Перелом костей таза

Перелом костей таза представляет собой тяжелую травму, при которой нарушается целостность тазового кольца — прочной анатомической структуры, образованной сросшимися подвздошной, седалищной и лобковой костями, соединёнными с крестцом посредством крестцово-подвздошных сочленений.

Такие переломы могут возникать как в результате высокоэнергетических воздействий (например, автодорожные происшествия, падения с высоты), так и низкоэнергетических травм у пациентов с остеопорозом.

Тяжесть повреждения варьирует от стабильных переломов, не нарушающих непрерывность тазового кольца, до нестабильных, угрожающих жизни состояний, требующих комплексной медицинской помощи и длительной реабилитации.

Механизм травмы

Переломы костей таза возникают преимущественно в возрастной группе от 15 до 28 лет. У лиц моложе 35 лет такие травмы чаще диагностируются у мужчин, тогда как после 35 лет — у женщин [5]. Это связано с различиями в образе жизни, типах физической активности и возрастной предрасположенности к остеопорозу.

Выделяют два основных типа травматического воздействия: высокоэнергетические и низкоэнергетические травмы.

Высокоэнергетические травмы — наиболее частая причина переломов таза у молодых людей. К таким механизмам относятся:

• дорожно-транспортные происшествия (особенно на большой скорости);
• мотоциклетные аварии;
• наезды на пешеходов;
• падения с высоты.

Эти переломы часто сопровождаются множественными повреждениями и нередко являются жизнеугрожающими. Состояния, ассоциирующиеся с высоким риском летального исхода, включают наличие комы, гиповолемического шока, черепно-мозговой и грудной травмы [6].

Низкоэнергетические травмы — типичны для пожилых пациентов, особенно страдающих остеопорозом. Такие переломы могут возникать даже при минимальном воздействии, например, при падении с собственной высоты или неудачном повороте тела. Чаще всего это стабильные переломы тазового кольца, не требующие хирургического вмешательства.

Классификация

Для определения тактики лечения важно разграничение стабильных и нестабильных переломов:

1. пациенты с нестабильными переломами таза, как правило, не способны стоять или ходить;
2. при стабильных переломах пациенты зачастую сохраняют возможность самостоятельной ходьбы.

Классификация TILE

Эта классификация основывается на степени нарушения целостности заднего крестцово-подвздошного комплекса [2][3]:

• Тип A — ротационно и вертикально стабильные переломы, без повреждения крестцово-подвздошного комплекса. Лечение — преимущественно консервативное:

• A1: перелом с отрывом мышц от места прикрепления;
• A2: стабильные переломы крыла подвздошной кости или кольца с минимальным смещением;
• A3: поперечные переломы крестца или копчика.

• Тип B — ротационно нестабильные, но вертикально стабильные переломы:

• B1: по типу «открытой книги»;
• B2: латеральная компрессия;
• B3: двухсторонняя ротационная нестабильность.

• Тип C — ротационно и вертикально нестабильные переломы:

• C1: односторонняя нестабильность;
• C2: двусторонняя нестабильность, одна сторона вертикально, другая ротационно нестабильна;
• C3: двусторонняя вертикальная нестабильность.

До 70-80% всех переломов таза составляют типы A и B [4].

Классификация Янга-Берджесса

Эта система основывается на механизме травмы [9–11]:

• переднезадняя компрессия;
• латеральная компрессия;
• вертикальный сдвиг;
• сложные повреждения — комбинация перечисленных механизмов.

Хотя классификация Янга-Берджесса дает представление о механизме повреждения, она не содержит рекомендаций по лечению и имеет ограниченное клиническое применение [12].

Клиническая картина

Перелом костей таза следует заподозрить у пациента с анамнезом тяжелой травмы. Клинические проявления включают:

• локальную боль и болезненность в области лобка, подвздошных костей, крестца и бедер;
• наличие гематом, отека, синяков;
• крепитацию при пальпации;
• аномальное положение нижних конечностей;
• деформацию или нестабильность таза;
• неврологические и сосудистые нарушения в нижних конечностях;
• гематурию, ректальное кровотечение, перинеальную или скротальную гематому.

Ели перелом сопровождается отрывом сухожилия от надкостницы, характерный симптом — боль при сокращении мышц [8].

Диагностика перелома костей таза

Диагностика перелома костей таза основывается на использовании лабораторных методов и визуализации, позволяющих точно определить локализацию, степень повреждения костей и мягких тканей, а также наличие сопутствующих жизнеугрожающих состояний.

Методы визуализации [17]:

• рентгенография таза (передне-задний вид, проекции входа в большой и малый таз);
• компьютерная томография (КТ) позволяет точно оценить перелом и вовлечённые анатомические структуры;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) для оценки состояния мягких тканей и наличия гематом;
• сцинтиграфия (сканирование костей) при подозрении на скрытые переломы или опухоли.

Дополнительные диагностические исследования [18]:

• общий анализ мочи для выявления гематурии;
• гемоглобин и гематокрит для оценкт возможной кровопотери;
• ретроградная уретрография при подозрении на повреждение уретры;
• цистография для исключения повреждения мочевого пузыря;
• артериография для оценки сосудистых повреждений.

Обследование должно начинаться с исключения жизнеугрожающих повреждений. Особое внимание следует уделить осмотру живота, промежности, наружных половых органов, прямой кишки и поясничной области [8].

Высокоэнергетические переломы таза часто сочетаются с травмами головы, грудной клетки, живота и конечностей [10]. После стабилизации состояния проводят пальпацию таза для выявления крепитации и определения устойчивости тазового кольца.

Связанные травмы и особенности:

• Повреждения мягких тканей. Наличие гематом в мошонке, паху, на половых губах и боках может указывать на внутритазовое кровотечение [20]. Разрывы промежности, влагалища, прямой кишки сопровождаются риском инфицирования.
• Массивное кровотечение. Признаки включают высокий уровень лактата, определённые по классификации AO/OTA типы переломов и выход контрастного вещества на КТ. Предложена прогностическая шкала риска массивной кровопотери [14].
• Повреждение уретры проявляется кровью из наружного отверстия уретры, непальпируемой простатой у мужчин, отеком промежности и наружных гениталий.
• Разрыв мочевого пузыря характеризуется макрогематурией. Может быть внутрибрюшинным, внебрюшинным или комбинированным [15].
• Скелетные травмы. Часты сочетания с повреждениями позвоночника и нижних конечностей. Возможны укорочение конечности и ротационные деформации.
• Сосудисто-нервные повреждения. Чаще поражаются вены, но и артериальные травмы могут вызывать массивное кровотечение, требующее немедленного вмешательства [16].
• Неврологические повреждения могут вовлекать корешки L5 и S1, при тяжёлой травме — L4, S2-S5. Неврологическое обследование обязательно.

Дифференциальная диагностика

Так как переломы таза редко изолированы, необходимо исключить другие патологии [13–16]:

• аваскулярный некроз головки бедренной кости;
• злокачественные новообразования;
• вывихи и переломы;
• остеомиелит;
• остеопороз;
• травмы мочеполовой системы (мочевой пузырь, уретра);
• травмы кишечника;
• мышечные и сосудисто-нервные повреждения.

Диагностика должна быть комплексной, с обязательным междисциплинарным подходом — травматолога, хирурга, уролога и, при необходимости, нейрохирурга.

Методы лечения перелома костей таза

Лечение переломов костей таза должно проводиться в контексте системной травмы, особенно при наличии политравмы. Ведение таких пациентов требует индивидуализированного подхода и междисциплинарного взаимодействия. Терапия включает несколько фаз: экстренную помощь, стабилизацию, оперативное или консервативное лечение и последующую реабилитацию [3].

Этапы ведения пациента:

• Реанимационные мероприятия. При нестабильном состоянии пациента приоритетом является стабилизация гемодинамики и устранение жизнеугрожающих состояний. Это включает остановку кровотечений, восстановление объёма циркулирующей крови и поддержание дыхательной функции.
• Стабилизация таза. Исторически лечение переломов таза преимущественно было консервативным. Однако с ростом количества нестабильных переломов наблюдается тенденция к увеличению хирургических вмешательств. Стабилизация скелета позволяет:

• сократить сроки иммобилизации;
• уменьшить риск тромбозов, пневмонии, пролежней и других осложнений;
• улучшить анатомическую коррекцию и функциональные результаты [21].

Консервативное лечение

Применяется при стабильных переломах (например, переломы типа A по классификации TILE). Включает:

• постельный режим;
• анальгетики и профилактика тромбоэмболических осложнений;
• использование тазовых строп или тракции;
• последующая постепенная мобилизация.

Хирургическое лечение

Показано при нестабильных переломах (типы B и C), а также при нарушении целостности заднего тазового кольца или значительном смещении отломков. Методы включают:

• Временная фиксация в экстренном порядке:

• наружный фиксатор (при передне-задних компрессионных переломах);
• С-образный зажим (при вертикальной нестабильности).

• Окончательная фиксация:

• внутренняя: с использованием винтов, пластин, штифтов;
• наружная: при невозможности внутренней стабилизации или в случае инфекций.

Выбор метода зависит от механизма травмы, клинического состояния пациента и степени нестабильности таза. Спереди фиксация чаще проводится при передне-поперечных разрывах, сзади — при повреждении крестцово-подвздошного сочленения.

Альтернативные методы:

• скелетное вытяжение — временная мера, особенно у пациентов с сопутствующими повреждениями;
• иммобилизация гипсом используется реже, в основном у пациентов с противопоказаниями к операции;
• талрепы и стропы применяются для ограничения движения при стабильных переломах.

По данным Rommens et al. (2015), до настоящего времени отсутствует универсальный протокол лечения всех видов нестабильности таза, и требуются дальнейшие клинические исследования для оптимизации тактики [22].

Адекватное лечение переломов таза основывается на тщательной оценке стабильности, общем состоянии пациента и возможностях учреждения. Своевременная стабилизация и, при необходимости, хирургическая коррекция позволяют улучшить исходы и сократить восстановительный период.

Реабилитация после перелома костей таза

Реабилитация является ключевым компонентом восстановления после переломов костей таза как низкоэнергетического, так и высокоэнергетического происхождения. Основной целью реабилитации является восстановление функции опорно-двигательного аппарата, улучшение подвижности, предотвращение осложнений и возвращение пациента к повседневной активности.

Общие принципы:

• Низкоэнергетические переломы у стабильных пациентов, как правило, лечат консервативно: постельный режим, анальгезия, ранняя мобилизация и лечебная физкультура.
• Высокоэнергетические и нестабильные переломы требуют хирургической фиксации с последующей реабилитацией.
• Ранняя мобилизация имеет решающее значение, поскольку снижает риск гипостатических осложнений, таких как тромбоэмболия, пневмония, контрактуры и атрофия мышц.

Цели реабилитации:

• устранение боли и воспаления;
• восстановление амплитуды движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах;
• укрепление мышц туловища и нижних конечностей;
• повышение координации, равновесия и проприоцепции;
• восстановление навыков самообслуживания;
• сокращение времени до возвращения к активности и спорту.

Ранняя фаза (1-14 дней)

Упражнения в постели:

• подошвенное и тыльное сгибание стопы каждые 1-2 часа по 10-15 повторений для профилактики венозного застоя;
• Изометрическое сокращение четырехглавой мышцы бедра 5-10 повторений с удержанием напряжения 5 секунд;
• приведение и отведение бедра в пределах болевого порога, по 10 повторений;
• разгибание коленного сустава (в положении лёжа и сидя) 10-15 повторений каждый час;
• дыхательная гимнастика и активация верхних конечностей для профилактики гипостатических нарушений

Ранняя вертикализация проводится под контролем медицинского персонала. Начинается обучение вставанию с кровати и самостоятельному перемещению в пределах палаты.

Средняя фаза (2-6 недель)

• Ходьба с опорой (ходунки, костыли) при стабильной фиксации и контроле боли.
• Домашняя программа: упражнения на подвижность, укрепление ягодичных мышц, четырехглавых мышц, мышц кора.
• Изометрические и динамические упражнения без внешнего сопротивления на нижние и с отягощением на верхние конечности.
• Баланс и проприоцепция: упражнения стоя, перекаты, удержание равновесия на нестабильной поверхности

Поздняя фаза (6-12 недель и более)

• Силовые тренировки с прогрессией нагрузки с использованием эластичных лент, тренажёров, гантелей.
• Тренировка ходьбы с постепенным снижением опоры.
• Аэробные нагрузки – велосипед, аквааэробика, быстрая ходьба.
• Стабилизация и функциональная тренировка – приседания, подъёмы по ступенькам, перекаты, движения на одной ноге.
• Реабилитация в воде – разгрузка суставов и облегчение движений при сохранении сопротивления воды.

Реабилитация пожилых пациентов

У пожилых людей при переломах таза главной задачей является максимально быстрое восстановление самостоятельности и предотвращение вторичных падений:

• эффективное обезболивание;
• модификация жилого пространства: поручни, пандусы, нескользкие покрытия;
• амбулаторные программы профилактики падений;
• обучение безопасным стратегиям движения;
• назначение подходящих вспомогательных средств (трость, ходунки).

Реабилитация после перелома костей таза требует индивидуализированного подхода с учётом тяжести травмы, возраста, сопутствующих заболеваний и уровня физической подготовки пациента. Большинство пациентов достигают функционального восстановления, однако продолжительность реабилитации может варьироваться.

Поддержание активности, соблюдение домашних программ и участие в реабилитации являются ключевыми факторами успешного исхода. Необходимы дополнительные исследования для оценки долгосрочной эффективности различных программ реабилитации при данной травме [29].

Упражнения после перелома костей таза

Упражнения после перелома костей таза включены в комплекс упражнений для поясничного отдела и тазобедренного сустава.

Заключение

Переломы костей таза представляют собой сложную категорию травм, требующую системного подхода к диагностике, лечению и реабилитации. Ключевым этапом является определение стабильности перелома, так как от этого зависит выбор тактики лечения: от консервативного наблюдения до срочного хирургического вмешательства.

Поскольку переломы таза часто сопровождаются множественными травмами, их следует рассматривать не как изолированное повреждение, а как компонент политравмы. Это требует участия мультидисциплинарной команды и чёткой последовательности: стабилизация состояния пациента, устранение жизнеугрожающих факторов, анатомическая коррекция перелома и ранняя мобилизация.

В случаях хирургического лечения реабилитация может быть начата уже через 1-2 дня после операции, с акцентом на пассивные и активные упражнения без нагрузки. По мере стабилизации тазового кольца возможен переход к упражнениям с постепенной нагрузкой, использование вспомогательных средств для ходьбы и восстановление полной функциональной активности.