Сакроилеит

Есть вопросы по лечению сакроилеита?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

  • лично: очный прием в Москве
  • дистанционно: онлайн-консультация по видеосвязи

Стоимость консультации 1 900 руб.

Запись по телефону +7 925 219 24 99

Определение/описание

Сакроилеит — это состояние, характеризующееся воспалением крестцово-подвздошного сустава и болью. Крестцово-подвздошный сустав (КПС) является одним из самых больших суставов в человеческом теле. Дисфункция КПС может приводить к боли в ягодицах и пояснице. Данный сустав соединяет тазовые кости с крестцом.

Сакроилеит — это 

  • Часто это диагноз исключения.
  • Иногда его достаточно трудно диагностировать, потому что его симптомы похожи на симптомы других состояний, связанных с болью в пояснице.
  • Сакроилеит часто упускается из виду как источник боли в пояснице или ягодицах.
  • Может иметь дегенеративную природу, но это достаточно редкое явление.
  • Может быть вторичным проявлением ревматических, инфекционных, лекарственно-индуцированных или онкологических заболеваний.

Некоторые конкретные примеры не дегенеративных состояний, которые могут привести к сакроилеиту, — это анкилозирующий спондилит, псориатическая артропатия, болезнь Бехчета, гиперпаратиреоз и различные пиогенные источники. [1]

Сакроилеит является первичным проявлением аксиального спондилоартрита (аксСпА) и может наблюдаться также при многих других ревматических и неревматических заболеваниях. [2]

Клинически значимая анатомия

Крестец сочленяется с подвздошными костями, что помогает распределить вес тела на таз.

Капсула сустава КПС относительно тонкая и часто образует дефекты, которые позволяют жидкости, такой как суставной выпот или гной, просачиваться в окружающие структуры. [1]

Крестцово-подвздошный сустав

  • Это истинный диартродиальный сустав, суставные поверхности которого разделены суставным пространством, содержащим синовиальную жидкость; сустав окружен фиброзной капсулой.
  • Необходим для эффективной передачи нагрузки с позвоночника на нижние конечности.
  • КПС обладает уникальными характеристиками, которые обычно не встречаются в других диартродиальных суставах.
  • Состоит из фиброзного хряща в дополнение к гиалиновому хрящу и характеризуется прерывистостью задней капсулы, с гребнями и впадинами, которые минимизируют движение и повышают стабильность.
  • Данный сустав обильно снабжен ноцицепторами и проприоцепторами. Получает свою иннервацию от вентральных ветвей L4 и L5, верхнего ягодичного нерва и дорсальных ветвей L5, S1 и S [3]

Этиология

Различные состояния могут приводить к воспалению КПС, что нередко сопровождается выраженной болью.

  • Остеоартрит может вызвать дегенерацию сустава, характеризующуюся дисфункцией сочленения и нарушением его подвижности, что иногда приводит к возникновению сакроилеита.
  • Спондилоартропатии могут вызывать выраженное воспаление КПС, например, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, артрит вследствие хронического воспалительного процесса в кишечнике.
  • Беременность является еще одной причиной воспаления КПС. Это связано с гормоном релаксином, который приводит к расслаблению, растяжению и возможному расширению сустава. Увеличение веса во время беременности также оказывает дополнительную механическую нагрузку на сустав, что приводит к его износу.
  • Травма может вызвать прямой или косвенный стресс и повреждение КПС.
  • Пиогенный (гнойный) сакроилеит является наиболее частой причиной острого сакроилеита.
  • Боль может исходить из сустава, но может также быть связана с задними крестцовыми связками.[1]

Эпидемиология

Сообщения о распространенности боли вследствие поражения крестцово-подвздошного сустава широко варьируют.

  • Некоторые исследования сообщают о распространенности от 10% до 25% у людей с болью в пояснице.
  • У лиц с подтвержденным диагнозом локализация боли была в области ипсилатеральной ягодицы (94% случаев) и по средней линии поясницы (74%).
  • В 50% случаев отраженная боль локализуется в нижней конечности, в 6% случаев — в поясничной области, в 4% — в паху, в 2% — в нижней части живота. [1]
  • Симметричный сакроилеит встречается более чем в 90% случаев анкилозирующего спондилита и в 2/3 случаев реактивного артрита и псориатического артрита.
  • Данное состояние протекает сравнительно легче при одностороннем поражении. Это наблюдается при реактивном артрите, псориатическом артрите, артрите вследствие хронического воспалительного процесса в кишечнике и недифференцированной спондилоартропатии. [4] [5]
  • Госпитальная распространенность заболеваний КПС составляет 0.55%, преобладает женский пол (82.35%), средний возраст 25,58 года. Гинеко-акушерские события являются преобладающими факторами риска (47.05%). Этиологией заболевания являются бактериальный артрит (82.3%), преимущественно пиогенный (70.58%), остеоартрит (11.7%) и анкилозирующий спондилит (5.9%).

Характеристики/Клиническая картина

Сакроилеит обычно проявляется болью в пояснице.

Боль в пояснице является распространенным клиническим проявлением, обычно проявляющимся в виде онемения, хлопающей или щелкающей боли, обычно ниже линии пояса. Это может быть отнесено к паху [6].

Пациенты могут сообщать о

  • Боль в одной или обеих ягодицах, боль в тазобедренном суставе, боль в бедре или даже голени.
  • Боль усиливается после длительного сидения или при вращательных движениях.
  • Дискомфорт во время пребывания в положении лежа или сидя; боль может усиливаться при подъеме по лестнице или в гору.
  • Снижение качества сна. 
  • Боль при смене положения или при переходных движениях (например, переход из положения сидя в положение стоя или из положения лежа на спине в положение сидя). [7]
  • Боль (это варьируется в широких пределах) обычно описывается как острая и колющая, но также может быть описана как тупая и ноющая.

В процессе сбора анамнеза важно выяснить как можно больше деталей. Например, спросите об истории воспалительных заболеваний.

  • Проведите тщательную оценку для выявления системных симптомов, таких как лихорадка, озноб, ночная потливость и потеря веса. Эти симптомы указывают на более серьезный процесс, указывающий на вероятное системное заболевание. [1] Пациенты сообщают о болях в пояснице (ниже L5), болях в ягодицах и/или тазовой области и заднебоковой области бедра, которые могут распространяться вниз по одной или обеим ногам.

Дифференциальная диагностика

Диагностика острого сакроилеита часто является довольно сложной задачей как из-за относительной редкости этого заболевания, так и из-за разнообразного характера боли, часто имитирующей другие, более распространенные патологии.

Вновь возникшая интенсивная боль является основным клиническим проявлением острого сакроилеита. Диагноз острого сакроилеита часто упускается из виду. [8] [9]

  • Анкилозирующий спондилит. 
  • Разница в длине нижних конечностей.
  • Односторонние более слабые конечности или ягодичные мышцы.
  • Напряжение окружающих мышечных структур.
  • Тендинит тазобедренного сустава.  
  • Тендинит / перелом бедренной кости.
  • Синдром грушевидной мышцы. 
  • Инфекция крестцово-подвздошного сустава.
  • Бурсит большого вертела. [1]

Диагностические процедуры

Различные воспалительные состояния могут вызывать или способствовать возникновению боли в суставе.

  • При подозрении на воспалительное заболевание необходимо выполнить полный анализ крови (он должен включать скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, человеческий лейкоцитарный антиген (HLA-B27) и ревматоидный фактор). Хотя рак является гораздо менее распространенной причиной сакроилеита, при подозрении на онкологический процесс подумайте об анализе крови на онкомаркеры. [1]

Рентгенологические исследования

  • Традиционная рентгенография остается первой линией визуализации, несмотря на ее низкую чувствительность и специфичность при раннем начале заболевания.
  • Результаты рентгенографии включают склероз концевых пластин (особенно на стороне подвздошной кости), нерегулярные суставные концевые пластины, расширение суставных пространств.

КТ / МРТ

  • Жидкость в суставе, отек костного мозга и отеки мягких тканей могут быть выявлены с помощью МРТ. Диагностическая чувствительность МРТ при сакроилеите составляет около 54%.  Ислледование также может помочь в различении ревматических и неревматических признаков. [6]
  • КТ-исследования обеспечивают большую чувствительность, точность и детальную информацию по сравнению с обычной рентгенографией.Однако из-за более высокого радиационного облучения не рекомендуется использовать компьютерную томографию для диагностики или последующего наблюдения.

В настоящее время золотым стандартом диагностики дисфункции крестцово-подвздошного сустава является инъекция раствора местного анестетика в сустав под контролем рентгеноскопии или компьютерной томографии: если инъекция снимает боль, подтверждается, что источником боли является крестцово-подвздошный сустав. Одновременное исследование с помощью компьютерной томографии костей и рентгенографии может помочь диагностировать изменения суставов и прогрессирование заболевания с точностью до 95%. [6]

Обследование

  • Хотя это не всегда очевидно, в процессе осмотра может быть выявлена асимметрия таза.
  • Измерение конечностей может исключить разницу в длине ног. Осмотрите позвоночник на предмет любых аномальных искривлений или ротационных отклонений.
  • Амплитуда движений, силовые и неврологические тесты в норме, хотя пациент может испытывать боль во время проведения некоторых из этих тестов.

Специальные провокационные тесты могут быть очень полезны для воспроизведения боли пациента:

  • Воспроизведение боли при пальпации КПС (пальпации зоны Фортина).
  • FABER-тест — воспроизведение боли при сгибании, отведении и наружной ротации бедра.
  • Тест дистракции КПС —воспроизведение боли при компрессии передних верхних подвздошных остей.
  • Тест компрессии КПС — воспроизведение боли при надавливании на гребни подвздошных костей.
  • Тест Гаенслена — воспроизведение боли при сгибании здоровой ноги и свешивании со смотрового стола пораженной ноги. При этом можно давить внизу на пораженную ногу, это приведет к еще большему разгибанию бедра и вызывает напряжение в одноименном КПС.
  • Тест траста бедра — воспроизведение боли при сгибании бедра под 90 градусов и приложении к нему давления, направленного в КПС.
  • Тест траста крестца — воспроизведение боли у пациента, находящегося в положении лежа на животе, при надавливании на крестец вертикально вниз.
  • Вероятность возникновения боли, опосредованной КПС, возрастает по мере увеличения числа положительных провокационных тестов [1].

Медицинское лечение

  • На ранних стадиях лечения могут назначаться тепло, холод или их комбинация.
  • НПВП могут быть назначены во время острой фазы заболевания. По мере того, как оно становится хроническим, их эффективность снижается.
  • С диагностической и терапевтической целью могут быть выполнены внутрисуставные инъекции анестетика/стероида. Если симптоматика сохраняется (от 6 до 8 недель) без улучшения по крайней мере на 50%, можно повторить введение препарата.
  • Физическая терапия является эффективным средством для работы с дисфункцией КПС — если боль вызвана гипермобильностью сустава, то физическая терапия позволяет стабилизировать и укрепить пояснично-тазовую мускулатуру, если боль вызвана неподвижностью, то физическая терапия может помочь увеличить амплитуду движений в КПС.[1]
  • Если предыдущие методы лечения не дают адекватного облегчения, то в некоторых случаях рекомендуется выполнение радиочастотной абляции.
  • При неэффективности указанных мероприятий может быть выполнена операция (фиксация КПС).
  • Обычно хирургическое вмешательство применяется в качестве крайней меры для пациентов с хронической болью. В таких случаях можно рассматривать соединение КПС с помощью винтов КПС [1].

Лечение физиотерапией

Уменьшение воспаления в суставе КПС и повышение гибкости пояснично-крестцового отдела позвоночника и областей КПС являются основными целями лечения.  Дайте советы по правильной технике подъема с задействованием колен. На этой стадии пациент должен избегать таких движений, как наклоны, скручивания и боковые наклоны в крайние положения. Необходимо поддержание правильной осанки, поэтому рекомендуется использовать опору под поясницу для офисного кресла и транспортного средства. [12]

На ранних стадиях лечения тепло, холод или чередование холода с теплом эффективны для уменьшения боли. [13]

На ранней стадии мы можем использовать тазовый пояс (во время физических упражнений и повседневной активности). Это обеспечивает компрессию КПС и снижают их подвижность у «гипермобильных» пациентов. Пояс должен располагаться сзади поперек основания крестца и спереди под передними верхними подвздошными остями. Пояс также можно использовать в хронических случаях (10-12 недель). [14] [15] [16]

Как только острые симптомы уменьшаются, пациент может переходить к упражнениям на мобильность и специальным стабилизирующим упражнениям. Для поддержания подвижности КПС и нижней части спины можно использовать упражнения на растяжку. Эти упражнения включают в себя боковые сгибания, подтягивания коленей к груди и наклоны таза с целью растяжения паравертебральных мышц, ягодичных мышц и КПС. Эти упражнения следует начинать после того, как исчезнут острейшие симптомы.  Каждая растяжка выполняется в подходах по 20. Эти упражнения никогда не должны превышать уровень легкого дискомфорта пациента [17].

Для пациентов с дисфункцией КПС могут быть полезны специальные стабилизирующие упражнения для таза, постуральное обучение и тренировка мышц туловища и нижних конечностей. Поперечные мышцы живота, многораздельные мышцы поясницы и мышцы тазового дна — это мышцы, которые больше всего нуждаются в тренировке. Тренировка поперечной мышцы живота независимо от других мышц живота эффективна для обеспечения большей стабилизации КПС и предотвращения слабости, которая может вызвать боль в пояснице. Поэтому необходимо научить пациента сокращать поперечные мышцы живота и многораздельные мышцы. Кроме того, в программу тренировок следует включить упражнения на специфическое совместное сокращение поперечной мышцы живота и многораздельных мышц. Лучшее положение для обучения пациента совместному сокращению этих мышц — это положение на четвереньках. Как только пациент сможет правильно выполнять мышцы в этом положении, можно переходить к более интенсивным вариантам тренировок.  

Другие примеры упражнений могут включать в себя: модифицированные приседания, боковые наклоны с отягощением и мягкие упражнения на растяжку.

Укрепление мышц тазового дна также важно, поскольку эти мышцы противодействуют боковым движениям тазовых костей, что стабилизирует положение крестца. Активация поперечных мышц живота и мышц тазовой диафрагмы уменьшит вертикальные силы сдвига на КПС и повысит его стабильность.

После реабилитации для предотвращения рецидивов заболевания назначаются аэробные упражнения, такие как легкий бег трусцой и водная аэробика. [18]  [19] [20] [21] [22]

Если у пациента есть несоответствие длины ног или измененный механизм походки, наиболее надежным методом лечения будет исправление основного дефекта. Сакроилеит также является признаком спондилоартропатий.  В этом случае это условие также следует лечить. [23] [24] [25] [26] [27]

Если вы спите на спине, кладите подушку под колени. Если вы спите на боку, кладите подушку между колен (женщинам также может понадобиться подушка под поясницу, чтобы предотвратить изгиб в сторону).

Заключение

Сакроилеит лучше всего лечится в составе мультидисциплинарной бригады, которая может включать физического терапевта и ревматолога. Обучение пациентов — это ключ к хорошим результатам.

  • Пациенты должны быть информированы о том, что данное состояние является доброкачественным и лечится консервативно. 
  • Необходимо поощрять их регулярно выполнять физические упражнения и рационально питаться (существует большое доказательств того, что люди, которые долго остаются физически активными, имеют отличное качество жизни). Также следует отказаться от вредных привычек.  

Итоги

  • Большинство пациентов с сакроилеитом имеют хорошие результаты. Однако восстановление может занять 2-4 недели. Рецидивы встречаются часто, правда если пациенты не меняют свой образ жизни (некоторые исследования свидетельствуют о частоте рецидивов более 30%). [1]

 

Источники

  1. Buchanan BK, Varacallo M. Sacroiliitis. InStatPearls [Internet] 2019 Feb 15. StatPearls Publishing. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448141/ (last accessed 13.6.2020)
  2. Slobodin G, Hussein H, Rosner I, Eshed I. Sacroiliitis–early diagnosis is key. Journal of inflammation research. 2018;11:339.
  3. Stacy L. Forst, PA-C, Michael T. Wheeler, DO, Joseph D. Fortin, DO, and Joel A. Vilensky, PhD, A Focused Review The Sacroiliac Joint: fckLRAnatomy, Physiology and Clinical Significance, Pain Physician. 2006;9:61-68, ISSN 1533-3159
  4. J. Braun, J. Sieper and M. Bollow, Review Article Imaging of Sacroiliitis, Section of Rheumatology, Department of Nephrology and Endocrinology, UK Benjamin Franklin, Free University, Berlin; Department of Radiology, UK Charite´ , Humboldt University, Berlin, Germany,©2000 Clinical Rheumatology (A1)
  5. Peter Huijbregts, PT, MSc, MHSc, DPT, OCS, MTC, FAAOMPT, FCAMT fckLRSacroiliac joint dysfunction: Evidence-based diagnosis,fckLRAssistant Online Professor, University of St. Augustine for Health Sciences, St. Augustine, FL, USA, Consultant, Shelbourne Physiotherapy Clinic, Victoria, BC, Canada,Rehabilitacja Medyczna (Vol. 8, No. 1, 2004)(C)
  6. Baronio M, Sadia H, Paolacci S, Prestamburgo D, Miotti D, Guardamagna VA, Natalini G, Bertelli M. Etiopathogenesis of sacroiliitis: implications for assessment and management. The Korean Journal of Pain. 2020 Oct 1;33(4):294.
  7. Szadek et al. - Diagnostic validity of criteria for sacroiliac joint pain: a systematic review. The Journal of Pain. 2009: 10:354-‐368.fckLRfckLR== Differential Diagnosis ==fckLRfckLRSeronegative spondyloarthopathies with sacroiliitis vs osteitis condensans ilii<sup><ref>Olivieri I., Gemignani G., Camerini E., Semeria R., Christou C., Giustarini S., Pasero G. Differential diagnosis between osteitis condensans ilii and sacroiliitis. J. Rheumatol. 1990; 17(11): 1504-12.
  8. 40. Slipman CW, Whyte WS 2nd, Chow DW, Chou L, Lenrow D, Ellen M (2001) Sacroiliac joint syndrome. Pain Physician 4(2):143–52
  9. Berthelot JM, Labat JJ, Le Goff B, Gouin F, Maugars Y (2006) Provocative sacroiliac joint maneuvers and sacroiliac joint block are unreliable for diagnosing sacroiliac joint pain. Joint Bone Spine 73(1):17–23
  10. Davies, Claire C.1; Nitz, Arthur J. Psychometric properties of the Roland-Morris Disability Questionnaire compared to the Oswestry Disability Index: a systematic review. Physical Therapy Reviews, Volume 14, Number 6, December 2009 , pp. 399-408(10)
  11. Kapura et al. - Cooled radiofrequency system for the treatment of chronic pain from sacroiliitis: the first case-series.
  12. Davies, Claire C.1; Nitz, Arthur J. Psychometric properties of the Roland-Morris Disability Questionnaire compared to the Oswestry Disability Index: a systematic review. Physical Therapy Reviews, Volume 14, Number 6, December 2009 , pp. 399-408(10)
  13. Davies, Claire C.1; Nitz, Arthur J. Psychometric properties of the Roland-Morris Disability Questionnaire compared to the Oswestry Disability Index: a systematic review. Physical Therapy Reviews, Volume 14, Number 6, December 2009 , pp. 399-408(10)
  14. Daniel L Riddle, Janet K Freburger, Symptomatic efficacy of stabilizing treatment versus laser therapy for sub-acute low back pain with positive tests for sacroiliac dysfunction: a randomized clinical controlled trial with 1 year follow-up, North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network*, EUR MED PHYS 2004
  15. Davies, Claire C.1; Nitz, Arthur J. Psychometric properties of the Roland-Morris Disability Questionnaire compared to the Oswestry Disability Index: a systematic review. Physical Therapy Reviews, Volume 14, Number 6, December 2009 , pp. 399-408(10)
  16. Cusi MF; Paradigm for assessment and treatment of SIJ mechanical dysfuntion.; J Bodyw Mov Ther.; 2010;14(2):152-161.
  17. Davies, Claire C.1; Nitz, Arthur J. Psychometric properties of the Roland-Morris Disability Questionnaire compared to the Oswestry Disability Index: a systematic review. Physical Therapy Reviews, Volume 14, Number 6, December 2009 , pp. 399-408(10)
  18. Daniel L Riddle, Janet K Freburger, Symptomatic efficacy of stabilizing treatment versus laser therapy for sub-acute low back pain with positive tests for sacroiliac dysfunction: a randomized clinical controlled trial with 1 year follow-up, North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network*, EUR MED PHYS 2004
  19. Carolyn A. Richardson, Chris J. Snijders, Julie A. Hides, Le´onie Damen, Martijn S. Pas, and Joop Storm. The Relation Between the Transversus Abdominis Muscles, Sacroiliac Joint Mechanics, and Low Back Pain. SPINE 2002; Vol. 27, No.4, p 399–405
  20. Davies, Claire C.1; Nitz, Arthur J. Psychometric properties of the Roland-Morris Disability Questionnaire compared to the Oswestry Disability Index: a systematic review. Physical Therapy Reviews, Volume 14, Number 6, December 2009 , pp. 399-408(10)
  21. C.A. Richardson; Muscle control-pain control. What would you prescribe?; Manual therapy;1995;2-10
  22. J.J.M. Pel; Biomechanical Analysis of Reducing Sacroiliac Joint Shear Load by Optimization of Pelvic Muscle and Ligament Forces; Annals of biomedical engineering; 2008; 36(3): 415–424.
  23. J. J. M. PEL, C. W. SPOOR, A. L. POOL-GOUDZWAARD, G. A. HOEK VAN DIJKE, and C. J. SNIJDERS, Biomechanical Analysis of Reducing Sacroiliac Joint Shear Load by Optimization of Pelvic Muscle and Ligament Forces, Department of Biomedical Physics and Technology, Erasmus MC, PO Box 2040, Rotterdam 3000 CA, The Netherlands, Annals of Biomedical Engineering, Vol. 36, No. 3, March 2008 (© 2008) pp. 415–424
  24. Steven P. Cohen, REVIEW ARTICLE Sacroiliac Joint Pain: A Comprehensive Review of Anatomy, Diagnosis, and Treatment, MD, Pain Management Divisions, Departments of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD and Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC, ©2005 by the International Anesthesia Research Society
  25. Cusi, M.F., Paradigm for assessment and treatment of SIJ mechanical dysfunction, Journal of Bodywork & Movement Therapies (2010), doi:10.1016/j.jbmt.2009.12.004fckLR©2009 Elsevier Ltd. All rights reserved.
  26. Stacy L. Forst, PA-C, Michael T. Wheeler, DO, Joseph D. Fortin, DO, and Joel A. Vilensky, PhD, A Focused Review The Sacroiliac Joint: fckLRAnatomy, Physiology and Clinical Significance, Pain Physician. 2006;9:61-68, ISSN 1533-3159
  27. Stuart Porter; Tidy’s physiotherapy; Churchill Livingstone Elsevier; 14th edition; 2008; p513-530 (BOOK)
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00