Стеноз позвоночного канала поясничного отдела

Стеноз позвоночного канала поясничного отдела (lumbar spinal stenosis) — сужение позвоночного канала, боковых карманов или межпозвоночных отверстий, при котором сдавливаются нервные корешки. Чаще всего это возрастное дегенеративное состояние у людей старше 60 лет. Типичны боль и онемение в ягодицах и ногах при ходьбе и долгом стоянии, которые проходят, когда человек садится или наклоняется вперёд.

Сужение канала на снимках есть и у многих людей без жалоб, поэтому диагноз ставят только при наличии симптомов. Стеноз — ведущая причина нетрудоспособности у пожилых и самая частая причина операций на позвоночнике после 65 лет. При этом большинству пациентов помогает консервативное лечение, а у многих состояние со временем не ухудшается.

Коротко о главном

• Стеноз позвоночного канала — сужение канала, боковых карманов или межпозвоночных отверстий со сдавлением корешков, обычно возрастное.
• Главный симптом — нейрогенная хромота: боль и онемение в ногах при ходьбе и стоянии, которые проходят сидя и в наклоне вперёд.
• Диагноз ставят по симптомам и осмотру; МРТ уточняет уровень сужения, но изменения часто есть и у людей без жалоб.
• Нейрогенную хромоту отличают от сосудистой: при сосудистой боль проходит быстро при остановке, а пульс на стопах снижен.
• Сначала лечат консервативно — обучение, ходьба с разгрузкой или велосипед, упражнения на сгибание и укрепление бёдер, мануальная терапия; операция — при неэффективности или синдроме конского хвоста.

Причины

Некоторые люди рождаются с узким позвоночным каналом — это врождённый стеноз. Но гораздо чаще канал сужается с возрастом — это приобретённый стеноз. Его делят на дегенеративный, связанный со спондилолистезом, послеоперационный, посттравматический и смешанный.

• Дегенерация — диски теряют высоту и выбухают назад, нагрузка переходит на задние структуры позвонков. Растут остеофиты, утолщаются дугоотростчатые суставы и их капсулы, появляются синовиальные кисты, утолщается жёлтая связка.
• Дегенеративный спондилолистез — из-за износа дисков и суставов позвонок, чаще всего L4, смещается вперёд и сужает канал.
• Редкие причины — опухоли, послеоперационный фиброз, инфекции, анкилозирующий спондилит, диффузный идиопатический гиперостоз скелета, болезнь Педжета, ахондроплазия с короткими ножками дуг позвонков.

С возрастом стеноз встречается всё чаще: относительный стеноз — у 16% людей до 40 лет и у 39% старше 60 лет, абсолютный — у 4% и 14% соответственно; в 60–69 лет — у 47% и 19%. Поясничный стеноз встречается примерно в 5 раз чаще шейного, грудной отдел поражается редко. У пожилых стеноз связан с болью, нетрудоспособностью, падениями и депрессией.

Клиническая картина

Нейрогенная хромота

Главный симптом — нейрогенная хромота. После определённого расстояния ходьбы появляются боль, тяжесть, слабость, онемение или покалывание в ягодицах, бёдрах и голенях, иногда в паху. Боль усиливается при стоянии и разгибании поясницы и проходит, когда человек садится или наклоняется вперёд. Со временем дистанция безболезненной ходьбы сокращается, и пожилой человек начинает ходить, наклонившись вперёд.

• сидение облегчает боль — в отличие от неспецифической боли в пояснице, которая при долгом сидении обычно усиливается;
• подниматься в гору и по лестнице легче, чем спускаться, а велосипед переносится лучше ходьбы — в обоих случаях спина согнута;
• лёжа на спине облегчение меньше, чем лёжа на боку с согнутой поясницей;
• симптомы обычно двусторонние, но асимметричные; онемение захватывает всю ногу, а не зону одного корешка;
• боль в пояснице есть у большинства, слабость — примерно у 43% пациентов;
• возможны ночные судороги в ногах и нарушения мочеиспускания.

Где сужается канал

• Центральный стеноз — сужение самого канала вокруг конского хвоста; симптомы в ягодицах и задней поверхности бёдер не соответствуют дерматомам.
• Стеноз бокового кармана — сдавливается конкретный корешок, поэтому боль соответствует дерматому; она может быть сильнее в покое и ночью, а ходьба переносится лучше.
• Фораминальный стеноз — сужение межпозвоночного отверстия из-за снижения высоты диска, остеофитов, артроза суставов и кист.

Чаще всего сужение возникает на уровне дугоотростчатых суставов. Самый частый уровень — L4–L5, затем L3–L4, L5–S1 и L1–L2.

Срочно нужно обратиться к врачу при впервые возникших нарушениях мочеиспускания или дефекации, онемении промежности, слабости обеих ног — это признаки синдрома конского хвоста.

Диагностика

Диагноз ставят по анамнезу и осмотру, а снимки лишь дополняют их: тяжесть сужения плохо соответствует тяжести симптомов, а более чем у 30% людей без жалоб канал сужен так же, как при стенозе.

Осмотр

• часто осмотр почти в норме; возможны болезненность поясницы и ягодиц, уплощение лордоза, ходьба с наклоном вперёд;
• самая постоянная находка — ограничение разгибания поясницы, которое провоцирует симптомы;
• неврологические нарушения обычно лёгкие: слабость чаще в мышцах корешка L5 (разгибатель большого пальца стопы), снижение ахиллова рефлекса, изменения чувствительности; ходьба на носках затруднена при поражении S1, на пятках — при поражении L4–L5;
• слабость отводящих мышц бедра выявляет тест Тренделенбурга;
• тест подъёма прямой ноги обычно отрицательный, если нет грыжи диска; укороченные мышцы задней поверхности бедра могут дать ложноположительный результат.

Со стенозом сильнее всего связаны широкая походка, нарушение пробы Ромберга, боль в бедре после 30 секунд разгибания поясницы и неврологические нарушения (Katz et al.), хотя по другим данным осмотр сам по себе не подтверждает и не исключает стеноз (Fritz et al.).

Функциональные тесты

• Велосипедный тест — пациент крутит педали сначала с прямой спиной, затем наклонившись вперёд. Если в наклоне он проезжает больше, это говорит в пользу стеноза.
• Двухэтапный тест на беговой дорожке — ходьба по ровной дорожке и в гору. Если в гору, с согнутой спиной, человек проходит больше, это указывает на стеноз.
• Нагрузочный тест на беговой дорожке — две попытки по 15 минут: со скоростью около 2 км/ч и в удобном темпе. По времени появления симптомов выделяют 4 степени — от ходьбы без симптомов до ходьбы меньше 5 минут. Тест объективно оценивает исходное состояние и результат лечения.
• Тест с нагрузкой разгибанием — пациент стоит, разогнув поясницу на 10–30°, как можно дольше; затем оценивают симптомы и неврологический статус. Тест помогает определить уровень поражения.

Визуализация

• Рентгенография — первый шаг: показывает дегенерацию, остеофиты, высоту дисков и положение позвонков. Функциональные снимки выявляют нестабильность — смещение больше 5 мм или наклон больше 10–15°.
• МРТ — основной метод: показывает степень сужения, толщину жёлтой связки, боковые карманы и межпозвоночные отверстия. Чувствительность 87–96%, специфичность 68–75%. Переднезадний диаметр канала 10 мм и меньше соответствует абсолютному стенозу, около 12 мм — выраженному. По возможности МРТ выполняют стоя, под осевой нагрузкой. Дегенеративные изменения есть почти у всех людей старше 60 лет, поэтому результаты обязательно сопоставляют с симптомами.
• КТ с миелографией — если МРТ противопоказана или неинформативна, а также при динамическом стенозе.

Дифференциальная диагностика

Главное — отличить нейрогенную хромоту от сосудистой и от спондилёза:

Стеноз также имитируют грыжа диска, радикулопатия, периферическая невропатия, артроз тазобедренного и коленного суставов, остеопоротические переломы, миофасциальная боль, ревматоидный артрит, спондилёз, спондилолиз, спондилодисцит, опухоли и сосудистые мальформации спинного мозга, синдром фиксированного спинного мозга, боль в области большого вертела. У людей старше 60–65 лет чаще встречаются немеханические причины боли — опухоли, инфекции, аневризма брюшной аорты.

Лечение

Стеноз редко приводит к нарастающим неврологическим нарушениям, поэтому начинают с консервативного лечения. Его цель — уменьшить симптомы и улучшить функцию.

Консервативное лечение

• Физическая терапия — основа консервативного лечения: растяжка, укрепление мышц, коррекция осанки, аэробная нагрузка.
• Нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают боль и воспаление вокруг сдавленных корешков.
• Эпидуральные инъекции помогают при выраженных корешковых симптомах на короткий срок; в долгосрочной перспективе боль и нетрудоспособность они не уменьшают. Инъекция одного анестетика так же эффективна, как анестетика со стероидом, а частые инъекции стероидов могут ослаблять кости и соединительную ткань.
• Поясничный корсет — для временного облегчения боли.

Операция

Цель операции — освободить сдавленные корешки. Кроме неотложных случаев, например синдрома конского хвоста, операция плановая: её задача — улучшить функцию, а не предотвратить неврологические нарушения.

• Ламинэктомия — самая частая операция. В рандомизированном исследовании после неё симптомы улучшались больше, чем при консервативном лечении, но со временем разница уменьшалась.
• Менее обширные вмешательства — ламинотомия, частичная фасетэктомия, ламинопластика.
• Ламинэктомия со спондилодезом — при сопутствующем спондилолистезе.
• Межостистый имплант — при нейрогенной хромоте без спондилолистеза, если симптомы уменьшаются при сгибании и усиливаются при разгибании.

Результат лучше при достаточной декомпрессии, сохранённой стабильности суставов, ранней операции и послеоперационных упражнениях. Хуже — если преобладает боль в спине, нужна декомпрессия на нескольких уровнях, операцию долго откладывали или до неё были выраженные неврологические нарушения, включая нарушения мочеиспускания.

Реабилитация

У 60–90% пациентов симптомы уменьшаются после хирургического или консервативного лечения. При умеренной боли консервативное лечение уменьшает её вдвое меньше чем за 3 месяца. Физическая терапия в первые 6 недель снижает вероятность операции в течение года и улучшает самочувствие и боль в ногах через 3–6 месяцев и год (Fritz et al.). Данные о сравнении с операцией противоречивы: в одних исследованиях за 2 года различий в боли нет, в других операция даёт больше. Для конкретных методов физической терапии доказательства пока ограничены.

Обучение

• объяснение причин симптомов без запугивания — анатомические объяснения могут усиливать страх движения;
• естественное течение: у большинства пациентов состояние со временем не ухудшается или улучшается;
• временно избегать долгих осевых нагрузок — долгого стояния, тяжёлых рюкзаков, работы с руками над головой;
• самостоятельно снимать симптомы сгибанием поясницы, наклоном таза назад или поворотами;
• чаще менять положение, знать свои пределы, правильно выполнять домашние дела.

Ходьба и велосипед

Ходьба на беговой дорожке с частичной разгрузкой веса позволяет пройти 30 минут без боли; разгрузку постепенно уменьшают. Если за первые два занятия эффекта нет, используют велотренажёр, ходьбу в гору или в бассейне. Велотренажёр так же эффективен, как дорожка с разгрузкой. Ходьба и бег в воде улучшают силу мышц и равновесие.

Подвижность

• одно и оба колена к груди лёжа на спине — по 30 секунд;
• растяжка с поворотом поясницы — часто быстро уменьшает симптомы в ногах;
• самомобилизация разгибания грудного отдела — чем подвижнее грудной отдел, тем меньше приходится разгибать поясницу при ходьбе;
• растяжка мышц задней поверхности бедра, прямой мышцы бедра, подвздошно-поясничной мышцы, грушевидной мышцы и напрягателя широкой фасции.

Сила и контроль

• укрепление разгибателей и отводящих мышц бедра — большой и средней ягодичных мышц — с постепенно растущим сопротивлением;
• укрепление нижней части мышц живота и стабилизация туловища с акцентом на сгибание, чтобы избегать переразгибания поясницы;
• наклон таза назад — чтобы уменьшать симптомы стоя и при ходьбе;
• упражнения на выносливость, осанку и равновесие; у пожилых — профилактика падений.

Другое

• поясничный корсет улучшает ходьбу и уменьшает боль, но его носят ограниченное время в день, чтобы не ослабли мышцы спины;
• ультразвук, электронейростимуляция и тепло, по данным низкого качества, не усиливают эффект активных упражнений.

Мануальная терапия

Мануальная терапия в сочетании с упражнениями может уменьшать боль и нетрудоспособность. В рандомизированном исследовании Уитмена (Whitman) программа, включавшая мануальную терапию поясницы, грудного отдела, таза, тазобедренных суставов и ног, укрепляющие упражнения и ходьбу с разгрузкой веса, дала лучшие результаты, чем упражнения на сгибание, ультразвук и обычная ходьба на дорожке.

Используют:

• сгибательно-дистракционные техники;
• ротационные мобилизации поясницы лёжа на боку;
• мобилизации с давлением на позвонки;
• манипуляции на грудном отделе;
• нейродинамические техники;
• дистракцию тазобедренного сустава — восстановление его подвижности важно для успешного лечения.

Частые вопросы