Синдром крестцово-подвздошного сочленения

Синдром крестцово-подвздошного сочленения (sacroiliac joint syndrome), или дисфункция крестцово-подвздошного сустава, — собирательное название боли, источником которой служит крестцово-подвздошный сустав. Её связывают с нарушением подвижности сустава — избыточной или недостаточной — и перегрузкой его связок. На этот сустав приходится 15–30% случаев механической боли в пояснице.

Поставить диагноз непросто: симптомы похожи на другие причины боли в пояснице и ягодице, поэтому синдром часто пропускают. Воспаление сустава при ревматических и инфекционных заболеваниях разобрано в статье «Сакроилеит».

Коротко о главном

• Синдром крестцово-подвздошного сочленения — боль, источником которой служит крестцово-подвздошный сустав; на него приходится 15–30% случаев механической боли в пояснице.
• Его вызывают травмы, беременность, асимметричная нагрузка и разная длина ног.
• Боль локализуется над суставом у задней верхней подвздошной ости, может отдавать по задней поверхности бедра, но не ниже коленного сустава.
• Диагноз основан на сочетании трёх и больше провокационных тестов, а самый точный способ — диагностическая блокада с анестетиком.
• Основа лечения — упражнения на стабилизацию таза, мануальная терапия и при нестабильности тазовый пояс.

Причины

Точную причину часто установить не удаётся. Чаще всего боль связана с:

• травмой — падением на ягодицу, ударом, автомобильной аварией: связки сустава повреждаются, движения в нём становятся избыточными, а со временем может развиться остеоартроз;
• беременностью — гормоны расслабляют крестцово-подвздошные связки, а прибавка веса увеличивает нагрузку на сустав;
• асимметричной нагрузкой — разной длиной ног, нарушениями походки, повторяющимися движениями в спорте;
• особенностями строения крестца, которые видны на рентгенограмме;
• спондилодезом поясничного отдела в прошлом — после него нагрузка на крестцово-подвздошный сустав растёт.

Синдром встречается у мужчин и у женщин, чаще у взрослых с малоподвижным образом жизни и ожирением.

Клиническая картина

• Боль в пояснице и ягодице непосредственно над суставом, рядом с задней верхней подвздошной остью. Её описывают как острую, тупую, ноющую, колющую или стреляющую.
• Боль может отдавать по задней поверхности бедра, обычно не ниже коленного сустава, и тогда её легко принять за корешковую.
• Боль усиливается при долгом сидении, лёжа на больной стороне, при подъёме по лестнице, наклоне вперёд и вставании со стула.
• Пальпация у задней верхней подвздошной ости болезненна.
• Признаков поражения нервного корешка — онемения, слабости, снижения рефлексов — нет.

Диагностика

Обследование включает осмотр тазобедренных суставов и их подвижности, тест Тренделенбурга, пальпацию области сустава и измерение длины ног — его выполняют всем пациентам с подозрением на синдром.

Провокационные тесты нагружают сустав и воспроизводят боль. По отдельности они малоинформативны, но если положительны три теста и больше, вероятность того, что боль исходит из крестцово-подвздошного сустава, высокая:

• тест дистракции — лёжа на спине, врач давит на передние верхние подвздошные ости кнаружи и назад;
• тест компрессии — лёжа на боку, врач давит сверху на гребень подвздошной кости;
• тест давления на бедро (thigh thrust) — лёжа на спине, бедро согнуто до 90°, врач давит вдоль бедренной кости;
• тест давления на крестец (sacral thrust) — лёжа на животе, врач давит на крестец сверху вниз;
• тест Генслена (Gaenslen) — одну ногу прижимают к груди, другая свешивается с края кушетки;
• тест Патрика (FABER) — сгибание, отведение и наружная ротация бедра.

Тесты на подвижность и положение костей таза, например тест Жиллета (Gillet), надёжностью не отличаются.

Рентгенография, КТ и МРТ дисфункцию не подтверждают, но исключают другие причины боли — сакроилеит, переломы, опухоли. Самый точный способ подтвердить источник боли — диагностическая блокада: анестетик вводят в сустав под рентгеновским, КТ- или УЗИ-контролем, и боль заметно уменьшается.

Дифференциальная диагностика

• корешковая боль при грыже межпозвонкового диска;
• фасеточный синдром поясничного отдела;
• синдром грушевидной мышцы;
• анкилозирующий спондилит и другие спондилоартриты;
• вертельный бурсит и поражения тазобедренного сустава;
• переломы бедренной кости и костей таза.

Лечение

Лечение обычно консервативное, и лучшие результаты даёт работа команды: физического терапевта, специалиста по лечению боли и врача. В остром периоде используют холод и короткий курс нестероидных противовоспалительных препаратов. Основа лечения — обучение, упражнения и мануальная терапия, а также поддержание нормального веса и регулярная физическая активность.

При стойкой боли рассматривают инъекции кортикостероида в сустав и радиочастотную денервацию. Операция — фиксация сустава (артродез) — крайняя мера: её результаты не всегда хорошие, особенно у малоактивных пациентов.

Реабилитация

Цели реабилитации — уменьшить боль, восстановить подвижность и улучшить контроль мышц, которые стабилизируют таз. Важная часть — советы по осанке и эргономике, чтобы снизить риск повторной перегрузки.

Мануальная терапия

Мобилизация и манипуляции на крестцово-подвздошном суставе и на поясничном отделе уменьшают боль и улучшают функцию. При смещении тазовой кости используют мягкие техники с напряжением мышц пациента для её задней или передней ротации. Мануальную терапию сочетают с упражнениями.

Тазовый пояс

При нестабильности сустава помогает тазовый пояс. Его располагают чуть ниже передних верхних подвздошных остей — так он эффективнее, чем на уровне лобкового симфиза. Сильно затягивать пояс не нужно: стабильность от этого не растёт, а давление на кожу вызывает дискомфорт. Пояс носят во время нагрузок, обычно до 6–12 недель, вместе с упражнениями и снимают, когда улучшится контроль мышц пояснично-тазовой области.

Упражнения на стабилизацию

Упражнения — основа программы. Ключевые мышцы — поперечная мышца живота и многораздельная мышца: их натяжение действует на сустав как естественный тазовый пояс, и для стабильности таза достаточно умеренного усилия, около 30–40% от максимального.

1. Изолированное сокращение. На выдохе мягко и медленно подтянуть низ живота ниже пупка, не двигая верхней частью живота, спиной и тазом. Физический терапевт может пальпировать многораздельные мышцы, чтобы проверить их включение.
2. На четвереньках с нейтральным положением позвоночника: поочерёдный подъём рук, затем ног, затем противоположных руки и ноги.
3. Сидя на неустойчивой опоре, при ходьбе и в повседневных делах — удерживать лёгкое напряжение этих мышц.
4. Ягодичный мост на двух ногах, затем на одной, затем на мяче.

Частые вопросы