Боль в паху является распространенным явлением у спортсменов, особенно у тех, кто занимается спортом, требующим специфического использования (или чрезмерного использования) мышц нижней части живота и проксимальной мускулатуры бедра (например, футбол, хоккей на льду, футбол по австралийским правилам). Все более признанной причиной хронической боли в паху у спортсменов является спортивная пубалгия. Гилмор впервые описал “пах Гилмора” в начале 1990-х годов. На протяжении многих лет с этой травмой ассоциировалось множество различных названий, таких как спортивная пубалгия, спортивная грыжа, синдром лобковой паховой боли, пах спортсменов, комплекс травм паха футболистов, синдром хоккеиста, спортивная грыжа и нарушение паховой функции [1].

Пубалгия - это хроническое поражение паха. У спортсменов с пубалгией наблюдается дисбаланс приводящих и брюшных мышц в области лобка, что приводит к усилению слабости задней стенки паха. Этот дисбаланс приводит к глубокой боли в паху. Полный разрыв или смещение могут произойти в одностороннем порядке или по средней линии на другой стороне [3]. Тем не менее, существуют разногласия по этиологии, патомеханике и терминологии. Для объяснения боли в паховой области, связанной с пахом, у спортсменов используется множество терминов. Недавно в Британском обществе по борьбе с грыжей в Манчестере в 2012 году был достигнут консенсус в отношении использования термина "нарушение паховой функции", основанного на патофизиологии, в то время как позже в соглашении Дохи в 2014 году он был определен как боль в паховой области, связанная с клинической таксономией [4]. Поскольку спортивная пубалгия является специфической анатомической травмой, дополнительный патологический диагноз, такой как паховая грыжа, не исключает диагноз спортивной пубалгии. К сожалению, термины спортивная грыжа и грыжа спортсмена, широко используемые в средствах массовой информации и в профессиональных сообществах, в значительной степени путают более широкое понимание нюансов и различий между конкретными травмами и результатами МРТ [5].

Эпидемиология / этиология

Пубалгия наиболее распространена в футболе, хоккее на льду, лакроссе, беге на длинные дистанции, австралийском футболе и крикете. Все эти виды спорта включают повторяющиеся энергичные удары ногами, скручивания, повороты или режущие движения, которые являются факторами риска возникновения пубалгии [8]. Спортсмены с пубалгией преимущественно мужчины и, как правило, моложе 40 лет. Как правило, мы можем объяснить это тем, что есть больше мужчин, которые занимаются спортом с более высоким риском развития пубалгии. Вторую причину мы можем найти в том факте, что пациентки женского пола, как правило, имеют более крупные и прочные каудальные прикрепления прямой мышцы живота на лобковом симфизе, чего не наблюдается у пациентов мужского пола. Третья причина заключается в том, что женский таз шире и имеет больший подлобковый угол, что может привести к лучшему отводу сил от лобковой области. Анатомические и биомеханические различия в строении женского таза могут помочь стабилизировать лобковую область и снизить риск развития пубалгии [7].

Существуют различные причины пубалгии: [9][10]

1. Мышечный дисбаланс между приводящими мышцами и мышцами живота

Лобковый симфиз действует как точка опоры для передней части таза, и все структуры, участвующие в развитии спортивной грыжи/спортивной пубалгии, имеют тесную связь с этой точкой опоры. Волокна из прямой мышцы живота, соединительного сухожилия (слияние внутренней косой и поперечной мышц живота) и наружной косой соединяются, образуя лобковый апоневроз. Этот лобковый апоневроз сливается с началом приводящей и тонкой мышц, и его также называют апоневрозом прямой мышцы живота/приводящей мышцы [11].

Во время занятий легкой атлетикой большая нагрузка возникает в передней части таза, в центре которого находится лобковый симфиз. Считается, что противодействующие нагрузки длинной приводящей мышцы непосредственно против прямой мышцы живота в точке опоры лобкового симфиза связаны с механизмом возникновения спортивной пубалгии [12].

Прямая мышца живота и приводящая длинная мышца являются относительными антагонистами друг друга во время вращения и разгибания от талии. Сокращение прямой мышцы живота при наличии нормального тонуса брюшной стенки создает заднюю и превосходящую нагрузку на лобке и приподнимает лобковую область. Исследования трупов показали, что рассечение прямой мышцы живота вызывает чрезмерный наклон передней части таза вниз, что приводит к увеличению давления в приводящем отсеке. Напротив, приводящая длинная мышца имеет передне-нижний вектор силы. Повреждение одного из этих сухожилий предрасполагает противоположное сухожилие к повреждению, как изменяя биомеханику, так и нарушая анатомическую смежность тенопериостального происхождения. В свою очередь, такое нарушение приводит к нестабильности лобкового симфиза. Поэтому, когда прямая мышца ослаблена, приводящая длинная мышца тянет без сопротивления. Как правило, это происходит из-за хронических или острых интенсивных мышечных сокращений спортсмена при чрезмерном растяжении и/или скручивании туловища. Неравенство нагрузок, действующих на переднюю часть таза, приводит к разрыву в месте прикрепления прямой мышцы живота [12].

2. Синдром прямой приводящей мышцы:

  • Приводящая энтезопатия
  • Патология/асимметрия лобкового сочленения

3. Спортивная грыжа:

  • Миоапоневротический теменной дефект:
  • поперечного пучка
  • задней стенки пахового канала
  • передней стенки пахового канала
  • Скрытая грыжа брюшной стенки

4. Локализованные патологии:

  • Сдавление нерва:
  • подвздошно-пахового нерва (синдром Мейна)
  • запирательного нерва
  • бедренного кожного нерва
  • бедреннополового нерва
  • Мышечные расстройства:
  • Подвздошно-поясничной мышцы
  • хамстрингов
  • подвздошно-поясничный бурсит
  • Заболевания суставов:
  • заболевания тазобедренного сустава
  • крестцово-подвздошная болезнь
  • Расстройства мочеполовой системы:
  • придатки
  • уретра
  • яички и мошонка
  • простата

5. Любая предыдшествующая травма.

Клиническая картина

Действия, которые могут привести к спортивной пубалгии, включают бег, удары ногами, режущие и скручивающие движения, а также взрывные повороты и изменения направления [12]. В Соединенных Штатах чаще всего страдают футболисты, хоккеисты и игроки в американский футбол. У большинства пациентов с пубалгией симптомы проявляются в течение нескольких месяцев или лет, прежде чем будет поставлен клинический диагноз. Спортсмены обычно жалуются на одностороннюю боль в нижней части живота и передней части паха, связанную с физическими упражнениями, которая представляет собой глубокую, острую боль, которая может распространяться на проксимальный отдел бедра, поясницу, мышцы нижней части живота, промежность или мошонку [9]. Больше всего они жалуются на одностороннюю боль в паху, которая облегчается с отдыхом и возвращается во время занятий. Кроме того, они также испытывают боль, когда кашляют и чихают. Односторонняя боль может перерасти в двустороннюю боль [13].

Боль может возникать постепенно, но 71 % спортсменов будут связывать рецидив с конкретным событием. Это событие может включать гиперэкстензию туловища и/или гиперабдукцию бедер, приводящую к увеличению напряжения в лобковой области. Качингве и Греч объяснили 5 признаков и симптомов, которые, по их мнению, охватывали спортивную пубалгию: “(1) субъективная жалоба на глубокую боль в паху/нижней части живота, (2) боль, которая усиливается при занятиях спортом, таких как спринт, удары ногами, режущие движения и/или приседания, и облегчается отдыхом, (3) ощутимая чувствительность над лобковой ветвью при прикреплении прямой мышцы живота и/или сросшегося сухожилия, (4) боль при сопротивлении отведению бедра под углом 0,45 и/или 90 градусов” сгибания бедра и (5) боли при скручивании корпуса с сопротивлением".

Дифференциальный диагноз

Диагностика пубалгии затруднена из-за сложной анатомии и совпадения симптомов между различными повреждениями паха. Врач также должен учитывать, что у спортсменов с болью в паху может быть более одного диагноза, и наличие одного из этих связанных диагнозов не обязательно исключает возможность пубалгии. Из-за перекрывающихся симптомов между спортивной грыжей и другими болями в паху полезно получить визуализирующие исследования, чтобы исключить другие причины боли [14][3].

К ним относятся разрывы вертлужной впадины, повреждения приводящих мышц, синдромы щелкающего бедра, тендинит подвздошно-поясничной мышцы, лобковый остеит и бедренно-вертлужный импинджмент [15]. Необходимо исключить истинную паховую грыжу, мочеполовые и гинекологические заболевания, а также внутрибрюшные источники боли, которые могут имитировать симптомы спортивной пубалгии.

Лечение

Как правило, консервативное лечение следует проводить в течение 3 месяцев, прежде чем рассматривать возможность хирургического вмешательства. В сезон спортсмены могут попробовать 4-недельный период отдыха. Фармакологические методы лечения включают нестероидные противовоспалительные средства и инъекции стероидов. Инъекции включают селективные инъекции кортикостероидов или богатой тромбоцитами плазмы в прямую мышцу живота и/или длинную приводящую мышцу. После периода отдыха можно попробовать вернуться к спорту.

Когда пациенты все еще испытывают боль после физического лечения, показано хирургическое исследование и восстановление. Существует множество видов хирургического лечения, которые затрудняют сравнение результатов [3][14]. Большинство методов имеют удовлетворительные результаты, о которых сообщается в литературе. Принципы оперативного лечения включают укрепление задней стенки и фиксацию прямой мышцы живота или соединительного сухожилия [15]. Другим видом хирургического лечения является лапароскопическая операция. Методика выполняется путем эндоскопии, тотального размещения экстраперитонеальной сетки за лобковой костью и/или задней стенкой пахового канала. Paajanen и соавт. все показывают нам, что лапароскопическая операция при пубалгии у спортсменов более эффективна, чем неоперативное лечение. После хирургического лечения боль уменьшается через 1 месяц, и 90 % спортсменов, перенесших операцию, полностью вернулись к занятиям спортом через 3 месяца [20]. Большинство также рекомендуют тенотомию приводящей мышцы при наличии боли и дисфункции. Операция бедренно-вертлужной области также должна быть рассмотрена соответствующим образом, если она признана способствующей проблемой, как обсуждалось ранее. Полное возвращение к спорту ожидается примерно через 6-8 недель, если будет выполнено лечение изолированной спортивной пубалгии, и через 4 месяца, если одновременно будет проведена операция БВИ.

Реабилитация

Реабилитация с помощью физиотерапии - это лечение первой линии для большинства пациентов со спортивной пубалгией. Однако лечение должно быть индивидуальным в зависимости от уровня спортсмена, продолжительности времени, за которое спортсмен, как ожидается, вернется к игре, и времени спортивного сезона.

Лечение состоит из отдыха, активной мобилизации мягких тканей в случае мышечного напряжения, а также суставных манипуляций с тазом, крестцово-подвздошным и тазобедренным суставами, которые могут быть полезны для уменьшения боли, связанной с дисфункцией [21][17], противовоспалительных препаратов и физиотерапии. Также могут быть полезны терапевтические ультразвуковые процедуры, холодные ванны и глубокий массаж области паха. Прежде всего, диапазон движений должен быть восстановлен и улучшен [19]. После этого терапия состоит из основных укрепляющих упражнений, направленных на живот, поясничный отдел позвоночника и бедра, а растяжка фокусируется на вращателях бедер, приводящих мышцах и подколенных сухожилиях. Цель терапии - исправить дисбаланс стабилизаторов мышц бедра и таза. Другой важной частью является нервно-мышечное переобучение, сосредоточенное на приводящих мышцах и мышцах живота, где мы начинаем с контролируемого сокращения поперечной мышцы живота [19]. Когда сокращение поперечной мышцы живота находится под контролем, мы добавляем тазовые и ягодичные мышцы с Мультифиди в качестве стабилизатора осанки [19]. Также важно тренировать приводящие мышцы в замкнутой и разомкнутой цепи, улучшая проприоцепцию, а также совместные сокращения с постуральными мышцами, чтобы восстановить это равновесие [21][19]. Аутогенная растяжка выполняет двойную функцию расслабления напряженных мышц и помогает в проприоцепции [19]. Координация и стабилизация жизненно важны для реинтеграции пациента в спорт и повседневную деятельность [21].

Для любого пациента, особенно для спортсменов, важно, чтобы сердечно-сосудистая выносливость оставалась или улучшалась во время повторной проверки. Таким образом, мы можем начинать каждый сеанс с некоторых сердечно-сосудистых упражнений [17][19].

Программа активных тренировок превосходит физиотерапевтическое лечение без активных тренировок [19].

Источники

  1. Elattar O, Choi HR, Dills VD, Busconi B. Groin injuries (athletic pubalgia) and return to play. Sports health. 2016 Jul;8(4):313-23.
  2. Osteitis Pubis. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=dzI18kubrZE
  3. Morales-Conde S, Socas M, Barranco A. Sportsmen hernia: what do we know?. Hernia. 2010 Feb 1;14(1):5-15
  4. Dimitrakopoulou A, Schilders E.Sportsman’s hernia? An ambiguous term. Journal of hip preservation surgery.2016 Feb 24;3(1):16-22.
  5. Zoland MP, Maeder ME, Iraci JC, Klein DA. Referral Patterns for Chronic Groin Pain and Athletic Pubalgia/Sports Hernia: Magnetic Resonance Imaging Findings, Treatment, and Outcomes. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ). 2017;46(4):E251-6.
  6. Meyers, William C.; Yoo, Edward; Devon, Octavia; Jain, Nikhil; Horner, Marcia; Lauencin, Cato; and Zoga, Adam,'"Understanding “Sports Hernia” ( Athletic Pubalgia): The Anatomic and Pathophysiologic Basis for Abdominal and Groin Pain in Athletes" (2008). Department of Radiology Faculty Papers. Paper 5. http://jdc.jefferson.edu/radiologyfp/5.
  7. Omar IM, Zoga AC, Kavanagh EC, Koulouris G, Bergin D, Gopez AG, Morrison WB, Meyers WC. Athletic pubalgia and “sports hernia”: optimal MR imaging technique and findings. Radiographics. 2008 Sep;28(5):1415-38.
  8. Campanelli G. Pubic inguinal pain syndrome: the so-called sports hernia.Surg Technol Int. 2014 Mar;24:189-94.
  9. Garvey JF, Read JW, Turner A. Sportsman hernia: what can we do?. Hernia. 2010 Feb 1;14(1):17-25.
  10. Balconi G. US in pubalgia. Journal of ultrasound. 2011 Sep 1;14(3):157-66.
  11. Larson CM. Sports hernia/athletic pubalgia: evaluation and management. Sports Health. 2014 Mar;6(2):139-44.
  12. Cohen B, Kleinhenz D, Schiller J, Tabaddor R Understanding athletic pubalgia: a review. Rhode Island Medical Journal. 2016 Oct 1;99(10):31.. (accessed on 3.11.18)
  13. Unverzagt CA, Schuemann T, Mathisen J. Differential diagnosis of a sports hernia in a high-school athlete. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2008 Feb;38(2):63-70.
  14. Minnich JM, Hanks JB, Muschaweck U, Brunt LM, Diduch DR. Sports hernia: diagnosis and treatment highlighting a minimal repair surgical technique. The American journal of sports medicine. 2011 Jun;39(6):1341-9.
  15. Cohen B, Kleinhenz D, Schiller J, Tabaddor RUnderstanding athletic pubalgia: a review. Rhode Island Medical Journal. 2016 Oct 1;99(10):31.. (accessed on 3.11.18)
  16. Unverzagt CA, Schuemann T, Mathisen J. Differential diagnosis of a sports hernia in a high-school athlete. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2008 Feb;38(2):63-70.
  17. Kachingwe AF, Grech S. Proposed algorithm for the management of athletes with athletic pubalgia (sports hernia): a case series. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2008 Dec;38(12):768-81.
  18. Joseph F. Diaco, MD, FACS, Daniel S. Diaco, MD, FACS, and Lisa Lockhart CRNFA,Sports Hernia, (Available online 9 February 2005.)
  19. Ellsworth AA, Zoland MP, Tyler TF. Athletic pubalgia and associated rehabilitation. International journal of sports physical therapy. 2014 Nov;9(6):774.
  20. Paajanen H, Brinck T, Hermunen H, Airo I. Laparoscopic surgery for chronic groin pain in athletes is more effective than nonoperative treatment: a randomized clinical trial with magnetic resonance imaging of 60 patients with sportsman’s hernia (athletic pubalgia). Surgery. 2011 Jul 1;150(1):99-107.
  21. Serner A, van Eijck CH, Beumer BR, Hölmich P, Weir A, de Vos RJ. Study quality on groin injury management remains low: a systematic review on treatment of groin pain in athletes. Br J Sports Med. 2015 Jun 1;49(12):813-.