Сакроилеит

Сакроилеит (англ. sacroiliitis) — это состояние, характеризующееся воспалением крестцово-подвздошного сустава и болью. Крестцово-подвздошный сустав (КПС) является одним из самых больших суставов в человеческом теле. Дисфункция КПС может приводить к боли в ягодицах и пояснице. Данный сустав соединяет тазовые кости с крестцом.

Сакроилеит — это 

• Часто это диагноз исключения.
• Иногда его достаточно трудно диагностировать, потому что его симптомы похожи на симптомы других состояний, связанных с болью в пояснице.
• Сакроилеит часто упускается из виду как источник боли в пояснице или ягодицах.
• Может иметь дегенеративную природу, но это достаточно редкое явление.
• Может быть вторичным проявлением ревматических, инфекционных, лекарственно-индуцированных или онкологических заболеваний.

Некоторые конкретные примеры не дегенеративных состояний, которые могут привести к сакроилеиту, — это анкилозирующий спондилит, псориатическая артропатия, болезнь Бехчета, гиперпаратиреоз и различные пиогенные источники. [1]

Сакроилеит является первичным проявлением аксиального спондилоартрита (аксСпА) и может наблюдаться также при многих других ревматических и неревматических заболеваниях. [2]

Клинически значимая анатомия

Крестец сочленяется с подвздошными костями, что помогает распределить вес тела на таз.

Капсула сустава КПС относительно тонкая и часто образует дефекты, которые позволяют жидкости, такой как суставной выпот или гной, просачиваться в окружающие структуры. [1]

Крестцово-подвздошный сустав

• Это истинный диартродиальный сустав, суставные поверхности которого разделены суставным пространством, содержащим синовиальную жидкость; сустав окружен фиброзной капсулой.
• Необходим для эффективной передачи нагрузки с позвоночника на нижние конечности.
• КПС обладает уникальными характеристиками, которые обычно не встречаются в других диартродиальных суставах.
• Состоит из фиброзного хряща в дополнение к гиалиновому хрящу и характеризуется прерывистостью задней капсулы, с гребнями и впадинами, которые минимизируют движение и повышают стабильность.
• Данный сустав обильно снабжен ноцицепторами и проприоцепторами. Получает свою иннервацию от вентральных ветвей L4 и L5, верхнего ягодичного нерва и дорсальных ветвей L5, S1 и S [3]

Этиология

Различные состояния могут приводить к воспалению КПС, что нередко сопровождается выраженной болью.

• Остеоартрит может вызвать дегенерацию сустава, характеризующуюся дисфункцией сочленения и нарушением его подвижности, что иногда приводит к возникновению сакроилеита.
• Спондилоартропатии могут вызывать выраженное воспаление КПС, например, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, артрит вследствие хронического воспалительного процесса в кишечнике.
• Беременность является еще одной причиной воспаления КПС. Это связано с гормоном релаксином, который приводит к расслаблению, растяжению и возможному расширению сустава. Увеличение веса во время беременности также оказывает дополнительную механическую нагрузку на сустав, что приводит к его износу.
• Травма может вызвать прямой или косвенный стресс и повреждение КПС.
• Пиогенный (гнойный) сакроилеит является наиболее частой причиной острого сакроилеита.
• Боль может исходить из сустава, но может также быть связана с задними крестцовыми связками.[1]

Эпидемиология

Сообщения о распространенности боли вследствие поражения крестцово-подвздошного сустава широко варьируют.

• Некоторые исследования сообщают о распространенности от 10% до 25% у людей с болью в пояснице.
• У лиц с подтвержденным диагнозом локализация боли была в области ипсилатеральной ягодицы (94% случаев) и по средней линии поясницы (74%).
• В 50% случаев отраженная боль локализуется в нижней конечности, в 6% случаев — в поясничной области, в 4% — в паху, в 2% — в нижней части живота. [1]
• Симметричный сакроилеит встречается более чем в 90% случаев анкилозирующего спондилита и в 2/3 случаев реактивного артрита и псориатического артрита.
• Данное состояние протекает сравнительно легче при одностороннем поражении. Это наблюдается при реактивном артрите, псориатическом артрите, артрите вследствие хронического воспалительного процесса в кишечнике и недифференцированной спондилоартропатии. [4] [5]
• Госпитальная распространенность заболеваний КПС составляет 0.55%, преобладает женский пол (82.35%), средний возраст 25,58 года. Гинеко-акушерские события являются преобладающими факторами риска (47.05%). Этиологией заболевания являются бактериальный артрит (82.3%), преимущественно пиогенный (70.58%), остеоартрит (11.7%) и анкилозирующий спондилит (5.9%).

Клиническая картина

Сакроилеит обычно проявляется болью в пояснице.

Боль в пояснице является распространенным клиническим проявлением, обычно проявляющимся в виде онемения, хлопающей или щелкающей боли, обычно ниже линии пояса. Это может быть отнесено к паху [6].

Пациенты могут сообщать о

• Боль в одной или обеих ягодицах, боль в тазобедренном суставе, боль в бедре или даже голени.
• Боль усиливается после длительного сидения или при вращательных движениях.
• Дискомфорт во время пребывания в положении лежа или сидя; боль может усиливаться при подъеме по лестнице или в гору.
• Снижение качества сна. 
• Боль при смене положения или при переходных движениях (например, переход из положения сидя в положение стоя или из положения лежа на спине в положение сидя). [7]
• Боль (это варьируется в широких пределах) обычно описывается как острая и колющая, но также может быть описана как тупая и ноющая.

В процессе сбора анамнеза важно выяснить как можно больше деталей. Например, спросите об истории воспалительных заболеваний.

• Проведите тщательную оценку для выявления системных симптомов, таких как лихорадка, озноб, ночная потливость и потеря веса. Эти симптомы указывают на более серьезный процесс, указывающий на вероятное системное заболевание. [1] Пациенты сообщают о болях в пояснице (ниже L5), болях в ягодицах и/или тазовой области и заднебоковой области бедра, которые могут распространяться вниз по одной или обеим ногам.

Дифференциальная диагностика

Диагностика острого сакроилеита часто является довольно сложной задачей как из-за относительной редкости этого заболевания, так и из-за разнообразного характера боли, часто имитирующей другие, более распространенные патологии.

Вновь возникшая интенсивная боль является основным клиническим проявлением острого сакроилеита. Диагноз острого сакроилеита часто упускается из виду. [8] [9]

• Анкилозирующий спондилит. 
• Разница в длине нижних конечностей.
• Односторонние более слабые конечности или ягодичные мышцы.
• Напряжение окружающих мышечных структур.
• Тендинит тазобедренного сустава.  
• Тендинит / перелом бедренной кости.
• Синдром грушевидной мышцы. 
• Инфекция крестцово-подвздошного сустава.
• Бурсит большого вертела. [1]

Диагностические процедуры

Различные воспалительные состояния могут вызывать или способствовать возникновению боли в суставе.

• При подозрении на воспалительное заболевание необходимо выполнить полный анализ крови (он должен включать скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, человеческий лейкоцитарный антиген (HLA-B27) и ревматоидный фактор). Хотя рак является гораздо менее распространенной причиной сакроилеита, при подозрении на онкологический процесс подумайте об анализе крови на онкомаркеры. [1]

Рентгенологические исследования

• Традиционная рентгенография остается первой линией визуализации, несмотря на ее низкую чувствительность и специфичность при раннем начале заболевания.
• Результаты рентгенографии включают склероз концевых пластин (особенно на стороне подвздошной кости), нерегулярные суставные концевые пластины, расширение суставных пространств.

КТ / МРТ

• Жидкость в суставе, отек костного мозга и отеки мягких тканей могут быть выявлены с помощью МРТ. Диагностическая чувствительность МРТ при сакроилеите составляет около 54%.  Ислледование также может помочь в различении ревматических и неревматических признаков. [6]
• КТ-исследования обеспечивают большую чувствительность, точность и детальную информацию по сравнению с обычной рентгенографией.Однако из-за более высокого радиационного облучения не рекомендуется использовать компьютерную томографию для диагностики или последующего наблюдения.

В настоящее время золотым стандартом диагностики дисфункции крестцово-подвздошного сустава является инъекция раствора местного анестетика в сустав под контролем рентгеноскопии или компьютерной томографии: если инъекция снимает боль, подтверждается, что источником боли является крестцово-подвздошный сустав. Одновременное исследование с помощью компьютерной томографии костей и рентгенографии может помочь диагностировать изменения суставов и прогрессирование заболевания с точностью до 95%. [6]

Обследование

• Хотя это не всегда очевидно, в процессе осмотра может быть выявлена асимметрия таза.
• Измерение конечностей может исключить разницу в длине ног. Осмотрите позвоночник на предмет любых аномальных искривлений или ротационных отклонений.
• Амплитуда движений, силовые и неврологические тесты в норме, хотя пациент может испытывать боль во время проведения некоторых из этих тестов.

Специальные провокационные тесты могут быть очень полезны для воспроизведения боли пациента:

• Воспроизведение боли при пальпации КПС (пальпации зоны Фортина).
• FABER-тест — воспроизведение боли при сгибании, отведении и наружной ротации бедра.
• Тест дистракции КПС —воспроизведение боли при компрессии передних верхних подвздошных остей.
• Тест компрессии КПС — воспроизведение боли при надавливании на гребни подвздошных костей.
• Тест Гаенслена — воспроизведение боли при сгибании здоровой ноги и свешивании со смотрового стола пораженной ноги. При этом можно давить внизу на пораженную ногу, это приведет к еще большему разгибанию бедра и вызывает напряжение в одноименном КПС.
• Тест траста бедра — воспроизведение боли при сгибании бедра под 90 градусов и приложении к нему давления, направленного в КПС.
• Тест траста крестца — воспроизведение боли у пациента, находящегося в положении лежа на животе, при надавливании на крестец вертикально вниз.
• Вероятность возникновения боли, опосредованной КПС, возрастает по мере увеличения числа положительных провокационных тестов [1].

Медицинское лечение

• На ранних стадиях лечения могут назначаться тепло, холод или их комбинация.
• НПВП могут быть назначены во время острой фазы заболевания. По мере того, как оно становится хроническим, их эффективность снижается.
• С диагностической и терапевтической целью могут быть выполнены внутрисуставные инъекции анестетика/стероида. Если симптоматика сохраняется (от 6 до 8 недель) без улучшения по крайней мере на 50%, можно повторить введение препарата.
• Физическая терапия является эффективным средством для работы с дисфункцией КПС — если боль вызвана гипермобильностью сустава, то физическая терапия позволяет стабилизировать и укрепить пояснично-тазовую мускулатуру, если боль вызвана неподвижностью, то физическая терапия может помочь увеличить амплитуду движений в КПС.[1]
• Если предыдущие методы лечения не дают адекватного облегчения, то в некоторых случаях рекомендуется выполнение радиочастотной абляции.
• При неэффективности указанных мероприятий может быть выполнена операция (фиксация КПС).
• Обычно хирургическое вмешательство применяется в качестве крайней меры для пациентов с хронической болью. В таких случаях можно рассматривать соединение КПС с помощью винтов КПС [1].

Реабилитация

Уменьшение воспаления в суставе КПС и повышение гибкости пояснично-крестцового отдела позвоночника и областей КПС являются основными целями лечения.  Дайте советы по правильной технике подъема с задействованием колен. На этой стадии пациент должен избегать таких движений, как наклоны, скручивания и боковые наклоны в крайние положения. Необходимо поддержание правильной осанки, поэтому рекомендуется использовать опору под поясницу для офисного кресла и транспортного средства. [12]

На ранних стадиях лечения тепло, холод или чередование холода с теплом эффективны для уменьшения боли. [13]

На ранней стадии мы можем использовать тазовый пояс (во время физических упражнений и повседневной активности). Это обеспечивает компрессию КПС и снижают их подвижность у «гипермобильных» пациентов. Пояс должен располагаться сзади поперек основания крестца и спереди под передними верхними подвздошными остями. Пояс также можно использовать в хронических случаях (10-12 недель). [14] [15] [16]

Как только острые симптомы уменьшаются, пациент может переходить к упражнениям на мобильность и специальным стабилизирующим упражнениям. Для поддержания подвижности КПС и нижней части спины можно использовать упражнения на растяжку. Эти упражнения включают в себя боковые сгибания, подтягивания коленей к груди и наклоны таза с целью растяжения паравертебральных мышц, ягодичных мышц и КПС. Эти упражнения следует начинать после того, как исчезнут острейшие симптомы.  Каждая растяжка выполняется в подходах по 20. Эти упражнения никогда не должны превышать уровень легкого дискомфорта пациента [17].

Для пациентов с дисфункцией КПС могут быть полезны специальные стабилизирующие упражнения для таза, постуральное обучение и тренировка мышц туловища и нижних конечностей. Поперечные мышцы живота, многораздельные мышцы поясницы и мышцы тазового дна — это мышцы, которые больше всего нуждаются в тренировке. Тренировка поперечной мышцы живота независимо от других мышц живота эффективна для обеспечения большей стабилизации КПС и предотвращения слабости, которая может вызвать боль в пояснице. Поэтому необходимо научить пациента сокращать поперечные мышцы живота и многораздельные мышцы. Кроме того, в программу тренировок следует включить упражнения на специфическое совместное сокращение поперечной мышцы живота и многораздельных мышц. Лучшее положение для обучения пациента совместному сокращению этих мышц — это положение на четвереньках. Как только пациент сможет правильно выполнять мышцы в этом положении, можно переходить к более интенсивным вариантам тренировок.  

Другие примеры упражнений могут включать в себя: модифицированные приседания, боковые наклоны с отягощением и мягкие упражнения на растяжку.

Укрепление мышц тазового дна также важно, поскольку эти мышцы противодействуют боковым движениям тазовых костей, что стабилизирует положение крестца. Активация поперечных мышц живота и мышц тазовой диафрагмы уменьшит вертикальные силы сдвига на КПС и повысит его стабильность.

После реабилитации для предотвращения рецидивов заболевания назначаются аэробные упражнения, такие как легкий бег трусцой и водная аэробика. [18]  [19] [20] [21] [22]

Если у пациента есть несоответствие длины ног или измененный механизм походки, наиболее надежным методом лечения будет исправление основного дефекта. Сакроилеит также является признаком спондилоартропатий.  В этом случае это условие также следует лечить. [23] [24] [25] [26] [27]

Если вы спите на спине, кладите подушку под колени. Если вы спите на боку, кладите подушку между колен (женщинам также может понадобиться подушка под поясницу, чтобы предотвратить изгиб в сторону).

Заключение

Сакроилеит лучше всего лечится в составе мультидисциплинарной бригады, которая может включать физического терапевта и ревматолога. Обучение пациентов — это ключ к хорошим результатам.

• Пациенты должны быть информированы о том, что данное состояние является доброкачественным и лечится консервативно. 
• Необходимо поощрять их регулярно выполнять физические упражнения и рационально питаться (существует большое доказательств того, что люди, которые долго остаются физически активными, имеют отличное качество жизни). Также следует отказаться от вредных привычек.  

Итоги

• Большинство пациентов с сакроилеитом имеют хорошие результаты. Однако восстановление может занять 2-4 недели. Рецидивы встречаются часто, правда если пациенты не меняют свой образ жизни (некоторые исследования свидетельствуют о частоте рецидивов более 30%). [1]