Импинджмент-синдром тазобедренного сустава

Синдром бедренновертлужного импинджмента (БВИ), англ. femoroacetabular impingement, - это клиническое заболевание бедра, связанное с движением, включающее преждевременный контакт между вертлужной впадиной и проксимальным отделом бедра, которое приводит к определенным симптомам, клиническим признакам и результатам визуализации [1][2]. Дегенеративные изменения и остеоартрит могут развиться в долгосрочной перспективе в результате этого аномального контакта [3].

Клинически значимая анатомия

Тазобедренный сустав (вертлужнобедренный сустав) - это синовиальный сустав, образованный между бедренной костью и вертлужной впадиной таза. Головка бедренной кости покрыта коллагеном II типа (гиалиновый хрящ) и протеогликаном. Вертлужная впадина - это вогнутая часть сустава. Вертлужная впадина имеет кольцо из фиброзного хряща, называемое лабрум, которое углубляет вертлужную впадину и улучшает стабильность тазобедренного сустава. Более подробный обзор анатомии бедра см. в статье "Анатомия бедра".

Механизм травмы/патологического процесса

Синдром БВИ связан с определенными изменениями в морфологии тазобедренного сустава. Морфология кулачка описывает уплощение или выпуклость шейки головки бедренной кости [2]. Эта морфология чаще встречается у мужчин [3][5].

Морфология «клещей» описывает "чрезмерное покрытие" головки бедренной кости вертлужной впадиной, в которой ободок вертлужной впадины расширен за пределы типичного объема либо в одной фокальной области, либо в более общем плане по всему ободу вертлужной впадины [2]. Эта морфология чаще встречается у женщин [3][5].

По оценкам, 85 % пациентов с БВИ имеют смешанную морфологию, что означает наличие морфологии как кулачка, так и клещей [3], хотя Raveendran и соавт. (2018) обнаружили, что только 2% испытуемых в их проспективном продольном когортном исследовании имели смешанную морфологию (хотя и в основном в популяции среднего возраста) [5].

Важно отметить, что эти морфологии считаются довольно распространенными (около 30 % общей популяции) [8], в том числе у людей без симптомов тазобедренного сустава. Raveendran и др. (2018) обнаружили, что у 25 % мужчин и 10 % женщин были признаки морфологии кулачка по крайней мере в одном бедре, в то время как 6-7 % мужчин и 10 % женщин продемонстрировали морфологию клещей в продольном когортном исследовании [5]. Таким образом, изолированное присутствие морфологии кулачка или клещей недостаточно для диагностики синдрома БВИ [2].

Оба типа морфологии могут привести к повреждению суставного хряща и лабрума из-за столкновения между ободом вертлужной впадины и головкой бедренной кости во время движения, что вызывает симптомы синдрома БВИ [9]. Метаболический анализ образцов тканей, проведенный Chinzei и соавт (2016), показал, что суставной хрящ может быть основным очагом воспаления и дегенерации в бедре с БВИ и что при прогрессировании ОА метаболическая активность распространяется на лабрум и синовиальную оболочку [9].

Учитывая, что морфология кулачка и клешней может присутствовать у бессимптомных лиц, Casartelli и соавт. (2016) предполагают, что другие факторы, помимо костных структур, могут быть связаны с синдромом БВИ [10]. Слабость глубоких мышц бедра может не только нарушить стабильность бедра, но и привести к перегрузке вторичных движителей бедра, таким образом, вызывая переднее скольжение головки бедренной кости в вертлужной впадине и повышенную нагрузку на сустав [10]. Повторяющаяся нагрузка на лабрум в этом случае может привести к усилению регуляции ноцицептивных рецепторов в этой структуре за счет выработки нейротрансмиттеров, таких как вещество P [10].

Этиология

Основываясь на систематическом обзоре, проведенном Чаудри и Айени (2014), этиология синдрома БВИ, вероятно, является многофакторной [3]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять развитие морфологии, связанной с БВИ, но с ее развитием могут быть связаны следующие факторы; [3]

• Внутренние факторы, учитывая 1) рентгенологические данные морфологий, связанных с БВИ, среди субъектов, имеющих братьев и сестер с клиникой, и 2) более высокие показатели морфологии кулачка у мужчин и морфологии клещей у женщин
• Воздействие повторяющегося и часто супрафизиологического вращения и сгибания бедер во время развития в детском и подростковом возрасте (например, хоккей, баскетбол или футбол). Повторяющаяся нагрузка такого типа может вызвать адаптивное ремоделирование и, в конечном счете, развитие морфологии и симптомов, связанных с БВИ
• История болезни тазобедренного сустава в детстве (например, смещение эпифиза бедренной кости или болезнь Легге-Кальве-Пертеса), которая могла изменить форму головки бедренной кости
• Неправильное сращение после переломов шейки бедренной кости, которые могли изменить контур головки/шейки бедренной кости
• Хирургическая чрезмерная коррекция таких состояний, как дисплазия тазобедренного сустава, может привести к морфологии клещей

Клиническая картина

Пациенты с подозрением на синдром БВИ обычно сообщают о скованности и боли в бедре и/или паху. Неоднородность диагностических критериев в прошлых исследованиях означала, что было трудно определить полный спектр физических нарушений, связанных с БВИ [11]. Однако считается, что боль от БВИ обычно усиливается при занятиях спортом с ускорением, а также приседаниями, подъемами по лестнице и длительным сидением [12]. При БВИ, который, возможно, перешел в остеоартрит тазобедренного сустава, могут быть выявлены признаки и симптомы, более типичные для этого состояния.

В Уорикском соглашении по синдрому БВИ, опубликованном в 2016 году, авторы отметили, что для диагностики БВИ требуется определенная триада симптомов, клинических данных и результатов визуализации [2].

Симптомы

• Основным симптомом, о котором сообщается при этом состоянии, является боль в бедре или паху, связанная с определенными движениями или положениями [2]
• Также может отмечаться боль в бедре, спине или ягодице [2][13]
• Могут быть сообщения о дополнительных симптомах, таких как скованность, ограниченный ДД, щелчок, защемление или уступание [2][13]

Клинические находки

• В соответствии с Соглашением Уорика от 2016 года, не существует единого клинического признака, который указывал бы на диагноз БВИ [2]. Действительно, согласно презентации Адама Смитсона, представленной ниже в разделе "Презентации", проблемы с низкой специфичностью тестов, таких как тест на импинджмент, ограничивают их точность и, следовательно, использование в качестве автономных тестов [14]. В противном случае существует риск ложнопозитивных результатов, неточный диагноз синдрома БВИ и неправильное лечение [14]. Смитсон предполагает, что кластер тестов может быть изучен для разработки правила клинического прогнозирования для достижения как высокой специфичности, так и чувствительности и, следовательно, более точного диагноза в клинических условиях [14].
• Клинически используются различные тесты, провоцирующие боль, но внутреннее вращение при сгибании и приведении является наиболее часто используемым тестом и чувствительным, но не специфичным [2][15]. Провокационная позиция связана с импинджментом по переднему краю вертлужной впадины [13]. Боль, связанная с задним краем, может быть спровоцирована пассивным перемещением бедра от сгибания к разгибанию при сохранении положения отведения бедра и внешней ротации с ногой, свисающей с смотрового стола [13].
• ДД бедра часто ограничен, чаще всего внутренняя ротация с согнутым бедром [2]. Однако Diamond и соавт. (2015) отметили, что в некоторых исследованиях контрольные данные не были представлены для бессимптомного БВИ, поэтому необходимо проявлять осторожность при обобщении этих результатов, и дальнейшие исследования помогут прояснить влияние БВИ на ДД бедра [11].
• Frangiamore и соавт. (2017) рекомендовали оценить приседание на одной конечности, чтобы выявить слабость отводящих мышц бедра, а также воспроизведение боли при сгибании бедра (что может быть БВИ или другой внутрисуставной патологией) [13]. Аналогичным образом, они рекомендовали оценивать подъем и спуск по лестнице, так как это требует большего сгибания бедер, чем ходьба по плоской поверхности [13].
• В литературе сообщалось о недостатках силы, связанных с БВИ (в частности, сгибание и приведение бедра), но, как и в исследованиях, посвященных изучению ДД и БВИ, некоторые элементы контроля не были представлены для бессимптомного БВИ, поэтому при обобщении этих результатов необходима осторожность [11]. Дальнейшие исследования помогут прояснить влияние БВИ на силу, особенно на функциональном, а не на максимальном уровнях сокращения мышц [11].

Frangiamore и соавт. (2017) представили видео с обзором рекомендованного ими обследования тазобедренного сустава.

Находки при визуализации

• При подозрении на синдром БВИ первоначально рекомендуется проводить рентгенографию таза и боковую рентгенографию шейки бедра. Эти проекции могут предоставить общую информацию, касающуюся бедер, а также конкретную информацию, касающуюся морфологии кулачков или клещей или других потенциальных источников боли у пациента [2].
• Если требуется дополнительная оценка (например, для лучшего понимания 3D-морфологии бедра или для связанных с ним повреждений хряща и лабрума), рекомендуется визуализация поперечного сечения (КТ или МРТ-артрограмма) [2].
• МРТ-артрограмма, как правило, предпочтительнее МРТ, потому что она показала большую точность в выявлении дефектов в лабруме и хряще [16]. Однако более поздние исследования показывают, что 3Т МРТ, по крайней мере, эквивалентна 1,5Т МР-артрограмме для обнаружения этих типов дефектов [16].
• Роль расширенной визуализации для диагностики синдрома БВИ на самом деле несколько противоречива. Reiman и соавт. (2017) сообщают, что в исследованиях, включенных в их систематический обзор, у пациентов были такие высокие вероятности БВИ перед тестированием, что усовершенствованная визуализация мало что могла бы сделать для повышения вероятности этого диагноза [17]. Сообщив это, эти исследования были проведены на пациентах, посещающих ортопедические хирургические клиники, что ограничивает обобщаемость результатов для населения в целом [17]. Также, в очередной раз были выявлены проблемы с неоднородностью диагностических критериев, используемых в различных исследованиях [17]. Cunningham и соавт. (2017) обнаружили, что усовершенствованная визуализация (МРА или МРТ) никогда не была экономически эффективным дополнением к тщательному анамнезу и физическому обследованию для диагностики БВИ [18]. Дополнение анамнеза и физического обследования диагностической инъекцией может быть полезным для врачей общей практики, но имеет сомнительную пользу для специалистов с более высокой распространенностью БВИ в популяции их пациентов и с более совершенными навыками физического обследования [17].

Был предложен и протестирован метод оценки контактного давления в бедре во время сгибания для морфологии кулачка [19]. Поскольку это измерение выполняется с помощью волоконно-оптического преобразователя во время артроскопической операции, таким образом, диагноз БВИ уже будет поставлен до этого момента [19]. Тем не менее, Kaya (2017) предполагает, что это внутрисуставное измерение будет полезно для; [19]

1. предоставление более подробной оценки морфологии кулачка и связанной с ней патофизиологии,
2. установление интраоперационного индекса для правильной площади и глубины корректирующего среза кости

Дифференциальный диагноз

Острая боль в тазобедренном суставе из-за опухоли, инфекции, септического артрита, остеомиелита, перелома и аваскулярного некроза - это состояния, которые следует исключить [20]. У спортсменов другие причины боли в бедре включают патологию паховой области, патологию приводящих мышц и спортивную пубалгию [13].

Лечение/вмешательства

Исследователи все еще пытаются определить наилучший подход к терапии этого состояния. На сегодняшний день широко использовалась артроскопия тазобедренного сустава, но ранние отчеты, как правило, ограничивались уровнем когорты, обычно показывали только краткосрочные преимущества и, как правило, были написаны хирургами, что создавало возможность предвзятости [5][15][22][23]. В дополнение, Peters и соавт. (2017) заявили, что они обнаружили неоднородность хирургических критериев, описанных в литературе, что заставило их задаться вопросом, действительно ли во всех исследованиях лечилось одно и то же состояние [24]. Они обнаружили, что только 56 % рассмотренных исследований включали по крайней мере один хирургический критерий из каждой из трех категорий, рекомендованных в Соглашении Уорика [24]. Кроме того, подавляющее большинство исследований (92 %) включали диагностическую визуализацию в качестве критерия, тем не менее, в настоящее время нет единого мнения относительно конкретных методов визуализации или предельных значений для определения того, когда показана операция [24]. В этом обзоре было установлено, что неудачное консервативное лечение является нечастым хирургическим критерием [24]. Вопрос о неоднородности диагностических и хирургических критериев в исследовании поднимался многими авторами [11][15][17]. Рейман и Торбург (2015) сравнили быстрый рост хирургической коррекции БВИ с ростом числа артроскопий плечевого сустава в период с 2000 по 2010 год, который не был основан на качественных доказательствах. Они резюмировали состояние исследований по БВИ следующим образом: "клинические впечатления об улучшении после лечения часто кажутся благоприятными, но эти впечатления могут быть обманчивыми, когда не учитываются действительные показатели результатов, спонтанное выздоровление и/или эффекты плацебо" [15].

Таким образом, эти различные вопросы следует учитывать при попытке определить наилучший курс действий для пациента с синдромом БВИ. В соответствии с Соглашением Уорика по синдрому БВИ (2016) авторы заявили, что "в настоящее время нет доказательств высокого уровня, подтверждающих выбор окончательного лечения синдрома БВИ", поэтому для каждого пациента следует рассмотреть все варианты и выбрать подход на основе совместного процесса принятия решений [2]. В то же время необходимо провести высококачественные исследования, чтобы уточнить эффективность хирургического лечения БВИ по сравнению с хирургическим, а также определить, может ли корректирующая хирургия предотвратить ОА, как это предлагается [15].

Хирургическое лечение

Артроскопия является наиболее распространенной хирургической процедурой при БВИ, обсуждаемой в литературе. Точный характер каждой операции варьируется в зависимости от клинического суждения лечащего хирурга, основанного на предоперационном тестировании и интраоперационных результатах, но, как правило, включает в себя вертлужную впадину (срез и изменение формы вертлужного обода), восстановление/обработку и/или феморопластику (изменение формы соединения) [23].

Основываясь на систематическом обзоре, проведенном Diamond и соавт. (2015), артроскопия тазобедренного сустава для БВИ, по-видимому, улучшает ДД в сагиттальной плоскости, но не во фронтальной плоскости во время ходьбы [11]. Кроме того, ограничения в области тазобедренного сустава во время подъема по лестнице не улучшились после хирургической коррекции морфологических данных, что привело авторов к предположению, что функция тазобедренного сустава в сагиттальной и поперечной плоскостях может не разрешиться спонтанно после операции и что пациентам может потребоваться послеоперационная тренировка, чтобы восстановить нормальный функциональный диапазон движений [11].

Частота хирургических осложнений, о которых сообщается в литературе, различна [13]. В систематическом обзоре, опубликованном в 2017 году, частота осложнений в 3,3 % была рассчитана на основе данных артроскопии тазобедренного сустава, опубликованных в англоязычной литературе [25]. Потенциальные осложнения при хирургическом лечении включают следующее:

• Нейропраксия [25]
• Повреждение хряща [25]
• Лабральные повреждения [25]
• Гетеротопическое окостенение [25]
• Компрессионные травмы, например, пудендального нерва, мошонки, больших половых губ [25]
• Повреждение головки бедренной кости [25]
• Адгезия [15][25]
• Инфекция [25]
• ТГВ [15][25]
• Комплексный регионарный болевой синдром [15][25]
• Повреждение кожи промежности [25]
• Повреждение сосудов (гематома) [25]
• Мышечная боль [25]
• Неполное изменение формы [25]
• Перелом шейки бедренной кости [25]
• Нестабильность тазобедренного сустава [25]
• Тендинит подвздошно-поясничной области [25]
• Аваскулярный некроз головки бедренной кости [25]
• Боль в лодыжке [25]
• Бурсит [25]

Хирургические осложнения являются рекомендуемой областью будущих исследований, которые помогут в процессе принятия клинических решений [15].

Операция с программой послеоперационной физиотерапии

Было установлено, что добавление программы реабилитации, назначенной физиотерапевтом после артроскопии, улучшило первичные результаты до клинически значимой степени через 14 недель после операции по сравнению с контрольной группой, которая следовала программе самолечения под общим руководством своего хирурга [22]. В том же исследовании результаты через 24 недели были неубедительными из-за небольшого размера выборки [22]. Физические результаты в этом исследовании не оценивались.

Участники группы физиотерапевтического лечения посетили один дооперационный и шесть послеоперационных 30-минутных сеансов с физиотерапевтом [22]. Послеоперационные визиты проходили в среднем с интервалом в две недели и заканчивались через 12 недель. Лечение во время этих сеансов состояло из обучения, мануальной терапии (обязательное освобождение ключевых триггерных точек, дополнительная мобилизация поясницы) и, начиная с 6-8 недель после операции, функциональных и спортивных упражнений [22]. Тренировки в обычной спортивной обстановке пациента начались через 10-12 недель после операции [22]. Кроме того, эти пациенты выполняли ежедневную домашнюю программу упражнений (см. Таблицу упражнений ниже) и программу занятий в тренажерном зале и водных видах спорта без присмотра (ходьба в бассейне, велотренажер, кросс-тренажер и, в конечном счете, плавание и снижение сопротивляемости организма) не реже двух раз в неделю [22].

Консервативное лечение

Casertelli и соавт. (2016) предполагают, что улучшение нервно-мышечной функции бедра должно быть целью консервативных протоколов при синдроме БВИ из-за слабости глубокой мускулатуры бедра и ожидаемого последующего снижения динамической стабильности тазобедренного сустава [10]. Эти авторы рекомендуют включать специфические для бедра и функциональные упражнения для укрепления нижних конечностей, стабильности кора и постурального баланса [10]. Для улучшения динамической стабильности бедра следует уделять особое внимание укреплению глубоких наружных ротаторов бедра, отводящих мышц и сгибателей в поперечной, фронтальной и сагиттальной плоскости [10]. С помощью этого подхода авторы предполагают, что, по крайней мере, для некоторых пациентов с симптоматическим БВИ, нагрузка на лабрум может быть уменьшена, что затем облегчит регуляцию ноцицептивных нейротрансмиттеров в лабруме [10]. Кроме того, укрепление может помочь при более генерализованном воспалении в тазобедренном суставе, которое является общим для синдрома БВИ [10].

 Mansell и соавт. 2018

В рандомизированном контролируемом исследовании Mansell и соавт. (2018) сравнили результаты лечения пациентов при хирургическом вмешательстве и физиотерапии [26]. Группа испытуемых состояла из 58,8 % мужчин со средним возрастом 30,1 года [26]. Подходящие субъекты должны были иметь диагноз БВИ и/или разрыв лабрума, а также сообщать о боли в передней части бедра или паха, испытывать боль при тесте FADIR (пассивное сгибание, приведение, внутренняя ротация), испытывать боль при пассивном или активном сгибании и испытывать облегчение боли при внутрисуставной инъекции. Результатами были Оценка бедра (включая ежедневную активность и спортивные показатели), Международный инструмент оценки результатов бедра, Глобальный рейтинг изменений и возвращения к работе. Хирургическая процедура включала в себя возможную комбинацию пластики или удаления лабрума, обрезки вертлужной впадины и/или бедренной пластики, по определению хирурга. Протокол физиотерапии был адаптирован к каждому субъекту на основе стандартизированной оценки, проведенной физиотерапевтом. Программа может состоять из мануальной терапии, упражнений на контроль моторики и упражнений на подвижность/растяжку следующим образом: [23]

В течение двух лет наблюдения не было обнаружено статистически значимых различий в результатах между оперированной и неоперированной группами, и в среднем испытуемые в обеих группах не сообщали об улучшении своего состояния. Наблюдался высокий процент перехода испытуемых из группы физиотерапии в группу хирургии. Осложнения после операции были незначительными. Пятнадцать процентов пациентов перенесли дополнительные операции, и у 11,4 % пациентов был диагностирован остеоартрит тазобедренного сустава в течение двух лет наблюдения. Авторы рекомендовали изучить факторы, которые будут предсказывать успех хирургических и нехирургических результатов, например, тип операции, результаты базовой визуализации, причины переходов, степень существующей дегенерации [23]. Они также предложили продолжить изучение оптимального времени, дозировки и выбора упражнений в рамках программы. Наконец, авторы отметили, что необходимо учитывать ожидания пациентов и что, если они не желают пробовать консервативные варианты, может потребоваться просвещение в отношении того факта, что: [23]

1. Существуют естественные различия в морфологии тазобедренного сустава, и не все морфологии являются ненормальными или патологическими
2. В течение двух лет после артроскопической операции на тазобедренном суставе наблюдается высокий процент перехода к тотальной артропластике тазобедренного сустава
3. Дегенерация суставов у данного пациента может не прогрессировать дальше того, что типично для морфологически нормального бедра, т. е. морфология кулачка или клешни автоматически не приводит к большей распространенности дегенерации по сравнению с бедрами без этих морфологий

Персонализированная терапия тазобедренного сустава – The UK FASHIoN Trial

В рамках подготовки к РКИ, сравнивающему артроскопию тазобедренного сустава с "лучшим консервативным лечением", Wall и соавт. (2016) разработали протокол консервативного лечения, основанный на систематическом обзоре литературы и исследовательской группе Delphi [8]. Основываясь на пилотном исследовании, проведенном той же группой, авторы заявили, что, по их мнению, персонализированная терапия тазобедренного сустава "безопасна и эффективна в "реальном мире" НСЗ" (Национальная служба здравоохранения Великобритании). В настоящее время проводится полное исследование The UK FASHIoN, и, таким образом, пока нет результатов [27].

Индивидуальный протокол терапии тазобедренного сустава рассчитан на 12 недель с минимум тремя очными и тремя контактами по телефону/электронной почте с лечащим физиотерапевтом. Для целей The UK FASHIoN было разрешено не более 10 контактов с физиотерапевтом. Полный протокол выглядит следующим образом: [8]

Гидротерапия, иглоукалывание, электротерапия и силовые мануальные техники были исключены из протокола [8].

Newcomb и соавт. (2018) исследовали непосредственные и долгосрочные последствия ношения брейса (модель Don Joy S.E.R.F./Стабильность за счет наружной ротации модели бедренной кости). Они обнаружили, что брейс действительно изменял кинематику пациентов с БВИ, ограничивая движения, которые были связаны с импинджментом бедра (сгибание, внутреннее вращение и приведение бедра) во время обычных занятий (приседание, подъем по лестнице и спуск по лестнице). Также был изучен присед на одной конечности, но брейс не изменил кинематику, связанную с этой задачей. Однако выявленные кинематические изменения не привели к уменьшению боли или улучшению результатов, о которых сообщили пациенты, ни сразу, ни после четырех недель ежедневного использования брейса. Вывод авторов состоял в том, что может существовать подгруппа пациентов с синдромом БВИ, которым может быть полезна фиксация, но, основываясь на их конкретном исследовании, использование фиксации не поддерживается в качестве общей консервативной терапии для этого состояния.

Прогноз

Пациенты, получающие лечение от симптоматического синдрома БВИ, часто сообщают об улучшении своих симптомов и могут вернуться к своей обычной деятельности [2]. Однако долгосрочный прогноз неизвестен, равно как и неизвестно, предотвращает ли лечение синдрома БВИ развитие ОА тазобедренного сустава [2]. По мнению авторов Соглашения Уорика, симптомы синдрома БВИ, вероятно, ухудшатся, если не будет обеспечено лечение [2].