Разрыв латеральной коллатеральной связки коленного сустава

Латеральная коллатеральная связка (ЛКС), или малоберцовая коллатеральная связка, — один из основных стабилизаторов коленного сустава: она препятствует избыточному варусному отклонению и заднелатеральной ротации. Повреждение ЛКС (lateral collateral ligament injury) чаще всего возникает при сильном ударе по переднемедиальной поверхности коленного сустава в сочетании с переразгибанием и варусной нагрузкой. Связка может пострадать и без контакта — при варусном отклонении или переразгибании. Около 40% травм ЛКС происходят в видах спорта с быстрыми поворотами и прыжками: футболе, баскетболе, лыжном спорте, хоккее. Изолированная травма ЛКС наиболее вероятна в теннисе и гимнастике.

Различают растяжение (I степень), частичный разрыв (II степень) и полный разрыв (III степень) ЛКС. Изолированно связка повреждается редко: обычно вместе с ней страдают передняя крестообразная связка (ПКС), задняя крестообразная связка (ЗКС) и заднелатеральный комплекс.

Коротко о главном

• Латеральная коллатеральная связка ограничивает варусное отклонение и заднелатеральную ротацию в коленном суставе.
• Чаще всего её повреждает удар по переднемедиальной поверхности коленного сустава с переразгибанием, особенно в футболе, баскетболе, лыжном спорте и хоккее.
• Изолированная травма редка: обычно повреждены и крестообразные связки, и заднелатеральный комплекс.
• Степень повреждения определяют варусным стресс-тестом при 30° сгибания: до 5 мм — I, 5–10 мм — II, больше 10 мм — III степень.
• При I и II степени лечение консервативное в шарнирном ортезе, при полном разрыве обычно нужна реконструкция связки.

Клиническая картина

Острая стадия

В острой стадии появляются боль, отёк и кровоподтёк по латеральной суставной щели, пациенту трудно полностью опереться на ногу. Реже бывают хромота, парестезии по латеральной поверхности голени, слабость или свисание стопы.

При осмотре находят снижение амплитуды движений, нестабильность при опоре на ногу и слабость четырёхглавой мышцы бедра: пациент не может поднять выпрямленную ногу. Варусный стресс-тест болезненный и выявляет избыточную подвижность.

Подострая стадия

В подострой стадии сохраняются боль по латеральной поверхности коленного сустава, скованность в конце амплитуды сгибания или разгибания, слабость, иногда нестабильность.

Хроническая стадия

В хронической стадии беспокоят неспецифическая боль в коленном суставе и выраженная слабость мышц всей нижней конечности, возможны нестабильность и неадаптивные двигательные паттерны.

Диагностика разрыва латеральной коллатеральной связки

• Рентгенография в прямой и боковой проекциях исключает сопутствующие повреждения: переломы и отрывы головки малоберцовой кости (дугообразный признак, arcuate sign), отрывы бугристости большеберцовой кости, переломы латерального края плато большеберцовой кости (перелом Сегонда). Дугообразный признак и перелом Сегонда указывают на травму заднелатерального комплекса и требуют дальнейшего обследования ЛКС.
• МРТ — золотой стандарт диагностики повреждений ЛКС и заднелатерального комплекса. Т1- и Т2-взвешенные изображения во фронтальной и сагиттальной плоскостях выявляют повреждения ЛКС с чувствительностью и специфичностью около 90%.
• УЗИ подходит для быстрой диагностики. На травму указывают утолщение и гипоэхогенность связки, а при полном разрыве — отёк, несостоятельность связки при динамической пробе и нарушение непрерывности волокон.

Клиническое обследование

Диагноз ставят по анамнезу и физикальному обследованию. При повреждении ЛКС вдоль латеральной суставной щели видны отёк и кровоподтёк, возможно локальное повышение температуры. Оценивают полную амплитуду движений и тщательно пальпируют латеральную суставную щель. Если возможно, анализируют ходьбу: при травмах ЛКС часто видно варусное отклонение коленного сустава в фазе опоры (varus thrust). Изолированная травма ЛКС встречается редко, поэтому специальными тестами ищут сопутствующие повреждения связок, менисков и мягких тканей.

Объективное обследование

1. Осмотр
2. Пальпация
3. Активная амплитуда движений
4. Мышечное тестирование
5. Анализ ходьбы
6. Специальные тесты
7. Неврологическое обследование (при необходимости)

Специальные тесты

• Варусный стресс-тест — самый информативный тест при травме ЛКС. Сначала его выполняют при сгибании в коленном суставе на 30°: увеличенное раскрытие латеральной суставной щели говорит о травме ЛКС с возможным повреждением заднелатерального комплекса. Затем тест повторяют при полном разгибании. Если сустав стабилен, травма ЛКС изолированная, если раскрытие сохраняется — повреждены и ЛКС, и заднелатеральный комплекс.
• Тест наружной ротации с рекурвацией (external rotation recurvatum test) положителен, если переразгибание больше, чем на здоровой стороне.
• Заднелатеральный тест выдвижного ящика: избыточное заднелатеральное смещение большеберцовой кости указывает на травму заднелатерального комплекса.
• Обратный тест смещения оси (reverse pivot shift test) положителен, если около 30° сгибания в коленном суставе происходит смещение большеберцовой кости. Тест проводят на обеих ногах для сравнения.
• Тест наружной ротации голени (dial test) проводят на обеих ногах при сгибании в коленном суставе на 30° и 90°. Увеличение наружной ротации на 10° и более указывает на травму заднелатерального комплекса.

Из-за частых сопутствующих повреждений также проводят тесты переднего и заднего выдвижного ящика и тесты на нестабильность надколенника.

Классификация травм

Травмы ЛКС классифицируются на три степени в зависимости от тяжести.

I степень: незначительное растяжение

• Болезненность при пальпации над латеральной коллатеральной связкой.
• Незначительный отёк или его отсутствие.
• Варусный стресс-тест при 30° болезненный, но не выявляет несостоятельности связки (подвижность <5 мм).
• Отсутствие нестабильности или механических симптомов.

II степень: частичный разрыв

• Выраженная болезненность по латеральной и заднелатеральной поверхности коленного сустава.
• Выраженный отёк в области ЛКС.
• Варусный стресс-тест болезненный, подвижность избыточная, но с чёткой конечной точкой (5–10 мм).

III степень: полный разрыв

• Боль может варьироваться и быть менее выраженной, чем при разрыве II степени.
• Болезненность по латеральной поверхности коленного сустава в зоне травмы.
• Варусный стресс-тест показывает наличие значительной избыточной подвижности сустава (подвижность >10 мм).
• Субъективная нестабильность.
• Значительный отёк.

Дифференциальная диагностика

Травмы ЛКС часто сочетаются с повреждениями ПКС, ЗКС и заднелатерального комплекса, а также с вывихом коленного сустава, иногда повреждаются мениски. Исключают отрыв сухожилия подколенной мышцы, синдром илиотибиального тракта и дистальную тендинопатию мышц задней поверхности бедра.

Лечение разрыва латеральной коллатеральной связки

I и II степень

Лечение обычно консервативное. В остром периоде рекомендуют покой, холод, давящую повязку и НПВП. Первую неделю на ногу не опираются, затем 3–6 недель носят шарнирный ортез, который поддерживает медиальную и латеральную стабильность, и параллельно проходят функциональную реабилитацию.

III степень

В остром периоде также рекомендуют покой, холод, давящую повязку и НПВП. Полный разрыв — более тяжёлая травма, при которой часто повреждены ПКС, ЗКС и заднелатеральный комплекс. Чтобы предотвратить нестабильность коленного сустава, обычно нужна операция: по современным данным, реконструкция лучше всего восстанавливает стабильность и нормальную биомеханику сустава. При изолированном повреждении ЛКС связку реконструируют аутотрансплантатом из сухожилия полусухожильной мышцы.

Первые шесть недель после операции опору на ногу ограничивают, сразу после операции на ногу не опираются. Иммобилайзер коленного сустава ограничивает вальгусную и варусную нагрузку и сгибание при ходьбе. На раннем этапе выполняют упражнения для восстановления амплитуды движений без опоры на ногу, затем переходят к полноценной реабилитации. Если одновременно оперировали мениск, глубокие приседания исключают на 4 месяца.

Реабилитация после разрыва латеральной коллатеральной связки

Острая стадия

• Принципы POLICE или RICE.
• Меры по снижению боли.
• Меры по уменьшению отёка.
• Фиксация в коленном иммобилайзере или регулируемом ортезе, который ограничивает сгибание, но допускает полное разгибание в коленном суставе.
• Разгрузка коленного сустава с помощью костылей по мере необходимости.
• Ранняя мобилизация коленного сустава.
• Упражнения для активации четырёхглавой мышцы бедра.
• Подъём выпрямленной ноги.
• Электростимуляция для предотвращения мышечной атрофии из-за иммобилизации.

Подострая стадия

• Полная опора на ногу — переобучение ходьбе.
• Восстановление полной активной амплитуды движений в коленном суставе.
• Упражнения с постепенным повышением нагрузки для четырёхглавой мышцы, ягодичных мышц, икроножной мышцы и мышц задней поверхности бедра.
• Упражнения в закрытой кинетической цепи.

Долгосрочные терапевтические меры

• Развитие проприоцепции.
• Плиометрические упражнения с акцентом на уменьшение чрезмерного варусного отклонения коленного сустава или ротации большеберцовой кости наружу.
• Укрепление и нагрузка всей кинетической цепи.
• Аэробные тренировки.

Частые вопросы