Ишиас (англ. sciatica) – это изнуряющее состояние, при котором пациент испытывает боль и/или парестезии и/или слабость в распределении седалищного нерва или связанного с ним пояснично-крестцового нервного корешка.
- Распространенной ошибкой является отнесение любой боли в пояснице или корешковой боли в ногах к ишиасу[1].
- Ишиас – это клинический диагноз, основанный на наличии иррадиирующей боли в одной ноге, с сопутствующим неврологическим дефицитом парастезии и мышечной слабости или без них [2], которые являются прямым результатом патологии седалищного нерва или корешка седалищного нерва.
- Седалищный нерв состоит из нервных корешков L4 – S2, которые соединяются в области таза, образуя седалищный нерв. При диаметре до 2 см седалищный нерв является самым большим нервом в организме.
- Боль при ишиасе часто усиливается при сгибании поясничного отдела позвоночника, скручивании, сгибании или кашле [1].
- Седалищный нерв обеспечивает прямую двигательную функцию подколенных сухожилий, приводящих мышц нижних конечностей и косвенную двигательную функцию икроножных мышц, передних мышц голени и некоторых внутренних мышц стопы.
- Косвенно через свои конечные ветви седалищный нерв обеспечивает чувствительность задней и боковой части голени, а также подошвенной стопы.
Этиология
Любое состояние, которое может структурно воздействовать на седалищный нерв или сдавливать его, может вызвать симптомы ишиаса.
Повреждение седалищного нерва также может привести к симптомам ишиаса (таким как боль, мышечная слабость и парастезия) и обычно вызывается травматическим повреждением (давлением, растяжением или порезом), а не сдавлением или раздражением нерва.
Причины ишиаса могут быть классифицированы на спинальные, не спинальные или ятрогенные причины[3]:
Спинальные причины:
- Стеноз позвоночника (вследствие дегенеративных заболеваний костей, травмы, воспалительных заболеваний)
- Спондилолистез
- Грыжа или выпячивание поясничного межпозвоночного диска
- Спинальная или параспинальная масса (злокачественная опухоль, эпидуральная гематома или абсцесс) [4]
Не спинальные причины:
- Синдром грушевидной мышцы
- Беременность
- Поясничная радикулопатия
- Опухоли органов малого таза
- Травма ноги
Ятрогенные причины:
- Прямая хирургическая травма
- Неправильное положение во время анестезии
- Инъекции нейротоксичных веществ
- Жгуты
- Повязки, гипсовые повязки или неправильно подобранные ортопедические изделия
- Облучение
Эпидемиология
- Ежегодная заболеваемость от 1% до 5% [1]
- Заболеваемость в течение всей жизни составляет от 10% до 40% [1]
- Отсутствие гендерного преобладания [1]
- Пик заболеваемости приходится на четвертое десятилетие жизни пациентов [1]
- Редко встречается до 20 лет (если только это не травматично) [1]
- Не было установлено никакой связи с ростом тела, за исключением группы в возрасте от 50 до 60 лет [1]
- Повышенная заболеваемость у лиц с плохим общим состоянием здоровья (включая наличие сопутствующих заболеваний и курение) и наличие психологических факторов, таких как депрессия [5]
- Физическая активность увеличивает частоту возникновения у лиц с предшествующими симптомами ишиаса и снижается у лиц без предшествующих симптомов [1].
- Профессиональная предрасположенность была выявлена у работников на станках, водителей грузовиков и у работников, которые на рабочем месте находятся в физически неудобном положении [4] или которые подвергаются физическим нагрузкам на позвоночник, таким как вибрация. [5]
Клиническая картина
У пациентов с ишиасом могут наблюдаться такие неврологические симптомы, как:
- Корешковая боль в области распространения корешка пояснично-крестцового нерва
- Сенсорные нарушения, такие как жар и холод, покалывание/жжение в ногах или онемение
- Мышечная слабость
- Нарушение рефлексов
- Нарушение походки
Симптомы ишиаса в виде парестезий или дизестезий и отека нижних конечностей могут различаться в зависимости от того, какой нерв поражен [6][7]
- L4: Когда нерв L4 сдавлен или раздражен, пациент чувствует боль, покалывание и онемение в бедре. Пациент также чувствует слабость при выпрямлении ноги и может иметь ослабленный рефлекс подергивания колена.
- L5: Когда нерв L5 сдавлен или раздражен, боль, покалывание и онемение могут распространяться на стопу и большие пальцы ног.
- S1: Когда нерв S1 сдавлен или раздражен, пациент чувствует боль, покалывание и онемение на внешней части стопы. Пациент также испытывает слабость, когда отрывает пятку от земли и встает на цыпочки. Рефлекс подергивания лодыжки может быть уменьшен.
Дифференциальная диагностика
Тщательная дифференциальная диагностика важна при постановке диагноза ишиаса и должна включать:
- Грыжа пояснично-крестцового диска
- Синдром конского хвоста
- Мышечный спазм
- Повреждение нервного корешка
- Эпидуральный абсцесс
- Эпидуральная гематома
- Опухоль
- Болезнь Потта, также известная как туберкулез позвоночника
- Синдром грушевидной мышцы
Обследование
Ишиас чаще всего диагностируется:
- История
-
- Жалобы на иррадиирующую боль в ноге, которая имеет дерматомальный характер [6]
- Боль обычно распространяется ниже колена, в стопу [7]
- Пациенты жалуются на боль в пояснице, которая обычно менее сильная, чем боль в ногах [6]
- Пациенты также могут сообщать о сенсорных нарушениях.
- Методы визуализации могут быть использованы при диагностике ишиаса, если боль сохраняется более 12 недель или у пациента развивается прогрессирующий неврологический дефицит [2]
-
- Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника может помочь в диагностике перелома или спондилолистеза
- Неконтрастная компьютерная томография может быть выполнена для диагностики перелома, если рентгенограмма не дала результатов
- В тех случаях, когда неврологический дефицит присутствует или подозревается массовый эффект, немедленная МРТ является стандартом оказания медицинской помощи при установлении причины боли и исключении неотложной хирургической патологии [4].
Обследование
При диагностике ишиаса клиницисты всегда должны искать и спрашивать о красных флажках у пациентов, у которых есть какие-либо боли в пояснице. Пациенты с признаками задержки мочеиспускания или слабости анального сфинктера должны быть срочно направлены на обследование, так как это свидетельствует о синдроме конского хвоста.
Медицинское лечение
Большинству пациентов со временем становится лучше при консервативном лечении, включающем физические упражнения, мануальную терапию и обезболивание [2].
- Фармакология: короткий курс пероральных НПВП; опиоидные и неопиоидные анальгетики; миорелаксанты; противосудорожные средства при нейрогенной боли; локальные инъекции кортикостероидов.
- Хирургическое вмешательство: для устранения структурных аномалий, таких как: грыжа межпозвоночного диска, эпидуральная гематома, эпидуральный абсцесс или опухоль, может быть рассмотрено, если после 6-8 недель консервативного лечения не наступит улучшения [2]. Одно исследование показало, что, хотя это может ускорить выздоровление, эффект аналогичен консервативному лечению в течение одного года [2].
- Лечение физиотерапией (см. ниже)
Реабилитация
В большинстве случаев ишиаса предпочтение отдается консервативному лечению. Имеющиеся данные не доказывают, что одно лечение превосходит другое [11].
- Обучение пациентов: включать информацию о характере поясничной боли, советы по методам самолечения и поощрение к продолжению нормальной деятельности [12]
- Продвигайте методы самолечения, такие как: использование горячих или холодных компрессов для комфорта и уменьшения воспаления; избегание провоцирующих действий или длительного сидения/стояния, регулярное изменение положения, т.е. из положения сидя в положение стоя, практика правильной, прямой позы, использование правильных техник подъема
- Упражнения: упражнения для увеличения основной силы, мягкое растяжение поясничного отдела позвоночника и подколенных сухожилий, регулярные легкие упражнения, такие как ходьба, плавание или акватерапия.
- Мануальная терапия: манипуляции с позвоночником, мобилизация или методы мягких тканей, такие как массаж, используемые наряду с физическими упражнениями и обучением пациентов [12]
Заключение
- Ключом к ишиасу является обучение пациентов.
- Существует множество причин ишиаса, и это заболевание лучше всего лечить с помощью команды медицинских работников, в которую входят хирург-ортопед, физиотерапевт, невролог, реабилитационная медсестра и специалист по боли.
- Большинство случаев ишиаса лучше всего лечить консервативно.
- Врач и медсестра должны рекомендовать пациентам сбросить вес, бросить курить и записаться на программу физиотерапии.
- Постельный режим должен быть ограничен.
- Фармацевт должен предостеречь пациента от использования лекарств, отпускаемых по рецепту, чтобы избежать зависимости и других побочных эффектов.
- Хирургическое вмешательство следует проводить только в том случае, если консервативные методы не дали результатов.
- Необходимы регулярные физические упражнения [4]