Межпозвоночная грыжа

Грыжа межпозвоночного диска в позвоночнике (англ. disc herniation) – это состояние, при котором пульпозное ядро смещается из межпозвоночного пространства. Это распространенная причина болей в спине. Пациенты, которые испытывают боль, связанную с грыжей межпозвоночного диска, часто вспоминают провоцирующее событие, которое вызвало их боль. В отличие от механической боли в спине, боль при грыже межпозвоночного диска часто бывает жгучей или простреливающей и может отдавать в нижнюю конечность. Кроме того, в более тяжелых случаях это может быть связано со слабостью или изменениями чувствительности. В некоторых случаях грыжа межпозвоночного диска может сдавливать нерв или спинномозговой нерв, вызывая боль, соответствующую сдавлению нерва или дисфункции спинного мозга, также известной как миелопатия. [1].

Грыжа межпозвоночного диска:

• Может быть очень болезненной.
• В течение нескольких недель большинство случаев болезненной грыжи межпозвоночного диска проходит.
• Во многих случаях грыжа межпозвоночного диска не причиняет пациенту никакой боли.
• Грыжи межпозвоночных дисков часто выявляются на МРТ у пациентов, которые не имеют симптомов (МРТ является предпочтительным методом визуализации).
• Лечение грыжи межпозвоночного диска требует межпрофессиональной команды. Первоначальное лечение должно быть консервативным, если только у пациента нет серьезных неврологических нарушений.
• Хирургическое вмешательство обычно является последним вариантом лечения, поскольку оно не всегда приводит к предсказуемым результатам. У пациентов часто имеются остаточные боли и неврологический дефицит, которые часто усиливаются после операции.
• Физиотерапия является ключевым методом лечения для большинства пациентов. Результаты зависят от многих факторов, но те, кто регулярно занимается спортом и поддерживает здоровый вес тела, имеют лучшие результаты, чем люди, ведущие малоподвижный образ жизни [2].

[3]

Клинически значимая анатомия

Межпозвоночные диски: два смежных тела позвонков соединены межпозвоночным диском. Вместе с соответствующими фасеточными соединениями они образуют ‘функциональную единицу позвоночника (Юнгхана). МПД состоят из трех основных компонентов: внутреннего, пульпозного ядра, наружного, фиброзного кольца и хрящевых пластин, посредством которых МПД сочленяются с телами позвонков.  Различие между кольцом и ядром может быть проведено только в молодости, потому что консистенция диска становится более однородной у пожилых людей. По этой причине протрузии межпозвоночного диска встречаются редко после 70 лет. С клинической точки зрения важно рассматривать диск как единое целое, нормальная функция которого во многом зависит от целостности всех элементов. Это означает, что повреждение одного компонента вызовет нежелательные реакции у других компонентов [4].

Диск содержит: концевую пластинку; фиброзное кольцо; пульпозное ядро

Этиология

Межпозвоночный диск состоит из фиброзного кольца, которое представляет собой плотное коллагеновое кольцо, окружающее пульпозное ядро.

• Грыжа межпозвоночного диска возникает, когда часть или все пульпозное ядро выступает через фиброзное кольцо. Этот процесс грыжи начинается с разрушения внутренних колец и распространяется радиально наружу.
• Повреждение фиброзного кольца диска, по-видимому, связано с полным сгибанием позвоночника в течение повторяющегося или длительного периода времени.
• Грыжа может развиться внезапно или постепенно в течение недель или месяцев.
• Причины
  • Наиболее распространенная причина грыжи диска – дегенеративный процесс (с возрастом пульпозное ядро становится менее гидратированным и ослабевает, что может привести к прогрессирующей грыже диска).
  • Второй по распространенности причиной грыжи межпозвоночного диска является травма.
  • Другие причины включают нарушения соединительной ткани и врожденные нарушения, такие как короткие ноги.
• Грыжа межпозвоночного диска:
  • Наиболее часто встречается в поясничном отделе позвоночника
  • За ним следует шейный отдел позвоночника. Высокая частота появления грыжи межпозвоночного диска в поясничном и шейном отделах позвоночника может быть объяснена с точки зрения биомеханических сил в гибкой части позвоночника.
  • В грудном отделе позвоночника частота возникновения грыжи межпозвоночного диска ниже [2].
• Повторяющиеся механические действия, такие как скручивание, изгиб, отсутствие отдыха, могут привести к повреждению диска.
• Малоподвижный образ жизни, плохая осанка, ожирение, злоупотребление табаком также могут привести к протрузии межпозвоночного диска.

Патофизиология

• Диск состоит из фиброзного кольца (концентрические слои коллагеновых волокон) и пульпозного ядра (гелеобразная структура, содержащая коллагеновые волокна, эластиновые волокна и гидратированный гель) [5]. Позвоночный канал образован телами позвонков, межпозвоночными дисками и связками на передней стенке, а также дугами и связками позвонков на боковой стенке. Спинной мозг находится в этом позвоночном канале [6].
• Считается, что патофизиология грыжи межпозвоночных дисков представляет собой комбинацию механического сдавления нерва выпуклым пульпозным ядром и локального увеличения воспалительных хемокинов. [2]
• Разрыв может произойти в фиброзном кольце. Материал пульпозного ядра может проходить через этот разрыв и проникать в межпозвоночное или позвоночное отверстие, чтобы воздействовать на нервную структуру [6].
• Изменения включают дегенерацию ядра, смещение ядра и стадию фиброза.

Виды грыж

• Задняя грыжа межпозвоночного диска – выпячивание, направленное вглубь спинномозгового канала. Выступающий диск обычно сдавливает следующий нижний нерв, когда нерв пересекает уровень диска на своем пути к отверстию. (Пример: выступ L5 обычно влияет на S1)
• Центральная (задняя) грыжа – встречается реже. Выступающий диск над 2-м позвонком может сдавливать сам спинной мозг или может привести к синдрому конского хвоста.
• Латеральная грыжа диска – сдавление нервного корешка происходит выше уровня грыжи. Чаще всего поражается нервный корешок L4.

Стадии грыжи

Существует четыре стадии грыжи межпозвоночного диска [7]: пролапс; протрузия; экструзия; секвестрация (см. изображение ниже)

Эпидемиология

• Частота возникновения грыжи межпозвоночного диска составляет от 5 до 20 случаев на 1000 взрослых в год и чаще всего встречается у людей в возрасте от третьего до пятого десятилетия жизни, при соотношении мужчин и женщин 2:1.
• В 95% случаев возникновения грыжи поясничного диска поражаются диски L4-L5 и L5-S1 [8].
• Грыжа поясничного диска встречается в 15 раз чаще, чем грыжа шейного диска, и является основной причиной болей в пояснице [9][10].
• Распространенность симптоматического проявления грыжи поясничного диска составляет от 1% до 3% с наибольшей распространенностью среди людей в возрасте от 30 до 50 лет, при соотношении мужчин и женщин 2:1.
• У лиц в возрасте от 25 до 55 лет около 95% грыж межпозвоночных дисков возникают в нижней части поясничного отдела позвоночника (уровень L4/5 и L5/S1); грыжа диска выше этого уровня чаще встречается у людей старше 55 лет [11].
• Это редко встречается у детей и чаще всего встречается у взрослых молодого и среднего возраста.
• Рецидивирующая грыжа поясничного диска (РГПД) является распространенным осложнением после первичной дискэктомии.
• Грыжа межпозвоночного диска шейного отдела чаще всего поражается в 8% случаев и чаще всего на уровнях C5-C6 и C6-C7.

История и обследование

Шейный отдел позвоночника

История

В шейном отделе позвоночника C6-7 наиболее часто возникает грыжа межпозвоночного диска, которая вызывает симптомы, в основном радикулопатию. В анамнезе у этих пациентов должна быть указана основная жалоба, появление симптомов, где начинается и распространяется боль. В анамнезе должно быть указано, проводились ли какое-либо лечение в прошлом.

Физический осмотр

При физическом осмотре особое внимание следует уделять слабостям и сенсорным нарушениям, а также их миотомному и дерматомному распределению.

Типичные признаки поражения одиночного нерва вследствие сдавления грыжей межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника

• Нерв C5 – боль в шее, плече и лопатке, онемение боковой части руки и слабость при отведении плеча, внешней ротации, сгибании локтя и супинации предплечья. Затрагиваются рефлексы двуглавой мышцы и плечевого сустава.
• Нерв С6 – боль в шее, плече и лопатке, боковой части руки, предплечье и кисти, а также онемение латерального предплечья, большого и указательного пальцев. Слабость при отведении плеча, внешней ротации, сгибании локтя, супинации и пронации предплечья является обычным явлением. Затрагиваются рефлексы двуглавой мышцы и плечевого сустава.
• Нерв C7 – часто встречаются боли в шее, плече, среднем пальце, а также онемение указательного, среднего пальца и ладони. Часто наблюдается слабость в локте и запястье, а также слабость при радиальном разгибании, пронации предплечья и сгибании запястья. Пораженный рефлекс – это трицепс.
• Нерв С8 – боль в шее, плече и медиальной части предплечья с онемением медиальной части предплечья и медиальной кисти. Слабость распространена во время разгибания пальцев, разгибания запястья (локтевого сустава), дистального сгибания пальцев, разгибания, отведения и приведения пальцев, а также во время дистального сгибания большого пальца. Рефлексы не нарушены.
• Нерв T1 – боль часто возникает в шее, медиальной части руки и предплечья, тогда как онемение – в передней части руки и медиальной части предплечья. Слабость может возникнуть при отведении большого пальца, дистальном сгибании большого пальца, а также при отведении и приведении пальцев. Рефлексы не нарушены. [2]

Поясничный отдел позвоночника

История

В поясничном отделе позвоночника грыжа межпозвоночного диска может проявляться симптомами, включая сенсорные и двигательные нарушения, ограниченные конкретным миотомом. В анамнезе у этих пациентов должна быть указана основная жалоба, появление симптомов, где начинается и распространяется боль. В анамнезе должно быть указано, проводились ли какое-либо лечение в прошлом.

Физический осмотр

Тщательное неврологическое обследование может помочь определить степень сдавления. Потеря чувствительности, слабость, локализация боли и потеря рефлексов, связанные с различным уровнем, описаны ниже

Типичные признаки поражения одиночного нерва вследствие сдавления грыжей межпозвоночного диска в поясничном отделе позвоночника

• Нерв L1 – боль и потеря чувствительности часто встречаются в паховой области. Слабость при сгибании бедра встречается редко, и рефлекс растяжки не нарушается.
• Нервы L2-L3-L4 – боль в спине, иррадиирующая в переднюю часть бедра и медиальную часть голени; потеря чувствительности в передней части бедра, а иногда и в медиальной части голени; слабость при сгибании и приведении бедра, слабость при разгибании колен; снижение рефлекса надколенника.
• Нерв L5 – задняя боль, расходящаяся в ягодицу, боковую часть бедра, боковую сторону икры и тыльную сторону стопы, большой палец ноги; потеря чувствительности на боковой стороне икры, тыльной стороне стопы, межпальцевом пространстве между первым и вторым пальцами; слабость при отведении бедра, сгибании в колене, сгибании стопы, разгибании и сгибании пальцев стопы, инверсии и вывороте стопы; снижение рефлекса полусухожильной / полуперепончатой мышцы.
• Нерв S1 – задняя боль, расходящаяся в ягодицу, латеральную или заднюю часть бедра, заднюю часть голени, латеральную или подошвенную сторону стопы; потеря чувствительности на задней части голени, боковой или подошвенной стороне стопы; слабость при разгибании бедра, сгибании колена, подошвенном сгибании стопы; Ахиллово сухожилие; медиальная часть ягодиц, промежностная и перианальная область; слабость может быть минимальной, с недержанием мочи и кала, а также сексуальной дисфункцией.
• Нервы S2-S4 – крестцовая или ягодичная боль, иррадиирующая в заднюю часть голени или промежность; дефицит чувствительности в медиальной части ягодиц, промежностной и перианальной области; отсутствие бульбокавернозного и анального рефлекса [2].

Признаки и симптомы

• Сильная боль в пояснице, иррадиирующая боль.
• Ходьба может быть болезненной и трудной.
• Маневр Вальсальвы
• Мышечный спазм, ощущение покалывания, слабость или атрофия.
• Потеря контроля над мочевым пузырем или кишечником.
• У некоторых людей симптомы могут отсутствовать.
• Медленная и неторопливая ходьба на цыпочках.
• Отклонение позвоночника, туловища.
• Анталгическая походка или походка Тренделенбурга.
• Спазм параспинальных мышц.

Специальные тесты

Шейный отдел

1. Тест на закручивание.
2. Тест дистракции.
3. Тест на растяжение верхней конечности.
4. Тест на отведение плеча.
5. Симптом Тинеля

Поясничный отдел

1. Тест подъема прямой ноги:
2. Тест на контралатеральный (перекрестный) подъем прямой ноги
3. Тест Ласега
4. Тест напряжения седалищного нерва
5. Сгибание колена лежа на животе
6. Слабость мышцы (парез)
7. Рефлексы
8. Тест на гиперэкстензию. Пациенту необходимо пассивно мобилизовать туловище во всем диапазоне разгибания, при этом колени остаются вытянутыми. Тест показывает, что лучистая боль вызвана грыжей межпозвоночного диска, если боль усиливается.
9. Ручное тестирование и сенсорное тестирование. Ищите гипоэстезию, гипоалгезию, покалывание или онемение.

Дифференциальная диагностика

Существуют различные патологии, которые могут имитировать грыжу межпозвоночного диска с клинической точки зрения и с точки зрения визуализации, которые следует учитывать.

Эти поражения включают те, которые происходят из

• тело позвонка (остеофиты и метастазы),
• межпозвоночный диск (киста диска),
• межпозвоночные отверстия (невриномы)
• интерапофизарные суставы (синовиальная киста)
• эпидуральное пространство (гематома и эпидуральный абсцесс). [12]

Другие дифференциальные диагнозы включают

• Спондилолиз
• Спондилолистез
• Синдром конского хвоста
• Мышечные спазмы
• Механическая боль
• Миофасциальная боль [13] (приводит к локальной и/или направленной боли, сенсорным нарушениям)

Спинномозговые причины включают:

• Травма
• Инфекция – остеомиелит
• Воспаление – арахноидит, анкилозирующий спондилит
• Новообразование – доброкачественное или злокачественное со сдавлением на нервные корешки; множественная миелома, экстрадуральная опухоль.

Экстраспинальные причины включают

• заболевания периферических сосудов
• гинекологические заболевания
• ОА бедра
• заболевание крестцово-подвздошного сустава
• поражения периферических нервов

Осложнения

• Синдром конского хвоста
• Хроническая боль
• Необратимое повреждение нерва [14]
• Паралич

Визуализация

Рентген: доступен в большинстве клиник и амбулаторных отделений. Этот метод визуализации может быть использован для оценки любой структурной нестабильности. Если рентгеновские снимки показывают острый перелом, его необходимо дополнительно обследовать с помощью компьютерной томографии или МРТ.

Может наблюдаться сужение межпозвоночного пространства, потеря поясничного лордоза, комплементарный сколиоз.

Компьютерная томография: исследование предпочтительно для визуализации костных структур позвоночника. Он также может показать кальцинированные грыжи межпозвоночных дисков, размер, форму спинного мозга, окружающее его содержимое, включая мягкие ткани. Он менее доступен по сравнению с рентгеновскими снимками. Но более доступен, чем МРТ. У пациентов, которым имплантированы устройства, не совместимые с МРТ, может быть выполнена КТ-миелография для визуализации грыжи межпозвоночного диска.

МРТ: это предпочтительное и наиболее чувствительное исследование для визуализации грыжи межпозвоночного диска. Результаты МРТ помогут хирургам и другим специалистам спланировать хирургическое лечение, если оно показано. [2] Можно определить протрузию диска и сдавление нервного корешка.

Лечение

Медицинское лечение

Острые шейные и поясничные радикулопатии, вызванные грыжей межпозвоночного диска, в основном лечат с помощью безоперационными методами.

• НПВП и физиотерапия являются методами лечения первой линии.
• Пероральные стероиды, такие как преднизон, метилпреднизон.
• Бензодиазепины в низких дозах.
• Трансламинарные эпидуральные инъекции и селективные блокады нервных корешков являются методами лечения второй линии. Это хорошие способы избавления от боли.
• Пациенты, не прошедшие консервативное лечение, или пациенты с неврологическим дефицитом нуждаются в своевременной хирургической консультации [2].

Хирургическое лечение

Как правило, хирургическое лечение – это крайняя мера.

• Хирургическое лечение грыжи межпозвоночного диска включает ламинэктомию с дискэктомией, микродисэктомию в зависимости от шейной или поясничной области.
• Пациентов с грыжей межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника можно лечить с помощью переднего доступа, который требует передней декомпрессии и спондилодеза шейного отдела. Таких пациентов также можно лечить с помощью искусственной замены дисков.
• Другие альтернативные хирургические доступы к поясничному отделу позвоночника включают латеральный или передний доступ, который требует полной дискэктомии и спондилодеза. [2]
• Внутридисковая электротермальная терапия
• Нуклеопластика
• Хемонуклеолиз
• Эндопротезирование диска

Лечение физиотерапией

Физиотерапия часто играет важную роль в восстановлении после грыжи межпозвоночного диска. Включая следующие ключевые моменты:

• Ходьба и возобновление упражнений
• Обезболивание
• Обучение поддержанию здорового веса

Программы физиотерапии часто рекомендуются для лечения боли и восстановления функциональных и неврологических нарушений, связанных с симптоматической грыжей межпозвоночного диска.

Активная физиотерапия

Предпочтительны пассивные методы.

Существует ряд программ упражнений для лечения симптоматической грыжи межпозвоночного диска, например:

• аэробная активность (например, ходьба, езда на велосипеде)
• предпочтение направления (метод Маккензи)
• упражнения на гибкость (например, йога и растяжка)
• проприоцепция/координация/равновесие (медицинский набивной мяч и доска для качания/наклона),
• укрепляющие упражнения.
• упражнения с моторным (двигательным) контролем (MCE)

MCE (упражнения на стабилизацию/устойчивость корпуса)

Они являются распространенным видом лечебных упражнений, назначаемых пациентам с симптоматической грыжей межпозвоночного диска [17].

• разработаны для переобучения модели совместной активации мышц брюшного пресса, параспинальных мышц, ягодичных мышц, мышц тазового дна и диафрагмы
• Биологическое обоснование упражнений MCE в первую очередь основано на идее о том, что стабильность и контроль позвоночника изменяются у пациентов с болью в пояснице.
• программа начинается с определения естественного положения позвоночника (средний диапазон между сгибанием поясницы и разгибанием), которое считается положением равновесия и силы для улучшения результатов в различных видах спорта.
• Начальное низкоуровневое устойчивое изометрическое сокращение мышц, стабилизирующих туловище, и их постепенная интеграция в функциональные задачи являются требованием упражнений MCE.
• MCE обычно проводится в виде сеансов лечения под наблюдением 1:1 и иногда включает пальпацию, ультразвуковую визуализацию и/или использование устройств биологической обратной связи под давлением для обеспечения обратной связи по активации мускулатуры туловища

Программа стабилизации корпуса снижает уровень боли, улучшает функциональное состояние, повышает качество жизни, связанное со здоровьем, и статическую выносливость мышц туловища у пациентов с грыжей поясничного диска [18]. Отдельные высококачественные исследования выявили доказательства того, что выполнение упражнений для стабилизации корпуса более эффективно, чем отсутствие лечения [19].

Различные исследования показали, что сочетание различных методов позволит сформировать оптимальное лечение грыжи межпозвоночного диска. Физические упражнения и эргономические программы следует рассматривать как очень важные компоненты этой комбинированной терапии [20].

Общие правила выполнения упражнений/что можно и чего нельзя делать

• Выполняйте упражнение медленно. Удерживайтесь в положении в течение медленного счета до 5. Начните с 5 повторений и работайте до 10. Полностью расслабляйтесь между повторениями.
• Выполняйте упражнения по 10 минут два раза в день.
• Следует соблюдать осторожность при выполнении упражнений, которые могут быть болезненными.
• Тренируйтесь ежедневно в обязательном порядке.

Методы физиотерапии и доказательства эффективности их применения при грыже межпозвоночного диска

• Растяжка. Имеются доказательства низкого качества, свидетельствующие о том, что добавление гиперэкстензии в программу интенсивных упражнений может быть не более эффективным, чем одни только интенсивные упражнения для улучшения функционального состояния или болевого синдрома. Также не было обнаружено клинически значимых или статистически значимых различий в улучшении нетрудоспособности и боли между комбинированными силовыми тренировками и растяжкой, и только силовыми тренировками [21].
• Укрепление мышц. Сильные мышцы являются отличной опорой для позвоночника и лучше справляются с болью. Если устойчивость корпуса полностью восстановлена и полностью находится под контролем, можно тренировать силу и мощь. Но только тогда, когда это необходимо для функционирования/деятельности пациентов. Этой силы необходимо избегать во время упражнений на стабильность корпуса из-за сочетания двух ее компонентов: силы и скорости. Эта комбинация повышает риск возникновения проблем со спиной и болей в спине [22].
• Традиционная китайская медицина при болях в пояснице доказала свою эффективность. Обзоры показали, что точечный массаж, иглоукалывание и купирование могут быть эффективными при боли и нетрудоспособности при хронической боли в пояснице, включая грыжу межпозвоночного диска [23][24].
• Спинальная манипулятивная терапия и мобилизация. Спинальная манипулятивная терапия и мобилизация приводят к кратковременному облегчению боли при острой боли в пояснице. При лечении хронической боли в пояснице манипуляции оказывают эффект, аналогичный НПВП [25].
• Программа поведенческой градуированной активности. Общее восстановление было лучше после стандартной программы физиотерапии, чем после программы поведенческой градуированной активности в краткосрочной перспективе, однако в долгосрочной перспективе не было отмечено никаких различий [21].
• Чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS). Терапия TENS способствует облегчению боли и улучшению функции и подвижности пояснично-крестцового отдела позвоночника [26].
• Манипулятивное лечение. Манипулятивное лечение грыжи поясничного диска представляется безопасным, эффективным и лучшим, чем другие методы лечения. Однако для дальнейшего изучения необходимы доказательства высокого качества [27].
• Тракция. Недавнее исследование показало, что тракционная терапия оказывает положительное влияние на боль, нетрудоспособность и SLR у пациентов с грыжей межпозвоночного диска [28]. Также в одном исследовании было обнаружено некоторое дополнительное преимущество от добавления механической тракции к медикаментозному лечению и электротерапии [29].
• Водная вертикальная тракция. У пациентов с болью в пояснице и признаками сдавления нервных корешков этот метод оказал большее влияние на высоту позвоночника, облегчение боли, снижение реакции централизации и снижение интенсивности боли, чем принятие положения лежа на спине на земле [30].
• Горячая терапия. Может использоваться тепло для увеличения притока крови к целевой области. Кровь помогает исцелить поврежденную область, доставляя дополнительный кислород и питательные вещества. Кровь также удаляет побочные продукты при мышечных спазмах [6].
• Криотерапия – уменьшает спазм и воспаление в острой фазе.
• Коротковолновая диатермия – импульсная SWD в остром состоянии и непрерывная SWD в хроническом состоянии.
• Ультразвук – как фонофорез, увеличивает растяжимость соединительных тканей.

Пример протокола реабилитации после поясничной микродискэктомии

Следующая программа представляет собой пример протокола реабилитации после поясничной микродискэктомии [31]:

• Продолжительность реабилитационной программы: 4 недели
• Частота: каждый день
• Продолжительность одного сеанса: примерно 60 минут
• Лечение: динамические упражнения для стабилизации поясницы + домашние упражнения
• Упражнения: Перед тренировкой DLS пациентам предоставляется инструкция или техника для обеспечения и защиты нейтрального положения позвоночника. В течение первых 15 минут каждого сеанса следует выполнять растяжку разгибателей спины, сгибателей бедра, подколенных сухожилий и ахиллова сухожилия.

(Тренировка DLS включает: упражнения на квадрицепс, укрепление брюшных мышц, мостик на мяче, выпрямление внешней косой мышцы живота, подъем одной ноги в положении на коленях, подъем руки и ноги в положении на коленях, выпады)

• Домашние упражнения – должны быть добавлены к лечению. Их следует выполнять каждый день. 5 повторений в течение первой недели, и до 10-15 повторений в последующие недели

Послеоперационный период

В случае лечения с помощью хирургического вмешательства программы реабилитации регулярно начинаются через 4-6 недель после операции [32]

• предоставьте информацию о программе реабилитации, которой пациент будет следовать в ближайшие несколько недель.
• Пациентов инструктируют и сопровождают в ежедневных действиях, таких как: вставание с постели, посещение душа и одевание.
• пациенты должны обращать внимание на эргономику спины на протяжении всей программы реабилитации [33][32][31][34].

Исследования показывают различные методы послеоперационного лечения:

• программы реабилитации с упражнениями, которые начинаются через четыре-шесть недель после операции по сравнению с отсутствием лечения, более эффективны, точки зрения краткосрочного наблюдения за болью
• программы упражнений высокой интенсивности несколько более эффективны при болях и с точки зрения функционального состояния в краткосрочной перспективе по сравнению с программами упражнений низкой интенсивности.
• долгосрочные результаты наблюдения как в отношении боли, так и за функционального состояния не показали существенных различий между группами.
• нет существенных различий между контролируемыми программами упражнений и программами домашних упражнений с точки зрения кратковременного облегчения боли [21].

Клинические итоги

• Первоначальное лечение должно быть консервативным, если только у пациента нет серьезных неврологических нарушений. Хирургическое вмешательство обычно является крайним методом лечения, поскольку оно не всегда приводит к предсказуемым результатам. У пациентов часто присутствует остаточная боль и неврологический дефицит, которые часто усиливаются после операции. Физиотерапия является ключевой для большинства пациентов. Результаты зависят от многих факторов, но те, кто регулярно занимается спортом и поддерживает здоровый вес тела, имеют лучшие результаты, чем люди, ведущие малоподвижный образ жизни. [2]
• Грыжа межпозвоночного диска является одним из наиболее распространенных заболеваний, вызывающих боли в пояснице и/или ногах у взрослых. Это часто происходит в результате возрастной дегенерации фиброзного кольца. Грыжа межпозвоночного диска в большинстве случаев протекает бессимптомно, и 75% случаев грыжи межпозвоночного диска восстанавливаются самостоятельно в течение 6 месяцев.
• Грыжа межпозвоночного диска может возникать на разных уровнях позвоночника. Грыжа межпозвоночного диска чаще всего поражает поясничные диски между позвонками L4-L5 и L5-S1. Грыжа шейного диска встречается реже, чем дегенерация поясничного диска. Грыжа межпозвоночного диска шейного отдела чаще всего локализуется на уровне C5-C6 и C6-C7.