Ишиас

Ишиас — это изнуряющее состояние, характеризующееся болью, парестезиями и/или мышечной слабостью в зоне иннервации седалищного нерва или соответствующего пояснично-крестцового нервного корешка.

Распространённой ошибкой является обобщённое применение термина «ишиас» ко всем случаям боли в пояснице или корешковой боли в нижних конечностях [1].

Ишиас — это клинический диагноз, основанный на наличии иррадиирующей боли в одной ноге, сопровождающейся или не сопровождающейся неврологическими нарушениями (парестезии, слабость) [2]. Эти симптомы являются следствием компрессии или поражения седалищного нерва либо его корешков.

Распространенность ишиаса

• Ежегодная заболеваемость составляет от 1% до 5% населения.
• Распространённость на протяжении жизни — от 10% до 40%.
• Гендерных различий не отмечается — мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.
• Пик заболеваемости приходится на четвёртое десятилетие жизни.
• Ишиас редко диагностируется у лиц младше 20 лет, за исключением случаев травм [1].

Факторы, повышающие риск ишиаса:

• снижение общего состояния здоровья, включая наличие сопутствующих хронических заболеваний и курение;
• психологические аспекты, в частности депрессия, также повышают риск [5].

Физическая активность влияет на заболеваемость по-разному:

• у лиц с ранее перенесёнными эпизодами ишиаса физическая активность может провоцировать рецидив;
• у тех, кто не сталкивался с ишиасом ранее, физическая активность снижает риск его развития [1].

Профессиональные факторы риска:

• работа на станках;
• вождение грузовых автомобилей;
• профессии, связанные с неудобным положением тела или воздействием вибрации на позвоночник [4][5].

Причины возникновения

Любой фактор, оказывающий структурное воздействие на седалищный нерв или вызывающий его компрессию, может привести к развитию симптомов ишиаса. Помимо этого, симптомы могут возникать и при повреждении самого нерва (например, вследствие травмы), что проявляется болью, слабостью, парестезиями, но связано скорее с прямым поражением, чем с механическим сдавлением.

Причины можно разделить на три группы:

1. Спинальные причины:

• стеноз позвоночного канала — развивается на фоне дегенеративных изменений, травмы или воспалительных заболеваний;
• спондилолистез — смещение позвонка;
• протрузия или грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела;
• злокачественные опухоли, эпидуральные гематомы или абсцессы в области позвоночника (4).

2. Не спинальные причины:

• синдром грушевидной мышцы — компрессия нерва в тазу;
• беременность — увеличение давления на нервные структуры;
• поясничная радикулопатия — поражение корешков L4–S2;
• опухоли малого таза — компрессия извне;
• травмы нижней конечности — с вовлечением нерва.

3. Ятрогенные причины:

• хирургическая травма седалищного нерва;
• неправильное положение пациента во время операции или анестезии;
• инъекции токсичных веществ вблизи нерва;
• компрессия жгутом, гипсовой повязкой, ортезом;
• лучевая терапия, повредившая нервную ткань.

Клиническая картина

У пациентов с ишиасом могут наблюдаться следующие проявления:

• корешковая боль, распространяющаяся по ходу пояснично-крестцовых нервов;
• сенсорные нарушения: жжение, покалывание, чувство жара или холода, онемение в ногах;
• мышечная слабость;
• снижение сухожильных рефлексов;
• нарушения ходьбы.

Характер симптомов зависит от уровня поражения соответствующего корешка:

• L4: боль и парестезии в бедре, слабость при выпрямлении ноги, снижение коленного рефлекса;
• L5: боль, покалывание и онемение, распространяющиеся на тыльную сторону стопы и большой палец;
• S1: ощущения по наружному краю стопы, слабость при подъёме на носки, снижение ахиллова рефлекса [6][7].

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза ишиаса необходимо провести тщательное дифференциальное обследование, чтобы исключить другие возможные причины симптомов. В список состояний, которые следует учитывать, входят:

• грыжа межпозвоночного диска пояснично-крестцового отдела;
• синдром конского хвоста — неотложное состояние, требующее немедленного вмешательства;
• мышечный спазм, имитирующий корешковую боль;
• поражение нервного корешка иной этиологии (например, воспалительной или травматической);
• эпидуральный абсцесс;
• эпидуральная гематома;
• опухолевые образования (включая метастазы);
• туберкулёз позвоночника (болезнь Потта);
• синдром грушевидной мышцы, вызывающий компрессию седалищного нерва вне позвоночного канала.

Обследование при ишиасе

Наиболее часто ишиас диагностируется на основании клинической картины, включающей следующие признаки:

• жалобы пациента на иррадиирующую боль в ноге, имеющую дерматомальное распределение;
• боль, как правило, распространяется ниже уровня колена, может доходить до стопы;
• боль в пояснице обычно присутствует, но менее выражена, чем боль в ноге;
• возможны сенсорные нарушения — онемение, покалывание, ощущение жара или холода [6,7].

Визуализационные методы применяются в случаях:

• если симптомы сохраняются более 12 недель;
• при наличии прогрессирующего неврологического дефицита [2].

Возможные инструментальные исследования:

1. Рентгенография пояснично-крестцового отдела — используется для исключения перелома или спондилолистеза.
2. Компьютерная томография без контраста — может быть выполнена при подозрении на перелом, если рентген неинформативен.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — золотой стандарт, особенно если есть неврологический дефицит или подозрение на объемное образование. Позволяет исключить неотложные хирургические состояния [4].

Всем пациентам с болями в пояснице важно исключить угрожающие жизни состояния. Специалисты должны выявлять “красные флажки” — симптомы, указывающие на возможную серьезную патологию.

Особое внимание следует уделить следующим признакам:

• задержка мочеиспускания;
• недержание кала;
• слабость анального сфинктера;
• выраженная слабость в нижних конечностях;
• онкологический анамнез или необъяснимаемая потеря веса.

Наличие этих симптомов требует немедленного направления пациента на неотложное обследование, так как может указывать на развитие синдрома конского хвоста — тяжелого неврологического состояния, требующего экстренной хирургической помощи.

Методы лечения ишиаса

У большинства пациентов симптомы уменьшаются со временем при использовании консервативных методов терапии, включающих:

• реабилитацию на основе лечебной физкультуры;
• мануальную терапию;
• медикаментозное обезболивание [2].

Фармакологическое лечение

Препараты подбираются в зависимости от выраженности симптомов:

• краткий курс пероральных НПВП;
• опиоидные и неопиоидные анальгетики;
• миорелаксанты;
• противосудорожные средства при нейропатической боли;
• местные инъекции кортикостероидов [2].

Хирургическое вмешательство

Рассматривается в случае:

1. стойкой симптоматики после 6–8 недель консервативного лечения;
2. подтверждённых структурных причин: грыжа диска, эпидуральная гематома, абсцесс, опухоль [2].

Одно из исследований показало, что хирургия может ускорить восстановление, однако в долгосрочной перспективе её эффективность сопоставима с консервативным лечением [2].

Реабилитация при ишиасе

Большинство случаев ишиаса успешно поддаются консервативному лечению, особенно на ранних этапах. Современные клинические данные не подтверждают явного превосходства одного метода над другим [11].

Обучение пациентов

Ключевая составляющая успешной терапии:

• объяснение природы поясничной боли;
• советы по самопомощи;
• поддержка идеи сохранения активности и возвращения к привычным видам деятельности [12].

Методы самопомощи

Рекомендуется поощрять пациентов к:

1. применению теплых или холодных компрессов (для снятия воспаления и дискомфорта);
2. избеганию провоцирующих факторов (длительное сидение, наклоны, скручивания);
3. регулярной смене позы, особенно переходу из положения сидя в положение стоя;
4. поддержанию хорошей осанки;
5. использованию правильной техники подъема предметов.

Физическая активность и упражнения

Упражнения эффективны в восстановлении функции и снижении боли:

• упражнения для укрепления кора;
• мягкая растяжка поясницы и мышц задней поверхности бедра;
• регулярные аэробные нагрузки: ходьба, плавание, акватерапия.

Мануальная терапия

Может применяться в комплексе с ЛФК и обучением:

• мобилизации и манипуляции на позвоночнике;
• техники массажа и работы с мягкими тканями [12].

Упражнения при ишиасе

Упражнения при ишиасе включены в комплекс упражнений для поясничного отдела и тазобедренного сустава.

Заключение

• Обучение пациента — ключевой компонент лечения
  Пациенту необходимо предоставить информацию о причинах и механизмах ишиаса, методах самопомощи и значении физической активности.
• Консервативная терапия — предпочтительный выбор
  Большинство пациентов выздоравливают без хирургического вмешательства при условии соблюдения рекомендаций и участия в ЛФК [4].
• Командный подход
  Наиболее эффективное лечение достигается при участии специалистов:

• Врач-ортопед или невролог — для постановки диагноза и контроля динамики.
• Специалист по реабилитации — для разработки индивидуальной программы упражнений.
• Хирург — в случае неэффективности консервативных мер.

• Образ жизни и поведенческие факторы

• снижение массы тела при избыточном весе
• отказ от курения
• ограничение постельного режима
• регулярная физическая активность (ходьба, плавание, растяжка)

• Фармакологическое сопровождение
  Специалист должен информировать пациента о рисках чрезмерного применения анальгетиков, особенно препаратов, вызывающих привыкание.
• Хирургическое лечение
  Рассматривается только после 6–8 недель неэффективной консервативной терапии и при наличии устойчивого неврологического дефицита [4].