Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника

Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника (LSS), англ. lumbar spinal stenosis

• представляет собой дегенеративное состояние, характеризующееся патологическим сужением центрального позвоночного канала хрящевыми и мягкоткаными структурами, с вторжением их в пространства, занимаемые нервными корешками и спинным мозгом [2].
• может вызвать иррадиирущую боль и онемение ягодиц, бедер или ног, особенно во время ходьбы или длительного стояния. Боль обычно уменьшается, когда пациент находится в состоянии покоя, садится или наклоняется вперед.
• связано со старением, которое затрагивает в основном людей старше 60 лет [3].

Не у всех пациентов с сужением позвоночного канала развиваются симптомы, поэтому термин «стеноз позвоночного канала» относится к симптомам боли, а не к самому сужению, и диагноз стеноза позвоночника ставится только при наличии симптомов [4].

Несмотря на распространенность заболевания, в настоящее время не существует общепринятого определения стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, а также отсутствуют общепринятые критерии рентгенологической диагностики.  Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника является основной причиной инвалидности у пожилых людей, а также основной причиной хирургических вмешательств на позвоночнике у пациентов старше 65 лет.  [5]

Клинически значимая анатомия

Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника относится к анатомическому и патологическому состоянию, которое включает сужение нижнего отдела позвоночного канала (центральный стеноз) или одного или нескольких отверстий поясничных позвонков (фораминальный / боковой стеноз).

В спинном мозге человека насчитывается 33 нервных сегмента спинного мозга и 5 поясничных сегментов, которые образуют 5 пар поясничных нервов. [7]

При стенозе поясничного отдела позвоночника чаще всего вовлечены следующие структуры позвоночника:

• Межпозвоночный диск (межпозвоночные диски): между каждой парой позвонков находится по одному диску, за исключением первого шейного сегмента, атласа. Этот центр называется пульпозным ядром.  Это ядро ​​окружено фиброзным кольцом, которое содержит несколько слоев хрящевой ткани.  Межпозвоночный диск действует как амортизатор.
• Фасеточные суставы: синовиальные суставы, расположенные на тыльной стороне основной части позвонка. Они образованы верхним суставным отростком нижележащего позвонка и нижним суставным отростком лежащего над ним позвонка. Они соединяют позвонки друг с другом и позволяют двигаться назад.
• Межпозвоночное отверстие (межпозвонковое отверстие): отверстие между позвонками, через которое нервы выходят из позвоночника и распространяются на другие части тела.
• Связки: волокнистые полосы соединительной ткани, которые соединяют две или более кости вместе и помогают стабилизировать суставы. Они поддерживают позвоночник, предотвращая выскальзывание позвонков при движении позвоночника. Крупная связка, часто задействованная при стенозе позвоночника, – это желтая связка, которая проходит в виде непрерывной полосы от пластинки к пластинке в позвоночнике.
• Спинной мозг (спинной мозг / нервные корешки): по всему позвоночнику проходит центральный спинномозговой канал, который содержит спинной мозг. Это длинный, тонкий трубчатый пучок нервной ткани, окруженный позвонками.  Спинной мозг является частью центральной нервной системы, обеспечивающей связь между головным мозгом и остальной частью тела.
• Конский хвост позвоночника: мешок нервных корешков, который продолжается от поясничной области, где заканчивается спинной мозг, и продолжается вниз, обеспечивая неврологическую функцию нижней части тела [8]

 [9]

Позвоночный канал – это полость внутри позвоночного столба, которая содержит спинной мозг со связанными с ним нервными корешками и сосудами.

Позвоночный канал постепенно сужается от верхнего отверстия в большом затылочном отверстии до нижнего отверстия в крестцовом отверстии.  Сам канал в основном образован позвоночными отверстиями соседних позвонков. С учетом вариаций спинной мозг занимает верхние две трети позвоночного канала и заканчивается примерно в середине тела позвонка L1.

Границы

• передняя часть: тела позвонков, межпозвоночные диски, задняя продольная связка
• задняя часть: желтая связка, выстилающая пластинки
• латеральная часть: ножки позвонков [10]

Эпидемиология

Распространенность относительного и абсолютного LSS увеличилась соответственно с 16,0% до 38,8% и с 4,0% до 14,3% в возрасте <40 лет и старше 60 лет. Если мы более внимательно рассмотрим группу 60-69 лет, то увидим, что распространенность приобретенного стеноза увеличивается с возрастом до относительных 47,2% и абсолютных 19,4% [11], [12].

Это серьезная проблема у пожилых людей, сопровождающаяся болью, инвалидностью, риском падений и депрессией. [13]

Стеноз позвоночного канала является одной из наиболее распространенных причин нетравматических повреждений спинного мозга [14] у людей старше 50 лет [15].  Из-за старения населения увеличивается частота приобретенных (или дегенеративных) стенозов позвоночного канала.  Этот вид стеноза обусловлен дегенеративными изменениями (желтая связка, межпозвоночные диски и фасеточные суставы), связанными со старением, и возникает в возрасте 50 лет и старше [16].

Существует несколько типов стеноза позвоночного канала.  Стеноз поясничного отдела позвоночника и стеноз шейного отдела позвоночника являются наиболее распространенными типами и возникают по отдельности или вместе.  Грудной отдел позвоночника поражается редко.  Эпидемиологические данные свидетельствуют о частоте стеноза шейного отдела позвоночника 1 на 100 000 случаев и стеноза поясничного отдела позвоночника 5 на 100 000 случаев [17].  Частота заболеваемости обоими типами увеличивается в процессе старения [18] [19] [20] [21] [22].

Этиология

Некоторые люди рождаются с небольшим позвоночным каналом.  Это называется «врожденный стеноз». Однако сужение позвоночного канала чаще всего связано с возрастными изменениями, которые происходят с течением времени. Это состояние называется «приобретенный стеноз позвоночного канала». Стеноз позвоночного канала чаще всего встречается у людей старше 50 лет. [23]

Приобретенные формы LSS далее классифицируются как дегенеративные, спондилолистетические, ятрогенные (послеоперационные), посттравматические или комбинированные [23].

Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника может быть вызван:

• Дегенеративный спондилез – при старении, износе и травмах, среди прочих факторов, межпозвоночные диски могут дегенерировать и выступать кзади, вызывая повышенную нагрузку на задние элементы позвонков. Это может привести к образованию остеофитов задних позвонков (крючковидные отростки), гипертрофии фасеток, синовиальной оболочки и ​​гипертрофии желтой связки, что, в свою очередь, вызывает стеноз позвоночного канала.
• Дегенеративный спондилолистез – при дегенеративных изменениях позвоночника может произойти перелом межсуставной части, и возникшая в результате нестабильность может привести к смещению позвонка вперед. Достаточное переднее смещение одного позвонка поверх следующего позвоночного сегмента (чаще всего L4 на L5) может сузить позвоночный канал, что приведет к стенозу.
• Другие приобретенные состояния, хотя и более редко встречающиеся, чем вышеупомянутые состояния, включают объемные образования, послеоперационный фиброз и ревматологические заболевания, а также другие заболевания скелета, такие как анкилозирующий спондилоартрит или диффузный идиопатический гиперостоз скелета, или вторичные по отношению к врожденным причинам, такие как ахондроплазия, что может привести к коротким ножкам позвонков с медиально расположенными фасетками. [5]
• Остеоартрит
• Воспалительный спондилоартрит
• Выпуклость межпозвоночного диска
• Утолщение позвоночной связки
• Опухоль
• Инфекция
• Различные метаболические нарушения костной ткани, которые вызывают рост костей, такие как болезнь Педжета [3] [23]

Клиническая картина

• Обычно стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника проявляется болью, усиливающейся при длительном движении, стоянии и при разгибании поясницы, и облегчается при сгибании вперед и отдыхе. Нейрогенная хромота является важной особенностью стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника.  Пациенты жалуются на боль или дискомфорт, которые отдают в ягодицу, бедро и голень после ходьбы на определенное расстояние, что приводит к функциональной нетрудоспособности и снижению способности ходить.
• Симптомы, как правило, двусторонние, но обычно асимметричные.
• Боль в пояснице, онемение и покалывание присутствуют у большинства пациентов.
• Онемение и покалывание при стенозе позвоночного канала поясничного отдела позвоночника обычно затрагивают всю ногу и редко затрагивают только один нервный корешок.
• Около 43% пациентов испытывают слабость.
• Пациенты также могут сообщать, что подниматься по лестнице легче, чем спускаться по лестнице, поскольку при подъеме по лестнице спина сгибается вперед.
• Если пациенты обращаются с впервые возникшей дисфункцией кишечника или мочевого пузыря, седловидной анестезией, двусторонней слабостью нижних конечностей и / или увеличением нижних конечностей, у пациента могут развиться синдромы конского хвоста или медуллярного конуса.

Сужение может происходить на разных участках.  Может быть применена анатомическая/рентгенологическая классификация, определяющая: [24] [16] [25]:

• Центральный стеноз: сужение позвоночного канала.
• Стеноз латерального кармана: сужение латеральной впадины (области под фасеточными суставами)
• Фораминальный стеноз: сужение межпозвоночного отверстия

Может произойти одно или несколько анатомических изменений или их комбинаций [25].

• В большинстве случаев стеноз возникает на уровне фасеточных суставов. На этом уровне патологические изменения диска и фасеток и гипертрофия желтой связки вызывают наибольшее сужение.  На уровне ножек позвонков стеноз встречается довольно редко и указывает на врожденный стеноз костного канала [16].
• Центральный стеноз может быть вызван дегенерацией позвоночного диска. Это может привести к сужению позвоночного канала вокруг конского хвоста позвоночника [26] [27].  Симптомы обычно поражают ягодицы и заднюю часть бедер в недерматомном распределении [28].
• Стеноз латерального кармана может быть связан с латеральным углублением [26] [27]. Симптомы обычно носят дерматомный характер, потому что сдавливаются определенные нервы.  Пациенты могут испытывать более сильную боль во время отдыха или ночью, но легче переносят ходьбу, чем пациенты с центральным стенозом [28].
• Фораминальный стеноз связан с сужением отверстий позвоночника [27]. Это может быть результатом уменьшения высоты межпозвоночного пространства. Фораминальный стеноз также связан с возрастным дегенеративным заболеванием поясничных дисков и / или фасеточных суставов поясничного отдела.  Это увеличивает отложение костной ткани (то есть остеофитов) из-за аномального перераспределения нагрузки в поясничном отделе позвоночника.  Утолщение суставной капсулы, остеоартроз фасеточных суставов и образование кист также могут сузить позвоночный канал или IV отверстие [29].
• Латеральный и фораминальный стеноз может привести к сдавлению нервных корешков, выходящих из позвоночного канала. Сегмент L4-L5 наиболее часто поражается LSS [a], далее по частоте за ним следуют L3-L4 [a], L5-S1 и L1-L2 [30].  Стеноз позвоночного канала может вызвать сдавление нервных корешков кровеносных сосудов, что может быть связано с болезненными симптомами стеноза позвоночного канала [31].

Симптомом, который чаще всего приписывают LSS, является нейрогенная хромота, также называемая псевдо-хромотой. [32]  Симптомы стеноза позвоночного канала часто начинаются медленно и со временем ухудшаются.  Боль в ногах может стать настолько сильной, что ходьба даже на короткие расстояния становится невыносимой.  Часто пациентам приходится сидеть или наклоняться вперед, чтобы временно облегчить боль.  [3] [33]

При нейрогенной хромоте возникают симптомы в ногах, иррадиирущие в ягодицы, пах и переднюю часть бедра, а также вниз по задней части ноги к ступням.  Помимо боли, симптомы со стороны ног могут включать усталость, тяжесть, слабость и / или парестезию.  Пациенты с LSS также могут сообщать о ночных судорогах в ногах и симптомах нейрогенного мочевого пузыря.  Симптомы могут быть односторонними или чаще двусторонними и симметричными.  Ключевой особенностью нейрогенной хромоты является ее связь с осанкой пациента, когда поясничное разгибание увеличивается, а сгибание уменьшает боль.  Симптомы постепенно ухудшаются при стоянии или ходьбе и облегчаются в положении сидя.

Облегчение в положении сидя при LSS контрастирует с большинством неспецифических болей в пояснице, которые обычно усугубляются при длительном сидении.  Пациенты с нейрогенной хромотой сообщают, что лежание на плоской поверхности часто вызывает меньшее облегчение, в то время как лежание на боку (позволяющее сгибать поясницу) более комфортно. [32]

Некоторые пациенты могут сообщать о симптомах, которые трудно однозначно отнести к LSS.  Например, они могут сообщать только о болях в пояснице (без симптомов в ногах), которые типичны для нейрогенной хромоты (например, позиционный характер симптомов) [32].

Дифференциальная диагностика

Во время дифференциальной диагностики необходимо оценить симптомы красных флажков.  Если такие симптомы присутствуют, немедленно требуется дальнейшее диагностическое обследование.

Дифференциальная диагностика стеноза позвоночного канала является широкой, и дифференциация между несколькими заболеваниями может быть затруднена из-за их частого сосуществования, особенно у пожилых людей.

Патологиями/заболеваниями, имитирующими стеноз поясничного отдела позвоночника, являются:

• Грыжа межпозвоночного диска
• Первичная или вторичная опухоль спинного мозга
• Периферическая невропатия
• Остеоартрит бедер или коленей
• Остеопоротический / компрессионный перелом поясницы
• Миофасциальная боль
• Ревматоидный артрит
• Остеохондроз поясничного отдела позвоночника
• Артропатия поясничного отдела позвоночника
• Поясничный спондилез, спондилолиз, спондилолистез и спондилодисцит
• Механическая боль в пояснице
• Синдром конского хвоста = красный флажок
• Заболевания периферических сосудов (перемежающаяся хромота)
• Неспецифическая боль в пояснице
• Инфекционное заболевание
• Радикулопатия
• Пороки развития сосудов спинного мозга
• Синдром привязанного шнура
• Вертельный бурсит

Необходимо проводить различие между нейрогенной хромотой, вызванной LSS, поясничным спондилезом или перемежающейся хромотой.  Вы можете найти все различия между поясничным спондилезом, нейрогенной и перемежающейся хромотой в таблице 1.

Таблица 1: Физические данные при дифференциальной диагностике симптомов стеноза [32]

У пожилых пациентов (>60-65 лет) с болями в спине или ногах диагностические возможности отличаются от более молодых пациентов: немеханические причины боли в спине, такие как злокачественные новообразования, инфекции или аневризма брюшной аорты, часто встречаются у пожилых пациентов.  [7]

Диагностические процедуры

Диагноз ставит врач на основании истории болезни пациента и физического осмотра.  Кроме того, для подтверждения диагноза может быть выполнено медицинское обследование.  Сначала ставится клинический диагноз LSS и исключение других конкурирующих диагнозов: анамнез и история болезни пациента должны быть учтены.  Попросите описать симптомы и рассказать о любых травмах, заболеваниях или общих проблемах со здоровьем, которые могут быть причиной этих симптомов.

Терапевт проверяет наличие боли или симптомов, когда пациент чрезмерно вытягивает позвоночник (сгибается назад), и проверяет нормальные неврологические функции (например, ощущения, мышечную силу и рефлексы) в руках и ногах.

Кроме того, для оценки лечения пациентов с LSS могут быть использованы различные измерения. Основная причина LSS определяется с помощью таких методов визуализации, как: [11]

• Рентгенография обычно является первым шагом для выявления дегенеративного процесса (дегенерация диска, остеофиты, фасеточный синдром). Это также эффективно для оценки выравнивания, потери высоты диска и образования остеофитов.  При косых проекциях обнаруживается дефект межсуставной перегородки, а при динамических обзорах обнаруживается нестабильность.  Нестабильность подтверждается, когда проекция показывает перемещение более 5-ти мм, или поворот более 10-15-ти градусов.  Изменение нормальной геометрии трапециевидного диска с расширением кзади и сужением кпереди также может указывать на нестабильность. Диагноз стеноза позвоночного канала может быть поставлен, когда на рентгенограмме выявляется сужения костей, облитерация эпидурального жира и деформации позвоночника [28]. Некоторые другие признаки LSS включают сужение высоты межпозвоночных отверстий и пространства межпозвоночного диска, небольшое межслойное окно, гипертрофию фасеточного сустава, короткие ножки позвонков, толстую пластинку и глубокую заднюю вогнутость тел позвонков [34].
• МРТ (магнитно-резонансная томография) (по Т2) используется для определения степени стеноза и толщины желтой связки. МРТ очень чувствительна к дегенерации и используется для оценки стеноза латерального кармана.  Сагиттальные Т2-изображения фокусируются на отверстии позвонка и используются для диагностики центрального стеноза.  Недостаток жира вокруг корня указывает на стеноз фораминального канала. Наиболее распространенными для центрального LSS являются диаметр переднезаднего канала, площадь поперечного сечения; для латеральной LSS наиболее распространенными являются высота и глубина латерального кармана и угол латеральной выемки; для фораминального стеноза это диаметр и высота фораминального отверстия, гипертрофическая дегенерация фасеточного сустава и повреждение корешка фораминального нерва [5].  Осевые Т1-изображения используются для поиска экстрафораминального стеноза, показывая облитерацию нормального промежутка жировой прослойки между диском и нервным корешком. Результаты МРТ всегда должны соответствовать симптомам и признакам пациентов с нейрогенной хромотой или радикулопатией [28].  Во многих случаях МРТ заменяет КТ-сканирование [28].  Дегенеративные изменения позвоночника видны на МРТ и усиливаются с возрастом.  Эти дегенеративные изменения появляются почти у 100% людей старше 60 лет. У 21% людей старше 60 лет диагностируется стеноз позвоночного канала.  Чувствительность МРТ 87-96%, специфичность 68-75%.  Желательно проводить МРТ, когда пациент находится в вертикальном положении.  Это позволяет визуализировать патологоанатомические изменения, возникающие при осевой нагрузке [35].
  • Диаметр позвоночного канала 10 мм равен абсолютному стенозу;
  • Диаметр 12 мм указывает на тяжелый стеноз.
• С помощью компьютерной томографии поперечное сечение позвоночного канала может выявить последствия патологии диска, гипертрофии фасеточных суставов и растяжения желтой связки. Тем не менее, компьютерная томография дает плохой контраст мягких тканей, поэтому обычно одновременно проводят и миелографию.  Это сочетание методов позволяет получить хорошее изображение центрального бокового канала и определить любую экстрадуральную причину компрессии. Эта диагностическая процедура предпочтительна в случае динамического стеноза, когда имеются противопоказания для проведения МРТ или при отсутствии подходящих результатов МРТ.  Прямые измерения костного канала на компьютерной томографии следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они часто дают неточную оценку степени стеноза [28].
• Тройная последовательность [13]
• Ультразвук (США) [13]
• Миелография [13]
• Сканирование костей (показывает, где кость разрушается или формируется) [36].

На сегодняшний день нами не выявлена связь между сообщениями пациентов о симптомах, функциональными результатами (Oswestry), визуальной аналоговой шкалой (VAS) и анатомическими нарушениями у пациентов с LSS [13].

Тяжесть структурной патологии плохо коррелирует с тяжестью симптомов и ограничениями [23].

Фактически, обследование бессимптомных пациентов показало, что >30% имели сужение канала, которое можно было бы классифицировать как соответствующее LSS.  Таким образом, визуализацию нельзя считать золотым стандартом в диагностике LSS, и ее следует рассматривать только как дополнение к тщательному физическому обследованию. [13]

Обследование

Физическое обследование пациентов с LSS обычно является нормальным или демонстрирует неспецифические результаты.  У пациентов со стенозом часто наблюдается болезненность поясничного, параспинального или ягодичного отдела позвоночника, которая обычно связана с лежащими в основе дегенеративными изменениями, мышечными спазмами и неправильной осанкой.

Неврологическое обследование обычно проходит нормально или выявляет только незначительные отклонения, такие как легкая слабость, сенсорные изменения и рефлекторные нарушения. Рефлексы ахиллова сухожилия (рис. 3) часто снижены, в то время как патологические рефлексы коленного сустава встречаются реже.  Результаты теста подъема прямой ноги и другие признаки нервного напряжения обычно отрицательны, если нет сопутствующей грыжи межпозвоночного диска. Плотность подколенного сухожилия часто присутствует и может привести к ложноположительному результату теста подъема прямой ноги. [50] [3]

Возможные симптомы, возникающие во время обследования, включают нейрогенную хромоту, которая включает боль в ягодицах, бедрах или ногах во время ходьбы, которая улучшается во время покоя, или симптомы корешкового синдрома ног с сопутствующим неврологическим дефицитом.  Эти симптомы должны проявляться в течение как минимум 12 недель.  Пожилой человек с подозрением на стеноз позвоночного канала обычно наклоняется вперед во время ходьбы. Во время обследования всегда следует учитывать другие возможные симптомы.  Боль при вращении бедра и другие тесты должны выполняться в зависимости от того, какие симптомы возникают, и также должно быть выполнено полное неврологическое обследование [51] [36].

Необходимо провести следующие тесты:

Велоэргометрия

Во время этого теста пациент сначала крутит педали на велоэргометре в вертикальном положении с сохранением нейтрального поясничного лордоза.  Регистрируется расстояние, которое пациент проехал за определенное время.  Пациенту нужно второй раз крутить педали в полусогнутом положении с поясничным делордозированием.  Расстояние, пройденное пациентом за то же время, снова записывается.  Если пациент может крутить педали дальше в наклонном положении, чем в вертикальном, значит диагностируется стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника [36] [51].

Двухэтапный тест на беговой дорожке

Этот тест проводится на беговой дорожке. Когда пациент ходит по плоской (0 °) беговой дорожке, его спина находится в вытянутом положении.  Записывается пройденное расстояние за определенное время.  Пациент ходит по беговой дорожке второй раз с уклоном в гору, что означает, что он ходит в согнутом положении. Расстояние, пройденное за то же время, снова записывается.  Если пациент по уклону в гору идет дальше, чем на плоской беговой дорожке, значит диагностируется стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника [36] [51].

Нагрузочное тестирование на беговой дорожке. Исследование Deen и соавт. [52] показало, что эта процедура тестирования является безопасным и простым способом оценки исходного функционального состояния и результатов хирургического вмешательства у пациентов с нейрогенной хромотой из-за стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника.  Сравнивая результаты до и после операции, исследователи пришли к выводу, что эта процедура тестирования дает объективные результаты. Таким образом, в этом исследовании утверждается, что хирургическое вмешательство в большинстве случаев полезно и помогает в последующем ведении пациентов с остаточными симптомами.  Последний представляет интерес для объективного обследования пациентов со стенозом позвоночника.

Тест проводится на беговой дорожке с наклоном пандуса 0 °.  Проводятся два испытания по 15 минут.  В первый раз пациент должен идти со скоростью 1,2 мили в час, а во второй раз пациент может ходить в выбранном им темпе.  Между этими двумя попытками допускается краткий отдых, чтобы позволить симптомам вернуться к исходному уровню.

Исследователи создали разделение по степеням на основе появления симптомов и их тяжести:

• 1-я степень = пациенты, которые смогли ходить без симптомов
• 2-я степень = пациенты, которые смогли пройти тест с некоторыми неврологическими симптомами
• 3-я степень = пациенты, которые могли ходить 5-15 минут
• 4-я степень = пациенты, которые могли ходить менее 5 минут

Следует провести тщательное двигательное обследование.  Слабость в ногах, как правило, легкая и проявляется в нервных корешках L4, L5 или S1.  Слабость мышц, иннервируемых L5, является наиболее распространенным обнаружением.  Если физиотерапевт хочет выяснить на каком уровне позвоночника действительно возникают симптомы LSS, рекомендуется использовать тест с нагрузкой на походку, который является провокационным тестом.  Тест на растяжение поясничного отдела позвоночника при нагрузке полезен для оценки патологии стеноза позвоночного канала поясничного отдела и позволяет точно определить пораженный уровень позвоночника.  В этом тесте пациент должен поддерживать поясничную область в умеренном (угол 10° - 30°) разгибании, стоя как можно дольше.  После того, как пациент выполнил этот тест, можно оценить изменения субъективных симптомов и объективные неврологические данные [53].  Врач также должен проверить слабость разгибателей больших пальцев стопы и отводящих мышц бедра.  Тест Тренделенбурга используется для выявления слабости отводящего тазобедренного сустава.  Трудности при ходьбе в пальцах ног указывают на поражение нерва S1.  Трудности при ходьбе в пятке свидетельствуют о дисфункции нерва L4 или L5 [3].

Katz и соавт. сообщают, что результаты физического обследования, наиболее сильно связанные со стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника (LSS), включают широкую походку, аномальный тест Ромберга, боль в бедре после 30 секунд разгибания поясницы и нервно-мышечные аномалии [50]; тем не менее, Fritz и соавт. заявляют, что результаты физического обследования не помогают в определении наличия или отсутствия LSS. [54]

Классическим проявлением LSS является иррадиирущая боль в ногах, связанная с ходьбой, которая облегчается в покое (нейрогенная хромота).  Когда пациенты наклоняются вперед, боль уменьшается.

Результаты физического обследования часто являются нормальными у пациентов с LSS.  Тем не менее, обзор литературы показывает, что уменьшение поясничного разгибания проявляется наиболее последовательно, изменяется в меньшей степени и представляет собой наиболее значимый результат при LSS.  Другие положительные результаты включают потерю поясничного лордоза и походку с наклоном вперед. [55]

Медицинское лечение

При лечении стеноза позвоночного канала могут быть использованы многие терапевтические методы. Планы лечения должны быть индивидуальными, основанными на симптомах каждого конкретного пациента.  Стеноз позвоночного канала редко приводит к прогрессирующему неврологическому повреждению.  Поэтому в первую очередь следует попробовать неоперативные методы лечения.

Лечение стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника направлено ​​на уменьшение симптомов и улучшение функционального состояния.

Консервативное лечение – это лечение первой линии для этого состояния.

Консервативные методы лечения включают физиотерапию, пероральные противовоспалительные препараты и эпидуральные инъекции стероидов.  Хотя не существует стандартизированного режима физиотерапии, многие терапевты сосредотачиваются на растяжке и укреплении основных мышц, что может привести к коррекции осанки и улучшению симптомов.

Хотя есть краткосрочные преимущества, не было показано, что эпидуральные инъекции стероидов в поясничный отдел в долгосрочной перспективе улучшают симптомы боли и нетрудоспособности у пациентов со стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, и нет статистической разницы между эпидуральными инъекциями только с анестетиками по сравнению со смесью анестетиков с кортикостероидами.

Поясничные корсеты также могут быть использованы для временного облегчения боли [5].

Медикаментозное лечение

Инъекции стероидов

Нервные корешки могут раздражаться и опухать в том месте, где они защемлены.  Введение кортикостероида в пространство вокруг компрессии может помочь уменьшить воспаление и частично снять давление.  Предполагается, что эпидуральные инъекции стероидов помогают контролировать тяжелые корешковые симптомы у пациентов со стенозом позвоночного канала.  Однако повторные инъекции стероидов могут ослабить близлежащие кости и соединительную ткань [3]. 

Нестероидные противовоспалительные препараты

Пациентам с LSS обычно назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые часто помогают облегчить боль, связанную со стенозом позвоночного канала.  Уменьшая воспаление, эти лекарства могут частично снизить давление на сдавленные нервы. [56]

Эпидуральные инъекции стероидов или только местного анестетика обеспечивают значительное облегчение боли и функциональное улучшение при лечении хронической боли в пояснице, вторичной по отношению к стенозу позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, а включение стероидов не дает никаких преимуществ по сравнению с использованием лишь одного местного анестетика [57].

Хирургическое лечение

Основная цель операции – декомпрессия пораженных корней.  В зависимости от индивидуальных различий в степени тяжести, хроничности и локализации следует выбрать подходящий тип декомпрессии.  Ни одна процедура не может вылечить все типы стеноза.  Принцип операции заключается в достижении нейронной декомпрессии. Легко недооценить степень необходимой декомпрессии. [32]

Со временем хирургическое лечение становится все менее инвазивным.

Следующие прогностические показатели помогают обеспечить хирургу реалистичные ожидания результатов декомпрессии, чтобы пациент мог получить соответствующую консультацию.  [32]

За исключением чрезвычайных ситуаций, таких как синдром конского хвоста, хирургическое лечение стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника обычно является плановым, поскольку целью лечения является улучшение функции, а не предотвращение неврологических нарушений.

Декомпрессионные подходы включают традиционную ламинэктомию, двустороннюю ламинотомию, одностороннюю ламинотомию с декомпрессией контралатерального кармана трансмедийным способом, частичную фасетэктомию и ламинотомию / ламинопластику расщепленного остистого отростка. [5] Наиболее часто выполняемой хирургической процедурой является ламинэктомия.  Рандомизированное исследование показало, что у пациентов, перенесших ламинэктомию, наблюдается большее улучшение симптомов по сравнению с нехирургической группой, однако различия в улучшении симптомов между хирургической и нехирургической группами со временем уменьшаются.

Ламинэктомия со спондилодезом обычно предназначена для пациентов с сопутствующим спондилолистезом, чтобы обеспечить дополнительную стабильность.

Менее инвазивным подходом является имплантация межостистого спейсера, эта процедура подходит для пациентов с симптомами перемежающейся хромоты без спондилолистеза. [5]

Благоприятные прогностические факторы включают:

1. Достигается адекватная декомпрессия,
2. Сохраняется стабильность фасеточного соединения.
3. Проводится ранняя декомпрессионная операция,
4. Надевается послеоперационный корсет и можно выполнять упражнения.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся:

1. Сохраняющаяся боль в спине как преобладающий симптом,
2. Многоуровневая декомпрессия,
3. Длительная отсрочка операции после появления симптомов;
4. Наличие значительного неврологического дефицита до операции, включая симптомы мочеиспускания.

Хирургические методы лечения

Декомпрессия с помощью устройств для дистракции межостистых отростков. Эта процедура прежде всего показана при расширенном динамическом стенозе.  У пациента должны быть доказательства облегчения симптомов при сгибании и ухудшения симптомов при разгибании [32].

Декомпрессия

Конечной целью хирургического вмешательства является адекватная декомпрессия нервных структур, включая как конский хвост позвоночника, так и выходящие нервные корешки (Рисунки 8 и 9) [32].

1. После удаления желтой связки визуализируется разрастание костной ткани, которую можно осторожно удалить.
2. После удаления медиальной трети нижней грани латерально можно увидеть, как остеофит верхней грани проникает в латеральный карман позвоночного канала.
3. Остеофит можно удалить с помощью остеотома или острой кюретки.

 

1. Нервный корешок, ранее зажатый глубоко в остеофите верхней грани, станет видимым после удаления этого остеофита.
2. Селективную декомпрессию можно повторить на другой стороне канала, сохраняя важную срединную связку и костную ткань для поддержания стабильности структур.
3. При необходимости уровень выше может быть раскрыт.

Лечение физиотерапией

Пациентам с LSS часто назначают раннее хирургическое лечение, хотя консервативное лечение может быть приемлемым вариантом.  Не только из-за осложнений, которые могут возникнуть в результате операции, но и из-за того, что легкие симптомы корешковой боли часто можно облегчить с помощью физиотерапии. [58]

Ее конкретное содержание и эффективность по сравнению с другими нехирургическими методами лечения еще не выяснены. [59]  Послеоперационная реабилитация после хирургического вмешательства на позвоночнике различается, при этом хирурги сообщают о серьезных различиях в типе и интенсивности предоставляемой реабилитации, а также в наложенных ограничениях и советах, предлагаемых пациентам. Послеоперационное лечение может включать обучение, реабилитацию, физические упражнения, тренировку по поведенческой шкале, нервно-мышечную подготовку и стабилизационную тренировку. [60]

Доказательства низкого качества свидетельствуют об улучшении способности ходить в поясничном корсете по сравнению с ношением эластичного шерстяного корсета или без корсета [61]. Его можно носить во время повседневных занятий, во время ходьбы, но только ограниченное количество часов в день, в противном случае параспинальные мышцы могут атрофироваться [11]

Кроме того, доказательства низкого качества указывают на то, что такие методы, как ультразвук, ЧЭНС, тепловые компрессы и мануальная терапия в дополнение к программе упражнений, не улучшают эффективность активных упражнений [61].

В целом, два недавних обзора литературы уровня 1A [59] [61] пришли к выводу об отсутствии убедительных доказательств эффективности лечения физиотерапией. Следует дополнительно изучить конкретные элементы физиотерапии, которые могут принести пользу, а также оптимальную дозировку.  Езда на велосипеде и другие упражнения, выполняемые во время сгибания позвоночника, обычно переносятся лучше, чем ходьба. [33]

Li и соавт. [28] обнаружили, что пациенты с умеренной болью, проходящие консервативное лечение, получают облегчение боли на 50% менее чем за 3 месяца. В целом 60–90% всех пациентов испытывают облегчение симптомов после хирургического или консервативного лечения.

Физиотерапия связана со снижением вероятности того, что пациенты будут прооперированы в течение 1 года. Следует лечить только пациентов с симптомами [62].

Существенных различий между консервативным лечением и хирургическим вмешательством на предмет боли в период наблюдения до 2-х лет нет.  С тех пор результаты исследования отдают предпочтение хирургическому вмешательству, а не физиотерапии при боли и нетрудоспособности [40].  Malmivaara и соавт. предпочитают хирургическое вмешательство физиотерапии.  Weinstein и соавт. не выявили различий между группами [40].

В своем исследовании Atlas и соавт. [62] пришли к выводу, что в конце периода наблюдения не было разницы в болях и общей удовлетворенности между пациентами, которые лечились физиотерапией или хирургическим вмешательством. Корешковые симптомы действительно улучшились после физиотерапии.

Консервативное лечение и особенно физиотерапия включают в себя комбинацию различных вмешательств:

• Постельный режим [62]
• Программы упражнений на сгибание [40] [62] – Упражнения на сгибание поясницы выполняются для уменьшения поясничного лордоза. Это наиболее удобное положение для пациента, поскольку симптомы уменьшаются в сочетании со снижением эпидурального давления в поясничном отделе позвоночного канала.  – Одна и две ноги коленями прижимаются к груди в положении лежа на спине.  Это положение следует удерживать в течение 30 секунд.  В упражнении с одной ногой пациент должен чередовать ноги.  С двумя ногами – прогрессивное упражнение.  – Эта программа упражнений должна иметь пошаговую логистическую регрессию в течение первых 6 недель.  – Ходьба на беговой дорожке – последний шаг в этой программе.
• Мануальная терапия [40]
• Изометрические упражнения для поясницы и упражнения на растяжку [40]
• Статические и динамические постуральные упражнения [40]
• Индивидуальное укрепление мышц [40]
• В возрастной группе старше 70 лет поэтапный подход к реабилитации, направленный на улучшение передвижения, показал значительное снижение боли [63].
• Упражнения на выносливость [40]
• Стабилизация мышц живота и спины во избежание чрезмерного разгибания поясницы [40]
• Рекомендации по осанке и эргономике
• Меры по профилактике падений у пожилых людей с LSS. Пожилые люди с хронической болью в пояснице имеют значительно более высокий риск падений [64]
• Аэробная тренировка [28]
• Упражнения на велосипеде [40]
• Домашние упражнения [62]
• Обучение и консультирование [40] [62]
• Программа водной ходьбы и бега трусцой положительно влияет на тесты мышечной функции, шкалу баланса Берга и шкалу эффективности падения. Также увеличился диапазон движений в голеностопном суставе.  Эта программа все еще нуждается в исследовании [65].
• Корсеты могут помочь поддерживать осанку с легким сгибанием поясницы, чтобы избежать атрофии параспинальных мышц, но их следует носить только ограниченное количество часов в день. Ношение корсета также способствует разгибанию спины.  Носить поясничный корсет значительно эффективнее, чем отсутствие корсета в отношении боли и способности ходить [40].

На видео ниже из YouTube показаны некоторые эффективные упражнения, которые можно использовать для лечения пациентов с LSS.

[66]

Обучение пациентов

Обучение пациентов является неотъемлемой частью физиотерапевтической практики и ценится теми, кто имеет клинический опыт лечения пациентов с LSS.

Курс обучения пациентов включает:

• Цель мануальной терапии и физических упражнений
• Курс физиотерапии
• Цель программы домашних упражнений (HEP)
• Стратегии самолечения
• Информация о науках о боли
• Прогнозы

Анатомическое объяснение симптомов пациента может способствовать избеганию активности из-за страха и чрезмерной медикализации проблемы [67]

Полезные советы могут включать такие пункты, как:

• Временное избежание длительных накладных расходов
• Временное исключение длительных осевых нагрузок (стояние, использование рюкзаков, длительные положения с руками над головой),
• Методы самостоятельного пояснично-тазового сгибания и / или техники ротационного растяжения для контроля боли в положении стоя, сидя и лежа.

Пациентов с LSS обучают основам механики тела, и им следует посоветовать:

• Частая смена положения тела,
• Знания своих текущих пределов,
• Для выполнения таких действий, как работа по дому и работа во дворе [13] [68]

Наконец, пациенты должны быть осведомлены о естественном течении этого состояния, и пациенты должны знать, что большинство из тех, у кого есть LSS, со временем чувствуют себя хорошо, их состояние либо остается таким же, либо улучшается с течением времени без какого-либо вмешательства [69] и то, что долгосрочные результаты часто не отличаются при сравнении тех, кто перенес операцию по поводу LSS, и тех, кто лечился без хирургического вмешательства [13] [70] [71] [72]

Мануальная терапия

В недавнем систематическом обзоре [73] сделан вывод о том, что использование мануальной терапии в сочетании с упражнениями имеет потенциальную пользу для пациентов с LSS. В рандомизированном контролируемом исследовании [74] они объяснили, что использование мануальной терапии в программе лечения связано с уменьшением боли и нетрудоспособности.

Сообщалось об успешных результатах благодаря использованию следующих методов:

• Сгибательно-дистракционные манипуляции,
• Боковое вращение поясницы,
• Задне-передняя мобилизация,
• Манипуляции с боковым сгибанием,
• Грудные тяги,
• Нейронная мобилизация [13] [70] [71] [72] [75] [76]

Вмешательства мануальной терапии, предоставленные в Rct Whitman и соавт.

Комбинированное применение мануальной терапии оказалось эффективным вмешательством. При правильном применении мануальная терапия затрагивает поясничную и грудную области, таз, бедра и нижние конечности.

Подход к мануальной терапии основан на усиленной и ненаправленной мобилизации / манипуляциях в поясничной и тазовой областях. Эти вмешательства часто делают упор на вращение, сгибание и дистракция, но могут включать и другие методы, зависящие от индивидуальных симптомов пациента.

Нормализация движения бедер, должно быть, является ключевым элементом для успешного лечения пациентов с LSS.  Дистракционная манипуляция бедра является эффективным методом вмешательства для восстановления движения и функции бедра [77].

Аэробные тренировки и физические упражнения

Основанное на доказательствах руководство Североамериканского общества по позвоночнику, основанное на консенсусе рабочей группы, заключило, что лечение физиотерапией и физические упражнения могут быть эффективны для людей с LSS и нейрогенной хромотой [78]

Назначение упражнений, основанное на экспертном консенсусе, выполняется с целью улучшения:

• Общая физическая форма и функциональные возможности (увеличение подвижности и силы),
• Дополнение к методам мануальной терапии
• Увеличенная доступная площадь поперечного сечения позвоночного канала
• Сосудистые изменения (помощь в лечении любого сопутствующего заболевания периферических артерий)
• Самоконтроль (уменьшение проблем с предотвращением страха, связанного с ходьбой).
• Улучшенная модуляция боли за счет стимуляции крупных двигательных путей.

Гемодинамические изменения, происходящие при движении, обеспечивают теоретическую основу для положительного, уменьшающего симптомы эффекта физических упражнений [79].

Индивидуальные упражнения, специфичные для пациентов с LSS, часто включают компоненты:

• Ходьба или езда на велосипеде без нагрузки
• Упражнения на подвижность позвоночника и сгибание поясницы
• Упражнения на подвижность бедер
• Укрепление бедер
• И укрепление ядра

Ходьба или езда на велосипеде без нагрузки

Ходьба на беговой дорожке без нагрузки была частью программы физиотерапевтического лечения в нескольких исследованиях для пациентов с LSS [74] [80] [81].

Пациенты освобождаются от веса до такой степени, чтобы облегчить боль, чтобы они могли ходить с хорошим качеством движения и без боли в течение 30 минут [80].  Степень разгрузки со временем уменьшается в соответствии с реакцией пациента.  На рис. 11 показан пациент на беговой дорожке с разгрузкой веса.  Наш опыт показывает, что у тех пациенты, у кого в клиниках есть системы разгрузки веса, будет довольно резкая реакция на разгрузку веса в течение первых двух сеансов использования оборудования для аэробных упражнений.

Если у пациента не наблюдается значительной положительной реакции в течение первых двух сеансов, мы рекомендуем ездить на велосипеде, ходить на беговой дорожке с уклоном или другие формы «разгрузки веса», такие как ходьба в бассейне. [13]

В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) было продемонстрировано, что езда на велосипеде столь же эффективна, как и ходьба на беговой дорожке с разгрузкой веса; поэтому езда на велосипеде является возможной альтернативой для использования в качестве упражнений в клинике для тех, у кого нет оборудования для разгрузки веса. [45]

Упражнения на подвижность позвоночника и сгибание поясницы

Повышенная гибкость часто является ключом к вмешательству, поскольку пациент с LSS часто демонстрирует общую жесткость.  Нарушения гибкости могут быть устранены с помощью мануальной терапии и самостоятельной растяжки, которым обучают в качестве домашней программы упражнений.

В нескольких тематических исследованиях и в одном РКИ успешно использовались упражнения на сгибание при лечении LSS [23] [80] [74] [82]

Другие упражнения на гибкость позвоночника, которые обычно назначают пациенту, включают:

• Расширение грудной клетки
• Самомобилизация
• Упражнения на растяжку
• И упражнения на вращение поясницы.

Пациенты часто испытывают скорое облегчение симптомов нижних конечностей при выполнении упражнения на вращение поясницы в стороны.

1. Упражнение «Одно колено к груди»
2. Упражнение «Два колена к груди»
3. Растяжка с вращением поясницы.
4. Самомобилизация разгибания грудного отдела.
5. Упражнение для укрепления нижней части живота
6. Укрепляющее упражнение на отведение бедра.
7. Самостоятельная растяжка прямой мышцы бедра.
8. Самостоятельная растяжка подвздошно-поясничной мышцы.

Одним из первых упражнений, которым обучают пациентов, являются терапевтические вмешательства, направленные на максимальное расширение грудного отдела.  Это важно, потому что большая гибкость в этой области должна уменьшить диапазон движений, необходимых для разгибания поясничного отдела позвоночника при стоянии и при ходьбе.  Разгибание без сопутствующего разгибания поясницы часто необходимо для безболезненного передвижения. [80] [13] [68] [81] [74]

Упражнения для подвижности бедра

Другие мышцы вокруг бедра, такие как подколенные сухожилия, прямая мышца бедра, грушевидная мышца и напрягатель широкой фасции, могут укорачиваться, и пациент может положительно отреагировать на ручное или самостоятельное растяжение этих мышц. [13]

Укрепление бедра

Слабость в разгибателях и отводящих мышцах бедра дополняет картину типичного мышечного дисбаланса в области бедра пациента с LSS, и ее следует решать с помощью прогрессивной программы упражнений с сопротивлением, которая достаточно энергична, чтобы повлиять на улучшение силы. [80] [13]

Укрепление ядра

Укрепление / стабилизация ядра является основой большинства программ лечения LBP.  Поэтому большинству пациентов с LSS подходит определенный уровень укрепления ядра, особенно тем, у кого нарушена сила или двигательный контроль брюшной и поясничной мускулатуры.  Ожидается, что большая часть укрепления ядра будет осуществляться с помощью сгибания и позволит пациенту контролировать положение и движение таза, чтобы минимизировать симптомы при стоянии и ходьбе. [80] [13] [68] [81] [46]

В частности, пациентов можно научить временно применять PPT для облегчения симптомов или чтобы уменьшить, или полностью избежать симптомов в положении стоя и / или при ходьбе.

Конкретные доказательства, регулирующие количество назначенных упражнений, отсутствуют для пациентов с LSS.

Физические упражнения необходимы для лечения пациента с LSS.  Терапевты должны предложить широкий спектр упражнений, так как пациенты с LSS имеют широкий диапазон функциональных уровней и слабости.

Whitman и соавт.  [83] обнаружили, что программа манипуляции позвоночника, таза и нижних конечностей, упражнения для укрепления мышц и ходьба на беговой дорожке с разгрузкой веса тела имели лучшие результаты по сравнению с программой, которая включала упражнения на сгибание поясницы, нетепловое ультразвуковое исследование поясничной области и программу ходьбы по беговой дорожке, при лечении пациентов со стенозом позвоночника.  В исследовании также делается вывод о том, что дополнительные улучшения в тестах на нетрудоспособность, удовлетворенность и ходьбу на беговой дорожке могут быть реализованы путем включения мануальных физиотерапевтических вмешательств, упражнений и программы ходьбы по беговой дорожке с поддержкой прогрессивной массы тела [83].  Они также обнаружили, что мануальная терапия в дополнение к упражнениям на сгибание и ходьбе имела такой же эффект, что и только выполнение упражнений на сгибание и ходьба [83].

Исследование Pua и соавт. [84] показало, что лечение с разгрузкой массы тела не было значительно лучше, чем езда на велосипеде при краткосрочной боли и нетрудоспособности.

Koc и соавт. [85] обнаружили, что добавление методов (например, ультразвука, TENS) к консервативному лечению эффективно для уменьшения боли и улучшения функции у пациентов с LSS.  Goren и соавт.  [84] обнаружили, что программа упражнений плюс упомянутые выше методы оказали значительно лучший эффект, чем отсутствие упражнений в краткосрочной перспективе при болях в спине, ногах и нетрудоспособности.

Fritz и соавт.  [62] говорят, что если рекомендованные первоначальные стратегии лечения неэффективны, следует проводить агрессивные консервативные вмешательства.  Это исследование также подтверждает, что пациенты, применяющие физиотерапевтическое лечение в течение первых шести недель, с меньшей вероятностью перенесут операцию через год наблюдения.  Они обнаружили, что пациенты, которые проходили физиотерапию в течение 6 недель, самостоятельно оценили значительные улучшения через 3-6 месяцев и 1 год.  У них также значительно уменьшилась боль в ногах через 1 год [62].

Клинический итог

Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника – это состояние, при котором сужается позвоночный канал (центральный стеноз) или одно или несколько отверстий поясничных позвонков (фораминальный / латеральный стеноз).  Если сужение значительное, это может вызвать сдавление спинного мозга или спинномозговых нервов.  Симптомы стеноза позвоночного канала включают боль в пояснице, боль в ягодицах, боль в ногах и онемение.  Эти симптомы обычно усиливаются при ходьбе и облегчаются в состоянии покоя.  Вмешательства, которые могут помочь облегчить симптомы стеноза позвоночника и предотвратить прогрессирование состояния, включают: обучение пациентов, мануальную терапию, аэробные тренировки и физические упражнения (укрепление, растяжка, мобилизация, наклоны таза и стабилизация поясницы).  Если консервативное лечение не облегчает симптомы, может потребоваться хирургическое лечение.  Декомпрессивная задняя ламинэктомия является наиболее распространенным видом хирургического вмешательства.

Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника – распространенное заболевание. У пациентов наблюдаются такие симптомы, как боль в ногах и боль в пояснице.  Причина этого состояния, скорее всего, вторична по отношению к хроническим повреждениям позвоночника в результате износа. Поскольку нет доказательств, подтверждающих превосходство хирургического лечения по сравнению с нехирургическим лечением стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, важно использовать межпрофессиональную модель сотрудничества на основе команды.  Врачи первичного звена должны учитывать состояние пациента, лечение пациента должно включать облегчение боли и направление к ортопеду и / или нейрохирургам (в случае неотложной нейрохирургической помощи) и физиотерапевтам.

Физиотерапия является основой консервативного лечения этого состояния.