Остеоартроз тазобедренного сустава

Остеоартроз тазобедренного сустава — распространённое и тяжёлое заболевание, особенно среди пожилых людей, которое значительно снижает качество жизни и требует значительных ресурсов здравоохранения. Несмотря на это, большая часть рекомендаций по лечению до сих пор экстраполируется из данных по остеоартрозу коленного сустава, что ограничивает их точность в отношении тазобедренного сустава из-за различий в биомеханике, этиопатогенезе и реакции на лечение [1].

Основной клинический симптом — боль в области тазобедренного сустава, которая в большинстве случаев развивается постепенно и прогрессирует со временем, однако возможен и острый дебют.

Ключевыми факторами риска выступают возраст и генетическая предрасположенность [12].

Причины возникновения

Первичный остеоартроз тазобедренного сустава имеет идиопатическую (неустановленную) природу и чаще всего наблюдается у пожилых пациентов с множественным поражением суставов.

Вторичный остеоартроз тазобедренного сустава возникает вследствие конкретных патологических процессов, нарушающих суставную поверхность. Он, как правило, односуставной и может быть вызван:

• травмами;
• врождёнными или развивающимися аномалиями (например, дисплазия вертлужной впадины);
• деформациями типа «пистолетной рукоятки», часто связанными с нарушениями метаболизма [7].

Факторы риска:

• предшествующая травма бедра (переломы, повреждение сустава);
• воспалительные заболевания суставов (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит);
• аномалии морфологии сустава;
• наследственная предрасположенность;
• врождённые и приобретённые патологии тазобедренного сустава:

• врождённый вывих тазобедренного сустава
• болезнь Пертеса
• смещение верхнего эпифиза бедренной кости
• дисплазия вертлужной впадины

• снижение качества субхондральной кости;
• ожирение (чаще вызывает двусторонний остеоартроз);
• профессиональные нагрузки (повторяющееся механическое воздействие на суставы);
• возраст;
• женский пол;
• избыточная физическая активность, однако высокоинтенсивные виды спорта в молодом возрасте способствуют формированию прочного хряща;
• менопауза;
• метаболические нарушения и акромегалия;
• малоподвижный образ жизни;
• импинджмент-синдром тазобедренного сустава;
• аваскулярный некроз головки бедренной кости;
• этническая принадлежность (значительно ниже распространённость среди азиатского населения США по сравнению с европеоидным — на 80-90 %);
• дефицит витаминов D, C и K в рационе питания [1][5][8][9].

Клиническая картина

Боль является основным и наиболее частым симптомом остеоартроза тазобедренного сустава:

• развивается постепенно;
• усиливается при нагрузке на сустав, длительном пребывании в неподвижном положении или в холодную погоду;
• уменьшается при умеренном и непрерывном движении;
• типичная локализация — паховая область или передняя поверхность бедра, часто иррадиирует в ягодицу или колено.

Согласно систематическому обзору, наиболее надёжными клиническими предикторами остеоартроза тазобедренного сустава являются:

• боль в области бедра/паха;
• постоянная боль в спине/ягодицах [13].

В терминальных стадиях:

• боль становится постоянной;
• возникает ночная боль, не связанная с движением.

Другие признаки остеоартроза тазобедренного сустава:

• утренняя скованность, которая продолжается менее 1 часа и уменьшается при начале движения;
• ощущение «блокировки» при попытке двигать бедром;
• прогрессирующее уменьшение объёма движений, формирование сгибательных контрактур;
• мышечная атрофия вследствие снижения активности;
• щелчки и хруст в суставе при движении (наличие крепитации коррелирует с внутрисуставной патологией тазобедренного сустава) [13];
• изменения паттерна ходьбы (анталгическая (болеизбегающая) походка, короткий шаг на поражённой стороне, походка с опорой на противоположную сторону (походка Тренделенбурга), общая скованность движений);
• несоответствие длины конечностей (вследствие асимметрии суставных разрушений);
• признаки локального воспаления (отёк, припухлость, повышенная температура кожи в области сустава).

Диагностика остеоартроза тазобедренного сустава

Диагностика остеоартроза тазобедренного сустава основывается на данных анамнеза, физикального обследования и методов визуализации. Наиболее распространённые диагностические критерии разработаны Американским колледжем ревматологии [1][15].

Клинические критерии

Клинические критерии А:

• боль в области тазобедренного сустава;
• внутренняя ротация бедра менее 15°;
• СОЭ менее 45 мм/ч или сгибание бедра менее 115° при отсутствии данных о СОЭ.

Клинические критерии B:

• боль в тазобедренном суставе;
• боль при внутренней ротации;
• утренняя скованность продолжительностью менее 1 часа;
• возраст более 50 лет.

Клинические и рентгенологические критерии:

• боль в тазобедренном суставе;
• наличие двух из следующих признаков:

1. СОЭ менее 20 мм/ч;
2. рентгенологически выявленные остеофиты.

• сужение суставной щели на рентгенограмме.

Для диагностики остеоартроза тазобедренного сустава у пациентов с односторонней болью предложены пять переменных. Наличие 3 из 5 повышает вероятность заболевания до 68%, 4-5 из 5 — до 91% [16]:

1. боль при приседаниях;
2. активное сгибание бедра с латеральной болью;
3. боль в тазобедренном суставе или паху при тесте на приведение с компрессией;
4. боль при активном разгибании бедра;
5. пассивная внутренняя ротация менее 25°.

Физикальное обследование

Анамнез и субъективные жалобы:

• боль, скованность, хромота, субъективное ощущение деформации;
• предшествующие травмы или патологии тазобедренного сустава (в том числе врождённые).

Осмотр:

• статическое и динамическое обследование (ходьба, тест Тренделенбурга, длина ног, осанка, мышечная атрофия);
• пальпация области тазобедренного сустава и большого вертела.

Оценка объёма движений:

• ограничение отведения и ротации — ранние признаки остеоартроза тазобедренного сустава;
• по мере прогрессирования — снижение сгибания, разгибания и приведения;
• боль в терминальных положениях;
• возможная крепитация [9][10][11].

Методы визуализации

Хотя диагноз остеоартроза тазобедренного сустава может быть установлен клинически, методы визуализации важны для оценки выраженности и динамики заболевания [15][18].

• рентгенография — начальный метод визуализации. Выявляются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз и кисты;
• МРТ позволяет выявить ранние изменения — дефекты хряща, субхондральные поражения костного мозга;
• КТ применяется для уточнения состояния костей;
• остеосцинтиграфия может быть полезной для оценки состояния костей и мягких тканей.

Дифференциальная диагностика

Следует исключить следующие патологии:

• миофасциальный синдром;
• мышечные повреждения (ягодичные, приводящие мышцы, мышцы задней поверхности бедра);
• пубалгия;
• синдром грушевидной мышцы;
• воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит);
• бурситы, тендинопатии;
• септический артрит, аваскулярный некроз;
• разрывы суставной губы, дефекты хряща;
• переломы и вывихи тазобедренного сустава;
• новообразования;
• повреждения круглой связки;
• невропатии (запирательного, латерального бедренного кожного нерва);
• растяжение паховой связки;
• синдром щелкающего бедра;
• ишиас [9].

Методы лечения остеоартроза тазобедренного сустава

Лечение остеоартроза тазобедренного сустава направлено на облегчение симптомов, улучшение качества жизни и поддержание функции. На сегодняшний день не существует методов, достоверно изменяющих течение заболевания, поэтому приоритет следует отдавать первичной профилактике и индивидуализированному подходу [1].

Первичная профилактика

Профилактические меры особенно актуальны на безсимптомных и ранних стадиях:

• обучение пациентов, особенно в рамках первичной медико-санитарной помощи;
• укрепление периартикулярной мускулатуры для снижения нагрузки на сустав;
• операции по сохранению сустава при дисплазии и других деформациях до развития выраженного остеоартроза;
• контроль факторов риска:

• нормализация массы тела;
• избегание высокоударных нагрузок;
• снижение повторяющихся движений, провоцирующих боль;
• переход на физическую активность с низкой нагрузкой на сустав (например, плавание, велотренажёр) [1][9].

Немедикаментозное лечение

Рекомендуется как базовая терапия всем пациентам:

• программы физических упражнений, направленные на увеличение подвижности и мышечной силы;
• тренировка баланса и координации;
• использование вспомогательных средств (например, трость);
• снижение массы тела;
• ортопедические стельки (при наличии биомеханических нарушений);
• психоэмоциональная поддержка и обучение методам самоконтроля боли.

Медикаментозное лечение

Используется для симптоматического контроля болевого синдрома:

• Парацетамол — препарат первой линии при умеренной боли.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):

• короткие курсы в минимально эффективных дозах;
• у пациентов с риском ЖКТ-осложнений: комбинация с ИПП или селективные ингибиторы ЦОГ-2.

• Дулоксетин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, эффективен при хронической ноцицептивной боли.
• Опиоиды (например, трамадол):

• для краткосрочного применения;
• возможна комбинация с парацетамолом;
• используются при неэффективности или невозможности назначения НПВП.

• Внутрисуставные инъекции:

• кортикостероиды — в случае обострений, не купируемых пероральной терапией;
• гиалуроновая кислота — эффективность при остеоартрозе тазобедренного сустава не доказана;
• PRP (обогащенная тромбоцитами плазма) — недостаточная доказательная база;
• биомодифицирующие препараты — находятся на стадии клинических исследований [1][19].

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии и значительном снижении качества жизни.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава:

• применяется у большинства пациентов с терминальной стадией заболевания;
• эффективный способ устранения боли и восстановления функции;
• одна из наиболее успешных ортопедических операций.

Шлифовка тазобедренного сустава:

• предпочтительна у молодых, активных пациентов;
• требует сохранности хряща и плотной костной структуры.

Остеотомия:

• проводится для перераспределения нагрузки на сустав;
• чаще применяется у пациентов с дисплазией или деформациями в молодом возрасте;
• редко используется при выраженном остеоартрозе.

Операции с максимальным сохранением сустава:

• артроскопический дебридмент;
• хирургический вывих с реконструкцией при повреждении суставной губы, хряща или при импиндмжент-синдроме.

Выбор лечения зависит от стадии заболевания, возраста, физической активности и предпочтений пациента. Эффективное лечение остеоартроза тазобедренного сустава требует мультидисциплинарного подхода и активного участия пациента в терапевтическом процессе.

Реабилитация при остеоартрозе тазобедренного сустава

Реабилитация при остеоартрозе тазобедренного сустава направлена на снижение боли, восстановление подвижности, укрепление мышц, улучшение качества жизни и замедление прогрессирования заболевания. Комплексный подход с участием междисциплинарной команды является наиболее эффективным [1][15][21].

Цели реабилитации:

• уменьшение боли;
• повышение подвижности и гибкости;
• увеличение амплитуды движений;
• восстановление и поддержание мышечной силы;
• улучшение ходьбы и баланса;
• поддержка функциональной независимости;
• снижение тревожности и улучшение психоэмоционального состояния.

Лечебная физкультура

• Наиболее доказанный и эффективный компонент лечения [15][19][21].
• Необходимы индивидуально подобранные упражнения, включая:

• укрепление мышц бедра, ягодичных и кора;
• упражнения на гибкость;
• координацию и равновесие.

• Прогрессивная нагрузка с учетом функционального уровня.
• Комбинация с аэробной активностью (например, велотренажер, ходьба).
• Частота: минимум 2-3 раза в неделю.
• Длительность программы: от 6 до 12 недель и дольше [21].

Гидротерапия

• Обеспечивает тренировку без осевой нагрузки.
• Показана пациентам с выраженным болевым синдромом или ожирением.
• Улучшает подвижность, силу и координацию.
• Может применяться как подготовительный этап перед упражнениями с осевой нагрузкой [19][21].

Мануальная терапия

• Мобилизация суставов, техники мягких тканей и растяжка.
• Обеспечивает кратковременное облегчение боли и улучшение подвижности.
• Особенно эффективна у пожилых пациентов с ограничением движений [15][24].
• Применяется как дополнение к активным стратегиям.
• Рекомендация RACPG 2018: мануальная терапия может быть предложена коротким курсом при ограниченном доступе и как дополнение к активному лечению [21].

Обучение и самопомощь

• Обучение пациента — ключевой элемент, формирующий долгосрочную приверженность терапии:

• понимание патофизиологии заболевания;
• реалистичные ожидания от реабилитации;
• обучение техникам контроля боли (тепло/холод, релаксация);
• ведение активного образа жизни.

• Ориентировано на снижение страха движения, тревожности и избегающее поведение.
• Необходимо учитывать личные факторы: мотивацию, самооценку, социальную поддержку.
• Включение специалистов смежных направлений:

• психолог (работа с хронической болью);
• диетолог (контроль веса);
• эрготерапевт (адаптация среды и активности).

Вспомогательные средства

• Трости, ходунки и костыли разгружают тазобедренный сустав и улучшают устойчивость.
• Ортопедические приспособления помогают избегать чрезмерных движений.
• Обучение использованию бытовых адаптаций, например, захватывающие устройства для поднятия предметов с пола.
• Рекомендация RACPG 2018: вспомогательные устройства предлагаются в зависимости от предпочтений и физической функции пациента [21].

Контроль массы тела

• Обязателен при ИМТ более 25 кг/м².
• Цель: снижение массы тела на 5-7,5% для уменьшения симптомов.
• Комбинируется с физической активностью для повышения эффективности [21].

Эффективность реабилитации:

• 12-недельная программа упражнений: снижение боли и улучшение функции по сравнению с плацебо [22].
• 6-недельная программа обучения и упражнений у пациентов в листе ожидания на тотальное эндопротезирование:

• снижение боли и нетрудоспособности;
• улучшение функциональных, когнитивных и психоэмоциональных показателей [23].

• Регулярные упражнения способны отсрочить операцию по тотальное [19].

Реабилитация при остеоартрозе тазобедренного сустава требует комплексного, длительного и индивидуализированного подхода с приоритетом активных методов. Основной упор делается на лечебную физкультуру, обучение и коррекцию образа жизни, а также использование вспомогательных средств и психосоциальную поддержку. Активное участие пациента — ключевой фактор успеха.

Упражнения при остеоартрозе тазобедренного сустава

Упражнения при остеоартрозе тазобедренного сустава включены в комплекс упражнений для тазобедренного сустава.

Заключение

Будущее лечения и профилактики остеоартроза тазобедренного сустава, вероятно, связано с:

• ранней идентификацией и модификацией факторов риска;
• разработкой индивидуальных калькуляторов риска с использованием клинических, визуализационных и генетических биомаркеров;
• акцентом на вмешательства до симптоматической стадии заболевания;
• созданием средств, модифицирующих течение болезни.

Углублённое понимание механизмов развития остеоартроза тазобедренного сустава откроет путь к более точному стратифицированному подходу и персонализированным стратегиям ведения, способным реально снизить бремя заболевания в будущем [25].