Ишиас

Есть вопросы по лечению ишиаса?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

  • лично: очный прием в Москве
  • дистанционно: онлайн-консультация по видеосвязи

Стоимость консультации 1 900 руб.

Запись по телефону +7 925 219 24 99

Описание

Ишиас – это изнуряющее состояние, при котором пациент испытывает боль и/или парестезии и/или слабость в распределении седалищного нерва или связанного с ним пояснично-крестцового нервного корешка.

  • Распространенной ошибкой является отнесение любой боли в пояснице или корешковой боли в ногах к ишиасу[1].
  • Ишиас – это клинический диагноз, основанный на наличии иррадиирующей боли в одной ноге, с сопутствующим неврологическим дефицитом парастезии и мышечной слабости или без них [2], которые являются прямым результатом патологии седалищного нерва или корешка седалищного нерва.
  • Седалищный нерв состоит из нервных корешков L4 – S2, которые соединяются в области таза, образуя седалищный нерв. При диаметре до 2 см седалищный нерв является самым большим нервом в организме.
  • Боль при ишиасе часто усиливается при сгибании поясничного отдела позвоночника, скручивании, сгибании или кашле [1].
  • Седалищный нерв обеспечивает прямую двигательную функцию подколенных сухожилий, приводящих мышц нижних конечностей и косвенную двигательную функцию икроножных мышц, передних мышц голени и некоторых внутренних мышц стопы.
  • Косвенно через свои конечные ветви седалищный нерв обеспечивает чувствительность задней и боковой части голени, а также подошвенной стопы.

Этиология

Любое состояние, которое может структурно воздействовать на седалищный нерв или сдавливать его, может вызвать симптомы ишиаса.

Повреждение седалищного нерва также может привести к симптомам ишиаса (таким как боль, мышечная слабость и парастезия) и обычно вызывается травматическим повреждением (давлением, растяжением или порезом), а не сдавлением или раздражением нерва.

Причины ишиаса могут быть классифицированы на спинальные, не спинальные или ятрогенные причины[3]:

Спинальные причины:

  • Стеноз позвоночника (вследствие дегенеративных заболеваний костей, травмы, воспалительных заболеваний)
  • Спондилолистез
  • Грыжа или выпячивание поясничного межпозвоночного диска
  • Спинальная или параспинальная масса (злокачественная опухоль, эпидуральная гематома или абсцесс) [4]

Не спинальные причины:

  • Синдром грушевидной мышцы
  • Беременность
  • Поясничная радикулопатия
  • Опухоли органов малого таза
  • Травма ноги

Ятрогенные причины:

  • Прямая хирургическая травма
  • Неправильное положение во время анестезии
  • Инъекции нейротоксичных веществ
  • Жгуты
  • Повязки, гипсовые повязки или неправильно подобранные ортопедические изделия
  • Облучение

Эпидемиология

  • Ежегодная заболеваемость от 1% до 5% [1]
  • Заболеваемость в течение всей жизни составляет от 10% до 40% [1]
  • Отсутствие гендерного преобладания [1]
  • Пик заболеваемости приходится на четвертое десятилетие жизни пациентов [1]
  • Редко встречается до 20 лет (если только это не травматично) [1]
  • Не было установлено никакой связи с ростом тела, за исключением группы в возрасте от 50 до 60 лет [1]
  • Повышенная заболеваемость у лиц с плохим общим состоянием здоровья (включая наличие сопутствующих заболеваний и курение) и наличие психологических факторов, таких как депрессия [5]
  • Физическая активность увеличивает частоту возникновения у лиц с предшествующими симптомами ишиаса и снижается у лиц без предшествующих симптомов [1].
  • Профессиональная предрасположенность была выявлена у работников на станках, водителей грузовиков и у работников, которые на рабочем месте находятся в физически неудобном положении [4] или которые подвергаются физическим нагрузкам на позвоночник, таким как вибрация. [5]

Клиническая картина

У пациентов с ишиасом могут наблюдаться такие неврологические симптомы, как:

  • Корешковая боль в области распространения корешка пояснично-крестцового нерва
  • Сенсорные нарушения, такие как жар и холод, покалывание/жжение в ногах или онемение
  • Мышечная слабость
  • Нарушение рефлексов
  • Нарушение походки

Симптомы ишиаса в виде парестезий или дизестезий и отека нижних конечностей могут различаться в зависимости от того, какой нерв поражен [6][7]

  • L4: Когда нерв L4 сдавлен или раздражен, пациент чувствует боль, покалывание и онемение в бедре. Пациент также чувствует слабость при выпрямлении ноги и может иметь ослабленный рефлекс подергивания колена.
  • L5: Когда нерв L5 сдавлен или раздражен, боль, покалывание и онемение могут распространяться на стопу и большие пальцы ног.
  • S1: Когда нерв S1 сдавлен или раздражен, пациент чувствует боль, покалывание и онемение на внешней части стопы. Пациент также испытывает слабость, когда отрывает пятку от земли и встает на цыпочки. Рефлекс подергивания лодыжки может быть уменьшен.

Дифференциальная диагностика

Тщательная дифференциальная диагностика важна при постановке диагноза ишиаса и должна включать:

  • Грыжа пояснично-крестцового диска
  • Синдром конского хвоста
  • Мышечный спазм
  • Повреждение нервного корешка
  • Эпидуральный абсцесс
  • Эпидуральная гематома
  • Опухоль
  • Болезнь Потта, также известная как туберкулез позвоночника
  • Синдром грушевидной мышцы

Обследование

Ишиас чаще всего диагностируется:

  1. История
    • Жалобы на иррадиирующую боль в ноге, которая имеет дерматомальный характер [6]
    • Боль обычно распространяется ниже колена, в стопу [7]
    • Пациенты жалуются на боль в пояснице, которая обычно менее сильная, чем боль в ногах [6]
    • Пациенты также могут сообщать о сенсорных нарушениях.
  1. Методы визуализации могут быть использованы при диагностике ишиаса, если боль сохраняется более 12 недель или у пациента развивается прогрессирующий неврологический дефицит [2]
    • Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника может помочь в диагностике перелома или спондилолистеза
    • Неконтрастная компьютерная томография может быть выполнена для диагностики перелома, если рентгенограмма не дала результатов
    • В тех случаях, когда неврологический дефицит присутствует или подозревается массовый эффект, немедленная МРТ является стандартом оказания медицинской помощи при установлении причины боли и исключении неотложной хирургической патологии [4].

Обследование

При диагностике ишиаса клиницисты всегда должны искать и спрашивать о красных флажках у пациентов, у которых есть какие-либо боли в пояснице. Пациенты с признаками задержки мочеиспускания или слабости анального сфинктера должны быть срочно направлены на обследование, так как это свидетельствует о синдроме конского хвоста.

Медицинское лечение

Большинству пациентов со временем становится лучше при консервативном лечении, включающем физические упражнения, мануальную терапию и обезболивание [2].

  • Фармакология: короткий курс пероральных НПВП; опиоидные и неопиоидные анальгетики; миорелаксанты; противосудорожные средства при нейрогенной боли; локальные инъекции кортикостероидов.
  • Хирургическое вмешательство: для устранения структурных аномалий, таких как: грыжа межпозвоночного диска, эпидуральная гематома, эпидуральный абсцесс или опухоль, может быть рассмотрено, если после 6-8 недель консервативного лечения не наступит улучшения [2]. Одно исследование показало, что, хотя это может ускорить выздоровление, эффект аналогичен консервативному лечению в течение одного года [2].
  • Лечение физиотерапией (см. ниже)

Лечение физиотерапией

В большинстве случаев ишиаса предпочтение отдается консервативному лечению. Имеющиеся данные не доказывают, что одно лечение превосходит другое [11].

  • Обучение пациентов: включать информацию о характере поясничной боли, советы по методам самолечения и поощрение к продолжению нормальной деятельности [12]
  • Продвигайте методы самолечения, такие как: использование горячих или холодных компрессов для комфорта и уменьшения воспаления; избегание провоцирующих действий или длительного сидения/стояния, регулярное изменение положения, т.е. из положения сидя в положение стоя, практика правильной, прямой позы, использование правильных техник подъема
  • Упражнения: упражнения для увеличения основной силы, мягкое растяжение поясничного отдела позвоночника и подколенных сухожилий, регулярные легкие упражнения, такие как ходьба, плавание или акватерапия.
  • Мануальная терапия: манипуляции с позвоночником, мобилизация или методы мягких тканей, такие как массаж, используемые наряду с физическими упражнениями и обучением пациентов [12]

Заключение

  • Ключом к ишиасу является обучение пациентов.
  • Существует множество причин ишиаса, и это заболевание лучше всего лечить с помощью команды медицинских работников, в которую входят хирург-ортопед, физиотерапевт, невролог, реабилитационная медсестра и специалист по боли.
  • Большинство случаев ишиаса лучше всего лечить консервативно.
  • Врач и медсестра должны рекомендовать пациентам сбросить вес, бросить курить и записаться на программу физиотерапии.
  • Постельный режим должен быть ограничен.
  • Фармацевт должен предостеречь пациента от использования лекарств, отпускаемых по рецепту, чтобы избежать зависимости и других побочных эффектов.
  • Хирургическое вмешательство следует проводить только в том случае, если консервативные методы не дали результатов.
  • Необходимы регулярные физические упражнения [4]

 

Источники

  1. Davis D, Maini K, Vasudevan A. Sciatica. In: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL); 2020. PMID: 29939685.
  2. Jensen RK, Kongsted A, Kjaer P, Koes B. Diagnosis and treatment of Sciatica. BMJ 2019;367:l6273. Available from: https://www.bmj.com/content/367/bmj.l6273.full [accessed 13 Nov 2021]
  3. Osmosis. Sciatica. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=VYj-JfX0wT0 (last accessed 15.3.2019)
  4. Davis DH, Wilkinson JT, Teaford AK, Smigiel MR. Sciatica produced by a sacral perineurial cyst. Texas Medicine. 1987 Mar 1;83(3):55-6.Available from:https://www.statpearls.com/kb/viewarticle/28772/ (last accessed 12.9.2020)
  5. Parreira P, Maher C, Steffens D, Hancock M, Ferreira M. Risk factors for low back pain and sciatica: an umbrella review. The Spine Journal 2018; 18,9:1715-1721. Available from:https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1529943018302432 [Accessed 13 Nov 2021]
  6. Koes BW, Van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ, 2007; 334:1313-1314.
  7. Konstantinou K, Lewis M, Dunn KM. Agreement of self-reported items and clinically assessed nerve root involvement (or sciatica) in a primary care setting. Eur Spine J. 2012:21;2306–2315.
  8. Brouwer PA et al. Effectiveness of percutaneous laser disc decompression versus conventional open discectomy in the treatment of lumbar disc herniation; design of a prospective randomized controlled trial. BMC musculoskeletal disorders. 2009:10.1
  9. Ngamkham S et al. The McGill Pain Questionnaire as a multidimensional measure  in people with cancer: an integrative review. Pain Management Nursing. 2012;13.1
  10. Monticone M et al. Management of catastrophising and kinesiophobia improves rehabilitation after fusion for lumbar spondylolisthesis and stenosis. A randomised controlled trial. Eur Spine J. 2014:23(1);87-95.
  11. Luijsterburg PA, Verhagen AP, Ostelo RW, van Os TA, Peul WC, Koes BW. Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome: a systematic review. Eur Spine J. 2007;16(7):881-899.
  12. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management: NICE Guideline [NG59] 2016. Available from https://www.nice.org.uk/guidance/ng59 [Accessed 13 Nov 2021]
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00