Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника (LSS), англ. lumbar spinal stenosis
Не у всех пациентов с сужением позвоночного канала развиваются симптомы, поэтому термин «стеноз позвоночного канала» относится к симптомам боли, а не к самому сужению, и диагноз стеноза позвоночника ставится только при наличии симптомов [4].
Несмотря на распространенность заболевания, в настоящее время не существует общепринятого определения стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, а также отсутствуют общепринятые критерии рентгенологической диагностики. Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника является основной причиной инвалидности у пожилых людей, а также основной причиной хирургических вмешательств на позвоночнике у пациентов старше 65 лет. [5]
Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника относится к анатомическому и патологическому состоянию, которое включает сужение нижнего отдела позвоночного канала (центральный стеноз) или одного или нескольких отверстий поясничных позвонков (фораминальный / боковой стеноз).
В спинном мозге человека насчитывается 33 нервных сегмента спинного мозга и 5 поясничных сегментов, которые образуют 5 пар поясничных нервов. [7]
При стенозе поясничного отдела позвоночника чаще всего вовлечены следующие структуры позвоночника:
[9]
Позвоночный канал – это полость внутри позвоночного столба, которая содержит спинной мозг со связанными с ним нервными корешками и сосудами.
Позвоночный канал постепенно сужается от верхнего отверстия в большом затылочном отверстии до нижнего отверстия в крестцовом отверстии. Сам канал в основном образован позвоночными отверстиями соседних позвонков. С учетом вариаций спинной мозг занимает верхние две трети позвоночного канала и заканчивается примерно в середине тела позвонка L1.
Границы
Распространенность относительного и абсолютного LSS увеличилась соответственно с 16,0% до 38,8% и с 4,0% до 14,3% в возрасте <40 лет и старше 60 лет. Если мы более внимательно рассмотрим группу 60-69 лет, то увидим, что распространенность приобретенного стеноза увеличивается с возрастом до относительных 47,2% и абсолютных 19,4% [11], [12].
Это серьезная проблема у пожилых людей, сопровождающаяся болью, инвалидностью, риском падений и депрессией. [13]
Стеноз позвоночного канала является одной из наиболее распространенных причин нетравматических повреждений спинного мозга [14] у людей старше 50 лет [15]. Из-за старения населения увеличивается частота приобретенных (или дегенеративных) стенозов позвоночного канала. Этот вид стеноза обусловлен дегенеративными изменениями (желтая связка, межпозвоночные диски и фасеточные суставы), связанными со старением, и возникает в возрасте 50 лет и старше [16].
Существует несколько типов стеноза позвоночного канала. Стеноз поясничного отдела позвоночника и стеноз шейного отдела позвоночника являются наиболее распространенными типами и возникают по отдельности или вместе. Грудной отдел позвоночника поражается редко. Эпидемиологические данные свидетельствуют о частоте стеноза шейного отдела позвоночника 1 на 100 000 случаев и стеноза поясничного отдела позвоночника 5 на 100 000 случаев [17]. Частота заболеваемости обоими типами увеличивается в процессе старения [18] [19] [20] [21] [22].
Некоторые люди рождаются с небольшим позвоночным каналом. Это называется «врожденный стеноз». Однако сужение позвоночного канала чаще всего связано с возрастными изменениями, которые происходят с течением времени. Это состояние называется «приобретенный стеноз позвоночного канала». Стеноз позвоночного канала чаще всего встречается у людей старше 50 лет. [23]
Приобретенные формы LSS далее классифицируются как дегенеративные, спондилолистетические, ятрогенные (послеоперационные), посттравматические или комбинированные [23].
Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника может быть вызван:
Сужение может происходить на разных участках. Может быть применена анатомическая/рентгенологическая классификация, определяющая: [24] [16] [25]:
Может произойти одно или несколько анатомических изменений или их комбинаций [25].
Симптомом, который чаще всего приписывают LSS, является нейрогенная хромота, также называемая псевдо-хромотой. [32] Симптомы стеноза позвоночного канала часто начинаются медленно и со временем ухудшаются. Боль в ногах может стать настолько сильной, что ходьба даже на короткие расстояния становится невыносимой. Часто пациентам приходится сидеть или наклоняться вперед, чтобы временно облегчить боль. [3] [33]
При нейрогенной хромоте возникают симптомы в ногах, иррадиирущие в ягодицы, пах и переднюю часть бедра, а также вниз по задней части ноги к ступням. Помимо боли, симптомы со стороны ног могут включать усталость, тяжесть, слабость и / или парестезию. Пациенты с LSS также могут сообщать о ночных судорогах в ногах и симптомах нейрогенного мочевого пузыря. Симптомы могут быть односторонними или чаще двусторонними и симметричными. Ключевой особенностью нейрогенной хромоты является ее связь с осанкой пациента, когда поясничное разгибание увеличивается, а сгибание уменьшает боль. Симптомы постепенно ухудшаются при стоянии или ходьбе и облегчаются в положении сидя.
Облегчение в положении сидя при LSS контрастирует с большинством неспецифических болей в пояснице, которые обычно усугубляются при длительном сидении. Пациенты с нейрогенной хромотой сообщают, что лежание на плоской поверхности часто вызывает меньшее облегчение, в то время как лежание на боку (позволяющее сгибать поясницу) более комфортно. [32]
Некоторые пациенты могут сообщать о симптомах, которые трудно однозначно отнести к LSS. Например, они могут сообщать только о болях в пояснице (без симптомов в ногах), которые типичны для нейрогенной хромоты (например, позиционный характер симптомов) [32].
Во время дифференциальной диагностики необходимо оценить симптомы красных флажков. Если такие симптомы присутствуют, немедленно требуется дальнейшее диагностическое обследование.
Дифференциальная диагностика стеноза позвоночного канала является широкой, и дифференциация между несколькими заболеваниями может быть затруднена из-за их частого сосуществования, особенно у пожилых людей.
Патологиями/заболеваниями, имитирующими стеноз поясничного отдела позвоночника, являются:
Необходимо проводить различие между нейрогенной хромотой, вызванной LSS, поясничным спондилезом или перемежающейся хромотой. Вы можете найти все различия между поясничным спондилезом, нейрогенной и перемежающейся хромотой в таблице 1.
Таблица 1: Физические данные при дифференциальной диагностике симптомов стеноза [32]
У пожилых пациентов (>60-65 лет) с болями в спине или ногах диагностические возможности отличаются от более молодых пациентов: немеханические причины боли в спине, такие как злокачественные новообразования, инфекции или аневризма брюшной аорты, часто встречаются у пожилых пациентов. [7]
Диагноз ставит врач на основании истории болезни пациента и физического осмотра. Кроме того, для подтверждения диагноза может быть выполнено медицинское обследование. Сначала ставится клинический диагноз LSS и исключение других конкурирующих диагнозов: анамнез и история болезни пациента должны быть учтены. Попросите описать симптомы и рассказать о любых травмах, заболеваниях или общих проблемах со здоровьем, которые могут быть причиной этих симптомов.
Терапевт проверяет наличие боли или симптомов, когда пациент чрезмерно вытягивает позвоночник (сгибается назад), и проверяет нормальные неврологические функции (например, ощущения, мышечную силу и рефлексы) в руках и ногах.
Кроме того, для оценки лечения пациентов с LSS могут быть использованы различные измерения. Основная причина LSS определяется с помощью таких методов визуализации, как: [11]
На сегодняшний день нами не выявлена связь между сообщениями пациентов о симптомах, функциональными результатами (Oswestry), визуальной аналоговой шкалой (VAS) и анатомическими нарушениями у пациентов с LSS [13].
Тяжесть структурной патологии плохо коррелирует с тяжестью симптомов и ограничениями [23].
Фактически, обследование бессимптомных пациентов показало, что >30% имели сужение канала, которое можно было бы классифицировать как соответствующее LSS. Таким образом, визуализацию нельзя считать золотым стандартом в диагностике LSS, и ее следует рассматривать только как дополнение к тщательному физическому обследованию. [13]
Физическое обследование пациентов с LSS обычно является нормальным или демонстрирует неспецифические результаты. У пациентов со стенозом часто наблюдается болезненность поясничного, параспинального или ягодичного отдела позвоночника, которая обычно связана с лежащими в основе дегенеративными изменениями, мышечными спазмами и неправильной осанкой.
Неврологическое обследование обычно проходит нормально или выявляет только незначительные отклонения, такие как легкая слабость, сенсорные изменения и рефлекторные нарушения. Рефлексы ахиллова сухожилия (рис. 3) часто снижены, в то время как патологические рефлексы коленного сустава встречаются реже. Результаты теста подъема прямой ноги и другие признаки нервного напряжения обычно отрицательны, если нет сопутствующей грыжи межпозвоночного диска. Плотность подколенного сухожилия часто присутствует и может привести к ложноположительному результату теста подъема прямой ноги. [50] [3]
Возможные симптомы, возникающие во время обследования, включают нейрогенную хромоту, которая включает боль в ягодицах, бедрах или ногах во время ходьбы, которая улучшается во время покоя, или симптомы корешкового синдрома ног с сопутствующим неврологическим дефицитом. Эти симптомы должны проявляться в течение как минимум 12 недель. Пожилой человек с подозрением на стеноз позвоночного канала обычно наклоняется вперед во время ходьбы. Во время обследования всегда следует учитывать другие возможные симптомы. Боль при вращении бедра и другие тесты должны выполняться в зависимости от того, какие симптомы возникают, и также должно быть выполнено полное неврологическое обследование [51] [36].
Необходимо провести следующие тесты:
Велоэргометрия
Во время этого теста пациент сначала крутит педали на велоэргометре в вертикальном положении с сохранением нейтрального поясничного лордоза. Регистрируется расстояние, которое пациент проехал за определенное время. Пациенту нужно второй раз крутить педали в полусогнутом положении с поясничным делордозированием. Расстояние, пройденное пациентом за то же время, снова записывается. Если пациент может крутить педали дальше в наклонном положении, чем в вертикальном, значит диагностируется стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника [36] [51].
Двухэтапный тест на беговой дорожке
Этот тест проводится на беговой дорожке. Когда пациент ходит по плоской (0 °) беговой дорожке, его спина находится в вытянутом положении. Записывается пройденное расстояние за определенное время. Пациент ходит по беговой дорожке второй раз с уклоном в гору, что означает, что он ходит в согнутом положении. Расстояние, пройденное за то же время, снова записывается. Если пациент по уклону в гору идет дальше, чем на плоской беговой дорожке, значит диагностируется стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника [36] [51].
Нагрузочное тестирование на беговой дорожке. Исследование Deen и соавт. [52] показало, что эта процедура тестирования является безопасным и простым способом оценки исходного функционального состояния и результатов хирургического вмешательства у пациентов с нейрогенной хромотой из-за стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника. Сравнивая результаты до и после операции, исследователи пришли к выводу, что эта процедура тестирования дает объективные результаты. Таким образом, в этом исследовании утверждается, что хирургическое вмешательство в большинстве случаев полезно и помогает в последующем ведении пациентов с остаточными симптомами. Последний представляет интерес для объективного обследования пациентов со стенозом позвоночника.
Тест проводится на беговой дорожке с наклоном пандуса 0 °. Проводятся два испытания по 15 минут. В первый раз пациент должен идти со скоростью 1,2 мили в час, а во второй раз пациент может ходить в выбранном им темпе. Между этими двумя попытками допускается краткий отдых, чтобы позволить симптомам вернуться к исходному уровню.
Исследователи создали разделение по степеням на основе появления симптомов и их тяжести:
Следует провести тщательное двигательное обследование. Слабость в ногах, как правило, легкая и проявляется в нервных корешках L4, L5 или S1. Слабость мышц, иннервируемых L5, является наиболее распространенным обнаружением. Если физиотерапевт хочет выяснить на каком уровне позвоночника действительно возникают симптомы LSS, рекомендуется использовать тест с нагрузкой на походку, который является провокационным тестом. Тест на растяжение поясничного отдела позвоночника при нагрузке полезен для оценки патологии стеноза позвоночного канала поясничного отдела и позволяет точно определить пораженный уровень позвоночника. В этом тесте пациент должен поддерживать поясничную область в умеренном (угол 10° - 30°) разгибании, стоя как можно дольше. После того, как пациент выполнил этот тест, можно оценить изменения субъективных симптомов и объективные неврологические данные [53]. Врач также должен проверить слабость разгибателей больших пальцев стопы и отводящих мышц бедра. Тест Тренделенбурга используется для выявления слабости отводящего тазобедренного сустава. Трудности при ходьбе в пальцах ног указывают на поражение нерва S1. Трудности при ходьбе в пятке свидетельствуют о дисфункции нерва L4 или L5 [3].
Katz и соавт. сообщают, что результаты физического обследования, наиболее сильно связанные со стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника (LSS), включают широкую походку, аномальный тест Ромберга, боль в бедре после 30 секунд разгибания поясницы и нервно-мышечные аномалии [50]; тем не менее, Fritz и соавт. заявляют, что результаты физического обследования не помогают в определении наличия или отсутствия LSS. [54]
Классическим проявлением LSS является иррадиирущая боль в ногах, связанная с ходьбой, которая облегчается в покое (нейрогенная хромота). Когда пациенты наклоняются вперед, боль уменьшается.
Результаты физического обследования часто являются нормальными у пациентов с LSS. Тем не менее, обзор литературы показывает, что уменьшение поясничного разгибания проявляется наиболее последовательно, изменяется в меньшей степени и представляет собой наиболее значимый результат при LSS. Другие положительные результаты включают потерю поясничного лордоза и походку с наклоном вперед. [55]
При лечении стеноза позвоночного канала могут быть использованы многие терапевтические методы. Планы лечения должны быть индивидуальными, основанными на симптомах каждого конкретного пациента. Стеноз позвоночного канала редко приводит к прогрессирующему неврологическому повреждению. Поэтому в первую очередь следует попробовать неоперативные методы лечения.
Лечение стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника направлено на уменьшение симптомов и улучшение функционального состояния.
Консервативное лечение – это лечение первой линии для этого состояния.
Консервативные методы лечения включают физиотерапию, пероральные противовоспалительные препараты и эпидуральные инъекции стероидов. Хотя не существует стандартизированного режима физиотерапии, многие терапевты сосредотачиваются на растяжке и укреплении основных мышц, что может привести к коррекции осанки и улучшению симптомов.
Хотя есть краткосрочные преимущества, не было показано, что эпидуральные инъекции стероидов в поясничный отдел в долгосрочной перспективе улучшают симптомы боли и нетрудоспособности у пациентов со стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, и нет статистической разницы между эпидуральными инъекциями только с анестетиками по сравнению со смесью анестетиков с кортикостероидами.
Поясничные корсеты также могут быть использованы для временного облегчения боли [5].
Инъекции стероидов
Нервные корешки могут раздражаться и опухать в том месте, где они защемлены. Введение кортикостероида в пространство вокруг компрессии может помочь уменьшить воспаление и частично снять давление. Предполагается, что эпидуральные инъекции стероидов помогают контролировать тяжелые корешковые симптомы у пациентов со стенозом позвоночного канала. Однако повторные инъекции стероидов могут ослабить близлежащие кости и соединительную ткань [3].
Нестероидные противовоспалительные препараты
Пациентам с LSS обычно назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые часто помогают облегчить боль, связанную со стенозом позвоночного канала. Уменьшая воспаление, эти лекарства могут частично снизить давление на сдавленные нервы. [56]
Эпидуральные инъекции стероидов или только местного анестетика обеспечивают значительное облегчение боли и функциональное улучшение при лечении хронической боли в пояснице, вторичной по отношению к стенозу позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, а включение стероидов не дает никаких преимуществ по сравнению с использованием лишь одного местного анестетика [57].
Основная цель операции – декомпрессия пораженных корней. В зависимости от индивидуальных различий в степени тяжести, хроничности и локализации следует выбрать подходящий тип декомпрессии. Ни одна процедура не может вылечить все типы стеноза. Принцип операции заключается в достижении нейронной декомпрессии. Легко недооценить степень необходимой декомпрессии. [32]
Со временем хирургическое лечение становится все менее инвазивным.
Следующие прогностические показатели помогают обеспечить хирургу реалистичные ожидания результатов декомпрессии, чтобы пациент мог получить соответствующую консультацию. [32]
За исключением чрезвычайных ситуаций, таких как синдром конского хвоста, хирургическое лечение стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника обычно является плановым, поскольку целью лечения является улучшение функции, а не предотвращение неврологических нарушений.
Декомпрессионные подходы включают традиционную ламинэктомию, двустороннюю ламинотомию, одностороннюю ламинотомию с декомпрессией контралатерального кармана трансмедийным способом, частичную фасетэктомию и ламинотомию / ламинопластику расщепленного остистого отростка. [5] Наиболее часто выполняемой хирургической процедурой является ламинэктомия. Рандомизированное исследование показало, что у пациентов, перенесших ламинэктомию, наблюдается большее улучшение симптомов по сравнению с нехирургической группой, однако различия в улучшении симптомов между хирургической и нехирургической группами со временем уменьшаются.
Ламинэктомия со спондилодезом обычно предназначена для пациентов с сопутствующим спондилолистезом, чтобы обеспечить дополнительную стабильность.
Менее инвазивным подходом является имплантация межостистого спейсера, эта процедура подходит для пациентов с симптомами перемежающейся хромоты без спондилолистеза. [5]
Благоприятные прогностические факторы включают:
К неблагоприятным прогностическим факторам относятся:
Декомпрессия с помощью устройств для дистракции межостистых отростков. Эта процедура прежде всего показана при расширенном динамическом стенозе. У пациента должны быть доказательства облегчения симптомов при сгибании и ухудшения симптомов при разгибании [32].
Декомпрессия
Конечной целью хирургического вмешательства является адекватная декомпрессия нервных структур, включая как конский хвост позвоночника, так и выходящие нервные корешки (Рисунки 8 и 9) [32].
Пациентам с LSS часто назначают раннее хирургическое лечение, хотя консервативное лечение может быть приемлемым вариантом. Не только из-за осложнений, которые могут возникнуть в результате операции, но и из-за того, что легкие симптомы корешковой боли часто можно облегчить с помощью физиотерапии. [58]
Ее конкретное содержание и эффективность по сравнению с другими нехирургическими методами лечения еще не выяснены. [59] Послеоперационная реабилитация после хирургического вмешательства на позвоночнике различается, при этом хирурги сообщают о серьезных различиях в типе и интенсивности предоставляемой реабилитации, а также в наложенных ограничениях и советах, предлагаемых пациентам. Послеоперационное лечение может включать обучение, реабилитацию, физические упражнения, тренировку по поведенческой шкале, нервно-мышечную подготовку и стабилизационную тренировку. [60]
Доказательства низкого качества свидетельствуют об улучшении способности ходить в поясничном корсете по сравнению с ношением эластичного шерстяного корсета или без корсета [61]. Его можно носить во время повседневных занятий, во время ходьбы, но только ограниченное количество часов в день, в противном случае параспинальные мышцы могут атрофироваться [11]
Кроме того, доказательства низкого качества указывают на то, что такие методы, как ультразвук, ЧЭНС, тепловые компрессы и мануальная терапия в дополнение к программе упражнений, не улучшают эффективность активных упражнений [61].
В целом, два недавних обзора литературы уровня 1A [59] [61] пришли к выводу об отсутствии убедительных доказательств эффективности лечения физиотерапией. Следует дополнительно изучить конкретные элементы физиотерапии, которые могут принести пользу, а также оптимальную дозировку. Езда на велосипеде и другие упражнения, выполняемые во время сгибания позвоночника, обычно переносятся лучше, чем ходьба. [33]
Li и соавт. [28] обнаружили, что пациенты с умеренной болью, проходящие консервативное лечение, получают облегчение боли на 50% менее чем за 3 месяца. В целом 60–90% всех пациентов испытывают облегчение симптомов после хирургического или консервативного лечения.
Физиотерапия связана со снижением вероятности того, что пациенты будут прооперированы в течение 1 года. Следует лечить только пациентов с симптомами [62].
Существенных различий между консервативным лечением и хирургическим вмешательством на предмет боли в период наблюдения до 2-х лет нет. С тех пор результаты исследования отдают предпочтение хирургическому вмешательству, а не физиотерапии при боли и нетрудоспособности [40]. Malmivaara и соавт. предпочитают хирургическое вмешательство физиотерапии. Weinstein и соавт. не выявили различий между группами [40].
В своем исследовании Atlas и соавт. [62] пришли к выводу, что в конце периода наблюдения не было разницы в болях и общей удовлетворенности между пациентами, которые лечились физиотерапией или хирургическим вмешательством. Корешковые симптомы действительно улучшились после физиотерапии.
Консервативное лечение и особенно физиотерапия включают в себя комбинацию различных вмешательств:
На видео ниже из YouTube показаны некоторые эффективные упражнения, которые можно использовать для лечения пациентов с LSS.
[66]
Обучение пациентов
Обучение пациентов является неотъемлемой частью физиотерапевтической практики и ценится теми, кто имеет клинический опыт лечения пациентов с LSS.
Курс обучения пациентов включает:
Анатомическое объяснение симптомов пациента может способствовать избеганию активности из-за страха и чрезмерной медикализации проблемы [67]
Полезные советы могут включать такие пункты, как:
Пациентов с LSS обучают основам механики тела, и им следует посоветовать:
Наконец, пациенты должны быть осведомлены о естественном течении этого состояния, и пациенты должны знать, что большинство из тех, у кого есть LSS, со временем чувствуют себя хорошо, их состояние либо остается таким же, либо улучшается с течением времени без какого-либо вмешательства [69] и то, что долгосрочные результаты часто не отличаются при сравнении тех, кто перенес операцию по поводу LSS, и тех, кто лечился без хирургического вмешательства [13] [70] [71] [72]
В недавнем систематическом обзоре [73] сделан вывод о том, что использование мануальной терапии в сочетании с упражнениями имеет потенциальную пользу для пациентов с LSS. В рандомизированном контролируемом исследовании [74] они объяснили, что использование мануальной терапии в программе лечения связано с уменьшением боли и нетрудоспособности.
Сообщалось об успешных результатах благодаря использованию следующих методов:
Вмешательства мануальной терапии, предоставленные в Rct Whitman и соавт.
Комбинированное применение мануальной терапии оказалось эффективным вмешательством. При правильном применении мануальная терапия затрагивает поясничную и грудную области, таз, бедра и нижние конечности.
Подход к мануальной терапии основан на усиленной и ненаправленной мобилизации / манипуляциях в поясничной и тазовой областях. Эти вмешательства часто делают упор на вращение, сгибание и дистракция, но могут включать и другие методы, зависящие от индивидуальных симптомов пациента.
Нормализация движения бедер, должно быть, является ключевым элементом для успешного лечения пациентов с LSS. Дистракционная манипуляция бедра является эффективным методом вмешательства для восстановления движения и функции бедра [77].
Аэробные тренировки и физические упражнения
Основанное на доказательствах руководство Североамериканского общества по позвоночнику, основанное на консенсусе рабочей группы, заключило, что лечение физиотерапией и физические упражнения могут быть эффективны для людей с LSS и нейрогенной хромотой [78]
Назначение упражнений, основанное на экспертном консенсусе, выполняется с целью улучшения:
Гемодинамические изменения, происходящие при движении, обеспечивают теоретическую основу для положительного, уменьшающего симптомы эффекта физических упражнений [79].
Индивидуальные упражнения, специфичные для пациентов с LSS, часто включают компоненты:
Ходьба или езда на велосипеде без нагрузки
Ходьба на беговой дорожке без нагрузки была частью программы физиотерапевтического лечения в нескольких исследованиях для пациентов с LSS [74] [80] [81].
Пациенты освобождаются от веса до такой степени, чтобы облегчить боль, чтобы они могли ходить с хорошим качеством движения и без боли в течение 30 минут [80]. Степень разгрузки со временем уменьшается в соответствии с реакцией пациента. На рис. 11 показан пациент на беговой дорожке с разгрузкой веса. Наш опыт показывает, что у тех пациенты, у кого в клиниках есть системы разгрузки веса, будет довольно резкая реакция на разгрузку веса в течение первых двух сеансов использования оборудования для аэробных упражнений.
Если у пациента не наблюдается значительной положительной реакции в течение первых двух сеансов, мы рекомендуем ездить на велосипеде, ходить на беговой дорожке с уклоном или другие формы «разгрузки веса», такие как ходьба в бассейне. [13]
В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) было продемонстрировано, что езда на велосипеде столь же эффективна, как и ходьба на беговой дорожке с разгрузкой веса; поэтому езда на велосипеде является возможной альтернативой для использования в качестве упражнений в клинике для тех, у кого нет оборудования для разгрузки веса. [45]
Упражнения на подвижность позвоночника и сгибание поясницы
Повышенная гибкость часто является ключом к вмешательству, поскольку пациент с LSS часто демонстрирует общую жесткость. Нарушения гибкости могут быть устранены с помощью мануальной терапии и самостоятельной растяжки, которым обучают в качестве домашней программы упражнений.
В нескольких тематических исследованиях и в одном РКИ успешно использовались упражнения на сгибание при лечении LSS [23] [80] [74] [82]
Другие упражнения на гибкость позвоночника, которые обычно назначают пациенту, включают:
Пациенты часто испытывают скорое облегчение симптомов нижних конечностей при выполнении упражнения на вращение поясницы в стороны.
Одним из первых упражнений, которым обучают пациентов, являются терапевтические вмешательства, направленные на максимальное расширение грудного отдела. Это важно, потому что большая гибкость в этой области должна уменьшить диапазон движений, необходимых для разгибания поясничного отдела позвоночника при стоянии и при ходьбе. Разгибание без сопутствующего разгибания поясницы часто необходимо для безболезненного передвижения. [80] [13] [68] [81] [74]
Упражнения для подвижности бедра
Другие мышцы вокруг бедра, такие как подколенные сухожилия, прямая мышца бедра, грушевидная мышца и напрягатель широкой фасции, могут укорачиваться, и пациент может положительно отреагировать на ручное или самостоятельное растяжение этих мышц. [13]
Укрепление бедра
Слабость в разгибателях и отводящих мышцах бедра дополняет картину типичного мышечного дисбаланса в области бедра пациента с LSS, и ее следует решать с помощью прогрессивной программы упражнений с сопротивлением, которая достаточно энергична, чтобы повлиять на улучшение силы. [80] [13]
Укрепление ядра
Укрепление / стабилизация ядра является основой большинства программ лечения LBP. Поэтому большинству пациентов с LSS подходит определенный уровень укрепления ядра, особенно тем, у кого нарушена сила или двигательный контроль брюшной и поясничной мускулатуры. Ожидается, что большая часть укрепления ядра будет осуществляться с помощью сгибания и позволит пациенту контролировать положение и движение таза, чтобы минимизировать симптомы при стоянии и ходьбе. [80] [13] [68] [81] [46]
В частности, пациентов можно научить временно применять PPT для облегчения симптомов или чтобы уменьшить, или полностью избежать симптомов в положении стоя и / или при ходьбе.
Конкретные доказательства, регулирующие количество назначенных упражнений, отсутствуют для пациентов с LSS.
Физические упражнения необходимы для лечения пациента с LSS. Терапевты должны предложить широкий спектр упражнений, так как пациенты с LSS имеют широкий диапазон функциональных уровней и слабости.
Whitman и соавт. [83] обнаружили, что программа манипуляции позвоночника, таза и нижних конечностей, упражнения для укрепления мышц и ходьба на беговой дорожке с разгрузкой веса тела имели лучшие результаты по сравнению с программой, которая включала упражнения на сгибание поясницы, нетепловое ультразвуковое исследование поясничной области и программу ходьбы по беговой дорожке, при лечении пациентов со стенозом позвоночника. В исследовании также делается вывод о том, что дополнительные улучшения в тестах на нетрудоспособность, удовлетворенность и ходьбу на беговой дорожке могут быть реализованы путем включения мануальных физиотерапевтических вмешательств, упражнений и программы ходьбы по беговой дорожке с поддержкой прогрессивной массы тела [83]. Они также обнаружили, что мануальная терапия в дополнение к упражнениям на сгибание и ходьбе имела такой же эффект, что и только выполнение упражнений на сгибание и ходьба [83].
Исследование Pua и соавт. [84] показало, что лечение с разгрузкой массы тела не было значительно лучше, чем езда на велосипеде при краткосрочной боли и нетрудоспособности.
Koc и соавт. [85] обнаружили, что добавление методов (например, ультразвука, TENS) к консервативному лечению эффективно для уменьшения боли и улучшения функции у пациентов с LSS. Goren и соавт. [84] обнаружили, что программа упражнений плюс упомянутые выше методы оказали значительно лучший эффект, чем отсутствие упражнений в краткосрочной перспективе при болях в спине, ногах и нетрудоспособности.
Fritz и соавт. [62] говорят, что если рекомендованные первоначальные стратегии лечения неэффективны, следует проводить агрессивные консервативные вмешательства. Это исследование также подтверждает, что пациенты, применяющие физиотерапевтическое лечение в течение первых шести недель, с меньшей вероятностью перенесут операцию через год наблюдения. Они обнаружили, что пациенты, которые проходили физиотерапию в течение 6 недель, самостоятельно оценили значительные улучшения через 3-6 месяцев и 1 год. У них также значительно уменьшилась боль в ногах через 1 год [62].
Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника – это состояние, при котором сужается позвоночный канал (центральный стеноз) или одно или несколько отверстий поясничных позвонков (фораминальный / латеральный стеноз). Если сужение значительное, это может вызвать сдавление спинного мозга или спинномозговых нервов. Симптомы стеноза позвоночного канала включают боль в пояснице, боль в ягодицах, боль в ногах и онемение. Эти симптомы обычно усиливаются при ходьбе и облегчаются в состоянии покоя. Вмешательства, которые могут помочь облегчить симптомы стеноза позвоночника и предотвратить прогрессирование состояния, включают: обучение пациентов, мануальную терапию, аэробные тренировки и физические упражнения (укрепление, растяжка, мобилизация, наклоны таза и стабилизация поясницы). Если консервативное лечение не облегчает симптомы, может потребоваться хирургическое лечение. Декомпрессивная задняя ламинэктомия является наиболее распространенным видом хирургического вмешательства.
Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника – распространенное заболевание. У пациентов наблюдаются такие симптомы, как боль в ногах и боль в пояснице. Причина этого состояния, скорее всего, вторична по отношению к хроническим повреждениям позвоночника в результате износа. Поскольку нет доказательств, подтверждающих превосходство хирургического лечения по сравнению с нехирургическим лечением стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, важно использовать межпрофессиональную модель сотрудничества на основе команды. Врачи первичного звена должны учитывать состояние пациента, лечение пациента должно включать облегчение боли и направление к ортопеду и / или нейрохирургам (в случае неотложной нейрохирургической помощи) и физиотерапевтам.
Физиотерапия является основой консервативного лечения этого состояния.
Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram
WhatsApp
г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00