Перелом костей таза

Перелом костей таза — это нарушение целостности костных структур таза. Анатомически тазовое кольцо образовано сросшимися костями подвздошной, седалищной и лобковой костей, прикрепленными к крестцу. Перелом костей таза (англ. pelvic fractures) кинетически может произойти как в результате низкоэнергетической, так и высокоэнергетической травмы. По степени тяжести они могут варьироваться от относительно доброкачественных травм до опасных для жизни нестабильных переломов.

Эпидемиология / Этиология

Переломы таза чаще всего появляются у людей в возрасте от 15 до 28 лет. У лиц моложе 35 лет переломы костей таза чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. У лиц старше 35 лет переломы костей таза чаще случаются у женщин, чем у мужчин [5]. Переломы костей таза могут возникать как  последствия высокоэнергетических травм так и при отсутствии высокой кинетической энергии. Так у молодых людей переломы костей таза чаще всего возникают в результате высокоэнергетических воздействий. У пожилых людей переломы таза могут возникать в результате минимального воздействия, например, падения с небольшой высоты. Пожилые люди с остеопорозом имеют более высокий фактор риска.

Низкоэнергетические переломы обычно представляют собой стабильные переломы тазового кольца. Высокоэнергетические переломы костей таза обычно возникают после дорожно-транспортных происшествий, мотоциклетных аварий, столкновений автомобилей с пешеходами и падений. Высокоэнергетические переломы таза - одна из основных травм, ведущих к смерти. Наличие комы, шока, травм головы и груди являются предикторами смерти. [6]

Клиническая картина

Перелом костей таза всегда следует предполагать при наличии серьезной травмы в анамнезе. Переломы костей таза можно распознать по болезненности, боли, синякам, отеку и крепитации лобка, подвздошных костей, бедер и крестца. Другими диагностическими факторами являются: гематурия, ректальное кровотечение, гематома, а также неврологические и сосудистые аномалии ног. Физические признаки могут включать аномальное положение нижних конечностей и деформацию таза или нестабильность таза. При переломе с отрывом сухожилия от надкостницы часто возникает боль, связанная с сокращением задействованных мышц [8].

Необходимо уметь отличать нестабильные переломы таза от стабильных переломов таза. Это можно узнать определив обстоятельства травмы. Пациенты с нестабильными переломами обычно не могут стоять, в отличие от пациентов со стабильными переломами, которые часто могут ходить без посторонней помощи.

Переломы таза можно классифицировать по нескольким классификационным системам. Две наиболее часто используемые системы - это классификация TILE и классификация Янга-Берджесса.

Классификация переломов костей таза по TILE  основана на целостности заднего крестцово-подвздошного комплекса. [2] [3]

Тип A: ротационно и вертикально стабильный, крестцово-подвздошный комплекс не поврежден. Переломы типа А в большинстве случаев лечат консервативно:

• A1: перелом с отрывом мышцы от области прикрепления;
• A2: стабильные переломы крыла подвздошной кости или переломы тазового кольца с минимальным смещением;
• A3: поперечные переломы крестца или копчика.

Тип В: Ротационно-нестабильные (но вертикально-стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил:

• B1: перелом по типу ”открытой книги”;
• B2: латеральные компрессионные переломы;
• B3: двухсторонняя ротационная нестабильность.

Тип C: повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца. Эти нестабильные переломы чаще всего возникают в результате высокоэнергетических травм, например, падения с высоты, дорожно-транспортных происшествий или переломов:

• C1: односторонняя травма;
• C2: двусторонние травмы, при которых одна сторона ротационно нестабильна, а контрольная сторона - вертикально нестабильна;
• C3: двусторонняя травма, при которой обе стороны вертикально нестабильны.

От семидесяти до восьмидесяти процентов всех травм таза приходится на переломы типа A или типа B. [4]

Классификация переломов костей таза Янга и Берджесса основана на механизме травмы. [9] [10] [11]

Травма возникшая по причине:

• Компрессии спереди или сзади
• Латеральной компрессии
• Вертикально проходящий перелом

Сложный: комбинация любых трех основных паттернов.

Система классификации Янга и Берджесса ограничена, поскольку она не дает никаких рекомендаций по лечению. [12]

Дифференциальная диагностика

Переломы костей таза редко возникают как изолированная травма. Следует учитывать возможность политравмы и проводить дифдиагноз с: [13] [14] [15] [16]

• аваскулярным некрозом головки бедренной кости;
• злокачественными новообразованиями;
• вывихом бедра;
• переломом бедра;
• остеомиелитом;
• остеопорозом;
• травмами мочеполовой системы;
• травмами кишечника;
• мышечной травмой;
• сосудисто-нервными повреждениями;
• травмой мочевого пузыря;
• травмой уретры.

Диагностические процедуры

Диагноз перелома костей таза чаще всего ставится с помощью методов медицинской визуализации. С их помощью можно определить место перелома, количество пораженных костей и повреждение окружающих мягких тканей, таких как сухожилия, связки, кровеносные сосуды или нервы. Для визуализации переломов таза используются: [17]

Рентгеновские снимки: передне-задний вид, проекции входа в большой и малый таз;

• Компьютерная томография;
• УЗИ;
• Сканирование костей.

Тяжесть состояния и сочетанные травмы могут быть исследованы с помощью: [18]

• Общего анализа мочи;
• Измерения гемоглобина и гематокрита: для измерения кровопотери;
• Ретроградной уретрографии;
• Артериографии;
• Цистографии.

Критерии оценивания

Для оценки результатов лечения пациентов с переломами костей таза можно использовать множество опросников. Их можно разделить на показатели последствий для конкретных заболеваний или для конкретных пациентов. [19]

Специфическое заболевание:

• Harris Hip Score,
• Mayo Hip Score.

Для конкретного пациента:

• Oxford Hip Score,
• SF-36,
• WOMAC,
• iHOT.

Осмотр

Поскольку высокоэнергетическая травма может повредить жизненно важные органы, обследование перелома таза следует начинать с исключения опасных для жизни травм. Живот, промежность, гениталии, прямую кишку и поясницу необходимо обследовать очень внимательно. [8] Высокоэнергетические переломы часто связаны с тяжелыми травмами других органов. [10] Когда опасные для жизни травмы исключены, обследование должно включать осмотр и пальпацию таза для выявления крепитации и определения устойчивости таза. Необходимо проверить наличие сочетанных травм. Травмы, которые могут быть связаны с повреждениями таза: повреждения мягких тканей, повреждения уретры, повреждения опорно-двигательного аппарата, нервно-сосудистые повреждения и неврологические повреждения.

Травмы мягких тканей, такие как гематомы, ссадины и разрывы, обычно сопровождают травмы тазового кольца. Гематомы, расположенные в мошонке, на половых губах, на боках и в паховой области, указывают на внутритазовое кровотечение [20]. Разрывы промежности, прямой кишки и влагалища указывают на серьезные травмы и могут указывать на загрязнение мочой или калом. Ohmori et al. пришли к выводу, что признаками массивного кровотечения являются: уровень лактата, классификация АО / ОТА и выход из кровяного контрастной жидкости на КТ. Они создали новую эффективную прогностическую шкалу массивных кровотечений при переломах тазового кольца. [14]

Травма уретры при переломе таза  - редкий, но потенциально мучительный результат перелома таза. Симптомами травм уретры являются кровь в наружном проходе уретры, возвышающаяся (не пальпируемая) предстательная железа у мужчин, а также отек промежности и гениталий. Переломы костей таза часто сопровождаются разрывами мочевого пузыря. Нарушение может быть внутрибрюшинным, внебрюшинным или и тем, и другим. У пациентов с разрывом мочевого пузыря будет присутствовать макрогематурия. [15]

Часто переломы костей таза связаны с травмами скелета. Необходимо, чтобы врач осмотрел позвоночник и конечности. Могут быть несоответствия длины конечностей или внутренние / внешние ротационные деформации.

Поскольку многие структуры пересекают таз, возможно, что травма таза вызывает повреждение сосудисто-нервной структуры. Повреждения сосудов возникают чаще, чем повреждения артерий. И те и другие могут способствовать кровотечению. Сосудистая травма требует срочного лечения. [16]

Иногда случаются и неврологические травмы. Обычно повреждаются нервные корешки L5 и S1. Иногда также могут быть повреждены нервы L4 (тяжелая травма таза) или S2-S5 (травмы крестца). Врач должен быть внимателен и обнаружить эти повреждения нервов при неврологическом обследовании.

Медицинское лечение

Переломы таза следует рассматривать в контексте лечения политравмы, а не изолированно. Лечение и ведение каждого пациента требует тщательного, индивидуального принятия решений (3) (уровень доказательности 4). Лечение переломов костей таза состоит из многих этапов. В первую очередь, при необходимости, нужно проведение реанимационных мероприятий. После этого пациент и его перелом должны быть стабилизированы. После завершения лечения можно начинать реабилитацию.

Стабилизация переломов костей таза исторически лечилась безоперационным методом. В последнее время увеличилось количество оперативных вмешательств при лечении нестабильных переломов костей таза. Оперативное лечение нестабильной травмы тазового кольца позволяет более раннюю мобилизацию и, таким образом, уменьшает осложнения иммобилизации. Стабилизация также может быть важна для выживания пациента и может быть желательной для улучшения долгосрочных функциональных результатов. Это позволяет исправить и предотвратить значительные деформации таза, что улучшает клинические исходы пациента [21].

В экстренных случаях перелом будет стабилизирован с помощью внешнего фиксатора (для передне-задних травм) или «С-образного зажима» (для травм с вертикальным срезом). Окончательная фиксация может быть выполнена спереди или сзади, а также быть внутренней или внешней. Чаще всего для стабилизации перелома используются пластины или винты. Rommens et al. (2015) пришли к выводу, что необходимы дополнительные исследования, чтобы найти оптимальное лечение для каждого типа нестабильности. [22]

Другие методы, используемые для лечения переломов костей таза, включают вытяжение, наложение гипса, тазовые стропы и талрепы.

Реабилитация

Физиотерапия является важной частью реабилитации как при низкоэнергетических, так и при высокоэнергетических переломах таза. Травмы с низким уровнем энергии обычно лечат консервативными методами. Это включает постельный режим, обезболивание и физиотерапию. [8] При высокоэнергетических травмах, особенно нестабильных переломах, необходимо хирургическое лечение. Затем физиотерапия включает такое же лечение, как и при низкоэнергетических переломах. Ранняя мобилизация очень важна, потому что длительная иммобилизация может привести ко многим осложнениям, включая нарушение функции дыхания и кровообращения. Лечебная физкультура помогает пациенту как можно быстрее встать с постели.

Цели программы физиотерапии должны обеспечить пациенту оптимальное восстановление функций за счет улучшения функциональных навыков, навыков самообслуживания и осведомленности о безопасности. [23] Основные цели - увеличить силу, гибкость, скорость заживления, подвижность бедра, позвоночника и ноги и снизить уровень боли. Еще одна важная цель - сократить время, необходимое для возвращения к активности и спорту.

Интенсивность реабилитации зависит от того, был перелом стабильным или нестабильным.

У людей, перенесших хирургическое лечение, физиотерапия начинается после 1-2 дней постельного режима. Начинается с тренировки мелких движений, вставания с постели и упражнений. Следующие упражнения можно начинать сразу после операции, и их следует выполнять не менее четырех раз в день (если не указано иное). Количество повторений является ориентировочным и может варьироваться для каждого пациента. [24]

Подошвенное сгибание и тыльное сгибание стопы

• Сядьте или лягте. Держите ноги прямыми и натягивайте мысок на себя, а затем расслабьтесь.
• Повторяйте 10-15 раз каждый час.

Приведение бедра

• Отведите ногу вбок, а затем обратно в середину.
• Повторить обе стороны по 10 раз. 

Сокращение четырехглавой мышцы

• Держите ноги на кровати ровно. Расслабьте колени, чтобы ваша нога была прямой, а затем напрягите мышцы бедра и удерживайте их в течение пяти секунд.
• Повторить 5-10 раз.

Разгибание колена: лежа

• Выполняется лежа на спине. Подложите свернутое полотенце под колено.
• Напрягите мышцы бедра и выпрямите колено, приподняв пятку с кровати. Держите ногу прямо в течение пяти секунд и осторожно опустите.
• Повторить обе стороны по 10 раз.

Разгибание колена: сидя

• Как только вы сможете удобно сесть в кресло или инвалидную коляску: подтяните ногу к себе, напрягите мышцы бедра и выпрямите колено. Задержитесь в этом положении на пять секунд.
• Повторяйте 10-15 раз каждый час.

Краткосрочные цели для пациентов после операции: самостоятельно перемещаться в пределах стационара в инвалидной коляске. В зависимости от состояния здоровья пациента эти цели могут быть достигнуты за 2-6 недель. Физиотерапевтическое лечение может быть продолжено в больнице или дома. Домашняя программа реабилитации включает базовый диапазон движений, стабилизирующие и укрепляющие упражнения, предназначенные для предотвращения контрактуры и уменьшения атрофии мышц.

Пациент выполняет изометрические упражнения без дополнительного веса для ягодичных мышц и четырехглавой мышцы бедра, упражнения на расширение диапазона движений и упражнения с сопротивлением на верхние конечности (например, сгибание и разгибание плеча и локтя) до утомления. Количество повторений может варьироваться в зависимости от пациента. [25]

После возобновления работы с отягощениями физиотерапия состоит из тренировки походки и упражнений с сопротивлением для туловища и конечностей, а также упражнений для тренировки сердечно-сосудистой системы (например, беговая дорожка или тренировка на велосипеде). Также следует оставить в программе упражнения на стабилизацию и тренировку подвижности. [26] Реабилитационные мероприятия в воде тоже хороши и полезны, если они доступны. [25]

Тренировка подвижности полезна для восстановления диапазона движений в бедре, колене и лодыжке после иммобилизации. Возвращение к ходьбе должно начинаться с ходьбы с опорой на обе руки. После этого пациенту следует научиться ходить с ходунками или тростью. Тренировка равновесия и проприоцепции также должна быть включена в реабилитацию. Тренировки с сопротивлением должны быть прогрессивными, чтобы улучшить мышечную силу бедер и ног. На заключительном этапе следует включить функциональные упражнения, чтобы обеспечить пациенту оптимальное восстановление функций.

При переломах костей таза у пожилых людей процесс реабилитации будет направлен на оптимизацию качества их жизни. Быстрая мобилизация и достаточное обезболивание являются основными целями лечения [28]. Коррекция бытовых условий в соответствии с потребностями реабилитации может быть необходима, например, установка: перил, пандусов, усиленного освещения, удаления незакрепленных циновок. Также должны быть предоставлены соответствующие приспособления для ходьбы. Может оказаться полезным амбулаторная программа профилактики падений.

Зиден и др. (2010) исследовали долгосрочный эффект программы домашней реабилитации. Они пришли к выводу, что через год после начала процесса реабилитации большинство пациентов не считали себя полностью выздоровевшими по сравнению с их состоянием до перелома. [29] Необходимо больше исследований для описания краткосрочных и долгосрочных эффектов реабилитации при переломах таза.

Упражнения

Упражнения после перелома костей таза включены в комплекс упражнений для поясничного отдела и тазобедренного сустава.

Итоги

В первую очередь следует определить тип перелома костей таза. Лечение и дальнейшая реабилитация зависят от того, является ли перелом стабильным или нестабильным. Если перелом нестабилен, в большинстве случаев потребуется хирургическое вмешательство. Переломы таза следует рассматривать в контексте ведения политравмы, а не изолированно, ввиду сложности травматического процесса.

У людей, перенесших хирургическое лечение, физиотерапия начинается после 1-2 дней постельного режима. Лечебная физкультура начинается с упражнений без отягощения. Только когда перелом станет достаточно стабильным, можно начинать упражнения с отягощением. Потребуется назначение вспомогательных средств для ходьбы, но их использование следует постепенно сокращать.

Мы можем сделать вывод, что лечение и ведение каждого пациента требует тщательного обследования и индивидуального подхода в лечении и, таким образом, рассматривать это как основную идею относительно переломов костей таза.