Синдром бедренновертлужного импинджмента (БВИ), англ. femoroacetabular impingement, - это клиническое заболевание бедра, связанное с движением, включающее преждевременный контакт между вертлужной впадиной и проксимальным отделом бедра, которое приводит к определенным симптомам, клиническим признакам и результатам визуализации [1][2]. Дегенеративные изменения и остеоартрит могут развиться в долгосрочной перспективе в результате этого аномального контакта [3].
Тазобедренный сустав (вертлужнобедренный сустав) - это синовиальный сустав, образованный между бедренной костью и вертлужной впадиной таза. Головка бедренной кости покрыта коллагеном II типа (гиалиновый хрящ) и протеогликаном. Вертлужная впадина - это вогнутая часть сустава. Вертлужная впадина имеет кольцо из фиброзного хряща, называемое лабрум, которое углубляет вертлужную впадину и улучшает стабильность тазобедренного сустава. Более подробный обзор анатомии бедра см. в статье "Анатомия бедра".
Синдром БВИ связан с определенными изменениями в морфологии тазобедренного сустава. Морфология кулачка описывает уплощение или выпуклость шейки головки бедренной кости [2]. Эта морфология чаще встречается у мужчин [3][5].
Морфология «клещей» описывает "чрезмерное покрытие" головки бедренной кости вертлужной впадиной, в которой ободок вертлужной впадины расширен за пределы типичного объема либо в одной фокальной области, либо в более общем плане по всему ободу вертлужной впадины [2]. Эта морфология чаще встречается у женщин [3][5].
По оценкам, 85 % пациентов с БВИ имеют смешанную морфологию, что означает наличие морфологии как кулачка, так и клещей [3], хотя Raveendran и соавт. (2018) обнаружили, что только 2% испытуемых в их проспективном продольном когортном исследовании имели смешанную морфологию (хотя и в основном в популяции среднего возраста) [5].
Важно отметить, что эти морфологии считаются довольно распространенными (около 30 % общей популяции) [8], в том числе у людей без симптомов тазобедренного сустава. Raveendran и др. (2018) обнаружили, что у 25 % мужчин и 10 % женщин были признаки морфологии кулачка по крайней мере в одном бедре, в то время как 6-7 % мужчин и 10 % женщин продемонстрировали морфологию клещей в продольном когортном исследовании [5]. Таким образом, изолированное присутствие морфологии кулачка или клещей недостаточно для диагностики синдрома БВИ [2].
Оба типа морфологии могут привести к повреждению суставного хряща и лабрума из-за столкновения между ободом вертлужной впадины и головкой бедренной кости во время движения, что вызывает симптомы синдрома БВИ [9]. Метаболический анализ образцов тканей, проведенный Chinzei и соавт (2016), показал, что суставной хрящ может быть основным очагом воспаления и дегенерации в бедре с БВИ и что при прогрессировании ОА метаболическая активность распространяется на лабрум и синовиальную оболочку [9].
Учитывая, что морфология кулачка и клешней может присутствовать у бессимптомных лиц, Casartelli и соавт. (2016) предполагают, что другие факторы, помимо костных структур, могут быть связаны с синдромом БВИ [10]. Слабость глубоких мышц бедра может не только нарушить стабильность бедра, но и привести к перегрузке вторичных движителей бедра, таким образом, вызывая переднее скольжение головки бедренной кости в вертлужной впадине и повышенную нагрузку на сустав [10]. Повторяющаяся нагрузка на лабрум в этом случае может привести к усилению регуляции ноцицептивных рецепторов в этой структуре за счет выработки нейротрансмиттеров, таких как вещество P [10].
Основываясь на систематическом обзоре, проведенном Чаудри и Айени (2014), этиология синдрома БВИ, вероятно, является многофакторной [3]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять развитие морфологии, связанной с БВИ, но с ее развитием могут быть связаны следующие факторы; [3]
Пациенты с подозрением на синдром БВИ обычно сообщают о скованности и боли в бедре и/или паху. Неоднородность диагностических критериев в прошлых исследованиях означала, что было трудно определить полный спектр физических нарушений, связанных с БВИ [11]. Однако считается, что боль от БВИ обычно усиливается при занятиях спортом с ускорением, а также приседаниями, подъемами по лестнице и длительным сидением [12]. При БВИ, который, возможно, перешел в остеоартрит тазобедренного сустава, могут быть выявлены признаки и симптомы, более типичные для этого состояния.
В Уорикском соглашении по синдрому БВИ, опубликованном в 2016 году, авторы отметили, что для диагностики БВИ требуется определенная триада симптомов, клинических данных и результатов визуализации [2].
Симптомы
Клинические находки
Frangiamore и соавт. (2017) представили видео с обзором рекомендованного ими обследования тазобедренного сустава.
Был предложен и протестирован метод оценки контактного давления в бедре во время сгибания для морфологии кулачка [19]. Поскольку это измерение выполняется с помощью волоконно-оптического преобразователя во время артроскопической операции, таким образом, диагноз БВИ уже будет поставлен до этого момента [19]. Тем не менее, Kaya (2017) предполагает, что это внутрисуставное измерение будет полезно для; [19]
Острая боль в тазобедренном суставе из-за опухоли, инфекции, септического артрита, остеомиелита, перелома и аваскулярного некроза - это состояния, которые следует исключить [20]. У спортсменов другие причины боли в бедре включают патологию паховой области, патологию приводящих мышц и спортивную пубалгию [13].
Исследователи все еще пытаются определить наилучший подход к терапии этого состояния. На сегодняшний день широко использовалась артроскопия тазобедренного сустава, но ранние отчеты, как правило, ограничивались уровнем когорты, обычно показывали только краткосрочные преимущества и, как правило, были написаны хирургами, что создавало возможность предвзятости [5][15][22][23]. В дополнение, Peters и соавт. (2017) заявили, что они обнаружили неоднородность хирургических критериев, описанных в литературе, что заставило их задаться вопросом, действительно ли во всех исследованиях лечилось одно и то же состояние [24]. Они обнаружили, что только 56 % рассмотренных исследований включали по крайней мере один хирургический критерий из каждой из трех категорий, рекомендованных в Соглашении Уорика [24]. Кроме того, подавляющее большинство исследований (92 %) включали диагностическую визуализацию в качестве критерия, тем не менее, в настоящее время нет единого мнения относительно конкретных методов визуализации или предельных значений для определения того, когда показана операция [24]. В этом обзоре было установлено, что неудачное консервативное лечение является нечастым хирургическим критерием [24]. Вопрос о неоднородности диагностических и хирургических критериев в исследовании поднимался многими авторами [11][15][17]. Рейман и Торбург (2015) сравнили быстрый рост хирургической коррекции БВИ с ростом числа артроскопий плечевого сустава в период с 2000 по 2010 год, который не был основан на качественных доказательствах. Они резюмировали состояние исследований по БВИ следующим образом: "клинические впечатления об улучшении после лечения часто кажутся благоприятными, но эти впечатления могут быть обманчивыми, когда не учитываются действительные показатели результатов, спонтанное выздоровление и/или эффекты плацебо" [15].
Таким образом, эти различные вопросы следует учитывать при попытке определить наилучший курс действий для пациента с синдромом БВИ. В соответствии с Соглашением Уорика по синдрому БВИ (2016) авторы заявили, что "в настоящее время нет доказательств высокого уровня, подтверждающих выбор окончательного лечения синдрома БВИ", поэтому для каждого пациента следует рассмотреть все варианты и выбрать подход на основе совместного процесса принятия решений [2]. В то же время необходимо провести высококачественные исследования, чтобы уточнить эффективность хирургического лечения БВИ по сравнению с хирургическим, а также определить, может ли корректирующая хирургия предотвратить ОА, как это предлагается [15].
Хирургическое лечение
Артроскопия является наиболее распространенной хирургической процедурой при БВИ, обсуждаемой в литературе. Точный характер каждой операции варьируется в зависимости от клинического суждения лечащего хирурга, основанного на предоперационном тестировании и интраоперационных результатах, но, как правило, включает в себя вертлужную впадину (срез и изменение формы вертлужного обода), восстановление/обработку и/или феморопластику (изменение формы соединения) [23].
Основываясь на систематическом обзоре, проведенном Diamond и соавт. (2015), артроскопия тазобедренного сустава для БВИ, по-видимому, улучшает ДД в сагиттальной плоскости, но не во фронтальной плоскости во время ходьбы [11]. Кроме того, ограничения в области тазобедренного сустава во время подъема по лестнице не улучшились после хирургической коррекции морфологических данных, что привело авторов к предположению, что функция тазобедренного сустава в сагиттальной и поперечной плоскостях может не разрешиться спонтанно после операции и что пациентам может потребоваться послеоперационная тренировка, чтобы восстановить нормальный функциональный диапазон движений [11].
Частота хирургических осложнений, о которых сообщается в литературе, различна [13]. В систематическом обзоре, опубликованном в 2017 году, частота осложнений в 3,3 % была рассчитана на основе данных артроскопии тазобедренного сустава, опубликованных в англоязычной литературе [25]. Потенциальные осложнения при хирургическом лечении включают следующее:
Хирургические осложнения являются рекомендуемой областью будущих исследований, которые помогут в процессе принятия клинических решений [15].
Операция с программой послеоперационной физиотерапии
Было установлено, что добавление программы реабилитации, назначенной физиотерапевтом после артроскопии, улучшило первичные результаты до клинически значимой степени через 14 недель после операции по сравнению с контрольной группой, которая следовала программе самолечения под общим руководством своего хирурга [22]. В том же исследовании результаты через 24 недели были неубедительными из-за небольшого размера выборки [22]. Физические результаты в этом исследовании не оценивались.
Участники группы физиотерапевтического лечения посетили один дооперационный и шесть послеоперационных 30-минутных сеансов с физиотерапевтом [22]. Послеоперационные визиты проходили в среднем с интервалом в две недели и заканчивались через 12 недель. Лечение во время этих сеансов состояло из обучения, мануальной терапии (обязательное освобождение ключевых триггерных точек, дополнительная мобилизация поясницы) и, начиная с 6-8 недель после операции, функциональных и спортивных упражнений [22]. Тренировки в обычной спортивной обстановке пациента начались через 10-12 недель после операции [22]. Кроме того, эти пациенты выполняли ежедневную домашнюю программу упражнений (см. Таблицу упражнений ниже) и программу занятий в тренажерном зале и водных видах спорта без присмотра (ходьба в бассейне, велотренажер, кросс-тренажер и, в конечном счете, плавание и снижение сопротивляемости организма) не реже двух раз в неделю [22].
Casertelli и соавт. (2016) предполагают, что улучшение нервно-мышечной функции бедра должно быть целью консервативных протоколов при синдроме БВИ из-за слабости глубокой мускулатуры бедра и ожидаемого последующего снижения динамической стабильности тазобедренного сустава [10]. Эти авторы рекомендуют включать специфические для бедра и функциональные упражнения для укрепления нижних конечностей, стабильности кора и постурального баланса [10]. Для улучшения динамической стабильности бедра следует уделять особое внимание укреплению глубоких наружных ротаторов бедра, отводящих мышц и сгибателей в поперечной, фронтальной и сагиттальной плоскости [10]. С помощью этого подхода авторы предполагают, что, по крайней мере, для некоторых пациентов с симптоматическим БВИ, нагрузка на лабрум может быть уменьшена, что затем облегчит регуляцию ноцицептивных нейротрансмиттеров в лабруме [10]. Кроме того, укрепление может помочь при более генерализованном воспалении в тазобедренном суставе, которое является общим для синдрома БВИ [10].
Mansell и соавт. 2018
В рандомизированном контролируемом исследовании Mansell и соавт. (2018) сравнили результаты лечения пациентов при хирургическом вмешательстве и физиотерапии [26]. Группа испытуемых состояла из 58,8 % мужчин со средним возрастом 30,1 года [26]. Подходящие субъекты должны были иметь диагноз БВИ и/или разрыв лабрума, а также сообщать о боли в передней части бедра или паха, испытывать боль при тесте FADIR (пассивное сгибание, приведение, внутренняя ротация), испытывать боль при пассивном или активном сгибании и испытывать облегчение боли при внутрисуставной инъекции. Результатами были Оценка бедра (включая ежедневную активность и спортивные показатели), Международный инструмент оценки результатов бедра, Глобальный рейтинг изменений и возвращения к работе. Хирургическая процедура включала в себя возможную комбинацию пластики или удаления лабрума, обрезки вертлужной впадины и/или бедренной пластики, по определению хирурга. Протокол физиотерапии был адаптирован к каждому субъекту на основе стандартизированной оценки, проведенной физиотерапевтом. Программа может состоять из мануальной терапии, упражнений на контроль моторики и упражнений на подвижность/растяжку следующим образом: [23]
В течение двух лет наблюдения не было обнаружено статистически значимых различий в результатах между оперированной и неоперированной группами, и в среднем испытуемые в обеих группах не сообщали об улучшении своего состояния. Наблюдался высокий процент перехода испытуемых из группы физиотерапии в группу хирургии. Осложнения после операции были незначительными. Пятнадцать процентов пациентов перенесли дополнительные операции, и у 11,4 % пациентов был диагностирован остеоартрит тазобедренного сустава в течение двух лет наблюдения. Авторы рекомендовали изучить факторы, которые будут предсказывать успех хирургических и нехирургических результатов, например, тип операции, результаты базовой визуализации, причины переходов, степень существующей дегенерации [23]. Они также предложили продолжить изучение оптимального времени, дозировки и выбора упражнений в рамках программы. Наконец, авторы отметили, что необходимо учитывать ожидания пациентов и что, если они не желают пробовать консервативные варианты, может потребоваться просвещение в отношении того факта, что: [23]
Персонализированная терапия тазобедренного сустава – The UK FASHIoN Trial
В рамках подготовки к РКИ, сравнивающему артроскопию тазобедренного сустава с "лучшим консервативным лечением", Wall и соавт. (2016) разработали протокол консервативного лечения, основанный на систематическом обзоре литературы и исследовательской группе Delphi [8]. Основываясь на пилотном исследовании, проведенном той же группой, авторы заявили, что, по их мнению, персонализированная терапия тазобедренного сустава "безопасна и эффективна в "реальном мире" НСЗ" (Национальная служба здравоохранения Великобритании). В настоящее время проводится полное исследование The UK FASHIoN, и, таким образом, пока нет результатов [27].
Индивидуальный протокол терапии тазобедренного сустава рассчитан на 12 недель с минимум тремя очными и тремя контактами по телефону/электронной почте с лечащим физиотерапевтом. Для целей The UK FASHIoN было разрешено не более 10 контактов с физиотерапевтом. Полный протокол выглядит следующим образом: [8]
Гидротерапия, иглоукалывание, электротерапия и силовые мануальные техники были исключены из протокола [8].
Newcomb и соавт. (2018) исследовали непосредственные и долгосрочные последствия ношения брейса (модель Don Joy S.E.R.F./Стабильность за счет наружной ротации модели бедренной кости). Они обнаружили, что брейс действительно изменял кинематику пациентов с БВИ, ограничивая движения, которые были связаны с импинджментом бедра (сгибание, внутреннее вращение и приведение бедра) во время обычных занятий (приседание, подъем по лестнице и спуск по лестнице). Также был изучен присед на одной конечности, но брейс не изменил кинематику, связанную с этой задачей. Однако выявленные кинематические изменения не привели к уменьшению боли или улучшению результатов, о которых сообщили пациенты, ни сразу, ни после четырех недель ежедневного использования брейса. Вывод авторов состоял в том, что может существовать подгруппа пациентов с синдромом БВИ, которым может быть полезна фиксация, но, основываясь на их конкретном исследовании, использование фиксации не поддерживается в качестве общей консервативной терапии для этого состояния.
Пациенты, получающие лечение от симптоматического синдрома БВИ, часто сообщают об улучшении своих симптомов и могут вернуться к своей обычной деятельности [2]. Однако долгосрочный прогноз неизвестен, равно как и неизвестно, предотвращает ли лечение синдрома БВИ развитие ОА тазобедренного сустава [2]. По мнению авторов Соглашения Уорика, симптомы синдрома БВИ, вероятно, ухудшатся, если не будет обеспечено лечение [2].
Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram
WhatsApp
г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00