Импинджмент-синдром тазобедренного сустава

Импинджмент-синдром тазобедренного сустава, или фемороацетабулярный импинджмент — это клинический синдром, возникающий вследствие аномального контакта между головкой/шейкой бедренной кости и краем вертлужной впадины при движениях в тазобедренном суставе. Он сопровождается болью, ограничением амплитуды движений и характерными изменениями на МРТ или рентгенограммах [1][2].

Фемороацетабулярный импинджмент представляет собой динамическое нарушение биомеханики тазобедренного сустава, при котором постоянное механическое трение между элементами сустава приводит к повреждению суставной губы и хряща. При отсутствии своевременной диагностики и лечения это может стать причиной раннего остеоартроза тазобедренного сустава [3].

Морфологические конфликты

Импинджмент-синдром тазобедренного сустава связан с определёнными изменениями формы бедренной кости и вертлужной впадины, которые приводят к механическому конфликту в тазобедренном суставе при движении. Различают два основных морфотипа:

1. Морфология кулачка

Характеризуется уплощением или аномальной выпуклостью на переходе головки в шейку бедренной кости. Это приводит к несферичности головки бедра и нарушению её конгруэнтности с вертлужной впадиной, особенно при сгибании и внутренней ротации бедра.

• Чаще встречается у мужчин [3][5].
• Может приводить к отслаиванию суставного хряща от субхондральной кости [2].

2. Морфология клещей

Характеризуется чрезмерным покрытием головки бедренной кости вертлужной впадиной — либо в отдельных участках, либо по всему краю.

• Чаще встречается у женщин [3][5].
• Ассоциируется с повреждением суставной губы (лабрума) за счёт хронической компрессии [2].

3. Смешанная морфология

Комбинирует элементы и «кулачка», и «клещей». Наиболее часто встречающийся вариант.

• По данным одного исследования — до 85 % всех случаев БВИ [3].
• Однако в когорте среднего возраста частота смешанной морфологии составила всего 2 % [5].

4. Морфология без симптомов

Примерно у 30% населения имеются признаки морфологических изменений, при этом симптоматика отсутствует [8].

• До 25 % мужчин и 10 % женщин демонстрируют признаки морфологии кулачка хотя бы в одном бедре.
• Морфология клещей выявляется у 6–7 % мужчин и 10 % женщин [5].

Таким образом, наличие морфологических изменений не является достаточным для постановки диагноза импинджмент-синдрома тазобедренного сустава. Необходимо сочетание симптомов, клинических признаков и визуализационных находок [2].

Последствия морфологических конфликтов:

• повреждение суставной губы (лабрума) и хряща;
• развитие остеоартроза тазобедренного сустава [3][9];
• нарушения метаболизма в хряще, суставной оболочке и лабруме, особенно в условиях хронической нагрузки [9].

Дополнительные патогенетические факторы

Casartelli и соавт. (2016) подчёркивают, что мышечные дисфункции также могут играть ключевую роль в развитии симптоматического импинджмент-синдрома тазобедренного сустава [10]:

• слабость глубоких стабилизаторов тазобедренного сустава нарушает контроль над движением головки бедренной кости;
• это способствует переднему смещению головки, увеличению нагрузки на губу и усилению ноцицептивной чувствительности;
• повторная микротравматизация ведёт к нейрохимическим изменениям — активации рецепторов боли, включая вещество P [10].

Факторы риска

Согласно систематическому обзору, проведённому Чаудри и Айени (2014), развитие импинджмент-синдрома тазобедренного сустава имеет многофакторную природу [3]. Несмотря на наличие определённых морфологических предикторов, окончательные механизмы формирования патологии остаются не до конца изученными. На сегодняшний день выделяют следующие возможные этиологические факторы:

1. Внутренние (генетические и половые) факторы

Наличие рентгенологических признаков морфологических изменений у бессимптомных родственников (например, братьев и сестёр пациентов с установленным диагнозом импинджмент-синдрома тазобедренного сустава) указывает на возможный наследственный компонент [3].

Отмечена половая предрасположенность:

• морфология кулачка чаще встречается у мужчин;
• морфология клещей — у женщин [3].

2. Спортивная нагрузка в подростковом возрасте

Повторяющиеся сгибательно-ротационные движения в тазобедренном суставе в период активного роста могут привести к адаптивному ремоделированию проксимального отдела бедренной кости.

Особенно подвержены:

• спортсмены, занимающиеся хоккеем, футболом, баскетболом;
• лица, подвергающиеся частой супрафизиологической нагрузке на бедро в период полового созревания [3].

3. Анамнез заболеваний тазобедренного сустава в детстве

Болезни, нарушающие нормальное формирование формы бедренной головки, такие как:

• эпифизиолиз проксимального отдела бедренной кости
• болезнь Легга-Кальве-Пертеса

— могут предрасполагать к аномальному контурированию шейки/головки бедра и, в итоге, к развитию морфологии, связанной с импинджмент-синдромом тазобедренного сустава [3]

4. Травматические деформации

Неправильное сращение после переломов шейки бедра может привести к несферичности головки и формированию морфологии кулачка [3].

5. Ятрогенные изменения после хирургической коррекции

Избыточная хирургическая коррекция, особенно при операциях по поводу дисплазии тазобедренного сустава, может вызвать чрезмерное покрытие вертлужной впадиной и способствовать формированию морфологии клещей [3].

Клиническая картина

Пациенты с импинджмент-синдромом тазобедренного сустава, как правило, предъявляют жалобы на боль в паху и тазобедренном суставе, нередко сопровождающуюся ощущением скованности, щелчков, защемления или уступания. Боль, как правило, провоцируется движениями, предполагающими сгибание и ротацию бедра: приседания, занятия спортом с ускорением, подъем по лестнице, длительное сидение [12].

Согласно Уорикскому консенсусу (2016), диагностика импинджмент-синдрома тазобедренного сустава основывается на триаде:

1. клинические симптомы;
2. объективные данные осмотра;
3. результаты визуализации [2].

Основной симптом: боль в паху или передней поверхности бедра, возникающая при определённых положениях или движениях [2].

Дополнительно возможны:

• боль в ягодичной области, спине [2][13];
• ограничение амплитуды движений, особенно внутренней ротации при сгибании [2][11];
• ощущения щелчка, защемления, уступания [2][13].

Диагностика импинджмент-синдрома тазобедренного сустава

На сегодняшний день не существует патогномоничного теста для диагностики импинджмент-синдрома тазобедренного сустава [2].

Наиболее распространённый тест — провокация боли при внутренней ротации бедра в положении сгибания и приведения. Этот тест чувствителен, но не обладает достаточной специфичностью [2][15].

Функциональное тестирование:

• Тест приседания на одной ноге может выявить слабость отводящих мышц и спровоцировать боль при сгибании тазобедренного сустава [13].
• Ходьба по лестнице — более провокационный тест, чем обычная ходьба, из-за большего объёма сгибания тазобедренного сустава [13].

В литературе упоминается снижение силы сгибателей и приводящих мышц бедра, однако большинство исследований не включали группы с бессимптомным импинджмент-синдромом тазобедренного сустава, что требует осторожности при интерпретации результатов [11]

Предполагается, что слабость может проявляться в первую очередь на функциональном уровне, а не при максимальном усилии [11].

Ограничения диагностики

• Отмечена низкая специфичность одиночных тестов, таких как FADIR (Flexion-Adduction-Internal Rotation), что повышает риск ложноположительных результатов [14].
• Для повышения точности диагностики рекомендуется использовать кластер тестов и разработку клинического прогностического правила, обеспечивающего как чувствительность, так и специфичность [14].

Визуальная диагностика

Первоначальная визуализация при подозрении на импинджмент-синдром тазобедренного сустава включает:

• обзорную рентгенографию таза;
• боковую рентгенографию проксимального отдела бедра.

Эти методы позволяют оценить морфологию кулачка и клещей, а также исключить другие патологии, такие как остеоартроз, дисплазия, переломы [2].

Если клиническая картина остаётся неясной или требуется оценка структурных повреждений (лабрум, суставной хрящ), рекомендуется:

• МРТ-артрография (МРА) — предпочтительный метод по сравнению с обычной МРТ при оценке лабрума и хряща [16];
• компьютерна томография (КТ) — используется для трёхмерной оценки костной морфологии.

Стоит отметить, что современные МРТ 3Т по точности, как минимум, эквивалентны 1,5Т МР-артрографии [16].

Несмотря на широкое использование, роль расширенной визуализации остаётся дискуссионной:

• Reiman и соавт. (2017) показали, что у пациентов с высокой вероятностью импинджмент-синдрома тазобедренного сустава (в ортопедических центрах) МРТ/МРА мало повышают диагностическую ценность [17];
• Cunningham и соавт. (2017) не выявили экономической эффективности использования МРА/МРТ в дополнение к тщательному клиническому обследованию [18].

Дифференциальная диагностика

При острой боли в тазобедренной области следует исключить следующие патологии:

• опухоли;
• инфекции, включая септический артрит и остеомиелит;
• переломы;
• аваскулярный некроз головки бедренной кости [20].

У спортсменов необходимо также рассматривать:

• патологию паховой области;
• повреждение приводящих мышц;
• спортивную пубалгию [13].

Методы лечения импинджмент-синдрома тазобедренного сустава

На сегодняшний день отсутствуют высококачественные доказательства, определяющие оптимальный метод лечения импинджмент-синдрома тазобедренного сустава. Согласно Соглашению Уорика (2016), выбор терапии должен быть основан на совместном принятии решений с пациентом, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения [2]. Необходимы дальнейшие рандомизированные исследования, сравнивающие хирургическое и консервативное лечение, а также оценивающие, может ли операция предотвращать прогрессирование остеоартроза [15].

Артроскопия тазобедренного сустава является наиболее распространённой процедурой при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава. Она может включать:

• феморопластику (коррекцию головки/шейки бедренной кости);
• ацетабулопластику (моделирование ободка вертлужной впадины);
• восстановление или декортикацию лабрума [23].

Проведение операции несет риски осложнений и неудовлетворительных результатов:

• увеличение объёма движений в сагиттальной плоскости, но не во фронтальной;
• нет улучшений при подъёме по лестнице без послеоперационной реабилитации [11].

По данным систематического обзора (2017), общая частота осложнений после артроскопии тазобедренного сустава составляет 3,3 % [25]. Среди возможных осложнений:

• нейропраксия;
• повреждение хряща / лабрума;
• гетеротопическое окостенение;
• повреждение сосудов, кожи, нервов;
• инфекции;
• переломы, нестабильность, тендинит, аваскулярный некроз [15][25].

Эти риски подчеркивают необходимость тщательного отбора пациентов и информированного согласия.

Добавление структурированной реабилитации к хирургическому лечению улучшает результат. В исследовании [22] пациенты, получавшие реабилитацию, показали клинически значимое улучшение через 14 недель после артроскопии по сравнению с группой без реабилитации.

Реабилитация при импинджмент-синдрома тазобедренного сустава

Согласно Casartelli и соавт. (2016), основной целью консервативного подхода при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава должно быть улучшение нервно-мышечной функции и восстановление динамической стабильности тазобедренного сустава [10]. Это особенно важно при наличии слабости глубокой мускулатуры, которая может привести к переднему смещению головки бедренной кости и перегрузке суставных структур.

Рекомендуемые направления реабилитации:

• укрепление глубоких наружных ротаторов, отводящих мышц и сгибателей тазобедренного сустава;
• тренировка стабильности кора и постурального контроля;
• упражнения в поперечной, фронтальной и сагиттальной плоскостях;
• снижение нагрузки на лабрум для уменьшения ноцицептивной активности и воспаления [10].

В рандомизированном контролируемом исследовании Mansell и др. (2018) сравнивали оперативное лечение и индивидуализированную реабилитацию у пациентов с импинджмент-синдромом тазобедренного сустава и/или разрывом лабрума [26]. Оба подхода не показали статистически значимых различий по результатам через 2 года, а средние показатели улучшения были скромными в обеих группах. Отмечался высокий процент перехода из группы реабилитации в хирургическую. Кроме того:

• 15% перенесли повторные операции;
• у 11,4% был диагностирован остеоартроз тазобедренного сустава.

Исследование Newcomb и соавт. (2018) показало, что использование ортеза Don Joy S.E.R.F. изменяет кинематику тазобедренного сустава, ограничивая движения, провоцирующие импинджмент (сгибание, внутренняя ротация, приведение). Однако:

• болевые ощущения и функциональные исходы не улучшились даже при ежедневном использовании в течение 4 недель;
• эффект может быть ограничен подгруппой пациентов.

Широкое применение ортезирования при импинджмент-синдрома тазобедренного сустава не рекомендуется.

Упражнения при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава

Упражнения при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава включены в комплекс упражнений для тазобедренного сустава.

Прогноз при импинджмент-синдроме тазобедренного сустава

Пациенты с симптоматическим импинджмент-синдромом тазобедренного сустава, получающие лечение, часто сообщают об улучшении симптомов и возвращении к повседневной активности. Однако в настоящее время долгосрочный прогноз остается неясным, включая влияние лечения на риск развития остеоартроза тазобедренного сустава в будущем [2].

Согласно заключениям Соглашения Уорика по БВИ (2016):

• симптомы импинджмент-синдрома тазобедренного сустава имеют тенденцию к прогрессированию при отсутствии лечения;
• вмешательства (консервативные или хирургические) могут снижать выраженность симптомов, однако достоверных доказательств их профилактического эффекта в отношении остеоартроза не получено [2].

Таким образом, терапевтическое вмешательство может быть оправдано с точки зрения контроля симптомов и улучшения функции, но не следует рассматривать его как средство достоверной профилактики дегенеративных изменений. Требуются дополнительные долгосрочные исследования, чтобы оценить клиническую и структурную динамику состояния при различных стратегиях лечения.