Сакроилеит

Сакроилеит — воспалительное поражение крестцово-подвздошного сустава, проявляющееся болью в пояснично-тазовой области. Крестцово-подвздошный сустав (КПС) соединяет подвздошные кости с крестцом и играет ключевую роль в передаче нагрузки между туловищем и нижними конечностями. Воспаление этого сустава может быть как изолированным, так и вторичным проявлением системных заболеваний.

Сакроилеит нередко оказывается трудным для диагностики, поскольку его клиническая картина схожа с другими источниками поясничной и ягодичной боли. Он может иметь инфекционную, ревматическую, лекарственную или онкологическую природу. В ряде случаев сакроилеит является ранним или ведущим проявлением аксиального спондилоартрита и других серонегативных спондилоартропатий.

Причины возникновения

Причины возникновения сакроилеита разнообразны и могут включать дегенеративные, воспалительные, инфекционные и механические факторы. Воспаление крестцово-подвздошного сустава нередко сопровождается выраженной болью и функциональными нарушениями.

• Дегенеративные изменения

Остеоартроз может приводить к дегенерации сустава, нарушению его подвижности и развитию болевого синдрома в области КПС. Характерна дисфункция сочленения с формированием вторичного воспаления.

• Воспалительные заболевания

Спондилоартропатии — одна из наиболее частых причин сакроилеита. Воспаление КПС может наблюдаться при:

• анкилозирующем спондилите;
• псориатическом артрите;
• артропатиях, связанных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника;
• недифференцированных спондилоартропатиях;
• болезни Бехчета, гиперпаратиреозе и других системных патологиях.

Симметричный сакроилеит характерен более чем в 90% случаев анкилозирующего спондилита и в 2/3 случаев реактивного и псориатического артрита. При этом одностороннее поражение чаще встречается при псориатическом и реактивном артрите, а также при заболеваниях, связанных с воспалительными заболеваниями кишечника [4][5].

• Инфекционные причины

Пиогенный сакроилеит — наиболее частая причина острого воспаления КПС. Возбудителями чаще являются бактерии, проникающие в сустав гематогенным путём. В клинических наблюдениях бактериальный артрит выявляется в 82,3% случаев, из них пиогенный — в 70,6%.

• Механические и травматические причины

Травматическое воздействие может вызвать повреждение или перегрузку крестцово-подвздошного сочленения. К факторам риска относят падения, чрезмерные нагрузки и спортивные травмы.

• Беременность и роды

Гормон релаксин, выделяемый в период беременности, способствует физиологическому расслаблению связочного аппарата таза. Это может вызывать нестабильность КПС и воспаление. Дополнительную нагрузку создаёт увеличение массы тела. Гинеко-акушерские факторы рассматриваются как основная причина сакроилеита в 47% случаев, преимущественно у женщин молодого возраста (средний возраст — 25,6 года) [1].

Распределение боли и клинические наблюдения:

• в 94% случаев боль локализуется в ипсилатеральной ягодице;
• в 74% — в средней линии поясницы;
• отражённая боль наблюдается в нижней конечности (50%), поясничной области (6%), паху (4%) и нижней части живота (2%).

Общая госпитальная распространённость заболеваний крестцово-подвздошного сустава составляет 0,55%, при этом преобладают женщины (82,35%) [1].

Клиническая картина

Сакроилеит, как правило, проявляется болью в поясничной и ягодичной областях. Это одно из характерных состояний, сопровождающих воспаление крестцово-подвздошного сустава, и может вызывать как локальные, так и отражённые болевые симптомы.

Характеристика боли:

• Боль обычно локализуется ниже линии пояса, в одной или обеих ягодицах, реже — в области таза, бедра, паха или голени.
• Часто описывается как колющая, острая или «хлопающая», но может быть и тупой, ноющей.
• Усиливается:

• при длительном сидении;
• при ротационных движениях туловища;
• при подъеме по лестнице или наклоне вперед;
• при смене положения (например, переход из положения сидя в положение стоя);
• во время сна и в положении лёжа или сидя.

• Может сопровождаться снижением качества сна и утренней скованностью.
• Может распространяться в заднелатеральную часть бедра и далее вниз по одной или обеим ногам.
• Возможна иррадиация в паховую область.

Сопутствующие жалобы:

• дискомфорт в положении сидя или лёжа;
• трудности при переходных движениях;
• нарушения сна.

Диагностика сакроилеита

Диагностика сакроилеита представляет собой сложную задачу из-за сходства симптоматики с другими источниками боли в пояснично-тазовой области. Подход к диагностике должен быть комплексным.

При сборе анамнеза важно уточнить наличие признаков системного воспалительного или инфекционного заболевания:

• лихорадка;
• озноб;
• ночная потливость;
• потеря массы тела;
• наличие воспалительных или аутоиммунных заболеваний в анамнезе.

Наличие указанных симптомов может свидетельствовать о системной патологии (включая инфекции и серонегативные спондилоартропатии) и требует более углублённого обследования [1][6][7].

Лабораторные исследования

При подозрении на воспалительную или системную природу заболевания показано выполнение расширенного анализа крови:

• СОЭ (скорость оседания эритроцитов);
• С-реактивный белок (СРБ);
• HLA-B27 (ассоциирован с серонегативными спондилоартропатиями);
• антинуклеарные антитела (АНА);
• ревматоидный фактор (РФ);
• при подозрении на опухолевый процесс — онкомаркеры [1].

Методы визуализации

• Рентгенография. Начальный метод визуализации, несмотря на ограниченную чувствительность на ранних стадиях:

• склероз замыкательных пластин, преимущественно на стороне подвздошной кости;
• нечеткие суставные контуры;
• расширение или сужение суставной щели.

• Компьютерная томография (КТ). Позволяет визуализировать мелкие эрозии, склероз, субхондральные изменения и деформации. Не рекомендована для первичной диагностики или динамического наблюдения из-за радиационной нагрузки.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод выбора на ранних стадиях воспаления:

• отек костного мозга;
• жидкость в суставе;
• отеки мягких тканей;
• чувствительность до 54%, особенно при острых формах [6].

Инъекционный тест под контролем КТ или рентгеноскопии является золотым стандартом подтверждения источника боли. Введение анестетика в полость сустава, приводящее к уменьшению боли, подтверждает причастность КПС к симптомам. Совмещённое использование КТ и рентгенографии обеспечивает точность до 95% [6].

Физикальное обследование

Физикальное обследование может выявить:

• асимметрию таза;
• различие в длине ног;
• отклонения оси позвоночника;
• боль при движениях или пальпации в области КПС.

Положительные тесты повышают вероятность сакроилеита, особенно при совпадении нескольких из них:

• пальпация зоны Фортина — воспроизведение боли в проекции КПС;
• тест FABER (сгибание, отведение, наружная ротация бедра);
• тест дистракции — компрессия передних верхних подвздошных остей;
• тест компрессии — давление на гребни подвздошных костей;
• тест Гаенслена — растяжение КПС за счёт свешивания поражённой ноги;
• тест траста бедра — аксиальное давление на согнутое бедро;
• тест траста крестца — вертикальное давление на крестец в положении лёжа на животе.

Дифференциальная диагностика

Дифференциация сакроилеита необходима при наличии боли в пояснично-тазовой области, особенно при отсутствии системных признаков. Следует исключать:

• анкилозирующий спондилит;
• инфекционный сакроилеит;
• синдром грушевидной мышцы;
• перелом бедренной кости;
• тендинопатии тазобедренного сустава;
• вертельный бурсит;
• укорочение конечности;
• слабость ягодичных мышц;
• напряжение паравертебральных или тазовых мышц [1][8][9].

Методы лечения сакроилеита

Тактика лечения сакроилеита зависит от причины воспаления, степени выраженности симптомов и реакции на консервативную терапию. Наиболее эффективный подход сочетает медикаментозное лечение, физическую терапию и, при необходимости, интервенционные или хирургические методы.

Консервативное лечение

• Физические методы

На ранних стадиях возможно применение:

• тепла (для релаксации мышц и улучшения кровообращения);
• холода (для уменьшения воспаления);
• чередования тепла и холода (в зависимости от клинической картины).

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Назначаются в остром периоде с целью уменьшения воспаления и болевого синдрома. Эффективность снижается при переходе процесса в хроническую фазу.

• Реабилитация

Является важнейшим компонентом лечения сакроилеита:

• при гипермобильности КПС — направлена на стабилизацию и укрепление пояснично-тазовой мускулатуры;
• при гипомобильности — способствует увеличению амплитуды движений и улучшению функции сустава.

Программа упражнений подбирается индивидуально и может включать элементы мышечной активации, постизометрической релаксации, мобилизации мягких тканей, а также нейромышечной тренировки.

Интервенционные методы

• Внутрисуставные инъекции

Могут использоваться как в диагностических, так и в терапевтических целях:

• введение местного анестетика и кортикостероидов;
• повторное введение возможно при отсутствии улучшения на более чем 50% в течение 6-8 недель.

• Радиочастотная абляция

Показана при устойчивом болевом синдроме, не поддающемся терапии:

• проводится абляция латеральных ветвей S1-S3;
• обеспечивает более длительный эффект по сравнению с инъекциями;
• применяется как альтернатива хирургическому лечению.

Хирургическое лечение

• Фиксация крестцово-подвздошного сустава (артродез)

Показана при хронической, резистентной к другим методам боли:

• выполняется с помощью винтов или специальных имплантатов;
• рассматривается как метод последнего выбора;
• требует предварительной тщательной диагностики и исключения других источников боли [1].

Реабилитация при сакроилеите

Реабилитация при сакроилеите направлена на снижение воспаления, восстановление функции крестцово-подвздошного сустава и стабилизацию опорно-двигательного аппарата. Подход должен быть индивидуализирован и учитывать характер дисфункции КПС (гипермобильность или гипомобильность), фазу заболевания и выраженность болевого синдрома.

Общие рекомендации:

• избегать сгибаний, скручиваний и боковых наклонов в крайние положения;
• при подъеме с пола использовать технику с согнутыми коленями, избегая чрезмерного наклона туловища;
• поддерживать нейтральное положение позвоночника в положении сидя, рекомендуется использовать поясничную опору на офисных стульях и в автомобиле [12];
• во время сна при положении на спине — подушка под колени, при положении на боку — подушка между колен, возможно, дополнительная под поясницу;
• тепло и/или холод в остром периоде способствуют уменьшению боли и воспаления. Можно применять чередование холода и тепла [13];
• для гипермобильных пациентов рекомендуется тазовый пояс, который обеспечивает компрессию и уменьшает подвижность КПС. Используется во время физической активности или упражнений. Может применяться до 10-12 недель [14–16].

После уменьшения острого воспаления включаются мягкие упражнения на растяжку:

• боковые наклоны туловища;
• подтягивание коленей к груди;
• наклоны таза в положении лёжа.

Растяжка должна быть безболезненной или вызывать лишь лёгкий дискомфорт. Основная цель — восстановление подвижности пояснично-крестцового отдела, паравертебральной, ягодичной мускулатуры и КПС [17].

Центральное место в реабилитации занимает тренировка стабилизаторов таза и туловища. Целевые мышцы:

• поперечная мышца живота;
• многораздельная мышца;
• мышцы тазового дна.

Методы тренировки:

• начальное обучение изолированному сокращению поперечной мышцы живота;
• затем — совместное сокращение поперечной и многораздельной мышц;
• оптимальное исходное положение — на четвереньках с нейтральным положением позвоночника;
• по мере прогресса — переход к более сложным вариантам.

Дополнительные упражнения:

• модифицированные приседания;
• боковые наклоны с отягощением;
• упражнения на активацию мышц тазового дна.

Тренировка мышц тазовой диафрагмы и поперечных мышц живота помогает уменьшить вертикальные сдвиговые силы и повысить стабильность КПС.

Финальный этап и профилактика:

• назначаются аэробные нагрузки: лёгкий бег, ходьба, водная аэробика [18–22];
• при наличии нарушений длины ног или паттернов ходьбы необходима их коррекция;
• если сакроилеит вторичен к спондилоартропатиям, требуется лечение основного заболевания [23–27].

Упражнения при сакроилеите

Упражнения при сакролеите включены в комплекс упражнений для поясничного отдела и тазобедренного сустава.

Заключение

Эффективное лечение сакроилеита требует мультидисциплинарного подхода с участием ревматолога, физического терапевта и при необходимости других специалистов. Важнейшей составляющей успешного исхода является активное участие пациента в процессе лечения, в том числе — соблюдение рекомендаций по физической активности, питанию и образу жизни.

Пациенты должны быть информированы о доброкачественном характере заболевания и высокой эффективности консервативной терапии. Обучение пациента помогает улучшить приверженность и снижает риск рецидивов. Необходимо поощрять:

• регулярные физические упражнения;
• поддержание нормального веса;
• отказ от вредных привычек;
• соблюдение рационального режима труда и отдыха.

Существуют убедительные доказательства, что физически активные пациенты демонстрируют лучшие функциональные и субъективные исходы в долгосрочной перспективе.