Эпифизеолиз головки бедренной кости

Эпифизеолиз головки бедренной кости (slipped capital femoral epiphysis) — самое частое заболевание тазобедренного сустава у подростков. Головка бедренной кости (эпифиз) соскальзывает по ростовой пластинке назад и вниз относительно шейки. По сути это перелом через ростовую пластинку (тип I по Солтеру — Харрису), который возникает, когда сила сдвига превышает её прочность.

Смещение обнажает передний край шейки бедренной кости, и при сгибании бедра он упирается в край вертлужной впадины — развивается фемороацетабулярный импинджмент, который повреждает суставную губу и хрящ. Тяжесть повреждения зависит от длительности и величины смещения и уровня активности подростка. Если заболевание выявлено рано, его можно успешно лечить и предотвратить осложнения, но в большинстве случаев для стабилизации сустава нужна операция.

Коротко о главном

• Эпифизеолиз головки бедренной кости — соскальзывание головки по ростовой пластинке, самое частое заболевание тазобедренного сустава у подростков.
• Главные факторы риска — ожирение и период быстрого роста, а у 18–50% пациентов поражаются оба тазобедренных сустава.
• Боль может ощущаться только в коленном суставе, поэтому у подростка с хромотой обязательно проверяют внутреннюю ротацию бедра.
• Диагноз подтверждает рентгенография обоих тазобедренных суставов, а при подозрении подростку сразу запрещают опираться на ногу.
• Стандартное лечение — фиксация головки винтом, после неё нагрузку на ногу увеличивают постепенно, полную обычно разрешают примерно через 6 недель.

Причины

Эпифизеолиз встречается примерно у 11 из 100 000 детей, чаще у мальчиков, обычно в период быстрого роста в 10–16 лет. У 18–50% пациентов поражаются оба тазобедренных сустава.

Причины многофакторные, но главную роль играют механические:

• ожирение — основной фактор риска;
• скачок роста;
• особенности строения бедренной кости — ретроверсия шейки больше 10°, более вертикальный наклон и увеличенная высота ростовой пластинки;
• эндокринные нарушения — гипотиреоз, дефицит или избыток гормона роста, гипогонадизм, гиперпаратиреоз и другие;
• почечная остеодистрофия и лучевая терапия в прошлом.

Клиническая картина

• Хромота и плохо локализованная ноющая боль в тазобедренном суставе, паху, бедре или коленном суставе. Боль в коленном суставе может быть единственной жалобой, поэтому каждого ребёнка с такой болью обследуют и на патологию тазобедренного сустава.
• Нога развёрнута наружу, походка щадящая.
• Внутренняя ротация, сгибание и отведение бедра ограничены, наружная ротация увеличена.
• При пассивном сгибании бедро уходит в наружную ротацию — это один из самых характерных признаков.
• При нестабильной форме подросток не может опираться на ногу даже с костылями.

Диагностика

Осмотр

Самый информативный признак — ограничение внутренней ротации бедра. Амплитуду движений сравнивают со здоровой стороной, если поражён один сустав. «Растяжение паховых мышц» у детей встречается крайне редко, и этот диагноз ставят только после исключения эпифизеолиза.

Визуализация

Диагноз подтверждает рентгенография обоих тазобедренных суставов в прямой и боковой проекциях. При стабильной форме боковой снимок делают в положении «лягушки», при нестабильной — в поперечной боковой проекции, чтобы не усилить смещение. Признаки эпифизеолиза:

• расширение ростовой пластинки — ранний признак;
• линия Клейна (Klein), проведённая по верхнему краю шейки, пересекает меньшую часть головки или не пересекает её совсем (признак Третоуэна, Trethowan);
• уменьшение высоты эпифиза;
• серповидное уплотнение в метафизе от наложения шейки и головки (признак Стила, Steel);
• весь метафиз расположен латеральнее заднего края вертлужной впадины (признак Кейпенера, Capener);
• при хроническом течении — перестройка шейки: гладкий склерозированный верхний край и костная мозоль по нижнему краю.

МРТ выявляет заболевание на ранней стадии, до смещения, и — единственная — ранние признаки аваскулярного некроза. КТ помогает планировать операцию при тяжёлом смещении, УЗИ имеет ограниченное значение.

Анализы крови

Если эпифизеолиз развился у ребёнка младше 10 лет или без избыточного веса, анализами крови ищут эндокринные нарушения. Анализы входят и в подготовку к операции.

Дифференциальная диагностика

• болезнь Легга — Кальве — Пертеса и аваскулярный некроз головки бедренной кости;
• переломы бедренной кости;
• остеомиелит и септический артрит;
• транзиторный синовит;
• растяжение паховых мышц;
• отрывной перелом и апофизит передней верхней и передней нижней подвздошных остей.

Классификация

Стабильность

Раньше эпифизеолиз делили на острый, острый на фоне хронического и хронический, но эти формы плохо отражают реальную механику. Сейчас главный критерий — стабильность ростовой пластинки. Классически нестабильной считают форму, при которой подросток не может ходить и опираться на ногу.

Однако этот признак ненадёжен: в одном исследовании у 13 из 24 пациентов, не опиравшихся на ногу, ростовая пластинка во время операции оказалась стабильной, а у 17 из 58 опиравшихся — нестабильной. Поэтому любой тазобедренный сустав с эпифизеолизом и открытой ростовой пластинкой считают уязвимым для острого смещения.

Степень смещения

Степень оценивают по рентгенограммам — по смещению головки относительно ширины шейки или по углу соскальзывания (по Саутвику, Southwick):

• предэпифизеолиз — расширение ростовой пластинки без смещения;
• лёгкое смещение — до 1/3 ширины шейки или угол до 30°;
• умеренное — от 1/3 до 1/2 или 30–50°;
• тяжёлое — больше 1/2 или больше 50°.

Лечение

Сразу после постановки диагноза подростку запрещают опираться на ногу — используют костыли или кресло-коляску — и срочно направляют к детскому хирургу-ортопеду. Цель — остановить смещение и предотвратить осложнения.

• Стабильная форма — стандартное лечение: фиксация головки на месте одним винтом. Это простой метод с низкой частотой осложнений, и при лёгком и умеренном смещении долгосрочные результаты обычно хорошие или отличные.
• Нестабильная форма — гораздо более тяжёлая травма: аваскулярный некроз головки развивается у 20–50% пациентов. Её тоже фиксируют, но сроки операции, необходимость репозиции и вытяжения остаются спорными.
• При тяжёлой деформации выполняют корригирующие операции.

Профилактическая фиксация второго тазобедренного сустава спорна. Её рассматривают при высоком риске — ожирении, эндокринных нарушениях, младшем возрасте или если регулярное наблюдение затруднено.

Реабилитация

После фиксации на месте реабилитация проходит так:

1. Обезболивание — холод. Для сохранения амплитуды движений используют пассивную механотерапию.
2. Частичная нагрузка с костылями — обычно до 20 кг на оперированную ногу в первые недели, под контролем физического терапевта.
3. Упражнения на амплитуду движений, укрепление всех мышц ноги, проприоцепцию и координацию для полного контроля тазобедренного сустава.
4. Полная нагрузка — примерно через 6 недель, если нет боли и амплитуда движений восстановлена. Если нет, частичную нагрузку продлевают. Конкретные сроки определяет хирург, при нестабильной форме ограничения обычно дольше.
5. Бег и спорт расширяют постепенно, а к контактным видам спорта возвращаются после закрытия ростовой пластинки.

Лечение гипсовой повязкой без операции сегодня используют редко: долгая иммобилизация ведёт к атрофии мышц и потере силы, снижению плотности кости и повышает риск хондролиза. Хондролиз — разрушение хряща сустава — развивается примерно у 7% пациентов при любом лечении. Появление боли, тугоподвижности и хромоты после операции — повод сразу обратиться к хирургу.

Частые вопросы