Остеоартроз тазобедренного сустава

Остеоартрит - это дегенеративное заболевание, возникающее в результате механической перегрузки в суставе, несущем вес [1]. В настоящее время считается, что ОА тазобедренного сустава (англ. hip osteoarthritis) является результатом ряда различных состояний, каждое из которых связано с уникальными этиологическими факторами и возможными методами лечения, которые имеют общий конечный путь. Наиболее распространенным симптомом ОА тазобедренного сустава является боль вокруг тазобедренного сустава (обычно локализующаяся в области паха). В большинстве случаев боль развивается медленно и со временем усиливается, или боль может внезапно начаться. Старение и генетические факторы являются важными причинами, способствующими развитию ОА тазобедренного сустава [2].

Остеоартрит тазобедренного сустава в основном поражает суставной хрящ, а также вызывает изменения в субхондральной кости, синовиальной оболочке, связках и капсуле [3]. Эта дегенерация приводит к потере суставного пространства, что потенциально может быть симптоматичным [3]. Это один из 15 крупнейших вкладчиков в глобальную инвалидность [4]. Остеоартрит тазобедренного сустава распространен у 10 % людей старше 65 лет, где 50 % этих случаев являются симптоматическими [5]. Согласно итальянскому исследованию, бедро определяется как второй наиболее болезненный сустав (после колена) в результате остеоартрита [6].

Эпидемиология и этиология

Распространенность

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, риск симптоматического ОА тазобедренного сустава составляет 18,5 % для мужчин и 28,6 % для женщин [2].

Остеоартрит тазобедренного сустава распространен у 10 % людей старше 65 лет, причем 50 % этих случаев являются симптоматическими [5]. Исследования показывают, что существует 25 % риск развития остеоартрита тазобедренного сустава у людей, которые доживают до 85 лет [1].

Первичный остеоартрит против вторичного остеоартрита

При первичном ОА заболевание имеет идиопатическое происхождение (неизвестная причина) и обычно поражает несколько суставов у относительно пожилых людей. Вторичный ОА обычно является моноартикулярным заболеванием и развивается в результате определенного нарушения, влияющего на суставную поверхность сустава (например, травмы) или от аномалий сустава, например, дисплазии вертлужной впадины. В некоторых случаях наблюдаются деформации пистолетной рукоятки, в основном связанные со смещением верхнего эпифиза бедра. Хотя это рассматривается как специфическое состояние, оно часто связано с нарушениями обмена веществ [7].

Факторы риска

• Предшествующая травма бедра (вызывающая повреждение или перелом) - в основном приводящая к одностороннему остеоартриту бедра
• Первичный воспалительный артрит (например, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит)
• Морфология суставов
• Генетика
• Врожденные и развивающиеся заболевания тазобедренного сустава (например, врожденный вывих бедра, болезнь Перта, смещение верхнего эпифиза бедра, дисплазия тазобедренного сустава)
• Дефекты субхондральной кости
• Ожирение - в основном приводящее к двустороннему остеоартриту тазобедренного сустава
• Занятие, вызывающее чрезмерную нагрузку на бедра (например, ручной труд, вызывающий повторяющуюся нагрузку)
• Увеличение возраста
• Пол (женский > мужской)
• Спорт (спорт с более высокой отдачей в более молодом возрасте может привести к увеличению прочности суставного хряща, в то время как спорт с низкой отдачей не изменяет состав хряща)
• Менопауза
• Метаболические заболевания и акромегалия
• Малоподвижный образ жизни
• Бедренновертлужный импинджмент
• Аваскулярный некроз
• Этническая принадлежность - на 80-90 % менее распространена среди азиатского населения по сравнению с европеоидным населением в США
• Диета - низкий уровень витаминов D, C и K

[1][5][8][9]

Характеристики/клиническая картина

Признаки и симптомы: [9][10][11][12]

• Боль:
  • Постепенно увеличивающаяся
  • Обострение - движение; когда бедро нагружено неправильно или слишком долго; холодная погода
  • Облегчается непрерывным движением
  • Обычно в паху/бедре, распространяясь на ягодицы или колено. Согласно новому систематическому обзору, опубликованному в Архивах физической медицины и реабилитации, боль в бедре/паху и постоянная боль в спине/ягодицах являются лучшими показателями ОА тазобедренного сустава, чем автономные тесты [13].
  • Конечная стадия: Постоянная боль, ночная боль
• Скованность:
  • Утренняя скованность при терминальной стадии остеоартрита, обычно ослабевающая при движении (<1 часа)
• "Блокировка" движения бедра
• Уменьшенный диапазон движений - приводит к контрактурам суставов и атрофии мышц
• Крепитация при движении. Исследования показывают, что сообщаемая крепитация тазобедренного сустава является сильным показателем внутрисуставной патологии тазобедренного сустава [13].
• Нарушения походки - короткая походка, анталгическая походка, походка Тренделенбурга, скованная походка
• Несоответствие длины ног
• Местное воспаление

Дифференциальный диагноз [14]

• Ушиб мышцы
• Мышечные напряжения - ягодичные и приводящие мышцы
• Спортивная пубалгия
• Синдром грушевидной мышцы
• Хамстринг-синдром
• Воспалительные расстройства
• Синдром щелкающего бедра
• Бурсит бедра
• Артрит
• Септический артрит бедра
• Аваскулярный некроз
• Лабральные разрывы
• Переломы бедра
• Вывихи бедра
• Опухоли
• Хондральный дефект
• Повреждение круглой связки
• Ишиас
• Раздражение нервов (особенно запирательного и латерального бедренного кожного)
• Расстройства суставной капсулы
• Растяжение паховой связки

Диагностические процедуры

Остеоартрит тазобедренного сустава может быть диагностирован на основе сочетания результатов анамнеза и физикального обследования. Наиболее часто используемыми критериями в диагностике остеоартрита тазобедренного сустава являются критерии Американского колледжа ревматологии: [1][15]

Клинические критерии А

• Боль в бедре
• Внутренний поворот бедра <15°
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) ≤45 мм/ч ИЛИ сгибание бедра ≤115°, если СОЭ отсутствует

Клинические критерии В

• Боль в бедре
• Боль при внутренней ротации бедра
• Утренняя скованность ≤1 час
• >50 лет

Клинические и рентгенологические критерии

• Боль в бедре
• Два из следующих:
  • СОЭ <20 мм/ч
  • Остеофиты на рентгеновских снимках бедра
  • Сужение суставного пространства на рентгеновских снимках

Sutlive и соавт. опубликован список переменных для выявления остеоартрита тазобедренного сустава у пациентов с односторонней болью в тазобедренном суставе. Если присутствуют 3/5 переменных, вероятность наличия ОА составляет 68 %. С 4-5/5 шанс увеличивается до 91%. Переменные являются положительными, когда в тестах присутствует боль или ограниченный диапазон движений [16]. Эти пять переменных являются:

1. самооценка приседания как отягчающего фактора;
2. активное сгибание бедра, вызывающее боковую боль в бедре;
3. тест на очистку с приведением, вызывающим боковую боль в бедре или паху;
4. активное разгибание бедра, вызывающее боль; и
5. пассивное внутреннее вращение менее или равное 25°

Физикальный осмотр

Консультация с хирургом-ортопедом будет включать следующее: [9][10][11]

• Осмотр
• Субъективные данные:
  • Жалобы на боль, деформацию, скованность и/или хромоту
  • Предыдшествующий анамнез, связанный с болью в бедре (врожденные или детские проблемы, предыдущая травма)
• Физикальный осмотр:
  • Стоя
  • Тест Тренделенберга
  • Походка
  • Лежа на спине (включая длину ног)
• Объективный осмотр (осанка, деформации, атрофия мышц)
• Пальпация:
  • Чувствительность в бедре
  • Боль и чувствительность над большим вертелом
• Диапазон движений:
  • Ранними признаками остеоартрита тазобедренного сустава является ограниченное отведение и вращение. По мере прогрессирования заболевания сгибание, разгибание и приведение становятся все более трудными.
  • Обычно болезненный в конце доступного диапазона движений
• Крепитация при движении

Специальные исследования

Остеоартрит тазобедренного сустава может быть диагностирован только по клинической картине, но специальные исследования (например, рентген) жизненно важны для мониторинга прогрессирования заболевания.

• Рентгеновские снимки: Результаты включают сужение суставного пространства, краевые остеофиты, субхондральный склероз и костные кисты [18]. Обычно это первое проведенное исследование, которое помогает в диагностике остеоартрита тазобедренного сустава.
• МРТ: Более эффективна для выявления ранних изменений в структуре кости, таких как очаговые дефекты хряща и поражения костного мозга в субхондральной кости [15].
• Компьютерная томография
• Сканирование костей: Помогает оценить состояние мягких тканей и костей бедра

[9]

Лечение

Медицинское лечение остеоартрита тазобедренного сустава сосредоточено на лечении симптомов. Эффективные мероприятия, изменяющие течение болезни, еще не разработаны, поэтому основное внимание следует уделять стратегиям первичной профилактики [1]. Оптимальное лечение остеоартрита тазобедренного сустава состоит из сочетания фармацевтических и немедикаментозных методов лечения. Также важно учитывать пожелания и ожидания пациента.

Первичная профилактика

• Обучение пациентов - особенно в области первичной медико-санитарной помощи
• Укрепление мышц
• Операция по сохранению сустава до начала остеоартрита тазобедренного сустава/на ранних стадиях заболевания
• Изменение факторов риска:
  • Контроль веса
  • Переход от деятельности с высокой отдачей к деятельности с низкой отдачей
  • Минимизация действий, усугубляющих боль

[1][9]

Фармакологическая терапия

Препараты для облегчения симптомов. Лечение по выбору:

Парацетамол

НПВП:

• Низкие дозы и продолжительность из-за побочных эффектов
• Для использования у пациентов, плохо реагирующих на парацетамол
• Пациенты с высоким риском развития желудочно-кишечных побочных эффектов: Неселективные НПВП вместе с гастропротекторным средством ИЛИ селективным ингибитором ЦОГ-2
• Дулоксетин - действует на центральную нервную систему, подавляя боль

Опиоиды:

• Трамадол (ненаркотический опиоид)
• Может использоваться в сочетании с парацетамолом
• Альтернатива, если не НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 не эффективны или противопоказаны

Внутрисуставные инъекции:

• Кортикостероиды - Учитывайте, когда у пациентов возникают вспышки и они не реагируют на парацетамол и НПВП.
• Богатая тромбоцитами плазма (доказательства все еще отсутствуют)
• Гиалуроновая кислота - До сих пор отсутствуют доказательства эффективности лечения остеоартрита тазобедренного сустава
• Препараты для лечения остеоартрита, модифицирующие заболевание (исследования по этой теме все еще продолжаются) [1][19]

Хирургическое вмешательство

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

90 % всех операций по замене тазобедренного сустава выполняются в результате терминальной стадии остеоартрита тазобедренного сустава. Это успешная ортопедическая процедура при лечении остеоартрита тазобедренного сустава, когда консервативное лечение не помогло, и она очень эффективна для облегчения симптомов.

Шлифовка тазобедренного сустава

Обычно это делается для более молодого, более активного населения с болезненной дисплазией и деформациями.

Остеотомия тазобедренного сустава

Предварительно выполняется остеотомия, чтобы выровнять тазобедренный сустав и уменьшить давление. Это не является обычным явлением при лечении остеоартрита.

Операция по сохранению суставов

• Артроскопический дебридмент
• Хирургический вывих с реконструкцией

[1][19]

Физиотерапия

Физиотерапия играет важную роль в лечении пациентов с остеоартрозом тазобедренного сустава. Цель состоит в том, чтобы улучшить силу, подвижность и увеличить диапазон движений. Физиотерапия также помогает облегчить боль и восстанавливает нормальное движение в бедрах и ногах, а также помогает справиться с болью и функциональной адаптацией. Специальные программы упражнений для пациентов показали, что они уменьшают боль и улучшают функцию при остеоартрите тазобедренного сустава [1][15].

Методы включают в себя;

• Мануальные техники, например, пассивное движение для повышения гибкости суставов.
• Упражнения,
• Лед и тепло,
• Тейпирование
• Растяжка
• Улучшение их позиции и баланса
• Помощь в повседневной деятельности

Биопсихосоциальный подход к лечению остеоартрита тазобедренного сустава приводит к тому, что пациенты испытывают меньше беспокойства, даже если состояние не всегда может улучшиться [15]. Важно также учитывать и остальных членов многопрофильной команды. Диетологи, специалисты по трудотерапии и психологи могут сыграть важную роль в лечении остеоартрита тазобедренного сустава.

Обучение

• Патология и процесс заболевания
• Роль физиотерапии и ожидаемые результаты физиотерапевтических вмешательств
• Важность снижения веса (сочетание диеты и физических упражнений)
• Самостоятельная терапия боли:
  • Использование таких методов, как тепло и лед
  • Техники релаксации
  • Стратегии преодоления
  • Упражнение

[1][9][19]

Руководящие принципы RACPG 20188 рекомендуют, как указано ниже

Управление весом – ОА колена и/или бедра[21]

Мы настоятельно рекомендуем контролировать вес людям с ОА колена и/или бедра. Для тех, кто имеет избыточный вес (индекс массы тела [ИМТ] ≥25 кг/м2) или страдает ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2), рекомендуется минимальная цель потери веса в 5-7,5 % от массы тела. Полезно добиться большей потери веса, учитывая, что существует взаимосвязь между количеством потери веса и симптоматическими преимуществами. Потеря веса должна сочетаться с физическими упражнениями для большей пользы. Для людей со нормальной массой тела крайне важно просвещение о важности поддержания нормальной массы тела.

Вспомогательные устройства

Вспомогательные устройства для мобильности, такие как трости, костыли или ходунки, могут улучшить мобильность и независимость пациента. Трудотерапия также играет здесь определенную роль, так как она часто также помогает пациентам с функциональными вспомогательными устройствами поднимать низко расположенные предметы, что помогает избежать движений, которые могут вызвать боль.

Руководящие принципы RACPG 20188 рекомендуют, как указано ниже

Вспомогательное устройство для ходьбы – ОА бедра [21]

Возможно, будет уместно предложить вспомогательное устройство для ходьбы (например, трость) для некоторых людей с ОА колена и/или бедра, в зависимости от предпочтений и возможностей человека.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура является эффективным методом лечения остеоартроза тазобедренного сустава [15]. Специальные упражнения могут увеличить диапазон движений и гибкость, а также укрепить мышцы бедра и ноги. Физиотерапевты работают вместе с пациентом над разработкой индивидуальной программы упражнений, которая соответствует потребностям и образу жизни пациента [15][19]. Преимущества физических упражнений могут помочь пациентам в самостоятельном лечении остеоартрита тазобедренного сустава.

Гидротерапия эффективна при лечении остеоартрита тазобедренного сустава. Сочетание плавучести и уменьшения силы тяжести значительно помогает пациентам, которые с трудом переносят вес в результате боли от остеоартрита тазобедренного сустава [19].

Исследование 2016 года, в котором приняли участие 210 человек с ОА тазобедренного сустава, показало, что у тех, кто участвовал в 12-недельной программе упражнений, было меньше боли и больше подвижности, чем в группах плацебо или без лечения [22].

Исследование, посвященное 6-недельной программе обучения и физических упражнений, показало значительное и устойчивое улучшение боли и инвалидности у пациентов, включенных в список ожидания операции по замене сустава. Дальнейшие положительные результаты включали улучшение функций, знаний и психосоциальных аспектов [23]. Клинические испытания также показывают, что это может отсрочить необходимость операции по замене тазобедренного сустава [19].

Руководящие принципы RACPG 20188 рекомендуют, как указано ниже

Наземное упражнение – ОА бедра [21]

Мы настоятельно рекомендуем предлагать наземные упражнения всем людям с ОА тазобедренного сустава для улучшения боли и функций, независимо от их возраста, тяжести структурного заболевания, функционального статуса или уровня боли. Было также установлено, что физические упражнения полезны для других сопутствующих заболеваний и общего состояния здоровья. Тем не менее, на данном этапе мы не можем конкретно рекомендовать различные виды наземных упражнений или запрещать их. Клиницисты должны назначить индивидуальную прогрессивную программу упражнений, принимая во внимание предпочтения человека, его возможности и наличие местных средств. Должны быть поставлены реалистичные цели. Дозировку следует увеличивать с полным учетом частоты, продолжительности и интенсивности занятий физическими упражнениями, количества занятий и периода, в течение которого должны проводиться занятия. Врач-клиницист должен следить за реакцией человека на программу упражнений и может попробовать другую форму упражнений на земле, если улучшения не очевидны. Следует уделять внимание стратегиям, направленным на оптимизацию. Лучшая для рекомендации (при объединении всех исследований наземных упражнений) Условная (нейтральная) для рекомендации одного вида наземных упражнений по сравнению с другим (например, ходьба, укрепление мышц, стационарный велосипед, Тай-чи, Хатха-йога) Умеренная (наземная) Очень низкая (ходьба, укрепление мышц, стационарный велосипед, Тай-чи, Хатха-йога)

Руководящие принципы RACPG 20188 рекомендуют, как указано ниже

Водные упражнения/гидротерапия – ОА колена и/или бедра[21]

Возможно, будет уместно предложить водные упражнения/гидротерапию для некоторых людей с ОА колена и/или бедра. Это будет зависеть от личных предпочтений и наличия местных удобств.

Мануальная терапия

При лечении остеоартрита тазобедренного сустава используется целый ряд методов мануальной терапии: [15]

• Техники и растяжки мягких тканей
• Мобилизация вспомогательных и физиологических движений
• Манипуляция

Исследования неубедительны в отношении влияния мануальной терапии при лечении остеоартрита тазобедренного сустава [1]. Непосредственный эффект мануальной терапии, в частности мобилизации суставов, уменьшает боль и улучшает диапазон движений в тазобедренном суставе, особенно у пожилых людей. Мобилизация суставов может уменьшить боль, может "оказывать растягивающее действие на суставные капсулы и мышцы, тем самым восстанавливая нормальную артрокинематику, или может вызвать подавление боли и улучшение контроля над двигательными функциями" и может уменьшить кинезиофобию [24].

Руководящие принципы RACPG 20188 рекомендуют, как указано ниже

Массаж – ОА колена и/или бедра [21]

Возможно, будет уместно предложить короткий курс массажа некоторым людям с остеоартритом колена и/или бедра (ОА). Это следует рассматривать только как дополнительное лечение, позволяющее использовать активные стратегии терапии, и только в краткосрочной перспективе, учитывая проблемы, связанные с затратами и доступом.

Мануальная терапия (растяжка, мобилизация мягких тканей и/или суставов и/или манипуляции) – ОА колена и/или бедра

Некоторым людям с ОА колена и/или бедра может быть целесообразно предложить короткий курс мануальной терапии (растяжение, мобилизация мягких тканей и/или суставов и/или манипуляции). Это следует рассматривать только как дополнительное лечение, позволяющее использовать активные стратегии терапии, и только в краткосрочной перспективе, учитывая проблемы, связанные с затратами и доступом.

Итоги

Лечение остеоартрита тазобедренного сустава варьируется в зависимости от тяжести состояния. Для оптимального лечения этого состояния рекомендуется сочетание фармацевтических и немедикаментозных методов лечения. Физиотерапия играет важную роль в индивидуальных программах физических упражнений для пациентов, страдающих остеоартрозом тазобедренного сустава.

Будущее

Широко распространен среди пожилых людей остеоартрит тазобедренного сустава и несет тяжелое бремя заболевания. Рекомендации по лечению ОА тазобедренного сустава часто экстраполируются из исследований ОА коленного сустава, несмотря на явные различия в этиопатогенезе и реакции на лечение ОА в этих местах. Истинные успехи в снижении бремени ОА тазобедренного сустава, скорее всего, будут наблюдаться при повышенном внимании к изменению факторов риска до или на ранних стадиях патогенеза заболевания. Можно было бы разработать калькуляторы риска, подобные тем, которые в настоящее время существуют для сердечно-сосудистых заболеваний, включающие визуализацию и даже генетические биомаркеры, позволяющие стратифицировать людей по различным уровням риска для надлежащего мониторинга и терапии. С улучшением понимания этиопатогенеза ОА тазобедренного сустава, вмешательство до или на ранних стадиях течения заболевания, модифицируемое течение заболевания, вероятно, станет возможным в будущем. Лечение ОА тазобедренного сустава потенциально может стать областью медицины, которая значительно продвинется в ближайшие десятилетия [25].