Дегенеративно-дистрофическое заболевание диска

Дегенеративно-дистрофическое заболевание диска (degenerative disc disease) — боль в спине, связанная с возрастными изменениями межпозвоночных дисков. Диски теряют воду и высоту, хуже амортизируют нагрузку и обеспечивают подвижность позвонков. Несмотря на название, это скорее естественный процесс старения, чем болезнь: изменения есть у многих людей без боли. Чаще всего они развиваются в шейном и нижнем поясничном отделах. Основа лечения — активность, упражнения и обучение.

Коротко о главном

• Дегенеративно-дистрофическое заболевание диска — боль в спине, связанная с возрастной потерей воды и высоты межпозвоночных дисков.
• Изменения дисков есть у многих людей без боли, поэтому снимки всегда сопоставляют с симптомами.
• Боль усиливают долгое сидение, наклоны и подъём тяжестей, а облегчают смена положения и активность.
• Основа лечения — активность, стабилизирующие упражнения, обучение и обезболивающие при необходимости.
• Операцию рассматривают, только если 6 месяцев консервативного лечения не помогли.

Причины

Межпозвоночный диск состоит из плотного фиброзного кольца и мягкого студенистого ядра в центре. С возрастом диски теряют воду и эластичность; изменения начинаются уже к 20 годам, а у 30–50-летних хотя бы небольшая дегенерация есть не меньше чем у 30%, хотя далеко не у всех болит спина. Боль может появиться и после травмы, например при скручивании.

Почему диск болит:

• при надрыве фиброзного кольца вещество ядра выходит наружу и выделяет белки, раздражающие нервы;
• диск хуже поглощает нагрузку, движения в сегменте становятся избыточными, и мышцы спины напрягаются, пытаясь его стабилизировать;
• нагрузка смещается на дугоотростчатые суставы и развивается их артроз, по краям тел позвонков растут остеофиты;
• иногда сегмент оседает и сдавливает нервный корешок — возникает радикулопатия.

Процесс проходит три стадии по Киркалди-Уиллису (Kirkaldy-Willis): ранняя дисфункция, промежуточная нестабильность, когда ослабевает фиброзное кольцо и часто болит поясница, и окончательная стабилизация — фиброз задних структур и остеофиты, когда боль и движения уменьшаются. Поэтому боль часто стихает со временем, хотя изменения на снимках сохраняются.

Клиническая картина

Дегенерация диска часто сочетается с другими состояниями: неспецифической болью в пояснице, радикулопатией, стенозом позвоночного канала, спондилёзом, артрозом дугоотростчатых суставов, при поражении шейного отдела — миелопатией.

Боль в пояснице может быть хронической, острой или хронической с обострениями, иногда отдаёт в ягодицу; спина становится скованной.

• Боль усиливают: долгое сидение, повороты, наклоны, подъём тяжестей.
• Боль уменьшают: частая смена положения, положение лёжа, активный образ жизни.

Диагностика

Основа — анамнез и осмотр: давняя боль в пояснице, симптомы в ягодице, скованность, которая усиливается при нагрузке, болезненность при пальпации.

• Рентгенография показывает остеофиты, сужение межпозвоночной щели, «вакуум-феномен» — газ в диске.
• МРТ — основной метод оценки дисков: показывает их гидратацию и форму. Степень дегенерации оценивают по шкале Пфирманна (Pfirrmann) — от нормального диска до тяжёлой дегенерации.
• Провокационная дискография с последующей КТ позволяет найти болезненный диск, но её используют редко и только при планировании операции.

Важно помнить, что изменения дисков на МРТ часто есть и у людей без боли, поэтому их сопоставляют с симптомами. Перед активным лечением исключают «красные флаги» — переломы, опухоли, инфекции.

Лечение

Предпочтительное лечение — консервативное: регулярная физическая активность, упражнения, обезболивающие и изменение образа жизни, например снижение веса и отказ от курения.

• Нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол помогают сохранять обычную активность. Более сильные препараты — стероиды внутрь, миорелаксанты, опиоиды — применяют только коротко при сильной боли.
• Части пациентов помогает эпидуральная инъекция кортикостероида.
• Если не меньше 6 месяцев консервативного лечения не помогают, рассматривают операцию: спондилодез, эндопротезирование диска, межостистые амортизирующие устройства. В исследовании эндопротезы диска были безопасны и эффективны через 2 года наблюдения.
• Лечение стволовыми клетками пока изучается.

Реабилитация

Главные цели — уменьшить боль, повысить силу и стабильность туловища и научить пациента самостоятельно справляться с болью.

Обучение

Многие пациенты связывают боль с «изношенной» спиной и начинают бояться движений. Объяснение, что активность и тренировки не вредят позвоночнику, а аэробная нагрузка улучшает питание дисков, уменьшает страх и улучшает результаты. При выраженном страхе движения полезна поведенческая терапия. Долгих однообразных поз лучше избегать.

Упражнения

• Стабилизирующие упражнения для мышц живота и спины, начиная с активации поперечной мышцы живота: скручивания, планка, боковая планка, попеременный подъём руки и ноги на четвереньках с нейтральным положением позвоночника. Их выполняют 1–3 раза в неделю и продолжают после того, как боль стихнет.
• Упражнения по Маккензи — подбор направления движения, которое уменьшает боль.
• Сгибательные упражнения Уильямса: наклон таза лёжа на спине с удержанием до 10 секунд; подтягивание одного или обоих коленей к груди; частичные скручивания; растяжка задней поверхности бедра и сгибателей бедра; приседания.
• Разгибательные упражнения — прогибы лёжа на животе, поза сфинкса, упражнения с фитболом.
• Упражнения на равновесие и координацию, в том числе для своего вида спорта, и аэробная нагрузка с небольшой ударной нагрузкой.

Другие методы

• Тепло и холод, вытяжение, электростимуляция — для облегчения боли.
• Манипуляции на позвоночнике сразу улучшают движения и уменьшают боль, но эффект обычно временный и умеренный. Перед ними обязательно исключают «красные флаги», например переломы и опухоли.
• Низкоинтенсивная лазерная терапия в исследовании Ипа (Ip) и Фу (Fu) — три сеанса в неделю 12 недель — улучшила функцию у 49 из 50 пациентов, но нужны новые исследования.

Частые вопросы