Эпифизеолиз головки бедренной кости

Эпифизеолиз головки бедренной кости (ЭГБК, англ. slipped capital femoral epiphysis) является наиболее распространенным заболеванием тазобедренного сустава, поражающим подростков [1]. Это заболевание незрелого бедра, при котором анатомическое нарушение происходит через проксимальный отдел бедренной кости. Оно характеризуется смещением эпифиза кзади через гипертрофическую зону, при этом метафиз занимает переднее и верхнее положение [2]. Травма представляет собой физический перелом типа 1 Солтера-Харриса и возникает, когда к головке бедра прикладывается сила сдвига, превышающая силу роста [2]. Деформация ЭГБК обнажает передний метафиз и край шейки до переднелатерального края и суставной губы и, следовательно, вызывает импинджмент [3]. В результате происходит повреждение переднего вертлужного хряща, суставной губы и обода [3]. Это повреждение обычно возникает очень рано [3]. Степень повреждения сустава является переменной и зависит от продолжительности соскальзывания, тяжести деформации, а также уровня активности пациента [3]. ЭГБК связано с сильно изменяющейся степенью задней трансляции эпифиза и одновременным передним смещением метафиза. В ЭГБК существует спектр каждого из следующих элементов: временная острота, физическая стабильность эпифизеолиза, степень смещения между проксимальной шейкой бедра и эпифизом и степень деформации, которую представляет выступающий передний метафизарный выступ переднего вертлужного края при сгибании бедра.

К счастью, ЭГБК можно лечить, а осложнения предотвращать или сводить к минимуму, если диагностировать их на ранней стадии. В большинстве случаев хирургическое вмешательство необходимо для стабилизации бедра и предотвращения ухудшения ситуации [4].

Клинически значимая анатомия

Тазобедренный сустав, шаровидный синовиальный сустав на стыке ноги (femur) и таза (os coxa), является одним из самых гибких суставов в организме человека. Помимо гибкости, тазобедренный сустав должен быть способен выдерживать половину веса тела наряду с любыми другими силами, действующими на тело [5]. Тазобедренный сустав должен быть способен многократно выдерживать эти экстремальные нагрузки во время интенсивных физических нагрузок. В бедренной кости растущего ребенка пластины роста бедренной кости расположены между эпифизом и метафизом [6]. По мере того как мы растем, ростовая пластина наращивает кость поверх конца метафиза, что обеспечивает удлинение кости.

Прочность самой эпифизарной пластины хряща уступает прочности окружающих ее костных частей. Впоследствии увеличенная нагрузка на бедро в то время, когда головка бедренной кости не полностью готова поддерживать эту нагрузку, приводит к тому, что головка бедра повреждается в самом слабом месте - эпифизарной пластине. Кроме того, основной эпифиз бедренной кости является одним из единственных эпифизов в организме, который находится внутри его суставной капсулы. Кровеносные сосуды, питающие эпифиз, проходят вдоль латеральной поверхности шейки бедренной кости и подвергаются реальной опасности быть разорванными или защемленными, если что-то случится с ростовой пластиной. Когда это происходит, может произойти потеря кровоснабжения эпифиза, что приводит к аваскулярному некрозу и хондолизу [7].

Причины возникновения

Распространенность СЭГБК составляет 10,8 случая на 100 000 детей [8][9]. ЭГБК проявляется двусторонне у 18-50 % пациентов [9]. Распространенность: чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, и широко варьируется в зависимости от этнических групп (более высокий уровень распространенности у чернокожих, латиноамериканцев, полинезийцев и коренных американцев), географического положения (более высокие показатели в северной и западной частях Соединенных Штатов) и разных сезонов (конец лета и осень) [8][9].

Несмотря на то, что патогенез, скорее всего, многофакторный, механические факторы (в основном ожирение и скачки роста/аномальная морфология проксимального отдела бедра и вертлужной впадины), по-видимому, играют ключевую роль. Другими факторами, которые либо снижают сопротивление сдвигу, либо увеличивают напряжение в проксимальном отделе бедренной кости, являются эндокринные нарушения.

Существует несколько факторов, которые могут способствовать развитию ЭГБК: [10]

• Ожирение [10]
• Ретроверсия бедренной кости (>10°) [10]
• Увеличенная высота физиса [10]
• Более вертикальный наклон физиса [10]
• Метаболические и патологические состояния, такие как: [10]
  • Остеодистрофия при почечной недостаточности
  • Предшествующая лучевая терапия
• Эндокринные расстройства, такие как [10]
  • Гипотиреоз
  • Дефицит гормона роста
  • Избыток гормона роста
  • Пангипопитуитаризм
  • Краниофарингиома
  • Гипогонадизм
  • Гиперпаратиреоз
  • Множественная эндокринная неоплазия
  • Синдром Тернера
  • Повышение уровня лептина

Клиническая картина

Типичная картина - ребенок в возрасте от 10 до 20 лет. Есть некоторые различия, обнаруженные в литературе относительно точного возраста. Это связано со зрелостью ростовой пластины (эпифизарной линии). Наблюдается повышенная распространенность в период быстрого роста, вскоре после полового созревания. Это расстройство чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение 2:1).

У ребенка обычно наблюдается некоторая комбинация боли в бедре, колене и паху. Нога обычно поворачивается наружу, и отмечается анталгическая походка. Большинство пациентов смогут переносить вес и будут прихрамывать [1][2][11]. При тестировании диапазона движений бедра внутреннее вращение, сгибание и отведение ограничены. Наружное вращение и приведение часто усиливаются, а движения во всех направлениях болезненны. Как правило, вовлеченное бедро переходит в наружное вращение, когда бедро пассивно согнуто более чем на 90 градусов [11].

Дифференциальный диагноз

Другие состояния, которые следует исключить:

• Переломы бедренной кости [9]
• Аваскулярный некроз головки бедренной кости [9]
• Болезнь Легга-Кальве-Пертеса [9]
• Остеомиелит
• Септический артрит [9]
• Напряжение в паху [9]
• Апофизарный отрывной перелом передневерхнего и передненижнего подвздошного отдела позвоночника [9]
• Апофизит передневерхнего и передненижнего подвздошного отдела позвоночника[9]
• Преходящий синовит [9]

Диагностика

Визуализация

• Обычная рентгенограмма (прямая и боковая проекции) [10]
  • Часто требуется боковая проекция в позе лягушки, но необходимо соблюдать осторожность, так как это может привести к дальнейшему смещению. Она также менее точна в оценке тяжести из-за различий в расположении конечностей [10].
  • Рентгенологические признаки, которые используются для подтверждения диагноза и оценки тяжести эпифизеолиза, включают: [10]
    • Расширение ростовой пластинки (это ранний признак) [10]
    • Признак Третоуэна (линия Клейна) – При прямой проекции линия, проведенная на верхней границе шейки бедренной кости, будет пересекать меньшую часть головки бедренной кости или вообще не будет пересекать у пациента с ЭГБК. Это происходит в результате заднего смещения эпифиза бедренной кости [10].
    • Наблюдается уменьшение высоты эпифиза, так как головка бедренной кости смещается назад за шейку [10].
    • В результате в шейке бедренной кости наблюдаются изменения ремоделирования, такие как склеротическая гладкая верхняя часть шейки и образование мозолей на нижней границе (Это не всегда присутствует при остром эпифизеолизе) [10].
    • Существует увеличенное расстояние между разрывом и метафизом шейки бедренной кости [10].
    • Признак Кейпнера - У пациента с ЭГБК весь метафиз расположен латерально заднему краю вертлужной впадины на прямой проекции таза. Обычно задний край вертлужной впадины пересекает медиальный угол верхнего метафиза бедренной кости [10].
    • Признак просветления Стила - плотная область в форме полумесяца в метафизе в результате наложения шеи и головы [10]
• Компьютерная томография [10]
  • создает 3D-изображение, полезное при предоперационном планировании [10]
  • не всегда необходимо при легких и умеренных эпифизеолизах, которые требуют только закрепления на месте [10]
  • очень полезно при тяжелых эпифизеолизах, требующих корректирующей операции [10]
  • наличие мозолей можно легко определить с помощью компьютерной томографии, и это может указывать на хроническое соскальзывание, а не на острое соскальзывание [10]
  • полезно исследовать проволоки и винты для предотвращения проникновения в сустав [10]
• Ультразвук [10]
  • может помочь в диагностике нестабильного эпифизеолиза [10]
  • ограниченное значение в клинической практике [10]
• МРТ [10]
  • ценна при диагностике ЭГБК на стадии эпифизеолиза [10]
  • единственный способ обнаружить ранние признаки аваскулярного некроза [10]

Анализы крови

Анализы крови необходимы для выявления или исключения любых основных эндокринных проблем, когда тест на возраст и вес является положительным. Это также важно как часть предоперационной подготовки [10].

Классификация

Классификация пациента и тазобедренного сустава, пораженных ЭГБК, имеет важное значение для прогрессирования лечения и его выбора, а также для улучшения результата. Ключевыми факторами, которые следует учитывать при первоначальной диагностике, являются: [3]

• стабильность физиса
• степени деформации эпифизеолиза - рассматривается как замена риска кумулятивного механического повреждения
• другие анатомические и механические факторы, такие как анатомический вариант, глубина вертлужной впадины и уровень активности

Стабильность физиса [3]

Предыдущие клинические классификации часто помещали нелеченые бедра СЭГБК в такие категории, как Острое, Острое на хроническом и Хроническое. Эти классификации имеют ограниченную корреляцию с патомеханикой, наблюдаемой при ЭГБК. Первым важным клиническим фактором для оценки является механическая стабильность физиса. Начало симптомов при ЭГБК обычно неопределенно, и продолжительность симптомов не тесно связана с физической стабильностью. Поэтому классификация должна учитывать механические и морфологические параметры [3].

Степень стабильности физиса в ЭГБК может варьироваться от полного повреждения физиса до полной стабильности при зажившем эпифизеолизе [3]. Неспособность передвигаться или переносить вес была классическим определением нестабильного или острого ЭГБК [12]. Однако недавние данные свидетельствуют о том, что механическая стабильность физиса в бедре ЭГБК может отличаться от того, что можно было бы предположить, если бы в качестве показателя использовалась способность передвигаться или переносить вес [13]. Исследования показали, что 13 из 24 бедер, в которых пациенты не могли выдерживать вес до операции, имели механически стабильный физис во время операции [13]. Однако более важным является тот факт, что 17 из 58 бедер, в которых пациенты могли выдерживать вес до операции, имели нестабильный физис во время операции [13]. Поэтому рекомендуется, чтобы каждое бедро ЭГБК с открытым физисом считалось подверженным риску острого повреждения [3].

Классификация эпифиза бедренной кости на основании механической стабильности [13]

Степень деформации [3]

Морфологические классификации основывались на рентгенографических снимках, использующих в качестве параметров линейное смещение головки бедренной кости относительно шейки бедра или угол скольжения (угол между телом и перпендикуляром к физису по Саутвику) [3].

Степени деформации следующие:

• Преэпифизеолиз (расширение физиса, без смещения)
• Легкое соскальзывание (смещение до 1/3 или наклон головки бедренной кости на 30°)
• Умеренное соскальзывание (смещение от 1/3 до 1/2 или угол скольжения от 30° до 60°)
• Сильное соскальзывание (смещение >1/2 или угол скольжения >60°)

Обследование

При пассивном движении, как правило, будет ограничение с внутренним вращением и удивительно большим наружным вращением бедра [17]. Клиника может включать в себя вялую или неясную боль в бедре или колене. Важно помнить, что жалоба на боль в колене может присутствовать из-за боли, вызванной патологией в бедре. Каждый ребенок, жалующийся на боль в бедре или колене, должен пройти обследование тазобедренного сустава. Аналогичным образом, "тяга в паху" чрезвычайно редка у детей и должна быть диагнозом исключения [18].

При физикальном осмотре пациент может быть не в состоянии переносить вес при сильном эпифизеолизе. Ограниченная внутренняя ротация бедра является наиболее красноречивым признаком в диагностике ЭГБК. Обязательная наружная ротация отмечается в пораженном бедре пациентов с ЭГБК, когда бедро пассивно согнуто до 90 градусов. Иногда также ограничено отведение. Если у пациента нет двустороннего ЭГБК, полезно сравнить диапазон движений с незатронутым бедром [19].

Пациенты обычно страдают от хромоты и плохо локализованной боли в бедре, паху или колене. Диагноз подтверждается двусторонней рентгенографией тазобедренного сустава, которая должна включать прямые и боковые проекции в позе лягушки у пациентов со стабильным эпифизеолизом бедренной кости, а также прямые и поперечные боковые проекции у пациентов с нестабильной формой [20].

Лечение

Как только диагноз ЭГБК поставлен, пациента следует поместить на костыли или в инвалидное кресло и быстро направить к хирургу–ортопеду, знакомому с лечением ЭГБК. Первоначальные цели лечения - предотвратить прогрессирование эпифизеолиза и избежать осложнений [21].

Профилактическое лечение контралатерального бедра у пациентов с ЭГБК является спорным, но оно не рекомендуется большинству пациентов. Профилактическое закрепление может быть показано пациентам с высоким риском последующих рецидивов, таким как пациенты с ожирением или эндокринным расстройством, или тем, у кого низкая вероятность последующего наблюдения [22].

Стабильное ЭГБК [23]

Стандартное лечение стабильного ЭГБК заключается в фиксации на месте одним винтом. Серия наблюдений и исследования на животных показали, что это простой метод с низкой частотой рецидивов и осложнений. После закрытия пластины роста может быть разрешено прогрессирование спортивных занятий, включая бег и, в конечном счете, участие в контактных видах спорта. Большинство пациентов с легкой и средней степенью ЭГБК, которых лечат с помощью фиксации на месте, имеют хорошие или отличные долгосрочные результаты.

Нестабильное ЭГБК [24]

Нестабильное ЭГБК - это гораздо более тяжелая травма, чем стабильное ЭГБК. Частота остеонекроза достигает от 20 до 50 процентов у пациентов с нестабильной формой. Цели лечения аналогичны целям стабильного ЭГБК с фиксацией на месте, но существуют разногласия относительно специфики лечения, включая сроки операции, величину редукции и необходимость использования вытяжения.

Реабилитация

Как только пациенту будет поставлен диагноз ЭГБК, пациент должен хвататься, чтобы перенести вес на эту ногу. Первая цель лечения - предотвратить дальнейший эпифизеолиз и избежать осложнений [12][25].

Консервативное лечение может включать в себя гипсование, легкий комплекс упражнений для движений и гидротерапевтические упражнения. Этот метод состоит из периода иммобилизации, который намного дольше, чем при хирургическом лечении. Длительная фаза иммобилизации связана с множеством осложнений, таких как атрофия и потеря силы мышц, снижение минеральной плотности костной ткани, и это неблагоприятно для предотвращения хондролиза. Однако Pinheiro и соавт.[26] предполагают, что независимо от того, какое лечение вы используете, шансы на хондролиз составляют 7%. Как только риск эпифизеолиза головки бедренной кости снижается, терапевт может использовать частичную опору с помощью костылей и программы упражнений. Упражнения на силу выполняются для восстановления силы во всех мышцах ног, а также упражнения на проприоцепцию и координацию для восстановления полного контроля и стабильности бедра.

Когда выполняется операция по фиксации на месте, первой целью является уменьшение боли. Могут использоваться такие методы, как лед, ультразвук и электрический ток. После операции рекомендуется непрерывное пассивное движение бедра для поддержания диапазона движений [27]. Пациент также может нагружать до 20 кг, но ему всегда должен помогать терапевт. Криотерапия может быть использована для облегчения боли. После операции может быть назначена программа упражнений для улучшения диапазона движений бедра, увеличения мышечной силы и координации. До 3 недель пациент должен ограничивать нагрузку 20 кг. После этого, если пациент не испытывает боли, достигается полный диапазон движений и прошло шесть недель, пациент может полностью переносить вес на ногу. Если нет, необходимо рекомендовать частичный перенос веса [28][29].