальпация
3. Активный диапазон движения (ROM)
4. Мышечное тестирование
5. Анализ ходьбы
6. Специальные тесты
7. Неврологическое обследование (при необходимости)

Специальные тесты:

• Варусный стресс-тест – самый полезный специальный тест при обследовании травмы ЛКС. Сначала тест выполняется при сгибании коленного сустава на 30 градусов. Повышенная слабость или неплотное соприкосновение между суставными поверхностями свидетельствует о травме ЛКС с возможным повреждением заднелатерального комплекса. Затем тест выполняется с полностью разогнутым коленом. Улучшение в стабильности указывает на изолированную травму ЛКС, в то время, как сохранившееся неплотное соприкосновение является положительным тестом на повреждение ЛКС вместе с заднелатеральным комплексом.
• Наружно-ротационный тест с рекурвацией – чрезмерная гиперэкстензия по сравнению с противоположной конечностью свидетельствует о положительном тесте.
• Тест заднего выдвижного ящика – чрезмерное заднелатеральное смещение является положительным тестом и указывает на травму заднелатерального комплекса.
• Обратный тест переднего подвывиха – является положительным, если при 30 градусах сгибания коленного сустава наблюдается смещение большеберцовой кости. Тест должен проводиться на обеих ногах, чтобы выявить отрицательный результат на противоположной конечности.
• Циферблатный тест – проводится на обеих ногах при 30 градусах и 90 градусах сгибания коленного сустава. Увеличение наружной ротации на 10 градусов или более является положительным тестом и указывает на травму заднелатерального комплекса.

*В связи с вероятностью других поражений связок следует проводить тесты переднего и заднего выдвижных ящиков, а также специальные тесты на вывих надколенника [1].

Классификация травм: [1]

Травмы ЛКС классифицируются на три степени в зависимости от тяжести.

I степень: незначительное растяжение

• Повышенная чувствительность и боль над латеральной коллатеральной связкой.
• Незначительный отек или его отсутствие.
• Варусный стресс-тест при 30° болезненный, но не показывает слабости связки (подвижность <5 мм).
• Отсутствие нестабильности или механических симптомов.

II степень: частичный разрыв

• Значительная чувствительность и боль над латеральной и заднелатеральной стороной колена.
• Выраженный отек в области ЛКС.
• Варусный стресс-тест болезненный, наличие избыточной подвижности в суставе с выраженной конечной точкой (подвижность 5-10 мм).

III степень: полный разрыв

• Боль может варьироваться и быть менее выраженной, чем при разрыве II степени.
• Повышенная чувствительность и боль в латеральной части колена и в области травмы.
• Варусный стресс-тест показывает наличие значительной избыточной подвижности сустава (подвижность >10 мм).
• Субъективная нестабильность.
• Значительный отек.

Диагностическая визуализация

• Рентгенограмма – ПЗ и латеральные рентгенограммы используются для исключения сопутствующих структурных повреждений, таких как переломы/авульсии головки малоберцовой кости (дугообразный признак), авульсии шероховатости большеберцовой кости или переломы латеральной части плато большеберцовой кости (перелом Сегонда). Если дугообразный признак или перелом Сегонда очевиден, это указывает на травму заднелатерального комплекса, и дальнейшее обследование ЛКС оправдано [1].
  
• МРТ – считается золотым стандартом в диагностике повреждений ЛКС и заднелатерального комплекса. Корональные и сагиттальные взвешенные изображения Т1 и Т2 обладают 90%-ной чувствительностью и специфичностью при выявлении повреждений ЛКС [1].
• УЗИ – эффективный инструмент, используемый при необходимости быстрой диагностики травмы ЛКС. При исследовании травма ЛКС может быть очевидной, если присутствует утолщение и гипоэхогенность. Если присутствует полный разрыв, УЗИ может показать повышенный отек, динамическую слабость и/или отсутствие непрерывности волокон ЛКС [1].

Медицинское лечение

1-я и 2-я степени: при острой травме ЛКС 1-й и 2-й степени рекомендуется покой, применение холода, давящей повязки и НПВП [1]. При травме ЛКС I или II степени чаще всего проводится консервативное лечение [5]. Пациентам противопоказано опираться на ногу в течение первой недели и рекомендовано продолжить ношение шарнирного ортеза в течение следующих 3-6 недель одновременно с функциональной реабилитацией для поддержания медиальной и латеральной стабильности [1].

3-я степень: при острой травме ЛКС 3-й степени также рекомендуется покой, применение холода, давящей повязки и НПВП [1]. Разрыв ЛКС III степени является более тяжелой травмой с вероятностью повреждения ПКС, ЗКС и заднелатерального комплекса. В этом случае необходимо хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить дальнейшую нестабильность коленного сустава [6]. В литературных источниках последних лет сообщается, что реконструктивная хирургия является лучшим вариантом лечения травм ЛКС 3-й степени с целью достижения стабильности коленного сустава с нормальной биомеханикой [1][7]. Хирургическое лечение изолированных повреждений ЛКС включает реконструкцию ЛКС с использованием аутотрансплантата сухожилия полусухожильной мышцы [1].

• Послеоперационная реабилитация может включать в себя изменение допустимой опоры на ногу в течение первых шести недель. После проведения операции опираться на ногу противопоказано [5]. Для ограничения вальгусной/варусной нагрузки на колено и для ограничения сгибания колена во время ходьбы может быть использован иммобилайзер коленного сустава. На раннем этапе следует выполнять упражнения для восстановления амплитуды движения в положении без опоры на ногу. По завершении начального этапа послеоперационного периода можно переходить к полноценной реабилитации, которая подробно описана в следующем разделе. Следует отметить, что в случае параллельной операции на мениске необходимо избегать глубоких приседаний в течение первых четырех месяцев [5].

Физическая терапия / Реабилитация

Острая стадия [5]

• Протоколы POLICE или RICE.
• Меры по снижению боли.
• Меры по уменьшению отека.
• Фиксация в коленном иммобилайзере или регулируемом бандаже, который позволяет ограничивать сгибание, но полностью разгибать колено.
• Разгрузка колена с помощью костылей (по мере необходимости).
• Ранняя мобилизация коленного сустава.
• Упражнения для активации четырехглавой мышцы.
• Подъем выпрямленной ноги вверх.
• Электростимуляция для предотвращения мышечной атрофии из-за иммобилизации [8].

Подострая стадия

• Полная опора на ногу – переобучение ходьбе.
• Полная активная амплитуда движения (AROM) коленного сустава.
• Упражнения с постепенным повышением нагрузки для четырехглавой мышцы, ягодичных мышц, икроножной мышцы и мышц задней поверхности бедра.
• Тренировки в замкнутой кинетической цепи.

Долгосрочные терапевтические меры

• Развитие проприоцепции.
• Плиометрические упражнения с акцентом на уменьшение чрезмерного варусного отклонения коленного сустава или ротации большеберцовой кости наружу [9].
• Укрепление и нагрузка всей кинетической цепи.
• Аэробные тренировки.

Подводим итог

Повреждение латеральной коллатеральной связки коленного сустава может быть вызвано варусным отклонением или гиперэкстензией. При травме ЛКС вероятно сопутствующее повреждение ПКС, ЗКС, заднелатерального комплекса и латеральных структур коленного сустава. В случае разрыва ЛКС III степени может потребоваться реконструктивная операция для предотвращения дальнейшей нестабильности коленного сустава. Консервативное лечение всегда должно быть первоначальным выбором.