Дегенеративно-дистрофическое заболевание диска

Дегенеративно-дистрофическое заболевание диска (ДДЗД), англ. degenerative disc disease, представляет собой широкую категорию болей в спине, возникающих в результате или связанных с дегенерацией межпозвоночных дисков [1]. Это включает в себя процесс, при котором межпозвоночные диски теряют высоту и гидратацию. Когда это происходит, диски не могут выполнять свои основные функции амортизации и обеспечения подвижности между позвонками. Хотя точная причина заболевания неизвестна, считается, что это связано с процессом старения, в ходе которого межпозвоночные диски обезвоживаются, теряют эластичность и разрушаются. Несмотря на свое название, дегенеративно-дистрофическое заболевание диска – это не столько болезнь, сколько естественное явление, возникающее с возрастом [2]. Дегенеративно-дистрофическое заболевание диска может развиться в любом отделе позвоночника, но чаще всего встречается в шейном и нижнем поясничном отделах. [3][4][5]

Клинически значимая анатомия

Поясничное ДДЗД – это состояние, которое может быть причиной боли в пояснице, возникающей в результате сосуществования двух разных временных шкал, медленной динамики дегенерации диска и быстрой динамики рецидива боли. [6]

Поясничное ДДЗД также может означать иррадиацию боли от поврежденных дисков позвоночника. Поясничный позвоночный диск действует как амортизатор между двумя позвонками и позволяет суставам и позвоночнику легко двигаться. Внешняя область диска, фиброзное кольцо, окружает мягкое внутреннее ядро диска, пульпозное ядро. Диски позвоночника претерпевают дегенеративные изменения с возрастом, но не у всех будут проявляться симптомы в результате этих изменений. Воспаление нервов является одной из таких возможных причин боли. Когда внешняя часть диска разрывается, внутреннее ядро может просочиться наружу, высвобождая белки, которые раздражают нервную ткань. Другая причина заключается в том, что диски также больше не могут поглощать нагрузку, что приводит к ненормальным движениям вокруг позвоночного сегмента и вызывает спазм мышц спины, когда они пытаются стабилизировать позвоночник. В некоторых случаях сегмент может разрушиться, вызывая сдавление нервного корешка и радикулопатию. Боль часто уменьшается со временем по мере того, как воспалительные белки рассеиваются и разрушение диска занимает стабильное положение. [7]

Межпозвоночные диски

Считается, что дегенеративно-дистрофическое заболевание диска начинается с изменений фиброза фиброзного кольца, межпозвоночного диска и субхондральной кости. Процесс дегенерации делится на три стадии: ранняя дисфункция, промежуточная нестабильность и окончательная стабилизация.

• Ранняя дисфункция — это начало дегенеративных изменений, которые могут произойти уже в возрасте 20 лет.
• Промежуточная нестабильность классифицируется как ослабление фиброза фиброзного кольца, что может вызвать боль в пояснице.
• Окончательная стабилизация — это развитие фиброза в задних структурах и формирование остеофитов. Боль и движение уменьшаются. [8]

Эпидемиология/этиология

Дегенеративное заболевание межпозвоночных дисков довольно является довольно распространенным явлением, и, по оценкам, не менее 30% людей в возрасте 30-50 лет имеют определенную степень дегенерации межпозвоночного пространства, хотя не все при этом испытывают боль или получают официальный диагноз. [9] Боль часто возникает из-за простого износа как части общего процесса старения. Это также может быть результатом травмы нижней части спины, вызванной скручиванием.

Процесс, который приводит к ДДЗД, начинается со структурных изменений. Фиброзное кольцо со временем теряет содержание воды, что делает его все более устойчивым к ежедневным нагрузкам и нагрузкам, оказываемым на позвоночник. Потеря эластичности в дисках способствует перенаправлению сил с передней и средней частей фасеток на заднюю часть, вызывая фасеточный артрит. Также возникает гипертрофия тел позвонков, прилегающих к дегенерирующему диску. Эти разрастания известны как костные шпоры или остеофиты.

Клиническая картина        

ДДЗД обычно встречается при других диагнозах, таких как:

• идиопатическая боль в пояснице
• поясничная радикулопатия
• миелопатия
• поясничный стеноз
• спондилез [5]
• остеоартрит
• дегенерация зигапофидеального сустава [8]

Действия, которые обычно усиливают боль, включают:

• Сидение в течение длительного периода времени
• Вращение, изгиб или подъем

Действия, которые обычно уменьшают боль, включают:

• Частая смена позиций
• Быть в положении лежа
• Оставаться активным [10]

Дифференциальная диагностика

У людей с ДДЗД часто возникают боли в пояснице [11] с различной степенью тяжести. Боль часто бывает хронической, но также может быть острой или хронической с различными эпизодами обострения [10]

Существуют различные степени кольцевого разрушения [3], которые подразделяются на 5 степеней. Эти степени дифференцируются с помощью инъекции контрастного вещества.

• Степень 0: без сбоев
• Степень 1: контрастное вещество поступает в концевую пластинку хряща через разрыв
• Степень 2: контрастное вещество поступает в костную концевую пластину.
• Степень 3: контрастное вещество поступает в губчатую кость позвонка под концевой пластиной
• Степень 4: контрастное вещество полностью проникает в губчатую кость.

Диагностические процедуры

Провокационная дискография – это диагностический тест для выявления болезненного диска. Для оценки степени нарушения используется комбинация дискограммы и компьютерной томографии после дискографии. [3] Результаты рентгенографии также могут быть использованы для диагностики ДДЗД. Переднезадняя и боковая проекции снимаются там, где отмечается наличие остеофитов, сужение межпозвоночного пространства или «признак вакуума». [12]

Обследование

История болезни пациента является ценным инструментом для идентификации межпозвоночного диска как источника периферической ноцицептивной импульсации. У пациентов в анамнезе могут быть хронические боли в пояснице, а также симптомы в ягодичной области и скованность в позвоночнике, которые усиливаются при активности, и болезненность при пальпации поврежденной области. [12]

Расстройства настроения и тревожные расстройства связаны с неврологическим дефицитом [16] и чаще наблюдаются у пациентов с грыжей поясничного или шейного отдела позвоночника, чем у пациентов без грыжи. Однако не было обнаружено никакой связи между выраженностью боли и расстройствами настроения или тревожными расстройствами. Эти расстройства могут быть диагностированы с помощью структурированного клинического интервью (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам).

МРТ является наиболее часто используемым методом специфической оценки дегенерации межпозвоночных дисков. На основе плотности протонов, содержания воды и химической среды МРТ отображает гидратацию и морфологию диска. Пфиррманн и др. разработали систему оценки дегенерации диска, основанную на интенсивности сигнала МРТ, структуре диска, различиях между ядром и кольцом и высоте диска. [17] Эта полезная система оценки принята и применяется в клинической практике.

Модифицированная система включает 8 степеней дегенерации поясничного диска. [18] Для классификации использовались сагиттальные T2-взвешенные изображения, поскольку они обеспечивают полное восприятие структуры диска и хорошую дифференциацию тканей. 8 степеней представляют собой прогрессирование от нормального диска к тяжелой дегенерации диска, при этом степень 1 соответствует отсутствию дегенерации диска, а степень 8 соответствует конечной стадии дегенерации. Помимо таблицы 8 степеней, есть также справочная панель с изображениями. [18]

Медицинское лечение

Предпочтительным протоколом лечения пациентов с хронической болью в пояснице в результате дегенерации диска является консервативное лечение физиотерапией и медикаментами. [19] 

Консервативное лечение включает отдых, адекватную стимуляцию двигательной активности, регулярную физическую активность, укрепление мышц, прием обезболивающих препаратов, физиотерапию, программы реабилитации и изменение образа жизни, например, снижение веса. [20]

Такие лекарства, как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (например, тайленол), помогают пациентам чувствовать себя достаточно уверенно, чтобы заниматься своей обычной деятельностью. Более сильные лекарства, отпускаемые по рецепту, такие как пероральные стероиды, миорелаксанты или наркотические обезболивающие препараты, также могут использоваться для купирования эпизодов сильной боли только на краткосрочной основе, а некоторым пациентам может быть полезна эпидуральная инъекция стероидов. Эпидуральные инъекции стероидов могут облегчить боль в пояснице, доставляя лекарство непосредственно в болезненную область, чтобы уменьшить воспаление.

[21]

Успешные результаты были продемонстрированы экспериментами на животных с мезенхимальными стволовыми клетками. [20] [3] Хирургическое вмешательство включает эндопротезирование диска и спондилодез поясничного отдела позвоночника [3] [20] для уменьшения хронической боли в пояснице. [22]

Динамическая фиксация позвоночника (ДИАМ) является еще одним вариантом хирургического лечения ДДЗД. ДИАМ – это силиконовое устройство для динамической стабилизации межостистого пространства, внешняя оболочка которого выполнена из полиэстера, которое восстанавливает правильный баланс задних отделов позвоночного столба, обеспечивая при этом стабильность, амортизируя нагрузку на межпозвоночный диск. Это устройство предназначено для сохранения функционального отдела позвоночника. [23]

В тех случаях, когда пациенты не реагируют на консервативное лечение, альтернативой является полная замена поясничного диска (TDR). Пациенты с симптоматическим одноуровневым поясничным ДДЗД, у которых не было улучшений в течение по крайней мере 6 месяцев консервативного лечения, были случайным образом распределены на лечение с помощью исследуемого устройства TDR (также называемого: устройство TDR ACTIVL) или контрольных устройств, одобренных FDA. После 2 лет исследований эти устройства были признаны безопасными и эффективными для лечения симптоматического поясничного ДДЗД. [24]

Реабилитация

Одной из главных целей физиотерапии является уменьшение боли. Используются различные физические методы, включая применение тепла и холода, вытяжение, манипуляции с позвоночником [25] [26] [27], программы физических упражнений и электростимуляции, такие как лечение "TENS" и "импульсной радиочастотной (PRF)" [28], а также изменения образа жизни (например, снижение веса, отказ от курения).[29] В программы физических упражнений включаются упражнения Маккензи для облегчения движений без нагрузки, упражнения на укрепление корпуса и стабилизацию корпуса, которые эффективны для уменьшения боли при остеохондрозе. [30]

Спинальные манипуляции

Манипуляции с позвоночником традиционно использовались для облегчения боли в пояснице, но эффект, как правило, носит временный характер. HVLA (высокоскоростная, низкоамплитудная) – это манипуляция, которая включает в себя множество различных техник и может включать предварительную подготовку сустава и окружающих его тканей с использованием растяжения, вспомогательных движений и других методов. Нагрузки, как силы, так и моменты, прикладываются к суставу, и он перемещается в конечный диапазон произвольного движения. Затем подается импульс, эффективная нагрузка представляет собой суммирование сил, прикладываемых терапевтом, с инерционными силами, создаваемыми движением сегментов тела, и внутренним напряжением, возникающим в результате мышечных реакций клиента. [31]

Этот метод может немедленно улучшить восприятие боли, подвижность позвоночника при сгибании и бедер при сгибании во время пассивного теста SLR [32], но Пейдж и др. сообщили только об умеренном уменьшении боли и (временных) незначительных повреждениях опорно-двигательного аппарата [33]. Прежде чем спинальная манипуляционная терапия (СМТ) может рассматриваться как вариант лечения, пациенты с LBP (боли в пояснице) должны быть обследованы на предмет возможной серьезной патологии. Для этого есть две причины: некоторые повреждения, такие как перелом, влияют на механическую целостность позвоночника и делают СМТ явно опасным. В других случаях неспособность распознать это состояние задерживает начало более подходящего лечения. Например, раннее выявление и лечение злокачественных новообразований позвоночника важно для предотвращения распространения метастатического заболевания и развития дальнейших осложнений, таких как сдавление спинного мозга. Наличие каких-либо красных флажков считается противопоказанием к СМТ до тех пор, пока дальнейшее исследование не исключит другие патологии.

Устойчивость корпуса

Силовые тренировки направлены на повышение устойчивости корпуса за счет укрепления и улучшения координации между мышцами живота и спины. [34] Стабилизирующие упражнения повышают способность пациента противостоять более высоким нагрузкам на дегенеративные диски [35]. Это ключевой элемент профилактики и лечения травм, поскольку мышечная ткань уменьшается со скоростью 1 кг/год после 40 лет. [36] Программа динамической стабилизации задней части тела приведет к значительному уменьшению боли и нетрудоспособности. [37] [38] Выполнение упражнений 1-3 раза в неделю поможет уменьшить боль, и их следует продолжать выполнять после того, как боль утихнет, и пациент сможет вернуться к своей работе и хобби/занятиям и сможет прекратить прием анальгетиков. [39]

Упражнения выполняются для уменьшения боли и обеспечения стабильности за счет укрепления разгибателей бедра, сгибателей бедра, мышц живота и крестцово-спинальных мышц. [40] Другие важные упражнения включают задействование мышц таза для восстановления симметрии тела, например, мышц-разгибателей спины и мышц живота. Метод Уильямса предполагает растяжение разгибателей спины и укрепление мышц живота, чтобы уменьшить некоторое давление, оказываемое на поясничные межпозвоночные диски. [41] [42]

Примерный план упражнений на сгибание Уильямса:

• Наклон таза – лежа на спине с согнутыми коленями, спина прижата к полу и удерживается в этом положении до 10 секунд.
• Одно или два колена к груди – лежа на спине с согнутыми коленями, одно подтягивается к груди и удерживается до 10 секунд. Это можно делать одним или двумя коленями одновременно.
• Частичное приседание – начиная с положения наклона таза, плечи затем отрываются от пола. Это положение удерживается в течение 2-10 секунд на каждое повторение.
• Растяжка подколенного сухожилия
• Растяжка сгибателей бедра
• Приседания – выполняются правильно, это хорошее общее упражнение для контроля над всем телом и туловищем, а также набора силы нижней части спины.

В сочетании с этими упражнениями рекомендуется выполнение основных упражнений на устойчивость корпуса. Упражнения для облегчения и задействования поперечной мышцы живота являются ключом к созданию стабильной базы для выполнения других упражнений, включая силовые упражнения. [43]

Упражнения могут быть продолжены: скручивания, боковая планка, планка лежа, выполнение попеременных подъемов ног и рук в положении на коленях. Это может быть продолжено до одновременного поднятия противоположной руки и ноги. Во время выполнения этих упражнений позвоночник должен оставаться в нейтральном положении без каких-либо компенсаторных движений, а таз не должен наклоняться. [43] В программу также можно добавить упражнения на равновесие и координацию,
относящиеся к индивидуальному виду спорта. [43] [44]

 Пациентам с остеохондрозом также рекомендуется добавить поведенческую терапию в программу лечения из-за психологических последствий заболевания, поскольку пациенты могут связывать постоянную боль и временную дегенерацию со слабостью их спины. Было показано, что эта дополнительная терапия дает лучшие результаты. [8] Эти ошибочные мысли часто вызывают страх перед движением и могут привести к избеганию движений позвоночника. [35] Обучение и консультации также могут улучшить комплаентность пациентов, [45] помогая им преодолеть свои страхи и адаптироваться к их стратегиям лечения. Активный образ жизни и физические тренировки не будут иметь неблагоприятных последствий для позвоночника [8], а выполнение аэробных упражнений с низкой нагрузкой на самом деле полезно для позвоночника, поскольку увеличивается приток питательных веществ и крови к структурам позвоночника и уменьшается давление на межпозвоночные диски. По возможности следует также избегать длительных одиночных позиций. Лечение проблем со спиной — это процесс, длящийся всю жизнь, и пациентов следует поощрять к регулярной активности. [35][8]

Выполняются упражнения на разгибание, чтобы сместить давление на диски кпереди. Вот некоторые упражнения:

• Углубление задней части
• Принятие позы сфинкса
• Упражнения с мячом в тренажерном зале

Физиотерапия должна быть направлена на ускорение заживления периферии диска путем стимуляции клеток, ускорения транспорта метаболитов и предотвращения адгезии и повторных повреждений. Такой подход может ускорить снятие боли на периферии диска, даже если он не сможет остановить возрастные дегенеративные изменения в корпусе [46].

Использование низкоуровневой лазерной терапии является еще одним возможным вариантом консервативного лечения дискогенной боли в спине с положительными клиническими результатами эффективности более 90 % не только в краткосрочной, но и в долгосрочной перспективе, с длительными преимуществами. В своем исследовании Ип и Фу проводили три сеанса лечения в неделю в течение 12 недель. У 49 из 50 пациентов наблюдалось значительное улучшение показателей индекса инвалидности Освестри [47], но это требует дополнительных исследований.

Клинический результат

ДДЗД – это состояние, при котором межпозвоночные диски теряют высоту и гидратацию, и в результате диски не могут выполнять свои основные функции. Хотя точная причина ДДЗД неизвестна, считается, что она в первую очередь связана с процессом старения. Чаще всего этот процесс локализуется в шейном и нижнем поясничном отделах позвоночника.

Диагностика проводится с помощью рентгена, а для точного определения болезненного диска используется тест на провокационную дискографию. Общими критериями оценки результатов являются Индекс инвалидности Освестри в сочетании с такими опросниками, как VAS и SF-36.

Для лечения ДДЗД используются различные концепции медицинского лечения. В том случае, если боль сохраняется, несмотря на интенсивность консервативного лечения, может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства. Вот несколько примеров хирургического лечения:

• ДИАМ – межостистый амортизатор [48][49]
• Эндопротезирование межпозвонкового диска
• Спондилодез поясничного отдела позвоночника
• Полная замена межпозвонкового диска

Однако предпочтительным протоколом лечения является консервативное лечение, включающее в себя программу физиотерапии и прием обезболивающих препаратов. Цель физиотерапии состоит в том, чтобы уменьшить боль, повысить общую силу и стабильность корпуса, а также информировать и консультировать пациента о заболевании, чтобы затем он мог эффективно лечиться в долгосрочной перспективе.