Перелом костей таза

Перелом костей таза (pelvic fracture) — тяжёлая травма, при которой нарушается целостность тазового кольца — прочной анатомической структуры, образованной сросшимися подвздошной, седалищной и лобковой костями, соединёнными с крестцом посредством крестцово-подвздошных сочленений.

Такие переломы могут возникать как в результате высокоэнергетических воздействий (например, автодорожные происшествия, падения с высоты), так и низкоэнергетических травм у пациентов с остеопорозом.

Тяжесть повреждения варьирует от стабильных переломов, не нарушающих непрерывность тазового кольца, до нестабильных, угрожающих жизни состояний, требующих комплексной медицинской помощи и длительной реабилитации.

Коротко о главном

• Перелом костей таза — нарушение целостности тазового кольца от стабильных переломов до угрожающих жизни повреждений.
• У молодых он возникает при высокоэнергетической травме, у пожилых с остеопорозом — даже при падении с высоты роста.
• Тактика зависит от стабильности: по классификации Тиле типы A стабильны, B и C нестабильны и обычно требуют фиксации.
• Высокоэнергетические переломы часто сопровождаются кровотечением и повреждением органов таза, поэтому сначала исключают угрозу жизни.
• Реабилитацию начинают в первые дни с упражнений в постели, затем переходят к ходьбе с опорой, укреплению мышц и равновесию.

Причины

Переломы костей таза возникают преимущественно в возрастной группе от 15 до 28 лет. У лиц моложе 35 лет такие травмы чаще диагностируются у мужчин, тогда как после 35 лет — у женщин. Это связано с различиями в образе жизни, типах физической активности и возрастной предрасположенности к остеопорозу.

Выделяют два основных типа травматического воздействия: высокоэнергетические и низкоэнергетические травмы.

Высокоэнергетические травмы — наиболее частая причина переломов таза у молодых людей. К таким механизмам относятся:

• дорожно-транспортные происшествия (особенно на большой скорости);
• мотоциклетные аварии;
• наезды на пешеходов;
• падения с высоты.

Эти переломы часто сопровождаются множественными повреждениями и нередко являются жизнеугрожающими. Состояния, ассоциирующиеся с высоким риском летального исхода, включают наличие комы, гиповолемического шока, черепно-мозговой и грудной травмы.

Низкоэнергетические травмы — типичны для пожилых пациентов, особенно страдающих остеопорозом. Такие переломы могут возникать даже при минимальном воздействии, например, при падении с собственной высоты или неудачном повороте тела. Чаще всего это стабильные переломы тазового кольца, не требующие хирургического вмешательства.

Классификация

Для определения тактики лечения важно разграничение стабильных и нестабильных переломов:

1. пациенты с нестабильными переломами таза, как правило, не способны стоять или ходить;
2. при стабильных переломах пациенты зачастую сохраняют возможность самостоятельной ходьбы.

Классификация TILE

Эта классификация основывается на степени нарушения целостности заднего крестцово-подвздошного комплекса:

• Тип A — ротационно и вертикально стабильные переломы, без повреждения крестцово-подвздошного комплекса. Лечение — преимущественно консервативное
  • A1: перелом с отрывом мышц от места прикрепления;
  • A2: стабильные переломы крыла подвздошной кости или кольца с минимальным смещением;
  • A3: поперечные переломы крестца или копчика.
• Тип B — ротационно нестабильные, но вертикально стабильные переломы
  • B1: по типу «открытой книги»;
  • B2: латеральная компрессия;
  • B3: двухсторонняя ротационная нестабильность.
• Тип C — ротационно и вертикально нестабильные переломы
  • C1: односторонняя нестабильность;
  • C2: двусторонняя нестабильность, одна сторона вертикально, другая ротационно нестабильна;
  • C3: двусторонняя вертикальная нестабильность.

До 70–80% всех переломов таза составляют типы A и B.

Классификация Янга-Берджесса

Эта система основывается на механизме травмы:

• переднезадняя компрессия;
• латеральная компрессия;
• вертикальный сдвиг;
• сложные повреждения — комбинация перечисленных механизмов.

Хотя классификация Янга-Берджесса дает представление о механизме повреждения, она не содержит рекомендаций по лечению и имеет ограниченное клиническое применение.

Клиническая картина

Перелом костей таза следует заподозрить у пациента с анамнезом тяжёлой травмы. Клинические проявления включают:

• локальную боль и болезненность в области лобка, подвздошных костей, крестца и бедер;
• наличие гематом, отёка, синяков;
• крепитацию при пальпации;
• аномальное положение нижних конечностей;
• деформацию или нестабильность таза;
• неврологические и сосудистые нарушения в нижних конечностях;
• гематурию, ректальное кровотечение, перинеальную или скротальную гематому.

Если перелом сопровождается отрывом сухожилия от надкостницы, характерный симптом — боль при сокращении мышц.

Диагностика

Диагностика перелома костей таза основывается на использовании лабораторных методов и визуализации, позволяющих точно определить локализацию, степень повреждения костей и мягких тканей, а также наличие сопутствующих жизнеугрожающих состояний.

Методы визуализации:

• рентгенография таза (передне-задний вид, проекции входа в большой и малый таз);
• компьютерная томография (КТ) позволяет точно оценить перелом и вовлечённые анатомические структуры;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) для оценки состояния мягких тканей и наличия гематом;
• сцинтиграфия (сканирование костей) при подозрении на скрытые переломы или опухоли.

Дополнительные диагностические исследования:

• общий анализ мочи для выявления гематурии;
• гемоглобин и гематокрит для оценки возможной кровопотери;
• ретроградная уретрография при подозрении на повреждение уретры;
• цистография для исключения повреждения мочевого пузыря;
• артериография для оценки сосудистых повреждений.

Обследование должно начинаться с исключения жизнеугрожающих повреждений. Особое внимание следует уделить осмотру живота, промежности, наружных половых органов, прямой кишки и поясничной области.

Высокоэнергетические переломы таза часто сочетаются с травмами головы, грудной клетки, живота и конечностей. После стабилизации состояния проводят пальпацию таза для выявления крепитации и определения устойчивости тазового кольца.

Связанные травмы и особенности:

• Повреждения мягких тканей. Наличие гематом в мошонке, паху, на половых губах и боках может указывать на внутритазовое кровотечение. Разрывы промежности, влагалища, прямой кишки сопровождаются риском инфицирования.
• Массивное кровотечение. Признаки включают высокий уровень лактата, определённые по классификации AO/OTA типы переломов и выход контрастного вещества на КТ. Предложена прогностическая шкала риска массивной кровопотери.
• Повреждение уретры проявляется кровью из наружного отверстия уретры, непальпируемой простатой у мужчин, отёком промежности и наружных гениталий.
• Разрыв мочевого пузыря характеризуется макрогематурией. Может быть внутрибрюшинным, внебрюшинным или комбинированным.
• Скелетные травмы. Часты сочетания с повреждениями позвоночника и нижних конечностей. Возможны укорочение конечности и ротационные деформации.
• Сосудисто-нервные повреждения. Чаще поражаются вены, но и артериальные травмы могут вызывать массивное кровотечение, требующее немедленного вмешательства.
• Неврологические повреждения могут вовлекать корешки L5 и S1, при тяжёлой травме — L4, S2-S5. Неврологическое обследование обязательно.

Дифференциальная диагностика

Так как переломы таза редко изолированы, необходимо исключить другие патологии:

• аваскулярный некроз головки бедренной кости;
• злокачественные новообразования;
• вывихи и переломы;
• остеомиелит;
• остеопороз;
• травмы мочеполовой системы (мочевой пузырь, уретра);
• травмы кишечника;
• мышечные и сосудисто-нервные повреждения.

Диагностика должна быть комплексной, с обязательным междисциплинарным подходом — травматолога, хирурга, уролога и, при необходимости, нейрохирурга.

Лечение

Лечение переломов костей таза должно проводиться в контексте системной травмы, особенно при наличии политравмы. Ведение таких пациентов требует индивидуализированного подхода и междисциплинарного взаимодействия. Терапия включает несколько фаз: экстренную помощь, стабилизацию, оперативное или консервативное лечение и последующую реабилитацию.

Этапы ведения пациента:

• Реанимационные мероприятия. При нестабильном состоянии пациента приоритетом является стабилизация гемодинамики и устранение жизнеугрожающих состояний. Это включает остановку кровотечений, восстановление объёма циркулирующей крови и поддержание дыхательной функции.
• Стабилизация таза. Исторически лечение переломов таза преимущественно было консервативным. Однако с ростом количества нестабильных переломов наблюдается тенденция к увеличению хирургических вмешательств. Стабилизация скелета позволяет:

• сократить сроки иммобилизации;
• уменьшить риск тромбозов, пневмонии, пролежней и других осложнений;
• улучшить анатомическую коррекцию и функциональные результаты.

Консервативное лечение

Применяется при стабильных переломах (например, переломы типа A по классификации TILE). Включает:

• постельный режим;
• анальгетики и профилактика тромбоэмболических осложнений;
• использование тазовых строп или тракции;
• последующая постепенная мобилизация.

Хирургическое лечение

Показано при нестабильных переломах (типы B и C), а также при нарушении целостности заднего тазового кольца или значительном смещении отломков. Методы включают:

• Временная фиксация в экстренном порядке:
  • наружный фиксатор (при передне-задних компрессионных переломах);
  • С-образный зажим (при вертикальной нестабильности).
• Окончательная фиксация:
  • внутренняя: с использованием винтов, пластин, штифтов;
  • наружная: при невозможности внутренней стабилизации или в случае инфекций.

Выбор метода зависит от механизма травмы, клинического состояния пациента и степени нестабильности таза. Спереди фиксация чаще проводится при передне-поперечных разрывах, сзади — при повреждении крестцово-подвздошного сочленения.

Альтернативные методы:

• скелетное вытяжение — временная мера, особенно у пациентов с сопутствующими повреждениями;
• иммобилизация гипсом используется реже, в основном у пациентов с противопоказаниями к операции;
• тазовые бандажи и стропы применяются для ограничения движения при стабильных переломах.

По данным Rommens et al. (2015), до настоящего времени отсутствует универсальный протокол лечения всех видов нестабильности таза, и требуются дальнейшие клинические исследования для оптимизации тактики.

Адекватное лечение переломов таза основывается на тщательной оценке стабильности, общем состоянии пациента и возможностях учреждения. Своевременная стабилизация и, при необходимости, хирургическая коррекция позволяют улучшить исходы и сократить восстановительный период.

Реабилитация

Реабилитация является ключевым компонентом восстановления после переломов костей таза как низкоэнергетического, так и высокоэнергетического происхождения. Основной целью реабилитации является восстановление функции опорно-двигательного аппарата, улучшение подвижности, предотвращение осложнений и возвращение пациента к повседневной активности.

Общие принципы:

• Низкоэнергетические переломы у стабильных пациентов, как правило, лечат консервативно: постельный режим, анальгезия, ранняя мобилизация и лечебная физкультура.
• Высокоэнергетические и нестабильные переломы требуют хирургической фиксации с последующей реабилитацией.
• Ранняя мобилизация имеет решающее значение, поскольку снижает риск гипостатических осложнений, таких как тромбоэмболия, пневмония, контрактуры и атрофия мышц.

Цели реабилитации:

• устранение боли и воспаления;
• восстановление амплитуды движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах;
• укрепление мышц туловища и нижних конечностей;
• повышение координации, равновесия и проприоцепции;
• восстановление навыков самообслуживания;
• сокращение времени до возвращения к активности и спорту.

Ранняя фаза (1–14 дней)

Упражнения в постели:

• подошвенное и тыльное сгибание стопы каждые 1–2 часа по 10–15 повторений для профилактики венозного застоя;
• Изометрическое сокращение четырёхглавой мышцы бедра 5–10 повторений с удержанием напряжения 5 секунд;
• приведение и отведение бедра в пределах болевого порога, по 10 повторений;
• разгибание коленного сустава (в положении лёжа и сидя) 10–15 повторений каждый час;
• дыхательная гимнастика и активация верхних конечностей для профилактики гипостатических нарушений

Ранняя вертикализация проводится под контролем медицинского персонала. Начинается обучение вставанию с кровати и самостоятельному перемещению в пределах палаты.

Средняя фаза (2–6 недель)

• Ходьба с опорой (ходунки, костыли) при стабильной фиксации и контроле боли.
• Домашняя программа: упражнения на подвижность, укрепление ягодичных мышц, четырёхглавых мышц, мышц кора.
• Изометрические и динамические упражнения без внешнего сопротивления на нижние и с отягощением на верхние конечности.
• Баланс и проприоцепция: упражнения стоя, перекаты, удержание равновесия на нестабильной поверхности

Поздняя фаза (6–12 недель и более)

• Силовые тренировки с прогрессией нагрузки с использованием эластичных лент, тренажёров, гантелей.
• Тренировка ходьбы с постепенным снижением опоры.
• Аэробные нагрузки — велосипед, аквааэробика, быстрая ходьба.
• Стабилизация и функциональная тренировка — приседания, подъёмы по ступенькам, перекаты, движения на одной ноге.
• Реабилитация в воде — разгрузка суставов и облегчение движений при сохранении сопротивления воды.

Реабилитация пожилых пациентов

У пожилых людей при переломах таза главной задачей является максимально быстрое восстановление самостоятельности и предотвращение вторичных падений:

• эффективное обезболивание;
• модификация жилого пространства: поручни, пандусы, нескользкие покрытия;
• амбулаторные программы профилактики падений;
• обучение безопасным стратегиям движения;
• назначение подходящих вспомогательных средств (трость, ходунки).

Реабилитация после перелома костей таза требует индивидуализированного подхода с учётом тяжести травмы, возраста, сопутствующих заболеваний и уровня физической подготовки пациента. Большинство пациентов достигают функционального восстановления, однако продолжительность реабилитации может варьироваться.

Поддержание активности, соблюдение домашних программ и участие в реабилитации являются ключевыми факторами успешного исхода. Необходимы дополнительные исследования для оценки долгосрочной эффективности различных программ реабилитации при данной травме.

Частые вопросы